Trong cơ thể mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất chiếm khoảng 80% tổng số bệnh nhân lao. Lao phổi là nguồn lây nguy hiểm đặc biệt là lao phổi AFB(+) bằng nhuộm soi trực tiếp.
Đây là nguồn lây chủ yếu làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ. Ở nước ta theo ước tính tỷ lệ lao phổi AFB(+) qua soi trực tiếp hàng năm là 85/100.000 dân[22].
-Nguyên nhân gây bệnh lao phổi: chủ yếu là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium Tuberculosis Hominis), có thể do vi khuẩn lao bò (M. Bovis) nhưng ít gặp. Ở bệnh nhân lao phổi /HIV(+) nguyên nhân gây bệnh có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M. Atipiques).
-Nguồn lây: Tất cả các thể lao đều là nguồn lây, nhưng nguồn lây chủ yếu là lao phổi, đặc biệt là lao phổi AFB(+) soi trực tiếp.
- Cơ chế bệnh sinh của lao phổi: Ngày nay người ta cho rằng bệnh lao có quá trình diễn biến qua hai giai đoạn và lao phổi nằm trong giai đoạn hai của quá trình này (bệnh lao hay lao hậu tiên phát) là tổn thương lao phát triển ở cơ thể đã có dị ứng với lao (phản ứng Tuberculin dương tính) nghĩa là trước đó cơ thể mắc lao tiên phát đã khỏi hoặc tiếp tục của lao tiên phát (lao sơ nhiễm).
+ Yếu tố nguy cơ: Vi khuẩn lao gây bệnh cho người khi độc tính mạnh và sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm.
+ Nguồn gốc của lao phổi: Lao phổi là thể bệnh thường gặp ở người lớn có thể xảy ra theo các cơ chế sau:
Tái hoạt động nội tại : Cơ chế này được coi là chủ yếu. Vi khuẩn lao ngủ trong những tổn thương sơ nhiễm cũ đã vôi hóa hoặc trong các huyệt lao di căn ở đỉnh phổi trong thời kỳ lao tiên phát. Khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm BK thức tỉnh và hoạt động trở lại gây nên lao phổi.
Tái nhiễm ngoại lai: Là mắc lao phổi do nhiễm vi khuẩn lao mới sau khi lao sơ nhiễm đã khỏi gây nên tổn thương lao mới. Tái nhiễm ngoại lai tuy ít xảy ra ở những nước phát triển nhưng vẫn gặp nhiều ở những nước đang phát triển có dịch tễ lao cao.
1.4.2 Phân loại lao phổi
1.4.2.1 Phân loại theo HHCLQT và CTCLQG [8]
* Dựa vào xét nghiệm vi khuẩn lao - Lao phổi AFB (+)
+ Tối thiểu có 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và có hình ảnh nghi lao trên Xquang phổi.
+ Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy (+) - Lao phổi AFB (-)
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) ít nhất 6 mẫu đờm khác nhau qua 2 lần thăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên Xquang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-), nuôi cấy (+)
* Dựa vào tiền sử dùng thuốc:
- Bệnh nhân lao phổi mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc mới chỉ dùng thuốc lao dưới 1 tháng.
- Bệnh nhân tái phát: BN đã điều trị lao, được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+) sau 60 ngày.
Nếu trên 5 năm thì là tái phát xa.
- BN thất bại: BN còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi.
- BN điều trị lại sau bỏ điều trị: BN không dùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay lại điều trị với AFB (+) trong đờm.
- Bệnh nhân lao phổi mãn tính: BN vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc[8], [9].
1.4.2.2 Phân loại theo Lopo de Carvalho 46 dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang: chia tổn thương lao phổi thành 4 thể[12]:
- Lao thâm nhiễm không có hang (1a) có hang (1b) - Lao nốt không có hang (2a), có hang (2b).
- Lao kê
- Lao xơ: Không có hang (4a), có hang (4b).
1.4.3 Nghiên cứu về lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và không đặc hiệu vì vậy lâm sàng không quyết định chẩn đoán nhưng cho hướng chẩn đoán, là yếu tố quan trọng để chỉ định một số thăm dò, xét nghiệm để xác định chẩn đoán [22] .
1.4.3.1 Cách khởi phát bệnh
Khởi phát của lao phổi rất đa dạng, tuy nhiên hay gặp một trong các kiểu khởi phát chính sau[22]:
- Khởi phát từ từ (Bán cấp tính): Chiếm đa số các trường hợp lao phổi.
Biểu hiện: mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều (37,5- 38) bệnh xuất hiện từ từ, tiến triển kéo dài và tăng dần. Doãn
Trọng Tiên (1996) nghiên cứu 126 bệnh nhân lao phổi AFB(+) ở người trưởng thành cũng cho thấy cách khởi phát bán cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất (74,6%)[29].
- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% giống viêm phổi, cúm, viêm phế quản cấp tính. Bệnh bắt đầu với sốt cao 39-40oC, ho, đau ngực nhiều, ho ra máu, kèm theo khó thở. Cách bắt đầu này thường gặp trong thể viêm phổi bã đậu hoặc phế quản phế viêm lao.
- Khởi phỏt lặng lẽ: Triệu chứng lõm sàng kớn đỏo khụng rừ rệt, được phát hiện bằng kiểm tra X.quang phổi tình cờ.
1.4.3.2 Triệu chứng lâm sàng
Trong lao phổi các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu vì nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi. Theo Crofton.J. và CS (2001) những dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến lao phổi là [39]:
+ Triệu chứng hô hấp: Ho; Khạc đờm; Ho ra máu; Đau ngực; Khó thở;
Ran rít khu trú; Hay cảm cúm.
+ Triệu chứng toàn thân: Sút cân; Sốt và ra mồ hôi đêm; Mệt mỏi; Kém ăn.
Điều quan trọng là các triệu chứng nêu trên nặng dần lên sau hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt là đối với triệu chứng toàn thân.
- Nguyễn Thanh Hiền và Bùi Xuân Tám (1984) phân tích 167 bệnh nhân lao phổi AFB(+) có nhận xét: Các dấu hiệu cơ năng, toàn thân hay gặp (từ 71%-89%) theo thứ tự là ho, sốt, sút cân, mệt mỏi, khạc đờm, đau ngực.
Ho khạc đờm trên 15 ngày gặp 71% sốt về chiều 69%, khái huyết và đổ mồ hôi trộm (ban đêm) chỉ gặp có50-52%. Tổ hợp ho khạc đờm, sốt về chiều, gày sút cân hay gặp nhất ở bệnh nhân lao phổi mới mắc[24].
1.4.4 Nghiên cứu cận lâm sàng 1.4.4.1 Xquang phổi chuẩn
a. Vai trò của Xquang phổi chuẩn
Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi nhưng chụp Xquang phổi chuẩn vẫn là phương pháp cơ bản, quan trọng mà các phương pháp khác chưa thay thế được. Chụp Xquang phổi chuẩn thường được các thầy thuốc chỉ định ngay từ đầu khi khám bệnh về hô hấp. Trên cơ sở phim phổi chuẩn rồi mới tiến hành các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác. Hình ảnh tổn thương trên phim phổi chuẩn không quyết định chẩn đoán nhưng rất có giá trị định hướng cho chẩn đoán lao phổi.
- Theo Bùi Xuân Tám (1998), Chụp Xquang phổi chuẩn là phương pháp cơ bản để chẩn đoán lao phổi tuy rằng không phải là quyết định. Lợi ích của chụp Xquang phổi chuẩn là có một tài liệu khách quan để phân tích tỷ mỉ tổn thương lao, để theo dừi lõu dài và để hội chẩn nếu cần thiết. Chỉ cú Xquang phổi mới chẩn đoán được các thể lao phổi, các giai đoạn tiến triển (kết hợp với lâm sàng và xét nghiệm), xác định được vị trí và diện tích tổn thương lao, kớch thước và số lượng hang lao. Xquang phổi cũn cho phộp theo dừi và đỏnh giá kết quả điều trị lao bằng cách so sánh các phim trong quá trình điều trị, nếu tổn thương Xquang xóa nhanh dưới 1 tháng thì thường không phải do lao phổi[24].
b. Các tổn thương Xquang cơ bản trong lao phổi.
+ Thâm nhiễm: Là một đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất đường kớnh từ 10mm trở lờn, giới hạn khụng rừ.
+ Nốt: Là bóng mờ đa dạng kích thước khác nhau, trung bình 5mm , tối đa không quá 10mm, có thể tập trung ở một vùng của phổi hoặc rải rác 2 phổi.
Nốt kê là nốt phân bố lan tỏa, rải đều ở hai trường phổi (tập trung nhiều ở vùng đỉnh và cạnh rốn phổi) nốt tương đối đều về hình dạng, kích thước,sự
phân bố và đậm độ cản quang, đường kính nốt có thể nhỏ 1-3mm (lao kê thể hạt) hoặc lớn hơn 3-6 mm (lao kê thể nốt).
+ Hang: là một hình sáng, bờ khép kín, kích thước to nhỏ khác nhau, khi hang có phế quản thông trên phim có thể thấy hình của phế quản là hai đường mờ song song nối hang với cuống phổi, những hang mới có thành dày, hang cũ thành mỏng và độ cản quang đậm.
+ Xơ: Có thể chỉ là một vài dải xơ, có khi là đám xơ rộng co kéo một thùy, một phổi, co kéo trung thất ảnh hưởng tới chức năng hô hấp.
+ Vôi: Hình tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5mm có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của nhu mô phổi nhưng gặp nhiều nhất ở đỉnh phổi. Chẩn đoán dựa vào đậm độ rất đậm, đậm hơn trung thất, chỉ có thể so sánh với đậm độ của mảnh kim loại hoặc sản phẩm có iod. Cần phân biệt với những nốt lao có đậm độ cao và cần nhớ rằng nốt vôi hóa có thể tồn tại song song với các nốt bã đậu (của lao đang tiến triển) vì vậy sự có mặt của các nốt vôi hóa không cho phép chẩn đoán lao đã ổn định không còn tiến triển.
- Theo Sutton.D. một dấu hiệu Xquang đặc biệt mà theo ông chỉ có lao phổi mới có (trừ bệnh Histoplasma) đó là hình hang, nốt xen kẽ với hình xơ, vôi. Mà theo Sutton.D gọi là hình tổn thương tiến triển xen kẽ với hình tổn thương ổn định, nói cách khác trên phim Xquang lao phổi mãn tính “tuổi” của tổn thương xen kẽ nhau [50].
c. Phân loại mức độ tổn thương trên Xquang:
- Phân loại mức độ tổn thương phổi trên Xquang theo Hội lồng ngực Mỹ (ATS - 1990)[37].
+ Tổn thương nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, tổng diện tích tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá một phân thùy phổi.
+ Tổn thương mức trung bình (Độ II): Có thể tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi nhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thùy phổi và tổng đường kính các hang không quá 4cm.
+ Tổn thương nặng (Độ III): Tổn thương rộng hơn mức trung bình nghĩa là tổng diện tích tổn thương 1 hoặc hai bên phổi vượt quá 1 thùy phổi hoặc chiếm cả 1 bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4cm.
d. Đặc điểm của tổn thương lao phổi trên Xquang:
Lao phổi chiếm ưu thế ở vị trí cao của phổi, điều này đã có nhiều tác giả tìm cách giải thích cơ chế bệnh sinh , tóm lại có hai cơ chế chính giải thích điều này, thứ nhất là vùng này có nhiều oxy so với các vùng phổi khác (vi khuẩn lao lại là vi khuẩn hiếu khí), thứ hai là do cấu trúc giải phẫu hệ mạch máu ở đây làm cho dòng máu chảy chậm hơn so với các vùng khác vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh.
1.4.4.2 Soi đờm trực tiếp tìm AFB:
- Là kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh, ít tốn kém, có thể làm được ở mọi tuyến. Kết quả tìm AFB trong đờm phụ thuộc vào kỹ thuật xét nghiệm, vào số lần xét nghiệm,vào thể lao phổi có hang hay không có hang, vào tình hình bệnh nhân dùng thuốc hay chưa dùng thuốc chống lao. Nói chung trong tuần lễ đầu cần soi đờm trực tiếp nhiều lần, với 6 lần soi đờm trực tiếp, có kỹ thuật tốt thì kết quả tìm AFB(+) có thể ngang với nuôi cấy. Phải soi trực tiếp nhiều lần vì có thể tổn thương tiết ra vi khuẩn cách quãng. Sau khi bệnh nhân dùng thuốc chống lao khoảng 1 tháng thì soi đờm trực tiếp thường khó tìm thấy vi khuẩn.
- Độ nhạy của soi trực tiếp thấp (trong 1ml đờm phải có từ 5000 vi khuẩn trở lên mới cho kết quả dương tính), nhưng độ đặc hiệu gần 100%. Trong lao phổi có hang một nửa số bệnh phẩm đờm dương tính khi soi trực tiếp.
1.4.4.3 Phản ứng Mantoux
Là test sinh hóa để đánh giá tình trạng dị ứng lao của cơ thể, phản ứng dương tính chỉ có nghĩa là người bệnh đã nhiễm lao. Phản ứng có giá trị lớn trong điều tra dịch tễ học bệnh lao hơn là để chẩn đoán trường hợp cụ thể, tuy nhiên phản ứng cũng góp phần cho chẩn đoán bệnh lao. Trong lao phổi phản ứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình.
1.4.4.4 Xét nghiệm máu
Thường ít có giá trị trong chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể góp phần định hướng cho chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt với một số bệnh phổi khác [17].
a. Số lượng hồng cầu:
- Tình trạng rối loạn hấp thu của bộ máy tiêu hóa và tủy xương bị nhiễm độc lao có thể gây nên thiếu máu ở bệnh nhân lao phổi tiến triển. Trong lao phổi thể nặng: thể viêm phổi bã đậu có thể thấy thiếu máu nặng (hồng cầu < 2 triệu).
- Nhưng thông thường trong lao phổi số lượng hồng cầu thường không giảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu ngày cơ thể suy kiệt.
b. Xét nghiệm bạchcầu:
Trong lao phổi số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ bạch cầu lympho có thể cao. Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có ích cho thầy thuốc nghĩ đến hay không nghĩ đến lao phổi hoặc viêm phổi tụ cầu, phế cầu.
1.4.5 Điều trị lao và thuốc chống lao
1.4.5.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị [24]
* Mục đích:
- Tiêu diệt hết vi khuẩn lao ở tổn thương để khỏi bệnh và tránh tái phát, hạn chế các biến chứng, hạn chế tử vong.
- Dập tắt các nguồn vi khuẩn lao cho cộng đồng; giảm tỷ lệ nhiễm lao hàng năm và giảm số bệnh nhân lao mới mắc hàng năm, tiến tới thanh toán bệnh lao.
* Nguyên tắc điều trị: Dựa vào đặc điểm vi khuẩn học của vi khuẩn lao và kết quả thực tế trong công tác điều trị bệnh lao, các nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh lao đã được đề ra như sau:
- Phối hợp thuốc trong công thức điều trị, giai đoạn tấn công nên phối hợp từ 3 thuốc trở lên, giai đoạn duy trì nên dùng từ 2 thuốc trở lên.
- Đủ thời gian: Thời gian điều trị phải đủ để diệt hết vi khuẩn lao ở sâu trong các tổn thương, những vi khuẩn nằm sâu trong tế bào sinh sản chậm, và ở những trạng thái đặc biệt ít chịu tác dụng của thuốc. Thời gian điều trị tuỳ từng quy định của các công thức, thường từ 6 tháng đến 1 năm hoặc hơn.
- Dùng thuốc phải đủ liều, đều đặn: Dùng thuốc theo quy định từng phác đồ điều trị cụ thể.
- Một phác đồ điều trị lao phải chia làm hai giai đoạn gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn củng cố.
1.4.5.2 Các thuốc chống lao [6]
WHO quy định 6 loại thuốc chống lao chủ yếu là: Isoniazid, Rifampicin, Pynazynamid, Streptomycin, Ethambuton và Thiacetazone. Đây là những thuốc được dùng phổ biến trong các phác đồ điều tri lao. Dựa vào cơ chế tác dụng, các thuốc chống lao được chia thành hai nhóm: Nhóm diệt khuẩn và nhóm kìm khuẩn.
Bảng 1.3. Xếp loại thuốc chống lao theo cơ chế tác dụng
Thuốc chống lao Cơ chế tác dụng
Isoniazid (H) Diệt khuẩn
Rifampicin (R) Diệt khuẩn
Pyrazynamid (Z) Diệt khuẩn
Streptomycin (S) Diệt khuẩn
Ethambuton (E) Kìm khuẩn
Thiacetazone (T) Kìm khuẩn
1.4.5.3 Các phác đồ điều trị lao phổi theo CTCLQG
* Phác đồ điều trị lao mới:
- Công thức: 2 SRHZ/6HE
* Phác đồ điều trị lao thất bại, lao tái phát:
- Công thức: 2 (SRHZE)7/ 1 (RHZE)7 / 5 (RHE)3
* Phác đồ điều trị lao trẻ em:
- Công thức: SRHZ 6 tháng (lao thứ phát) - Công thức: RZH 6 tháng (lao sơ nhiễm)
1.5 Một số nghiên cứu về lao phổi trên bệnh nhân đái tháo đường