ĐÁNH GIÁ lão KHOA TOÀN DIỆN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CAO TUỔI tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

Araki và cộng sự nghiên cứu năm 2013 tại Nhật Bản cho thấy việc đánh giá lão khoa toàn diện Comprehensive Geriatric Assessment - CGA bao gồm 5 lĩnh vực quan trọng: chức năng thể chất, ch

LÊ ANH TÚ

§¸NH GI¸ L·O KHOA TOµN DIÖN

ë BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 CAO TUæI

T¹I BÖNH VIÖN L·O KHOA TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS VŨ THỊ THANH HUYỀN

HÀ NỘI - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về đánh giá lão khoa toàn diện 3

1.1.1 Định nghĩa và vai trò của đánh giá lão khoa toàn diện 3

1.1.2 Lịch sử Đánh giá lão khoa toàn diện 4

1.1.3 Các thành phần của đánh giá lão khoa toàn diện 6

1.2 Đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi 11

1.2.1 Bệnh sinh 11

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng 12

1.2.3 Các biến chứng 13

1.2.4 Chẩn đoán và theo dõi 14

1.2.5 Mục tiêu điều trị 15

1.2.6 Lựa chọn điều trị 16

1.2.7 Phòng bệnh 18

1.3 Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 18

1.3.1 Suy giảm chức năng và khuyết tật ở bệnh nhân đái tháo đường 19

1.3.2 Rối loạn chức năng nhận thức và bệnh đái tháo đường 22

1.3.3 Trầm cảm và bệnh đái tháo đường 25

1.3.4 Đánh giá chức năng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 25

1.4 Một số nghiên cứu đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi trên thế giới và tại Việt Nam 29

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 30

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 31

CHƯƠNG 2 31

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Địa điểm nghiên cứu 32

2.3 Thời gian nghiên cứu 32

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 32

2.4.3 Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 32

2.4.4 Các biến số nghiên cứu 39

2.4.5 Sơ đồ nghiên cứu 39

2.5 Phương pháp khống chế sai số 40

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 41

2.8 Dự kiến tiến độ thời gian nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 42

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 42

3.1.1 Các thông tin chung của bệnh nhân 42

3.1.2 Đặc điểm kiểm soát một số yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân 43

3.2 Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 43

3.2.1 Đặc điểm đánh giá chung 43

3.2.2 CGA theo tuổi, giới, thời gian mắc bệnh đái tháo đường typ 2 45

3.3 Liên quan giữa đánh giá lão khoa toàn diện với thực trạng kiểm soát bệnh đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi 46

3.3.1 CGA theo Glucose máu và HbA1c 46

3.3.2 Liên quan giữa đánh giá lão khoa toàn diện với tuổi và kiểm soát đường máu, HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 47

3.3.3 Liên quan giữa các thành phần của đánh giá lão khoa toàn diện 47

CHƯƠNG 4 47

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 48

4.3 Mối liên quan giữa đánh giá lão khoa toàn diện với tuổi, thời gian mắc bệnh, glucose máu, HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49

PHỤ LỤC

ADA American Diabetes Association

(Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)ADL Activities of Daily Living

(Hoạt động sống hàng ngày)Anti GAD Anti glutamic acid decarboxylase Antibodies

(Kháng thể kháng GAD)BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CGA Comprehensive Geriatric Assessment

(Đánh giá lão khoa toàn diện)

EGS European Geriatrics Society

(Hội lão khoa Châu Âu)GDS Geriatric depression Scale

(Thang điểm trầm cảm dành cho người cao tuổi)GEM Geriatric Evaluation and Management units

(Đơn vị đánh giá và quản lý lão khoa)IADL Instrumental Activities of Daily Living

(Hoạt động sống hàng ngày có sử dụng dụng cụ phương tiện)ICA Islet Cell Antibodies

(Kháng thể kháng tế bào tiểu đảo)IDF International Diabetes Federation

(Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế)MNA Mini Nutritional Assessment

(Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu)PACE Program of All-Inclusive Care for the Elderly

(Chương trình chăm sóc tổng thể dành cho người cao tuổi)

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.3: Mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi .15 Bảng 1.4: Mục tiêu huyết áp và lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

cao tuổi 16

Bảng 1.5: Lợi ích của việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức ở bệnh nhân đái tháo đường 24

Bảng 1.6: Lợi ích của đánh giá chức năng ở người cao tuổi 26

Bảng 1.7: Lợi ích của Đánh giá chức năng liên quan bệnh Đái tháo đường 27

Bảng 1.8: Tiêu chí mục tiêu của đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 28

Bảng 1.9: Các phương pháp đánh giá chức năng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi 29

Bảng 2.1 Phân loại rối loạn lipid máu theo NCEP, ATP III 38

Bảng 3.1 Các thông tin chung của bệnh nhân 42

Bảng 3.2 Đặc điểm kiểm soát bệnh đái tháo đường typ 2 của bệnh nhân 43

Bảng 3.3 Đặc điểm đánh giá lão khoa toàn diện chung 43

Bảng 3.4 CGA theo tuổi 45

Bảng 3.5 CGA theo giới 45

Bảng 3.6 CGA theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường typ 2 45

Bảng 3.7 CGA theo Glucose máu 46

Bảng 3.8 CGA theo HbA1c 46

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa CGA và tuổi, Glucose máu, HbA1c 47

Bảng 3.10 Liên quan giữa các thành phần của CGA 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa gây tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết bài tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính gây ra tổn thương biến chứng cấp và mạn tính ở nhiều cơ quan trong cơ thể, đăc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu…có thể gây tử vong hoặc tàn phế

Trong bệnh đái tháo đường, bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm từ 95% và có tốc độ gia tăng nhanh Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) năm 2000 trên toàn thế giới có 151 triệu người mắc bệnh Đái tháo đường và dự báo đến năm 2025 thì con số này sẽ lên đến khoảng 330 triệu người Theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation – IDF) năm 2014 thì số người mắc Đái tháo đường trên toàn thế giới đã là 387 triệu người, ước đoán đến năm 2035

85-sẽ tăng lên 592 triệu người

Số người cao tuổi trên toàn thế giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự kiến sẽ lên đến 30% vào năm 2050 Bệnh đái tháo đường typ 2 là bệnh thường gặp trên người cao tuổi và được xếp thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người cao tuổi Theo WHO, đến

2030 sẽ có hơn nửa số mắc đái tháo đường trên thế giới là dân châu Á và hơn phân nửa số bệnh nhân này trên tuổi 60 (53%)

Việt Nam là nước đang có xu hướng già hóa về dân số, tỉ lệ người lớn tuổi theo báo cáo năm 2009 là 9,5% ; dự báo có thể lên tới 16,8 % vào năm

2029 Bệnh Đái tháo đường ở người cao tuổi có tỷ lệ mắc cao (>10%) Bệnh nhân cao tuổi bị bệnh Đái tháo đường có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi so với người không bị đái tháo đường và là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến suy giảm chức năng ở người cao tuổi Ngoài các biến chứng vi mạch và mạch máu lớn, thì người cao tuổi mắc đái tháo đường cũng có thể phải chịu các ảnh hưởng xấu khác như trầm cảm, suy giảm nhận thức, teo cơ, ngã và gãy xương…

Trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì vấn đề xác lập mục tiêu đường huyết, cá thể hóa điều trị là rất quan trọng Ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi thì các hội chứng lão khoa gồm sử dụng thuốc, trầm cảm, giảm nhận thức, tiểu tiện không tự chủ, té ngã và đau nên được ưu tiên xem xét đồng thời cùng mục tiêu đường huyết Vì vậy, vấn đề đánh giá lão khoa toàn diện ở người cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 là rất cần thiết

và quan trọng trong chiến lược điều trị và chăm sóc cá thể hóa bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân cao tuổi Theo A Araki và cộng sự nghiên cứu năm 2013 tại Nhật Bản cho thấy việc đánh giá lão khoa toàn diện (Comprehensive Geriatric Assessment - CGA) bao gồm 5 lĩnh vực quan trọng: chức năng thể chất, chức năng tâm lý, chức năng tâm thần, điều kiện kinh tế-xã hội, và sở thích của bệnh nhân có thể được sử dụng cho tiên lượng và là một công cụ chẩn đoán sớm của bệnh mất trí nhớ, công cụ đánh giá năng lực của bệnh nhân đối với

tự tiêm insulin, và công cụ đánh giá kết quả điều trị đái tháo đường CGA cũng rất hữu ích trong việc thực hiện một cách tiếp cận bệnh nhân làm trung tâm để cải thiện các chức năng thể chất, tâm lý và tinh thần cũng như cá nhân hóa mục tiêu điều trị HbA1c ở bệnh nhân cao tuổi bị đái tháo đường

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu về đánh giá các yếu tố lão khoa toàn diện trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 được

công bố Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương” với các mục tiêu:

1 Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi.

2 Nhận xét mối liên quan giữa đánh giá lão khoa toàn diện với tuổi, thời gian mắc bệnh, nồng độ glucose máu và HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về đánh giá lão khoa toàn diện

1.1.1 Định nghĩa và vai trò của đánh giá lão khoa toàn diện

Đánh giá lão khoa toàn diện (CGA) là phương pháp chẩn đoán liên ngành, đa chiều để xác định khả năng về y tế, tâm lý và chức năng của một người cao tuổi để phát triển một kế hoạch phối hợp đầy đủ để điều trị và theo dõi lâu dài Trong khi phối hợp các đánh giá chẩn đoán y tế cơ bản, CGA nhấn mạnh chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng, tiên lượng, kết quả đòi hỏi công việc có chiều sâu rộng hơn Do đó, điểm nổi bật của CGA là những việc làm của các nhóm liên ngành và sử dụng các công cụ tiêu chuẩn

để đánh giá các khía cạnh hoạt động của bệnh nhân, các khiếm khuyết, và hỗ trợ xã hội

Đánh giá toàn diện lão khoa được thực hiện trong nhiều cơ quan và cộng đồng khác nhau Trong các hình thức phong phú nhất của nó, nó củng cố chăm sóc tại bệnh viện lão khoa và các đơn vị có thể đóng một vai trò quan trọng trong các dịch vụ dựa vào cộng đồng như Mô hình chăm sóc mạn tính (Chronic Care Model) và Chương trình chăm sóc tổng thể cho người cao tuổi

dễ bị tổn thương và tàn tật Nó cũng có thể được thực hiện như là một sự bổ sung cho các đánh giá y tế tiêu chuẩn ở các cơ sở chăm sóc cơ bản Một đánh giá lão khoa đa chiều - một hình thức viết tắt của CGA nhưng trong đó cũng bao gồm các lĩnh vực y tế, chức năng, tâm lý và xã hội - được thực hiện bởi các chuyên gia trong việc kiểm tra sức khỏe cộng đồng và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cơ bản là những người có thể sử dụng kết quả để chuyển bệnh nhân đến các chuyên khoa lão khoa để được đánh giá và quản lý toàn diện hơn Trong bối cảnh lâm sàng, CGA được sử dụng để xác định các vấn

đề chức năng và khuyết tật của bệnh nhân cao tuổi với mục đích cung cấp dịch vụ chăm sóc dài hạn tiếp theo.

Trọng tâm phổ biến của CGA là những người cao tuổi dễ bị tổn thương (tức là có nguy cơ mất cân bằng nội môi và suy nhược) hoặc tàn tật hoặc cả hai Hội chứng dễ bị tổn thương là một hội chứng lâm sàng phổ biến ở người cao tuổi Dựa vào các tiêu chí công bố gần đây, tỷ lệ người có hội chứng dễ bị tổn thương chiếm gần 10% trong cộng đồng người từ 65 tuổi trở lên , với nguy cơ tử vong cao trên 3 năm và 7 năm

Từ khi y học lão khoa thành lập, đã thừa nhận những người cao tuổi dễ

bị tổn thương và tàn tật là nhóm người có nguy cơ cao nhất cho kết quả bất lợi, cũng như nhiều khả năng hưởng lợi từ dịch vụ chăm sóc lão khoa Nhiều dịch vụ y tế tiếp theo và các nghiên cứu lâm sàng đã tìm cách xác định các phương thức chăm sóc sức khỏe cũng như các can thiệp cụ thể mà sẽ giảm thiểu hoặc thậm chí ngăn ngừa hội chứng dễ bị tổn thương và hậu quả của nó CGA là trung tâm của phương pháp tiếp cận và có mục tiêu cải thiện độ chính xác chẩn đoán, tối ưu hóa kết quả điều trị và sức khỏe y tế, cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống, giảm sử dụng các dịch vụ không cần thiết, thiết lập hoặc cải thiện quản lý chăm sóc lâu dài

1.1.2 Lịch sử Đánh giá lão khoa toàn diện

Nguồn gốc của thực hành CGA được bắt đầu cách đây khoảng 70 năm

từ công việc của Marjory Warren ở Vương quốc Anh Warren tạo ra một đơn

vị đánh giá lão khoa chuyên ngành trong một bệnh viện bệnh mạn tính lớn ("workhouse infirmary" ) Bệnh viện đã điều trị chăm sóc nhiều bệnh nhân cao tuổi bị bỏ mặc và nằm liệt giường Bằng cách đánh giá một cách hệ thống những bệnh nhân này, Warren đã có thể xác định những người có thể được hưởng lợi bởi những nỗ lực y tế và phục hồi chức năng Bà đã huy động lại đa

số các bệnh nhân và trong nhiều trường hợp đã trả họ về nhà Những kinh nghiệm này đã khiến bà trở thành một người khởi xướng hàng đầu về đánh giá toàn diện của người cao tuổi trước khi họ được điều trị tại các bệnh viện mạn tính hoặc nhà dưỡng lão

Bảng 1.1 Mục tiêu của Đánh giá lão khoa Mục tiêu lâm sàng:

- Sàng lọc lão khoa đa chiều ở các quần thể người lớn tuổi

- Để cải thiện quá trình chăm sóc:

+ Cải thiện độ chính xác chẩn đoán

+ Cải thiện điều trị y tế

+ Sắp xếp quản lý dài hạn

- Để cải thiện kết quả của việc chăm sóc:

+ Cải thiện tình trạng chức năng

+ Chất lượng cuộc sống tốt hơn

- Về chi phí chăm sóc:

+ Giảm sử dụng các dịch vụ không cần thiết

+ Kéo dài thời gian tại nhà/cộng đồng

Mục tiêu khác:

- Xác định điều kiện/thanh toán cho các dịch vụ

- Tiến hành nghiên cứu để xác định đặc điểm cơ bản của bệnh nhân, lịch sử tự nhiên, hoặc kết quả của việc điều trị

CGA hiện được áp dụng quốc tế và có một vị trí trung tâm trong hệ thống chăm sóc lão khoa Tại Hoa Kỳ, CGA là một đặc tính xác định trong các chương trình bắt đầu từ những năm 1970 ở một số bệnh viện cựu chiến binh (nay là Trung tâm Y tế của Bộ Cựu chiến binh - Department of Veterans Affairs medical centers) Các đơn vị đánh giá lão khoa (nay gọi là đơn vị đánh giá và quản lý lão khoa - Geriatric Evaluation and Management units - GEM) đã được thành lập, đầu tiên ở phần giường điều trị nội trú và sau này trong việc chăm sóc, để xác định, đánh giá và điều trị các cựu chiến binh dễ bị tổn thương và tàn tật trong hệ thống những người có nguy cơ không được hưởng lợi từ dịch vụ chăm sóc bình thường Vào giữa những năm 1990, hơn

ba phần tư trong tổng số 172 Trung tâm Y tế của Bộ Cựu chiến binh báo cáo

có một chương trình GEM

Bên ngoài các Trung tâm Y tế của Bộ Cựu chiến binh, các đơn vị GEM của bệnh viện đã gặp khó khăn do vấn đề kinh phí, khó khăn trong việc duy trì các đội liên ngành, và thiếu các bác sĩ được đào tạo đầy đủ để quản lý các đơn vị này Tuy nhiên, CGA đã trở thành một phần chính của chăm sóc lão khoa và các dịch vụ tư vấn điều trị nội trú

1.1.3 Các thành phần của đánh giá lão khoa toàn diện

Bảng 1.2 cung cấp một danh sách các thành phần cơ bản trong một phức bộ CGA Trong khi có các yếu tố chi tiết khác nhau, hầu như tất cả các CGA đều bao gồm các thành phần y tế, tâm lý, xã hội và môi trường, cũng như các thành phần chức năng (ở cấp độ của các hoạt động sống hàng ngày [Activities of Daily Living - ADL] và các hoạt động cuộc sống hàng ngày có

sử dụng công cụ [Instrumental Activities of Daily Living - IADL]) Bảng 1.2 cũng cung cấp các yếu tố có thể được chứa trong các đánh giá nhiều hơn hoặc

ít phổ biến hơn

Bảng 1.2 Các thành phần của đánh giá lão khoa toàn diện

Đánh giá y tế

- Liệt kê các bệnh, vần đề sức khỏe

- Tình trạng bệnh tật và mức độ nghiêm trọng của bệnh

- Thông tin liệu pháp điều trị

- Tình trạng dinh dưỡng

Đánh giá chức năng

- Hoạt động sống cơ bản hàng ngày (ADL)

- Hoạt động sống cơ bản hàng ngày có sử dụng công cụ (IADL)

- Tình trạng hoạt động tập luyện

- Dáng đi và cân bằngĐánh giá tâm lý - Kiểm tra trạng thái tâm thần (nhận thức)

- Kiểm tra trầm cảmĐánh giá xã hội - Nhu cầu hỗ trợ không chính thức và các tài sản

- Đánh giá tài chính, điều kiện nguồn lực chăm sócĐánh giá môi trường - An toàn nhà ở

- Tình trạng giao thông và sức khỏe từ xaMột CGA chỉ có thể có hiệu quả nếu có một quá trình để xác định các bệnh nhân cao tuổi có thể được hưởng lợi từ nó Trong hầu hết các trường hợp, họ là những người cao tuổi dễ bị tổn thương và tàn tật hoặc có nhiều tình trạng bệnh tật phối hợp

Mặc dù không có tiêu chuẩn vàng một cách chính xác và đáng tin cậy xác định người cao tuổi dễ bị tổn thương hoặc nguy cơ tàn tật, một số xét nghiệm sàng lọc lâm sàng đối với bệnh nhân cao tuổi là thực sự hữu ích Sàng lọc cộng đồng phát hiện ra các trường hợp đã được triển khai trong một

số Tổ chức chăm sóc quản lý y tế thông qua bảng câu hỏi định kỳ và khi tuyển vào (ví dụ, Khả năng nhập viện nhiều lần - Probability of Repeated

Admission ), trong các luận chứng quản lý chăm sóc y tế trong hệ thống Bộ Cựu chiến binh Mỹ và trong yêu cầu của chương trình kiểm tra sức khỏe cao cấp của bác sĩ đa khoa ở Vương quốc Anh Sàng lọc đa chiều trong các bệnh viện và các cơ sở khác cũng đã được sử dụng trong các mục tiêu ở bệnh nhân

có nguy cơ cho CGA Nói chung, sàng lọc được thực hiện để xác định bệnh nhân có thâm hụt chức năng mới hoặc có khó khăn hoặc có vấn đề về lão khoa (ví dụ: ngã, thay đổi tình trạng nhận thức, tiểu không tự chủ) và giới thiệu họ cho CGA trong bối cảnh thích hợp nhất

Phạm vi của CGA phụ thuộc vào môi trường chăm sóc và nguồn lực sẵn có Trong các chương trình chăm sóc lão khoa như chương trình chăm sóc tổng thể dành cho người cao tuổi (Program of All-Inclusive Care for the Elderly - PACE) , một nhóm liên ngành chia trách nhiệm cho các thành phần đánh giá Kết quả được báo cáo tại các cuộc họp nhóm, trong đó có một danh sách vấn đề liên ngành và kế hoạch chăm sóc được phát triển Đơn vị đánh giá và quản lý lão khoa (GEM) hoặc các nơi có chương trình PACE có thể bao gồm nhiều nguyên tắc và chuyên ngành khác nhau Những nhóm nhỏ hơn, thường bao gồm một nhà lão khoa, nhân viên xã hội và y tá, có thể thực hiện CGA tại phòng khám hoặc cơ sở thực hành khi các vấn đề kết hợp và các đối tượng nói chung cho phép Nhóm nhỏ hơn như thế tạo nên cốt lõi của hoạt động chăm sóc lão khoa căn bản tại Hoa Kỳ và các chương trình định hướng phòng chống và chăm sóc lão khoa ở nhà Các bác sĩ có thể thực hiện một mình nhiều khía cạnh của một CGA, mặc dù có hạn chế về thời gian và khối lượng công việc của các chương trình chăm sóc phức tạp Tuy nhiên, nếu tập trung thích hợp vào một phần cần xác định của các vấn đề về lão khoa và liên kết với các nguồn lực quản lý chăm sóc cần thiết, một nhóm nhỏ hoặc bác sĩ CGA cũng cần thiết để mang lại hiệu quả cho CGA

Trung tâm của CGA là đánh giá về chức năng của bệnh nhân, được phản ánh phổ biến nhất trong phạm vi đánh giá của ADLs và IADLs ADLs

cơ bản bao gồm các hoạt động tự chăm sóc bản thân như mặc quần áo, tắm rửa, di chuyển đến và đi từ ghế, giường, và vị trí đứng, đi vào nhà vệ sinh và

ăn uống Bên cạnh các hoạt động hàng ngày cần thiết, các hoạt động bao gồm IADLs có thể tự làm hoặc thông thường có thể được thực hiện bởi các thành viên khác trong gia đình (ví dụ, công việc gia đình hoặc công việc lặt vặt trong nhà, quản lý tiền bạc, sử dụng điện thoại, mua sắm) Trong nhiều trường hợp, đặc biệt là trong bối cảnh lâm sàng bệnh nhân đi lại được, bệnh nhân và/hoặc những người chăm sóc được yêu cầu báo cáo về những mục này bằng cách điền vào bảng câu hỏi Ở những nơi khác, hoạt động chức năng có thể được đánh giá lâm sàng mở rộng hơn bởi các y tá hoặc các chuyên gia điều trị Nhiều phương pháp tiếp cận tiềm năng hữu ích để đánh giá chức năng luôn có sẵn, nhưng lựa chọn một hoặc một tập hợp các phương pháp phải được thực hiện một cách cẩn thận Dựa vào tầm quan trọng chính của sự linh động để quyết định các hoạt động chức năng căn bản nhất và tỷ lệ mắc cao cũng như hậu quả thường có hại của tình trạng ngã ở bệnh nhân cao tuổi, đánh giá luyện tập thể dục và tình trạng hoạt động, cũng như dáng đi và cân bằng, đã trở thành một khía cạnh quan trọng của việc đánh giá chức năng trong hầu hết các trường hợp

Hai nguồn thông tin hữu ích chính bắt nguồn từ các thành phần đánh giá chức năng trong CGA Một bao gồm năng lực hay thiếu năng lực của bệnh nhân để thực hiện các công việc cụ thể, trong đó không đủ năng lực có thể gợi ý các suy yếu cơ bản trong hệ thống cơ quan hoặc các quá trình bệnh lý cụ thể Về vấn đề này, các sàng lọc về suy giảm nhận thức và bệnh trầm cảm chính là nòng cốt của các thành phần đánh giá tâm lý rất thật sự hữu ích Nguồn thông tin thứ hai liên quan đến bản chất và mức độ giúp đỡ cần thiết

cho các công việc cụ thể được thực hiện Khía cạnh này của việc đánh giá chức năng được rút ra trong thông tin bổ sung từ các thành phần xã hội và môi trường Sức mạnh của mạng lưới hỗ trợ xã hội của bệnh nhân, các loại và tổng số trợ giúp sẵn có, các khía cạnh của môi trường gia đình, và khả năng tài chính để đảm bảo thanh toán hỗ trợ chăm sóc cá nhân đã được xem xét đánh giá Tất cả thông tin trên giúp tiên lượng chức năng và ảnh hưởng chi phối lựa chọn các mục tiêu lâm sàng và phương pháp tiếp cận quản lý bệnh nhân cao tuổi.

Kế hoạch chăm sóc được xây dựng sau khi có các dữ liệu (ví dụ, thông tin từ các biện pháp đo lường lâm sàng tiêu chuẩn, kết quả xét nghiệm, cũng như các dấu ấn lâm sàng trọng tâm) được thu thập từ tất cả các thành phần của CGA Một đặc điểm của CGA không được đánh giá đúng mức thường không phải là một quá trình hoàn thành ba bước liên tiếp theo trình tự của việc đánh giá toàn diện, chỉ xem kết quả và áp dụng để đề xuất áp dụng một

kế hoạch chăm sóc tương đối cố định Trong dài hạn, do tuổi tác, sức khỏe và tình trạng chức năng của những bệnh nhân này, rất hiếm khi có một kế hoạch chăm sóc lão khoa hoàn toàn của liệu pháp điều trị cuối cùng Việc đánh giá không có giá trị sẽ không mang lại một kế hoạch chăm sóc, và các kế hoạch chăm sóc không có giá trị nếu không được thực hiện Các tài liệu về hiệu quả CGA cho thấy rằng những lợi ích lớn hơn có xu hướng được nhìn thấy ở các nơi thực hiện việc đánh giá, ngoài ra còn được cung cấp và quản lý các dịch

vụ chăm sóc

Các dạng chương trình và các cơ sở đánh giá CGA được thực hiện theo một cách liên tục từ nơi cộng đồng đến các phòng khám chuyên khoa, bệnh viện và các địa điểm phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và địa điểm chăm sóc dài hạn Các nguồn lực cho CGA và sự can thiệp có xu hướng tăng lên cùng với sự liên tục của chương trình này, kéo theo những gánh nặng ngày

càng tăng của sự phức tạp lâm sàng, bệnh tật cấp tính, các vấn đề tâm lý xã hội, và tàn tật ở các bệnh nhân cao tuổi Từ đó, có xu hướng đưa họ vào các chương trình đánh giá sàng lọc thông thường hoặc các phương cách nhắm đến các mục tiêu điều trị, chăm sóc Xác định sớm những bệnh nhân dễ bị tổn thương, tàn tật, và phức tạp về mặt lâm sàng - trong các phòng cấp cứu hoặc ngay sau khi nhập viện, có thể dẫn đến một CGA rộng hơn, và sự can thiệp phục hồi chức năng có ảnh hưởng tốt hơn và quản lý tốt hơn sau khi xuất viện Ngược lại, hầu hết các CGA trong cơ sở điều trị ngoại trú thường là những bệnh nhân mắc bệnh cấp tính và độ phức tạp lâm sàng ở mức độ trung bình không yêu cầu các bác sĩ chuyên sâu và y tá theo dõi như các cơ sở nội trú cũng như các nguồn thiết bị máy móc theo dõi phức tạp Các chương trình chuyên ngành như phòng khám quản lý và đánh giá lão khoa ngoại trú và các chương trình bệnh viện ban ngày có thể cung cấp các đánh giá nhóm liên ngành đầy đủ, can thiệp, và theo dõi đối với nhiều đối tượng bệnh nhân.

1.2 Đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi

Bệnh đái tháo đường là phổ biến ở người cao tuổi Ít nhất 20% người

da trắng cao tuổi có bệnh đái tháo đường typ 2, và hơn một nửa trong số những bệnh nhân này không biết là mình bị bệnh

1.2.1 Bệnh sinh

Rõ ràng có một yếu tố di truyền mạnh hướng tới bệnh đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi, mặc dù các gen liên quan đến thực tế chưa được xác định rõ ràng Tuy nhiên, có nhiều yếu tố khác góp phần vào tỷ lệ cao của bệnh đái tháo đường ở nhóm tuổi này

Lão hóa bình thường được đặc trưng bằng cách thay đổi trong bài tiết insulin và tác dụng của insulin Nhiều người lớn tuổi không hoạt động hoặc bị béo phì hoặc có một chế độ ăn uống thấp carbohydrate và cao chất béo Bệnh nhân lớn tuổi thường có những bệnh đặc trưng bởi viêm và mức độ cao hơn

các cytokine gây viêm Cuối cùng, người già thường dùng nhiều thuốc và có nhiều tình trạng bệnh lý có thể biến đổi chuyển hóa glucose Như vậy các yểu

tố di truyền, sinh lý và môi trường phối hợp để dẫn đến tỷ lệ cao bệnh đái tháo đường typ 2 ở người cao tuổi

Hầu hết các bệnh nhân trung niên bị bệnh đái tháo đường typ 2 có tăng sản xuất glucose lúc đói ở gan, suy giảm bài tiết insulin kích thích bởi glucose

và đề kháng với quá trình sử dụng glucose được insulin hoạt hóa Bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi là có sự khác biệt trong chuyển hóa Sự sản xuất glucose ở gan lúc đói không tăng Người cao tuổi gầy bị đái tháo đường typ 2

có suy rõ rệt bài tiết insulin nhưng hoạt động của insulin tương đối bình thường, trong khi người cao tuổi béo phì có bài tiết insulin tương đối bình thường nhưng đề kháng rõ rệt với quá trình sử dụng glucose được insulin hoạt hóa Những bất thường chuyển hóa này cho thấy rằng phương pháp tiếp cận điều trị nên khác nhau ở người cao tuổi Bệnh nhân gầy nên được điều trị ban đầu với một insulin bổ sung hoặc insulin bởi khiếm khuyết chính là sự giảm bài tiết insulin kích thích bởi glucose Ngược lại, bệnh nhân béo phì cần được điều trị với các thuốc tăng cường độ nhạy cảm insulin

Có bằng chứng rằng các hiện tượng tự miễn dịch có thể đóng một vai trò trong sinh bệnh học của bệnh đái tháo đường typ 2 ở một số bệnh nhân cao tuổi gầy Có thể trong tương lai sự đo thông số của các yếu tố miễn dịch như kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tụy (ICA) hoặc kháng thể kháng GAD sẽ được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán ở những bệnh nhân cao tuổi gầy bị đái tháo đường typ 2 để dự đoán cho khả năng bệnh nhân cần đòi hỏi điều trị insulin sớm trong tình trạng bệnh lý của họ

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng

Bởi vì ngưỡng thận cho glucose tăng theo độ tuổi, những người cao tuổi không biểu hiện glucose niệu cho đến khi mức glucose máu là cực kỳ cao Ngoài ra, những người cao tuổi đã suy yếu cơ chế khát do đó ngay cả khi họ biểu hiện tăng đường huyết, họ thường không biểu hiện khát Vì lý do này, các triệu chứng điển hình của bệnh đái tháo đường thường không hiện diện trong nhóm tuổi này, và việc chẩn đoán được thực hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ hoặc được nhập viện vì một tình trạng bệnh ốm liên quan hiện tại Nếu các triệu chứng có mặt, chúng có xu hướng không đặc hiệu.

1.2.3 Các biến chứng

Mặc dù bệnh đái tháo đường được liệt kê như là nguyên nhân thứ sáu gây tử vong ở người cao tuổi, nó thực sự là một nguyên nhân tử vong phổ biến hơn nhiều bởi vì nó góp phần vào nhiều biến cố tim mạch Bệnh nhân lớn tuổi bị bệnh đái tháo đường tăng gấp đôi số tử vong kiểm soát phù hợp theo tuổi so với không có bệnh, và lý do chủ yếu dẫn tới tử vong là biến cố mạch máu lớn Đái tháo đường là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất của suy giảm chức năng ở người cao tuổi Những người cao tuổi bị bệnh đái tháo đường có chất lượng cuộc sống kém hơn và sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe đáng kể hơn

1.2.3.1 Biến chứng mạch máu

Rõ ràng có một nguy cơ gia tăng biến chứng mạch máu nhỏ và biến chứng mạch máu lớn cũng như suy tim ở những người đái tháo đường cao tuổi, và các nguy cơ của các biến chứng này tăng với độ tuổi của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh đái tháo đường và giá trị HbA1c Điều này cho thấy sự cải thiện kiểm soát đường huyết có thể làm giảm nguy cơ biến chứng Có một số bằng chứng cho thấy việc cải thiện kiểm soát đường huyết làm giảm nguy cơ biến chứng vi mạch ở những bệnh nhân này, nhưng ảnh hưởng trên các biến chứng mạch máu lớn chưa thể chắc chắn Tuy nhiên, việc giảm bớt các yếu tố

nguy cơ khác, như tăng huyết áp và tăng lipid máu, có ảnh hưởng có lợi đối với nguy cơ biến cố mạch máu lớn ở những bệnh nhân này.

1.2.3.2 Hạ đường huyết

Người cao tuổi có tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong khi điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống nhất định Điều này là do suy giảm bài tiết của các hormon đối kháng, đặc biệt là glucagon; giảm nhận thức các triệu chứng cảnh báo hạ đường huyết, và thiếu giáo dục về các triệu chứng của hạ đường huyết Cách duy nhất để ngăn ngừa các biến chứng này ở người già là thông qua giáo dục tốt hơn của người cao tuổi về các triệu chứng hạ đường huyết và cách điều trị, và sử dụng thuốc uống hoặc insulin; điều này có liên quan đến tần số hạ đường huyết thấp hơn

1.2.3.3 Chức năng nhận thức

Rõ ràng là các nguy cơ sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer gia tăng bệnh ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, nhưng nó là không được biết ở tại giai đoạn nếu có sự cải thiện kiểm soát đường huyết hoặc kiểm soát các yếu tố nguy cơ sẽ làm giảm nguy cơ mất trí nhớ ở nhóm tuổi này Người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường cũng có một tỷ lệ mắc mới bệnh trầm cảm cao hơn,

và một số dữ liệu cho thấy rằng cải thiện kiểm soát đường huyết làm cải thiện được chức năng tình cảm

1.2.4 Chẩn đoán và theo dõi

Bệnh đái tháo đường là phổ biến ở người cao tuổi, nên nó đã được đề nghị sàng lọc rộng rãi bệnh đái tháo đường dựa trên giả định rằng sự can thiệp sớm sẽ làm giảm các nguy cơ biến chứng Đường huyết lúc đói không phải là một xét nghiệm sàng lọc mạnh rõ ràng ở người cao tuổi vì một số đáng kể các trường hợp mắc bệnh đái tháo đường ở nhóm tuổi này sẽ được bỏ qua sử dụng thử nghiệm này Gần đây, các tổ chức khác nhau trên thế giới đã khuyến cáo rằng đo lường tiêu chuẩn của A1C có thể là một công cụ sàng lọc đáng tin cậy

ở những người bị bệnh đái tháo đường ở tất cả các nhóm tuổi Cần thiết có thêm dữ liệu để xác nhận điều này như một xét nghiệm sàng lọc cho bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi.

1.2.5 Mục tiêu điều trị

Hiện nay, có tranh cãi đáng kể về lợi ích của cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường Sự đồng thuận các ý kiến xem như kiểm soát đường huyết chặt chẽ dẫn tới có lợi nếu nó được thiết lập sớm trong quá trình của tình trạng bệnh, trước khi biến chứng xuất hiện Ngoài ra, kiểm soát chặt chẽ có thể làm giảm nguy cơ biến cố vi mạch ở các bệnh nhân có tình trạng thời gian bệnh lâu hơn Thật không may, vì do thiếu dữ liệu từ thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên ở bệnh nhân trên 70 tuổi, nên là khó khăn để thiết lập mục tiêu điều trị Tuy nhiên, có giá trị tin rằng người phụ nữ trung bình 80 tuổi bị bệnh đái tháo đường ở Bắc Mỹ có tuổi thọ thêm khoảng 9 năm, nhưng có thể dành phần lớn thời gian đó với một khuyết tật suy nhược lớn Ở những bệnh nhân đái tháo đường, nguyên nhân chính của tàn tật là bệnh mạch máu Bất cứ điều gì có thể làm giảm nguy cơ của các biến chứng

sẽ cải thiện chức năng và chất lượng của cuộc sống ở người già Mặc dù lợi ích của kiểm soát đường huyết chặt chẽ còn được tranh cãi, dữ liệu từ thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên chứng minh rằng việc kiểm soát huyết áp và mỡ máu sẽ có một tác động đáng kể đến nguy cơ biến chứng và chất lượng cuộc sống trong nhóm tuổi này

Hội Lão khoa Châu Âu (EGS) và Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) đã phát triển hướng dẫn cho việc kiểm soát bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ liên quan ở người già (xem Bảng 1.3 và 1.4) Những hướng dẫn này phải được cá thể hóa dựa trên tình trạng chức năng và các bệnh lý đi kèm

Bảng 1.3: Mục tiêu đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

Khỏe mạnh YếuGlucose máu lúc đói < 7 mmol/l < 10 mmol/l

Glucose máu sau ăn 2h < 10 mmol/l < 14 mmol/l

và cải thiện kiểm soát đường huyết Sự tham gia của các thành viên gia đình trong kế hoạch quản lý là hoàn toàn cần thiết Đối với bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, giảm bớt yếu tố nguy cơ là cần thiết Thuốc chẹn kênh Canxi, thuốc lợi tiểu, chẹn thụ thể angiotensin và thuốc ức chế men chuyển là tất cả các thuốc hạ huyết áp hiệu quả và làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch Các thuốc chẹn Beta không phải thuốc hạ huyết áp hiệu quả rõ ràng ở nhóm tuổi này Một vài thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên cho thấy điều trị với statin làm giảm nguy cơ tai biến tim mạch và tỷ lệ tử vong chung ở người cao tuổi

bị đái tháo đường

1.2.6.1 Chế độ ăn uống và tập thể dục

Một số nhóm đã khuyến cáo hướng dẫn chế độ ăn uống cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, nhưng có rất ít dữ liệu khách quan để ủng hộ các khuyến cáo này Bệnh nhân cao tuổi xuất hiện lợi ích từ việc giảm cân, nhưng chế độ ăn nghiêm ngặt cho người cao tuổi bị đái tháo đường không xuất hiện hiệu quả cải thiện mục tiêu trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi sống trong nhà, viện dưỡng lão Bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có thể bị thiếu một ít nguyên tố, và một số nghiên cứu ngắn hạn nhỏ cho rằng việc bổ sung magiê, kẽm và chất chống oxy hóa, vitamin C và E có thể cải thiện kiểm soát đường huyết

Hoạt động thể lực đã được đánh giá trong một số các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên nhỏ Những nghiên cứu này đã tìm thấy rằng tập luyện có thể cải thiện đáng kể kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân này, nhưng Aerobic có một tác động hạn chế

1.2.6.2 Quản lý thuốc

Mặc dù chưa bao giờ được đánh giá trong các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên ở nhóm tuổi này, Metformin có vẻ an toàn và tương đối hiệu quả ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi

Acarbose là một loại thuốc có hiệu quả khiêm tốn ở người cao tuổi Hầu hết bệnh nhân có thể chịu được các tác dụng phụ tiêu hóa của thuốc này nếu nó được chuẩn độ một cách cẩn thận

Thiazolidinedione là thuốc rất có hiệu quả ở người cao tuổi, nhưng có mối quan tâm về sử dụng chúng Nguy cơ giữ nước gấp ba lần ở những bệnh nhân này, và cũng còn được quan tâm về ảnh hưởng trên mật độ xương Các vấn đề liên quan đến độc tính tiềm ẩn đối với tim mạch của Rosiglitazone vẫn chưa được giải quyết hoàn toàn

Nguy cơ hạ đường huyết nặng hoặc tử vong với Glyburide tăng theo cấp số nhân ở người già Nguy cơ này dường như thấp hơn đối với Gliclazide

và Glimepiride, và các thuốc này là các sulfonylurea ưa thích ở người già Repaglinide và Nateglinide là thuốc kích thích tiết insulin tác dụng nhanh có kết quả làm tần số hạ đường huyết thấp hơn Glyburide ở người cao tuổi và có thể đặc biệt hữu ích cho những người lớn tuổi ăn uống thất thường.

Chưa có nghiên cứu cũng như chưa đánh giá việc sử dụng exenatide và liraglutide trong nhóm tuổi này Một vài nghiên cứu ngắn hạn gợi ý các thuốc

ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP4) là có hiệu quả ở người cao tuổi Hiệu quả lâu dài và tác dụng phụ tiềm ẩn trong nhóm tuổi này chưa được đánh giá

Bởi vì người lớn tuổi thường xuyên mắc sai lầm khi cố gắng pha trộn insulin, các insulin trộn sẵn cho kết quả cải thiện độ chính xác Bút tiêm insulin cũng cho kết quả liều lượng insulin chính xác hơn trong nhóm tuổi này Insulin glargine và detemir liên quan với một tần số thấp của hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi hơn so với chế độ insulin thông thường

1.2.7 Phòng bệnh

Trong khi 20-25% số người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường, 20 - 25% khác bị suy giảm dung nạp glucose Chương trình phòng chống đái tháo đường đề nghị rằng trong khi metformin không phải là một sự can thiệp hiệu quả rõ ràng để giảm nguy cơ bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi, các can thiệp lối sống rất hiệu quả Nghiên cứu phòng ngừa bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin chứng minh rằng chất ức chế alpha-glucosidase làm giảm tần suất của bệnh đái tháo đường ở nhóm tuổi này và cũng giảm tần suất các biến cố mạch máu lớn Nó cũng đã chứng minh rằng Thiazolidinediones

có thể có hiệu quả ngăn ngừa bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi, nhưng có mối lo ngại về việc sử dụng các loại thuốc này vì gia tăng tần suất tác dụng phụ của chúng

1.3 Đánh giá lão khoa toàn diện ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

Như đã trình bày, người cao tuổi với các hội chứng lão khoa có nguy

cơ rối loạn suy giảm chức năng, suy giảm nhận thức, trầm cảm, đau, ngã Các bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, cùng với tuổi cao và các biến chứng của bệnh làm cho sự xuất hiện các hội chứng lão khoa cũng như các rối loạn chức năng của bệnh nhân thêm mức độ trầm trọng hơn, dẫn tới gánh nặng cho công tác chăm sóc, điều trị và phục hồi chức năng cho bệnh nhân Ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, bên cạnh kiểm soát tốt mục tiêu đường huyết và các yếu

tố nguy cơ thì việc đánh giá phát hiện sớm mức độ của các hội chứng lão khoa và rối loạn chức năng là cần thiết để có biện pháp chăm sóc, điều trị và phục hồi chức năng cũng như có các giải pháp để kiểm soát bệnh lâu dài

1.3.1 Suy giảm chức năng và khuyết tật ở bệnh nhân đái tháo đường

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh đái tháo đường có liên quan đến suy giảm chức năng và khuyết tật, và điều này cũng có thể dẫn đến bất lợi xã hội Mức phổ rộng các biến chứng mạch máu, mất bù chuyển hóa cấp tính, tác dụng phụ của thuốc, và các ảnh hưởng của các điều kiện về dinh dưỡng và hành vi lối sống, tất cả có thể tạo ra các mức độ khác nhau suy và/hoặc khuyết tật Những thay đổi này có thể có tác dụng phục hồi bất lợi về tính dễ tổn thương đến bệnh lý khác, khả năng độc lập và chất lượng cuộc sống Tuổi cao, bản thân nó ngay cả trong trường hợp không có điều kiện chẩn đoán cụ thể, có liên quan với tình trạng khuyết tật cho thấy rằng khả năng phòng ngừa bệnh hoặc cải thiện sẽ chỉ có hiệu lực một phần

Theo nghiên cứu Framingham cohort study (1994), các đối tượng

trong độ tuổi trung bình 74 ± 6 năm, bệnh đái tháo đường được xếp sau đột quỵ, trầm cảm, gãy xương đùi, bệnh tim, viêm xương khớp, và bệnh hô hấp mãn tính trong các nguyên nhân gây hạn chế chức năng Theo cuộc điều tra sức khỏe và hưu trí (1998) (hơn 6.300 đối tượng tuổi từ 51-61 năm tại các cơ

sở ban đầu), bệnh đái tháo đường đã được xác định là một yếu tố dự báo quan

trọng của khả năng không hồi phục được từ một khó khăn khi di chuyển qua một thời gian theo dõi 2 năm Trong một tài liệu nghiên cứu có hệ thống về các nghiên cứu theo chiều dọc kiểm tra các mối quan hệ giữa các yếu tố nguy

cơ khác nhau và kết quả tình trạng chức năng , bệnh đái tháo đường là một trong 5 điều kiện (bao gồm: đái tháo đường, tăng huyết áp, đột quỵ, thiếu máu cục bộ thoáng qua, viêm khớp) với trên 10 báo cáo của các nghiên cứu cho thấy có một mối liên hệ ý nghĩa giữa các yếu tố nguy cơ và suy giảm chức năng

Trong giai đoạn đầu của nghiên cứu Canada về sức khỏe và lão hóa năm 1996 , bệnh đái tháo đường cũng đã được chứng minh là một yếu tố nguy

cơ độc lập cho nhập viện dài hạn, có thể phát sinh tác động của nó đến các mức độ khuyết tật và tình trạng chức năng Trong một nghiên cứu kiểm tra mối quan hệ giữa các bệnh lý mãn tính khác nhau và khuyết tật, một cuộc khảo sát từ Madrid, Tây Ban Nha năm 2002 , 1.001 đối tượng từ 65 tuổi trở lên sống ở nhà cho thấy rằng bệnh đái tháo đường là một trong 4 bệnh mãn tính (bao gồm: đái tháo đường, bệnh lý mạch não, trầm cảm, chứng rối loạn lo âu) và có mối liên quan mạnh mẽ với tình trạng khuyết tật (OR: 2.18,1.24-3.83) Trong một nghiên cứu kết luận rằng sức mạnh của nắm tay là một yếu

tố dự báo mạnh mẽ về tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi Mỹ gốc Mexico, sự hiện diện của bệnh đái tháo đường (cùng với tăng huyết áp và ung thư) đã được tìm thấy là một yếu tố dự báo có ý nghĩa của tử vong 5 năm Bệnh đái tháo đường là một trong nhiều yếu tố liên quan với những kết quả chức năng tồi tệ

hơn trong một nghiên cứu thuần tập tương lai dựa vào dân số Group Health

Cooperative Study từ Seattle, Hoa Kỳ với hơn 2.500 đối tượng từ 65 tuổi trở

lên qua một thời gian theo dõi 3.4 năm

Ngày càng có nhận thức rằng suy giảm chức năng ở người lớn tuổi là rất khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố Nghiên cứu dọc về lão hóa tại

Mannitoba năm 1971 đã phỏng vấn một nhóm các đại diện từ 65-84 tuổi (n = 3573) và những người sống sót của họ trong năm 1983 Cả hai phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến được thực hiện trên hơn 100 chỉ tiêu của hoạt động để xác định các yếu tố dự báo của những người được cho là có lão hóa thành công (khoảng 20% mẫu) Duy trì được sự độc lập chức năng phụ thuộc vào nhiều yếu tố quan trọng khác nhau, trong số đó không có bệnh đái tháo đường là rất có ý nghĩa Phát hiện này cũng đã được quan sát thấy trong nghiên cứu MacArthur về lão hóa thành công ở Hoa Kỳ Trong nghiên cứu này, phân tích của một phạm vi rộng lớn về tình trạng sức khỏe và đặc điểm yếu tố xã hội & nhân khẩu ở một nhóm chức năng cao của nam và nữ, từ 70 -79 tuổi, đã chứng minh rằng trong khoảng thời gian trên 3 năm, đái tháo đường là một trong nhiều yếu tố dự báo sự suy giảm chức năng.

Trong nghiên cứu AWARE (1998) tại Anh, một so sánh ngang của một

nhóm hơn 400 đối tượng có bệnh đái tháo đường từ 65 tuổi trở lên với một số lượng tương tự phù hợp không bị đái tháo đường, đã phát hiện sự vượt quá giới hạn có ý nghĩa về thể chất (Barthel ADL, p <0,0001; Extended ADL, p

<0,0001), nhận thức (MMSE, p <0,001; Clock Test, p <0,001), di động (sử dụng viện trợ đi bộ, p <0,01), và các khuyết tật thị giác (biểu đồ Snellen VA,

p <0,01) trong nhóm đối tượng bị đái tháo đường được đánh giá bằng các biện pháp khách quan

Trong một cuộc khảo sát cắt ngang của cộng đồng người cao tuổi Mỹ gốc Mexico từ 65 tuổi trở lên (n = 2873), sự hiện diện của bệnh đái tháo đường dự đoán hiệu suất thực hiện kém hơn với các kiểm tra chức năng chi dưới và dữ liệu từ một cuộc khảo sát dân số nhỏ hơn của người cao tuổi Mỹ gốc Phi bị bệnh đái tháo đường (n = 116, tuổi từ 70 tuổi trở lên) phát hiện một

sự dư thừa khuyết tật và sức khỏe nói chung kém hơn so với 522 đối tượng tương tự không mắc đái tháo đường

Điều tra dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia lần thứ ba (NHANES III)

là một nghiên cứu cắt ngang đại diện quốc gia của công dân Hoa Kỳ, phát hiện rằng bệnh đái tháo đường là một nguyên nhân chính của tình trạng khuyết tật về thể chất trong số các đối tượng độ tuổi từ 60 tuổi trở lên Khuyết tật ít nhất một trong những nhiệm vụ kiểm tra thể chất đã được báo cáo ở 63% phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường (có kiểm soát, 42%) và 39% nam giới mắc bệnh tiểu đường (có kiểm soát, 25%) với sự liên quan mạnh mẽ hơn giữa bệnh đái tháo đường và các hình thức nghiêm trọng của khuyết tật Bệnh đái tháo đường đã được chứng minh làm tăng gấp 2-3 lần khả năng mắc một rối loạn vận động, cùng với bệnh tim mạch trở thành mối nguy cơ lớn cho khuyết tật năng ở

cả hai giới, trong đó đột quỵ là một nguy cơ quan trọng của nam giới

Nghiên cứu lão hóa và sức khỏe của phụ nữ (2002) tại Hoa Kỳ đã kiểm

tra mối quan hệ giữa khuyết tật chi dưới và bệnh đái tháo đường ở 1.002 phụ

nữ khuyết tật từ 65 tuổi trở lên Sau khi điều chỉnh tuổi, phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường có tỷ lệ lớn hơn của rối loạn vận động (OR,1,85, 95% CI 1,12-3,06), khiếm khuyết các hoạt động sống hàng ngày (OR, 1,61, 1,06-2,43) và hạn chế đi lại nặng (OR, 2,34, 1,56-3,50) Yếu tố góp phần giải thích một số các liên quan này bao gồm bệnh động mạch ngoại biên, rối loạn chức năng thần kinh ngoại vi và trầm cảm Những yếu tố trung gian đáng kể khác của mối liên hệ giữa bệnh đái tháo đường và các khuyết tật khác nhau bao gồm béo phì, suy giảm thị giác và bệnh tim mạch Trong nghiên cứu thuần tập quan sát dọc tại Mỹ trên phụ nữ da trắng ở cộng đồng độ tuổi từ 65-99 (trung bình 71,7), bệnh đái tháo đường làm tăng 42% nguy cơ của bất kỳ khuyết tật liên quan và tăng 53-98% nguy cơ các khuyết tật cho các nhiệm vụ cụ thể, ví

dụ như đi bộ 2-3 block trên mặt đất, hoặc làm việc nhà

1.3.2 Rối loạn chức năng nhận thức và bệnh đái tháo đường

Suy giảm chức năng nhận thức đã được chứng minh ở người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường typ 2, nhưng các nghiên cứu nói chung không dựa trên dân số, những đối tượng sa sút trí tuệ đã bị loại trừ, và thường được sử dụng một loạt lớn các xét nghiệm để tìm ra các thiếu sót về nhận thức Các nghiên cứu dựa vào cộng đồng khác nhau đã cho thấy chức năng nhận thức tồi tệ hơn ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi, sử dụng các bài kiểm tra đơn giản như Folstein MMSE, thang điểm tâm thần rút gọn (Abbreviated Mental

Score - AMS), và các thử nghiệm đồng hồ (Clock Test) Nghiên cứu Zutphen

(1995) và nghiên cứu Kuopio (1998) đã chỉ ra rằng giảm dung nạp glucose

(IGT) có liên quan đến rối loạn chức năng nhận thức, và tăng insulin huyết thanh có thể được liên quan với giảm chức năng nhận thức và sa sút trí tuệ ở

phụ nữ Nghiên cứu Rotterdam (1996) cũng từng chỉ ra rằng bệnh đái tháo

đường typ 2 có thể phối hợp liên quan với cả bệnh Alzheimers và bệnh lú lẫn

não mạch, và nghiên cứu Rochester (1997) đã chứng minh rằng nguy cơ sa

sút trí tuệ tăng lên đáng kể ở bệnh đái tháo đường typ 2 cho cả nam và nữ

Trong nghiên cứu theo dõi 7 năm Hisayama , Bệnh đái tháo đường typ 2 có

liên quan với tăng nguy cơ phát triển chứng lú lẫn não mạch Kiểm soát đường huyết kém có thể liên quan với suy giảm nhận thức và có thể phục hồi sau khi được cải thiện kiểm soát đường huyết Một nghiên cứu thuần tập tương lai gần đây với 682 phụ nữ tự báo cáo bị đái tháo đường (tuổi trung bình của dân số mẫu là 72 tuổi) theo dõi trong 6 năm đã chỉ ra rằng có sự gia tăng gấp 2 lần nguy cơ suy giảm nhận thức và tăng 74% nguy cơ suy mòn

nhận thức Phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường trong thời gian dài hơn 15 năm

có sự gia tăng gấp 3 lần suy giảm nhận thức ở mức cơ bản và tăng gấp đôi nguy cơ suy mòn nhận thức

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng tăng huyết áp thực chất

có mối liên hệ nghịch với khả năng nhận thức, và nghiên cứu Honolulo-Asia

(1995) đã chứng minh có mối liên quan giữa mức độ huyết áp giữa cuộc đời

và chức năng nhận thức ở cuối cuộc đời Nghiên cứu Uppsala (1998) đã

chứng minh rằng tăng huyết áp có liên quan đến suy mòn nhận thức ở 999

nam giới theo dõi 20 năm Trong nghiên cứu Framingham (1997) , đái tháo

đường typ 2 và tăng huyết áp đã được tìm thấy là các yếu tố nguy cơ quan trọng nhưng độc lập với hoạt động nhận thức kém (dựa trên bài kiểm tra về tổ chức thị giác và trí nhớ) trong một mẫu nghiên cứu thuần tập tương lai lớn theo dõi hơn 20 năm Mối quan hệ giữa suy mòn nhận thức với sự hiện diện của một trong hai bệnh đái tháo đường và cao huyết áp cũng được quan sát thấy trong

nghiên cứu nguy cơ xơ vữa động mạch trong cộng đồng ARIC (2011) được

tiến hành trong 6 năm, theo dõi gần 11.000 người trong độ tuổi từ 47-70 tuổi tại thời điểm đánh giá ban đầu Tăng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp cũng đã được chứng minh có liên quan đến hoạt động nhận thức kém hơn

Có một số lợi ích khác nhau từ việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức

ở những người cao tuổi bị đái tháo đường trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của các bài kiểm tra về nhận thức là một phần của việc đánh giá chức năng ở tất cả các bệnh nhân cao tuổi Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi có thể có những tác động kèm theo đáng kể trong đó bao gồm tăng nguy cơ nhập viện, giảm khả năng tự chăm sóc, giảm khả năng theo dõi chuyên sâu và tăng nguy cơ phải vào các cơ sở chăm sóc cộng đồng

Bảng 1.5: Lợi ích của việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức ở bệnh

nhân đái tháo đường

- Định hướng các bác sĩ lâm sàng để xem xét sự hiện diện của bệnh mạch máu

não và xem xét các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

- Có thể là một dấu hiệu dự báo sớm của bệnh Alzheimers và cung cấp thêm lí

do sớm để điều trị thuốc

- Cho phép các bệnh nhân và gia đình được hưởng lợi ích sớm với kế hoạch tài chính và xã hội, đồng thời giúp tiếp cận thông tin về các nhóm hỗ trợ và tư vấn

- Tạo cơ hội để xem xét can thiệp suy giảm nhận thức liên quan đến bệnh đái tháo đường: kiểm soát đường huyết tối ưu, kiểm soát huyết áp và mỡ máu

Chức năng nhận thức bị suy yếu có thể dẫn đến việc tuân thủ kém với điều trị, kiểm soát đường huyết kém hơn do thất thường của chế độ ăn và thuốc men và làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nếu bệnh nhân quên rằng mình đã dùng thuốc hạ đường huyết và lặp đi lặp lại các liều

1.3.3 Trầm cảm và bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường liên quan có ý nghĩa với trầm cảm, độc lập với tuổi tác, giới tính, hay sự hiện diện của các bệnh mãn tính trong một số nghiên cứu Trong khi ở các nghiên cứu khác, sự hiện diện của bệnh đái tháo đường làm tăng gấp đôi tỷ lệ trầm cảm đang phát triễn Phát hiện trầm cảm là dấu hiệu riêng dự báo quan trọng nhất của tử vong đến sau ở nhóm các bệnh nhân đái tháo đường nhập viện Thất bại trong việc nhận ra trầm cảm có thể nghiêm trọng vì nó là một mối đe dọa tính mạng trong thời gian dài, khó kiểm soát bệnh tật và tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống Trầm cảm có thể liên quan với kiểm soát bệnh đái tháo đường ngày càng kém và giảm tuân thủ

điều trị Trong dự án dịch tễ học Baltimore (1996), sau 13 năm theo dõi hơn

3.400 cư dân trong hộ gia đình (khoảng 1 trong 7 người từ 65 tuổi trở lên), bệnh đái tháo đường typ 2 được xác nhận là nguy cơ gây rối loạn trầm cảm nặng với OR sau điều chỉnh là 2,23

1.3.4 Đánh giá chức năng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

Đánh giá chức năng ở bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường bằng cách sử dụng các công cụ đánh giá có giá trị hữu hiệu là một bước thiết yếu trong quá trình đánh giá ban đầu; nếu không có phương pháp đánh giá hợp lý, suy giảm chức năng có thể không được rõ ràng và cũng có thể không được suy ra từ các chẩn đoán lâm sàng Trong khi các nghiên cứu trên đây cho thấy

sự liên kết mạnh mẽ giữa bệnh đái tháo đường và suy giảm chức năng, cần phải nhớ rằng có tới một nửa mức độ khuyết tật có thể không được giải thích trực tiếp bởi các biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường điển hình, do

đó cần nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá một cách toàn diện

Đánh giá về tình trạng chức năng cần có một cách tiếp cận đa ngành và bao gồm ít nhất ba lĩnh vực chính để đo lường, đó là: chức năng thể chất, tinh thần và xã hội Tuy nhiên, đánh giá thêm với các biện pháp khả năng tự chăm sóc và kỹ năng sống độc lập (thường được đánh giá bởi các hoạt động sống hàng ngày - ADL) cũng được yêu cầu Những lợi ích của việc đánh giá chức năng nói chung và trong bệnh đái tháo đường được chỉ ra trong bảng 1.6 và 1.7:

Bảng 1.6: Lợi ích của đánh giá chức năng ở người cao tuổi

- Đánh giá tác động của bất kỳ vấn đề kinh tế-xã hội

- Cung cấp các đánh giá chức năng thể chất và nhận thức hàng ngày, và khả năng tự chăm sóc

- Đánh giá khả năng di chuyển, cân bằng và nguy cơ té ngã

- Đo lường khả năng hiểu biết và giao tiếp

- Có thể được kết hợp với các kết quả lâm sàng để cải thiện

Bảng 1.7: Lợi ích của Đánh giá chức năng liên quan bệnh Đái tháo đường

- Đo lường khả năng tuân thủ mục tiêu điều trị và tuân thủ lời khuyên dinh dưỡng

- Đánh giá khả năng tự chăm sóc và khả năng áp dụng nguyên tắc trong những ngày ốm

- Đánh giá tác động của biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường, ví dụ: bệnh mạch máu ngoại biên hoặc thần kinh

- Đánh giá khả năng có thể có lợi từ can thiệp giáo dục

- Đánh giá nhu cầu hỗ trợ chăm sóc

- Xác định bất kỳ vấn đề phát sinh về chất lượng cuộc sống liên quan đến bệnh hoặc quá trình điều trị của bệnh

Một tình trạng chức năng cao hơn dường như có một giá trị tiên đoán để cải thiện chất lượng cuộc sống, và tăng cường tuổi thọ Khi đánh giá một cách có cấu trúc, nó như là mục tiêu, đo lường, dễ làm theo, và có khả năng phân biệt thích hợp giữa các đối tượng dựa trên các nền tảng căn cứ riêng biệt

Đánh giá chức năng là một thành phần chính cơ bản của đánh giá lão khoa toàn diện (Comprehensive Geriatric Assessment - CGA), nó là một phương pháp rất cần thiết cho thực hành y học lão khoa CGA là rất quan trọng cốt yếu ở những đánh giá ban đầu, và rất hữu ích trong kế hoạch chăm sóc & phục hồi chức năng và theo dõi tiến triễn CGA có thể được thực hiện ở nhiều địa điểm lâm sàng và chăm sóc sức khỏe; không chỉ gồm một đánh giá

cơ bản của tình trạng chức năng, còn bao gồm nhiều kỹ thuật sàng lọc có giới hạn khác nhau, đánh giá các vấn đề xã hội và y tế, làm căn cứ để điều trị ban đầu và đảm bảo theo dõi CGA và các biến thể của nó (bao gồm cả các gói đánh giá tại nhà) đã được chứng minh làm giảm tử vong (14% sau 12 tháng), tăng cơ hội ở lại tại nhà sau khi được giới thiệu đến chuyên khoa (26% sau 12