Đặc điểm hình ảnhvà giá trị của siêu âm trong chẩn đoán các tổn thương khu trú tuyến giáp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương khu trú tuyến giáp thường biết đến dạng bướu giáp nhân, bệnh phổ biến Tại Mỹ có tới - 8% dân số mắc [1] Trong khám nghiệm tử thi người ta phát bướu 50% người trưởng thành [2] Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2000 tỷ lệ mắc 10,1% [3] Có < 10% bướu giáp nhân ác tính [4], [5] Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 1% loại ung thư [4] Tại hai thành phố lớn Việt nam, tỷ lệ mắc UTTG Hà Nội, nam giới 0,9%, nữ 3% ung thư, thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ 1,1% 2,1% [3], [6] Chẩn đoán bướu giáp nhân UTTG, lâm sàng thường dựa vào dấu hiệu: sờ thấy khối, hạch di vùng cổ… Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn bướu giáp nhân lành tính hay ác tính phải dựa vào kết giải phẫu bệnh Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) nói chung siêu âm (SA) nói riêng thường định với mục đích chẩn đốn xác định, đánh giá mức độ xâm lấn khối u, di hạch vùng cổ SA góp phần đáp ứng yêu cầu nhà lâm sàng tổng quan u tuyến giáp trước điều trị, giúp nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đưa chiến lược điều trị đắn [7], [8], [9], [10] Với đặc điểm vị trí giải phẫu tuyến giáp thuận tiện cho thăm khám SA, dễ thực hiện, giá thành thấp, thực nhiều lần…nên SA phương pháp lựa chọn chẩn đoán, theo dõi điều trị bướu giáp nhân [10], [11], [12] Bướu giáp nhân lành tính thường điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa định với trường hợp bướu to có chèn ép, điều trị nội thất bại, nhu cầu thẩm mỹ nghi ngờ ác tính [6], [13] Điều trị tiên lượng UTTG phụ thuộc vào loại tế bào học, giai đoạn phát bệnh Hiện phương pháp điều trị UTTG phẫu thuật cắt bỏ u tuyến giáp phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc và/hoặc kết hợp điều trị hỗ trợ I 131, xạ trị, hooc mơn… Trong quan trọng cắt bỏ u tuyến giáp, nạo vét hạch cổ di ban đầu [13], [14], [15] Việc cắt bỏ u phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn u theo TNM với tiêu chí kích thước u, giới hạn tuyến hay xâm lấn ngoài, xâm lấn vào cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, khí quản, thực quản [13], [14], [15] Về nạo vét hạch cổ, xu hướng không nạo vét hạch cổ hệ thống mà nạo vét chọn lọc nhóm hạch nghi ngờ di lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh [13], [14], [15] Hiện nước có nhiều nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp nghiên cứu siêu âm, đặc biệt nghiên cứu đánh giá xâm lấn siêu âm cịn Nhằm góp phần làm phong phú thêm giá trị siêu âm chẩn đoán bướu giáp nhân xâm lấn u giáp ác tính chúng tơi thực đề tài “Đặc điểm hình ảnh giá trị siêu âm chẩn đoán tổn thương khu trú tuyến giáp” nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp siêu âm Đánh giá giá trị siêu âm xác định xâm lấn lân cận di hạch khu vực ung thư tuyến giáp Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược phôi thai học, giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ 1.1.1 Phôi thai học Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội bì) tạo nên mầm - Mầm giữa: ngang mức cung mang thứ 2, trông đường cong, (đường giáp lưỡi) Phần tạo nên lỗ tịt, phần biến mất, phần tồn để tạo nên thùy giáp tháp giáp Thường dây giáp lưỡi biến phôi thai hai tháng tuổi Phần tạo nên tháp giáp tồn tại, dính vào bờ eo giáp (tháp giáp có khơng) Có trường hợp cịn phần lưỡi, xương móng, có lồng ngực Các trường hợp tạo tuyến giáp phụ mà ta thường gọi tuyến giáp lạc chỗ Sự lạc chỗ tổ chức tuyến giáp hồn chỉnh khơng điển hình Sự diện khúc tuyến giáp đơi với có mặt tuyến giáp bình thường, đại diện cấu trúc tuyến giáp đơn độc Tháp giáp hay tuyến giáp lạc chỗ điểm xuất phát tổn thương ác tính - Hai mầm bên: sinh từ túi mang thứ 4, túi mang sinh tuyến cận giáp trên, tuyến cận giáp sinh từ túi mang nội bì thứ [16] 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.1 Hình thể ngồi tuyến giáp tương quan giải phẫu Nguồn Netter F [17] Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vị trí phần trước vùng cổ thấp, kéo dài từ ngang đốt sống cổ thứ năm xuống ngang mức đốt sống ngực đầu tiên, nằm trước khí quản, gồm thùy nối với eo, tạo thành hình chữ H hay chữ U Đi từ nơng vào sâu có lớp: da, mô da, lớp nông, tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu mạc cổ, lớp sâu, đốt sống cổ Liên quan bên bó mạch cảnh, bên thành bên khí quản thực quản, phía sau lớp sâu mặt trước đốt sống Tuyến giáp có trọng lượng khác trung bình 25-30gr người lớn (hơi nặng phụ nữ) Tuyến giáp to thời gian kinh nguyệt mang thai [18] 1.1.3 Phân chia nhóm hạch vùng cổ * Theo phân chia Robbins: Phân chia nhóm hạch vùng cổ dựa cấu trúc nhìn thấy bao gồm xương, cơ, mạch máu thần kinh trình phẫu tích vùng cổ - Nhóm IA: Nhóm cằm Các hạch nằm vùng giới hạn bụng trước nhị thân xương móng Dẫn lưu bạch huyết từ môi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi da vùng má - Nhóm IB: Nhóm hàm Các hạch nằm vùng bụng trước bụng sau nhị thân thân xương hàm Nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt hàm, miệng mơi - Nhóm II: Nhóm hạch cảnh Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, vai móng (mốc phẫu thuật) khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ ức móng - Nhóm III: Nhóm hạch cảnh (các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh trong) - Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh (các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh trong) - Nhóm V: Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, gồm chuỗi phụ cột sống nằm dọc bờ trước thang chuỗi cổ ngang nằm dọc động mạch cổ ngang, bao gồm hạch thượng đòn Giới hạn sau bờ trước thang, giới hạn trước bờ sau ức đòn chũm giới hạn xương địn - Nhóm VI: Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước Gồm hạch trước sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) hạch quanh giáp, gồm hạch dọc theo dây thần kinh quản quặt ngược Giới hạn xương móng, giới hạn hõm xương ức, giới hạn bên động mạch cảnh chung giới hạn sau cân trước sống [11] * Phân loại American Joint Committee on Cancer (AJCC): phân loại sử dụng rộng rãi, đặc biệt nhà Ngoại khoa nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng hạch mang tai, hạch sau hầu khơng nằm phân loại Chia làm nhóm [11]: - Nhóm I: Hạch cằm hàm - Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh cao) - Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh giữa) - Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh dưới) - Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang cạnh sống (thường gọi nhóm hạch gai) - Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí quản (thường gọi nhóm trung tâm) Hình 1.2 Sơ đồ nhóm hạch vùng cổ Nguồn Cooper DS [11] 1.2 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp hạch vùng cổ 1.2.1 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp Nguồn Robert A [12] (Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải thùy trái tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp; Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng: Động mạch cảnh chung) Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp từ nông vào sâu thấy: tổ chức da tổ chức da, biểu vùng đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào tổ chức da, khoảng 1-2mm Sau tổ chức da lớp cân cổ nơng, phía bên có bọc ức địn chũm, thấy rõ siêu âm dạng giảm âm chạy dọc phía trước phần bên thùy tuyến Tiếp đến cân cổ bọc lấy ức móng ức giáp Các mỏng biểu băng giảm âm chạy dọc phía trước ngồi tuyến Tiếp theo tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối với qua phần eo tuyến Nhu mơ tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc ức địn chũm Trong nhu mơ tuyến thấy cấu trúc ống mạch hình trịn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch) Trên siêu âm Doppler màu Doppler lượng nhận biết rõ cấu trúc [12], [19] 1.2.2 Giải phẫu siêu âm hạch vùng cổ Bình thường, siêu âm thấy hạch nhỏ vùng cổ Mỗi hạch có hình bầu dục, siêu âm có hình thái giống nhu mô thận thu nhỏ, với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang thận Trên siêu âm Doppler màu, thấy cấu trúc mạch máu vào rốn hạch Kích thước ngang hạch bình thường khơng 8mm tỷ lệ kích thước dọc vào kích thước ngang hạch thường lớn [19] A B Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ Nguồn Robert A [12] A Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên rốn hạch tăng âm B Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường Doppler, mạch máu vào rốn hạch 1.2.3 Giải phẫu siêu âm cấu trúc liên quan tuyến giáp 1.2.3.1 Cơ ức đòn chũm Nằm lớp nông vùng cổ bên, xuất phát từ khớp ức đòn, lên trên, sau, bám vào mỏm chũm Cơ tạo thành phần nắp đậy máng cảnh, có bó mạch cảnh dây thần kinh số X nằm phía [19] Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm ức địn chũm A: Cắt dọc, B: cắt ngang Nguồn Phạm Minh Thông [19] 10 1.2.3.2 Các thành phần trung thất sau Thanh quản khí quản nằm sau eo tuyến giáp, phía thùy tuyến Trên lớp cắt ngang, khí quản biểu hiện đường tăng âm có bóng cản âm phía sau khí Eo tuyến lõm, ơm lấy quản vịng sụn khí quản Thực quản chạy dọc bờ trái khí quản, thấy bờ sau thùy trái Trên lớp cắt ngang, thực quản có hình dạng bia bắn, trung tâm chứa khí tăng âm, ngoại vi lớp giảm âm, dày 2-3mm Luôn ý phân biệt thực quản với tổn thương tuyến [19] 1.3 Bệnh học bướu giáp nhân 1.3.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bướu giáp nhân thường nghèo nàn, hầu hết bệnh phát tình cờ Trường hợp bướu to gây chèn ép bướu ác tính xâm lấn người bệnh có biến dạng vùng cổ, nuốt nghẹn, nói khó, khàn tiếng, khó thở…Nếu bướu giáp nhân kèm thay đổi chức tuyến giáp người bệnh có triệu chứng cường giáp nhược giáp: lồi mắt, run tay chân, tim đập nhanh mệt mỏi, chậm chạp, da khơ, táo bón… [6], [8], [13] Hạch: ung thư giáp ưng thư biểu mô thể nhú thường di hạch cổ, đa số hạch bên (có thể hạch cổ đối bên hai bên) Vị trí hạch hay gặp: hạch dọc máng cảnh, thượng đòn, cằm, hạch gai Đặc điểm hạch hạch cứng di động, không đau [13], [15], [20] 1.3.2 Xét nghiệm - Đo nồng độ TSH, FT3và FT4: cho biết chức tuyến giáp không giúp đỡ chẩn đốn u lành tính hay ác tính [9], [13] - Đo nồng độ calcitonin, tăng > 100 pg/ml gợi ý ung thư thể tủy [9], [13] Đặc điểm tăng sinh mạch : □ TSM ngoại vi □ TSM khối □ không TSM 10 Hình dạng □ Rộng > cao □ Cao > rộng 11 Xếp loại TIRADS □2 □3 □ 4a □ 4b □ 4c □5 III Đánh giá xâm lấn lân cận siêu âm □ khối u cịn nằm hồn tồn nhu mơ tuyến □ khối u phá vỡ vỏ tuyến giáp, thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh chưa xâm lấn cấu trúc giải phẫu khác □ khối u xâm lấn trước giáp cổ □ khối u xâm lấn động mạch cảnh chung □ khối u xâm lấn tĩnh mạch cảnh □ khối u xâm lấn khí quản □ khối u xâm lấn thực quản IV Đánh giá di hạch vùng cổ siêu âm Hạch di nhóm hàm (nhóm I): □ bên □ đối bên □có □khơng □ bên * Số lượng hạch di nhóm I: * Đặc điểm hạch di nhóm I : • ĐK ngắn lớn □có • Hình trịn chiều rộng/chiều cao