Xâm lấn ngoài giáp và di căn hạch đã được biết đến là yếu tố tiên lượng đánh giá tái phát và di căn xa trong ung thư giáp vì vậy việc đánh giá trước phẫu thuật xâm lấn ngoài giáp và di căn hạch rất quan trọng để quyết định phương pháp phẫu thuật tối ưu [11], [13]. Theo nghiên cứu của Choi et al siêu âm có giá trị hơn CLVT trong đánh giá xâm lấn tối thiểu và di căn hạch nhóm bên [33]. Việc sử dụng siêu âm đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật trong ung thư giáp thể nhú và thể nang ngày càng được chấp nhận rộng rãi [10].
Các nghiên cứu trước đây sử dụng phân loại TNM lần thứ 4 của AJCC, các tác giả tập trung vào xâm lấn ngoài giáp để đánh giá giai đoạn T và không thể phân biệt được xâm lấn tối thiểu với xâm lấn ngoài bao giáp, khối u T4 có thể dự báo bằng xâm lấn trực tiếp của u đến cơ quan lân cận [30]. Xâm lấn tối thiểu gồm các trường hợp u phá vỡ vỏ bao giáp xâm lấn mô cạnh giáp hoặc u xâm lấn vào cơ ức giáp.Theo phân loại mới của AJCC 2010 xâm lấn tối thiểu xếp vào giai đoạn T3 [39]
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy mức độ tiếp xúc của u với bao giáp càng nhiều thì khả năng xâm lấn tối thiểu càng cao [32], [33], [34].
Nghiên cứu của Jeong Seon Park (2009) sử dụng tiêu chuẩn bướu tiếp xúc vỏ bao ≥ 50% đường kính ngang lớn nhất của bướu, độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán xâm lấn tối thiểu 85% và 70% [32].
Ji Soo Choi (2009) so sánh siêu âm với CLVT trong đánh giá xâm lấn tối thiểu sử dụng mức tiếp xúc trên 25% chu vi của bướu, độ nhạy của siêu âm trong đánh giá xâm lấn tối thiểu là 83,7% [24].
Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn bướu tiếp xúc với bao giáp > 25% chu vi bướu và mất đường tăng âm của vỏ bao trên siêu âm để đánh giá xâm lấn tối thiểu. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 bệnh nhân có xâm lấn tối thiểu trên phẫu thuật, trong đó có 7 bệnh nhân có phá vỡ bao giáp và 3 bệnh nhân có xâm lấn cơ trước giáp. Siêu âm phát hiện được 7 TH (4 TH phá vỡ vỏ và 3 trường hợp xâm lấn cơ). Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của siêu âm trong đánh giá xâm lấn tối thiểu là 70%; 89% và 82%.
Nghiên cứu của Trần Thị Kim Thảo (2009) tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu khá thấp trong chẩn đoán xâm lấn trước phẫu thuật (14,3% và 4,1%). Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả là nghiên cứu hồi cứu, 90% TH không có ghi nhận xâm lấn trong hồ sơ bệnh án và chúng tôi cũng không biết các bác sỹ tại bệnh viện sử dụng tiêu chuẩn gì để đánh giá xâm lấn [40].
Kết quả của chúng tôi có độ nhạy thấp hơn so với nghiên cứu của Park và Choi (85% và 83,7%) vì chúng tôi chỉ so sánh được đại thể với phẫu thuật còn các tác giả trên so sánh với giải phẫu bệnh nên có độ nhạy cao hơn.
Các trường hợp xâm lấn khác như xâm lấn mô dưới da, xâm lấn khí quản, thực quản, thần kinh quặt ngược…được xếp giai đoạn T4. Giai đoạn này thường ít có khả năng phẫu thuật, tuy nhiên rất may mắn là ung thư thể nhú và thể nang ít gặp giai đoạn T4, chủ yếu gặp trong ung thư không biệt hóa và ung thư thể tủy nhưng cũng chỉ < 10% ung thư giáp là thể không biệt hóa và thể tủy [5].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân được xếp loại T4 trên phẫu thuật và giải phẫu bệnh, trong đó có 2 bệnh nhân có xâm lấn khí quản và 1 bệnh nhân có xâm lấn thần kinh quặt ngược. Một trường hợp xâm lấn khí quản trên siêu âm chúng tôi thấy mức độ tiếp xúc với đường bao khoảng 25% chu vi u và không thấy khối u lồi vào trong lòng khí quản nên chúng tôi chỉ nhận định khối u phá vỡ vỏ và xếp vào T3, hai trường hợp còn lại chúng tôi không phát hiện được và đánh giá khối u ở giai đoạn T1. Độ nhạy và giá trị dự báo dương tính của siêu âm trong đánh giá giai đoạn T4 trong nghiên cứu của chúng tôi là 0%. CLVT và CHT hữu ích trong đánh giá giai đoạn này [33].
BN Hà Thị D, MHS: 13097762 BN Nguyễn Thị C MHS: 13131547 Khối u xâm lấn cơ trước giáp(mũi tên) khối u phá vỡ bao giáp (mũi tên)
Hình 4.7. Hình ảnh xâm lấn tối thiểu 4.3.2. Giá trị của siêu âm trong đánh giá di căn hạch
4.3.2.1. Tỷ lệ di căn hạch
Ung thư biểu mô thể biệt hóa nhất là ung thư thể nhú thường di căn hạch cổ sớm, tỷ lệ di căn hạch cổ tại thời điểm chẩn đoán 20-50% [50], [51].
Nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (2011) tỷ lệ di căn hạch cổ 51,6% [53]. Lê Văn Quảng (2002) di căn hạch cổ 51% [17].
Nghiên cứu của chúng tôi với 28 bệnh nhân ung thư có 8 bệnh nhân có di căn hạch chiếm tỷ lệ 28,6%, trong đó có 2 bệnh nhân (7,1%) có di căn hạch cả hai bên. Không có trường hợp nào chỉ di căn đối bên với u. Tỷ lệ di căn hạch cổ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của các tác giả trong nước có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ.
4.3.2.2. Vị trí hạch hay gặp trên siêu âm
Trước đây giai đoạn N được chia ra N1a di căn hạch cổ cùng bên, N1b di căn hạch cổ đối bên. Hiện nay theo phân loại TNM 2010 của AJCC/UICC chia N1a: di căn hạch cổ nhóm trung tâm (nhóm VI), N1b: di căn hạch nhóm cổ bên (I-V) không phân biệt cùng bên hay đối bên.
Theo Yan D.G. và CS [52], nghiên cứu di căn hạch trên 41 bệnh nhân UTBM nhú tuyến giáp giai đoạn N0 trên lâm sàng cho kết quả như sau: tỷ lệ di căn hạch nhóm II là 18,9%; nhóm III là 52,8%; hạch nhóm IV là 30,2%; các hạch nhóm VI là 62,3% và không thấy di căn hạch nhóm V.
Theo Đỗ Quang Trường, tỷ lệ di căn hạch nhóm II là 29,2%; nhóm III là 29,8%; nhóm IV là 18%. Tính gộp chung lại cho cả 3 nhóm II, III, IV là 77% [53].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8 bệnh nhân có di căn hạch cổ, trong đó có 5/8 bệnh nhân (62,5% ) có di căn hạch nhóm trung tâm, 6/8 bệnh nhân (75%) di căn nhóm cổ bên, 3/8 bệnh nhân (37,5%) di căn cả hai nhóm. Trong nhóm di căn cổ bên không có bệnh nhân nào di căn nhóm I, có 2 bệnh nhân di căn cả nhóm II, III, IV, V, VI; 1 bệnh nhân di căn cả nhóm II, III, IV, VI; 2 bệnh nhân di căn nhóm III; 1 bệnh nhân di căn nhóm III và IV; không có bệnh nhân nào di căn nhóm II hoặc nhóm V đơn thuần. Như vậy tỷ lệ di căn nhóm III trong nghiên cứu của chúng tôi là cao nhất 6/8 (75%); nhóm VI 5/8
(62,5%), nhóm IV (50%); nhóm II 37,5%; nhóm V 25%. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác về tỷ lệ di căn vào các nhóm hạch vùng cổ.
A B
BN Bạch T Hải Q, MHS: 12463712 BN Bùi T Thu H, MHS:13151189
Hình 4.8. Hình ảnh hạch ác tính
(A.Hạch nhóm VI hình cầu mất rốn hạch, B. Hạch nhóm III có vi vôi hóa và hạch hình cầu mất rốn hạch tăng âm)
4.3.2.3. Giá trị của siêu âm trong đánh giá di căn hạch.
Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ dừng lại ở mức độ xác định có hay không có hạch nghi ngờ ác tính trên SA. Đánh giá giai đoạn hạch theo TNM trên SA cần phải có cỡ mẫu lớn, xác định chính xác vị trí của từng hạch đối chiếu với phẫu thuật và giải phẫu bệnh, về vấn đề này chung tôi sẽ tiếp tục nghiên cứu sau.
Các đặc điểm nghi ngờ hạch ác tính trên siêu âm gồm: hạch có hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao <2, mất rốn hạch tăng âm, có vi vôi hóa, có thoái hóa dạng nang, tăng sinh mạch hỗn loạn, đường kính ngắn > 8mm hoặc nhiều hạch nhỏ hình cầu tập trung thành đám [27], [28], [32]. Khi bệnh nhân có ≥ 1 đặc điểm trên chúng tôi coi là có hạch nghi ngờ ác tính.
Áp dụng các đặc điểm siêu âm trên vào chẩn đoán hạch nhóm trung tâm và đối chiếu với giải phẫu bệnh, chúng tôi thấy siêu âm chỉ phát hiện được 2/5(40%) trường hợp hạch di căn nhóm trung tâm và cả 2 trường hợp này đều có vi vôi hóa trong hạch. Không có trường hợp nào có thoái hóa dạng nang hay tăng sinh mạch hỗn loạn. Các đặc điểm như hình tròn, mất rốn hạch, đều không nhạy trong chẩn đoán hạch bất thường nhóm VI (6 bệnh nhân chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn hình tròn, mất rốn hạch tăng âm để chẩn đoán hạch nghi ngờ ác tính nhóm VI thì kết quả giải phẫu bệnh đều là hạch viêm phản ứng). Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán hạch ác tính nhóm VI là 40% và 73,9%.
Đối với nhóm cổ bên chúng tôi cũng sử dụng 6 tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng không có trường hợp nào có thoái hóa dạng nang. Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện có hạch nghi ngờ ác tính là 100%.
Nghiên cứu của Park (2009) giá trị chẩn đoán đúng của siêu âm đối với nhóm hạch trung tâm là 9,5%; nhóm cổ bên là 84,6% và chỉ có đặc điểm vi vôi hóa và tăng sinh mạch hỗn loạn là có giá trị trong chẩn đoán hạch di căn nhóm trung tâm [32].
Nghiên cứu của Choi (2009) siêu âm có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác: Sn=53,2%; Sp=79,8%; Acc = 60,8% trong đánh giá hạch di căn
nhóm trung tâm;cắt lớp vi tính có giá trị hơn siêu âm trong phát hiện hạch bất
thường nhóm trung tâm [33].
Như vậy kết quả của chúng tôi khá phù hợp kết nghiên cứu của các tác giả trên thế giới. Có lẽ do ảnh hưởng của cửa sổ khí của khí quản nên siêu âm ít có giá trị trong chẩn đoán hạch di căn nhóm trung tâm nhưng có giá trị cao trong chẩn đoán hạch di căn nhóm cổ bên.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu siêu âm tuyến giáp 82 bệnh nhân gồm 144 bướu giáp nhân tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Bướu giáp nhân hay gặp ở lứa tuổi từ 41-60 chiếm 42%, nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ/nam:3,5/1.
1. Đặc điểm siêu âm của bướu giáp nhân
Kích thước trung bình nhóm bướu lành tính: 21,48 ± 12,07mm, nhóm ác tính: 17,36 ± 9,02mm.
Bướu lành tính thường có đặc điểm: chiều rộng ≥ chiều cao (99,14%), bờ đều ranh giới rõ (98,3%), hỗn hợp âm (54,3%), không có vôi hóa (87,9%).
Bướu ác tính thường có đặc điểm: cấu trúc đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu (96,4%), giảm âm (78,6%), bờ không đều (46,4%), vi vôi hóa (57,1%), chiều cao lớn hơn chiều rộng (21,4%).
2. Giá trị của siêu âm trong đánh giá xâm lấn lân cận và di căn hạch
Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xâm lấn tối thiểu với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 70%, 89% và 82%; không có giá trị trong đánh giá xâm lấn giai đoạn T4 với độ nhạy, giá trị dự báo dương tính là 0%.
Tỷ lệ di căn hạch vùng cổ trong ung thư giáp là 28,6%
Vị trí hạch hay gặp: nhóm III(75%); nhóm VI (62,5%); nhóm IV (50%); nhóm II (37,5%), nhóm V (25%).
Siêu âm ít giá trị trong chẩn đoán hạch di căn nhóm trung tâm với độ nhạy, độ đặc hiệu là 40% và 73,9% nhưng có giá trị cao trong đánh giá hạch di căn nhóm cổ bên với độ nhạy, độ đặc hiệu là 100% và 95%.
1. Scheumann GF, Gimm O, Wegener G et al. (1994), Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg, 18:559 –568.
2. Chow SM, Law SC, Chan JK et al. (2003), Papillary microcarcinoma of the thyroid—prognostic significance of lymph node metastasis and multifocality.Cancer; 98:31– 40.
3. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức (2001), Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam năm 2000. Tạp chí thông tin Y Dược. Số 2 năm 2001; 19-26.
4. World Health Organization classification of tumour (2004),
"Pathology and genetics of tumours of endocrine orangs", pp. 49-133.
5. Frates MC, Benson CB, Charboneau JW, et al (2005), Management of thyroid nodules detected at US. Society of Radiologists in Ultrasound
consensus conference statement. Radiology; 237(3):794–800.
6. Trần Thị Hợp (1997), Ung thư tuyến giáp trạng. Bài giảng ung thư học. NXB Y học; 140-145.
7. Trịnh Thị Thu Hồng, Vương Thừa Đức (2009), Giá trị siêu âm trong dự đoán ung thư bướu giáp đa nhân. Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, số 1, tr. 55-59.
8. Tạ Văn Bình (1999), Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá bằng siêu âm,
Kỷ yếu Hội nghị Khoa học toàn quốc chuyên ngành “Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá” lần thứ nhất; tr10-17.
9. Nguyễn Bá Đức (1999), Ung thư tuyến giáp trạng, Hướng dẫn thực hành, chẩn đoán điều trị ung thư, NXB Y học, tr 135-149.
10. John I. Lew and Carmen C. Solorzano (2010), Use of Ultrasound in the Management of Thyroid Cancer. The Oncologist, 15:253-258.
Differentiated Thyroid Cancer, The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid. Volume 19, Number 117.
12. Robert A. Sofferman, Anil T. Ahuja (2012), Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. Springer publisher.
13. Nguyễn Văn Hiếu (2010), Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học; 152-164.
14. Trương Quang Xuân và c.s. (2002), Điều trị ung thư giáp trạng bằng đồng vị phóng xạ I131 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí y học thực hành,
Hội thảo quốc gia phòng chống ung thư, tr. 330 -34.
15. Lê Văn Quảng (2002), Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp tại Bệnh viện K từ năm 1992 - 2000, Tạp chí y học, Số 431, tr. 323 - 326.
16. Phạm Phan Địch (1998), Mô học tuyến giáp, Nhà xuất bản y học, tr. 481 - 485.
17. Netter F. , Nguyễn Quang Quyền dịch (2013), Atlast giải phẫu người, Nhà xuất bản Y Học.
18. Trịnh Văn Minh (1998), Giải phẫu người. Tập 1. NXB Y học; 526-537.
19. Phạm Minh Thông (2010), Siêu âm tuyến giáp. Siêu âm tổng quát. NXB Đại học Huế; 453-490.
20. Nguyễn Văn Thành (2000), Đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng của ung thư tuyến giáp nguyên phát, Y học thành phố HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung bướu học. Tập 4; số 4; 114-121.
study. Radiology; 247(3):762–770.
22. Bonavita JA, Mayo J, Babb J, Bennett G, Oweity T, Macari M, Yee J (2009), Pattern recognition of benign nodules at ultrasound of the thyroid: which nodules can be left alone? AJR Am J Roentgenol; 193:207-13.
23. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A (2002), et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab;87:1941–6.
24. Jin Young Kwak, Kyung Hwa Han, et al (2011), Thyroid Imaging Reporting and Data System for US Features of Nodules: A Step in Establishing Better Stratification of Cancer Risk. Radiology; 260(3): 892-899.
25. Boniface Moifo at el (2013). Reliability of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) Classification in Differentiating Benign from Malignant Thyroid Nodules. Journal of Radiology 3, 103-107.
26. Horvath E, Majlis S, Rossi R, et al (2009), An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab; 94(5):1748–1751.
27. Ahuja A. & Ying M. (2003), Sonographic evaluation of cervical lymphadenopathy: is power Doppler sonography routinely indecated?.
Ultrasound Med Biol, Vol. 29, pp. 353 - 359.
28. Ahuja A.,Ying M., King W. & Metreweli C. (1997), A practical approach to ultrasound of cervical lymph nodes. Laryngol Otol. pp. 245 - 56.
following radiotherapy for nasopharyngaeal carcinoma. Clin. Radiol. pp. 698 - 701.
30. Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, Ishigaki T, Funahashi H, Imai T (1998). Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol 29:4–10.
31. Trần Văn Thiệp (2000), Di căn hạch cổ của carcinoma tuyến giáp dạng nhú. Y học thành phố HCM. Số đặc biệt chuyên đề ung bướu học. Tập 4; số 4; 148-154.
32. Park JS, Son KR, Na DG(2009), et al. Performance of preoperative sonographic staging of papillary thyroid carcinoma based on the sixth edition of the AJCC/UICC TNM classification system. AJR Am J Roentgenol;192:66 –72.
33. Ji Soo Choi, Jinna Kim, Jin Young Kwak (2009). Preoperative