Bảng 3.8. Đặc điểm cấu trúc
Đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu 55 47,4 27 96,4 0,0001
Nang hoặc thành phần nang chủ yếu 25 21,6 0 0 0,004
Hỗn hợp 36 31 1 3,6 0,001
Tổng 116 100 28 100
Nhận xét: hầu hết bướu ác tính có cấu trúc đặc (96,4%), bướu lành tính gặp ở cả ba dạng cấu trúc (p<0,05). 3.2.6. Tính chất âm Bảng 3.9. Tính chất âm Tính chất âm Nhóm lành Nhóm ác p n % n % Trống âm 6 5,2 0 0 0,59 Giảm âm 10 8,6 22 78,6 0,0001 Đồng âm 15 12,9 0 0 0,074 Tăng âm 22 19 2 7,1 0,16 Hỗn hợp 63 54,3 4 14,3 0,0001 Tổng 116 100 28 100
Nhận xét: trong nhóm bướu ác tính tần suất gặp bướu giảm âm là cao nhất (78,6%), nhóm ác tính chỉ chiếm 8,6%, (p<0,001).
3.2.7. Đặc điểm vôi hóa
Bảng 3.10. Vôi hóa
Vôi hóa Nhóm lành Nhóm ác p
n % n %
Vi vôi hóa 4 3,4 16 57,1 0,0001
Vôi hóa lớn 5 4,3 3 10,7 0,174
Vôi hóa viền 4 3,4 0 0 1
Không vôi hóa 102 87,9 9 32,2 0,0001
Nhận xét: Trong nhóm ác tính tần suất gặp vi vôi hóa cao nhất (57,1%), ở nhóm lành tính chỉ chiếm 3,4% (p<0,0001). Hầu hết bướu lành tính không có vôi hóa (87,9%) (p<0,0001).
3.2.8. Đặc điểm tăng sinh mạch
Bảng 3.11. Tăng sinh mạch TSM Nhóm lành Nhóm ác p n % n % TSM ngoại vi 10 8,6 1 3,6 0,69 TSM trong bướu 9 7,8 6 21,4 0,077 Không TSM 97 83,6 21 75 0,27 Tổng 116 100 28 100
Nhận xét: Không thấy sự khác biệt về đặc điểm tăng sinh mạch giữa hai nhóm lành tính và ác tính với p >0,05.
3.2.9. Phân loại bướu giáp nhân theo TIRADS
Bảng 3.12. Phân loại bướu giáp nhân theo TIRADS
TIRADS n % TIRADS 2 6 4,2 TIRADS 3 54 37,5 TIRADS 4a 48 33,3 TIRADS 4b 16 11,1 TIRADS 4c 16 11,1 TIRADS 5 4 2,8 Tổng 144 100
Nhận xét: Tỷ lệ bướu được xếp TIRADS3 và TIRADS4a là nhiều nhất 37,5% và 33%.
3.2.10. Đối chiếu TIRADS với giải phẫu bệnh
Bảng 3.13. Đối chiếu TIRADS với giải phẫu bệnh
TIRADS TIRADS 2 6 0 0 TIRADS 3 53 1 1,9 TIRADS 4a 46 2 4,2 TIRADS 4b 10 6 37,5 TIRADS 4c 1 15 93,8 TIRADS 5 0 4 100 Tổng 116 28
3.2.11. Giá trị của TIRADS trong chẩn đoán ung thư giáp
Bảng 3.14. Giá trị của TIRADS trong chẩn đoán ung thư giáp
GPB
TIRADS Lành Ác Tổng
TIRADS 2,3,4a 105 3 108
TIRADS 4b,4c,5 11 25 36
Tổng 116 28 144
Nhận xét: gộp chung nhóm TIRADS 2,3,4a coi là nhóm lành tính, TIRADS 4b,4c,5 coi là nhóm ác tính, giá trị của TIRADS trong chẩn đoán ung thư giáp có: Sn=25/28= 89,3%; Sp=105/116= 90,5%; PPV= 25/36= 69,4%; NPV= 105/108=97,2%; Acc=130/144= 90,3%.
3.3. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư giáp
3.3.1. Tỷ lệ di căn hạch
Bảng 3.15. Tỷ lệ di căn hạch vùng cổ
Di căn hạch Có Không Tổng
n 8 20 28
% 28,6 71,4 100
3.3.2. Vị trí hạch di căn hay gặp trên siêu âm
Bảng 3.16. Vị trí hạch trên siêu âm
Vị trí Nhóm hạch
I II III IV V VI
n 0 3 6 4 2 5
% 0 37,5 75 50 25 62,5
Nhận xét: Tỷ lệ di căn nhóm III và nhóm VI là cao nhất (75% và 62,5%)
3.4. Giá trị của siêu âm trong đánh giá xâm lấn tại chỗ
3.4.1. Đánh giá giai đoạn T trên siêu âm
Bảng 3.17. Đánh giá giai đoạn T trên siêu âm
Giai đoạn T1 T2 T3 T4 Tổng
n 16 3 9 0 28
% 57,1 10,7 32, 2 0 100
3.4.2. Giá trị của siêu âm trong đánh giá xâm lấn tối thiểu so với phẫu thuật Bảng 3.18. So sánh tính chất xâm lấn tối thiểu trên SA và phẫu thuật. Bảng 3.18. So sánh tính chất xâm lấn tối thiểu trên SA và phẫu thuật.
Xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật Tổng số
Có Không
Siêu âm Có 7 2 9
Không 3 16 19
Tổng số 10 18 28
Nhận xét: Giá trị của siêu âm trong đánh giá xâm lấn tối thiểu có:
Độ nhạy (Sn) = 7/10=70% Độ chính xác (Acc) = 23/28=82%
Độ đặc hiệu (Sp) = 16/18 = 89% Giá trị dự báo dương tính (PPV) = 7/9 =78% Giá trị dự báo âm tính (NPV) = 16/19= 84%
3.4.3. Giá trị của siêu âm trong đánh giá xâm lấn ngoài bao giáp so vớiphẫu thuật phẫu thuật
Bảng 3.19. So sánh xâm lấn ngoài bao giáp trên SA và phẫu thuật.
Xâm lấn ngoài bao Phẫu thuật Tổng số
Có Không
Siêu âm Có 0 0 0
Không 3 25 28
Tổng số 3 25 28
Nhận xét: Giá trị của siêu trong đánh giá T4 có độ nhạy = 0%, độ chính xác = 0%.
3.5. Giá trị của siêu âm đánh giá di căn hạch trong ung thư tuyến giáp
3.5.1. Giá trị của siêu âm trong đánh giá di căn hạch nhóm trung tâmBảng 3.20. Giá trị của SA trong đánh giá hạch nhóm trung tâm. Bảng 3.20. Giá trị của SA trong đánh giá hạch nhóm trung tâm.
Di căn hạch TT Siêu âm Tổng số
Có Không Giải phẫu bệnh Có 2 3 5 Không 6 17 23 Tổng số 8 20 28
Nhận xét: Giá trị của siêu âm trong đánh giá hạch di căn nhóm trung tâm có:
Độ nhạy (Sn) = 2/5=40% Độ chính xác (Acc) = 19/28=67,8%
Độ đặc hiệu (Sp) = 17/23 = 73,9% Giá trị dự báo dương tính (PPV) = 2/8 =25% Giá trị dự báo âm tính (NPV) = 3/20= 15%
3.5.2. Giá trị của siêu âm trong đánh giá di căn hạch cổ bên
Bảng 3.21. Giá trị của siêu âm trong đánh giá hạch cổ bên.
Di căn hạch CB Giải phẫu bệnh Tổng số
Có Không
Siêu âm Có 6 1 7
Không 0 21 21
Tổng số 6 22 28
Nhận xét: Giá trị của siêu âm trong đánh giá hạch di căn nhóm cổ bên có:
Độ nhạy (Sn) = 6/6=100% Độ chính xác (Acc) = 27/28=96,4%
Độ đặc hiệu (Sp) = 21/22 = 95% Giá trị dự báo dương tính (PPV) = 6/7 =85,7% Giá trị dự báo âm tính (NPV)= 21/21= 100%
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Qua phân tích kết quả siêu âm của 82 bệnh nhân gồm 144 bướu giáp nhân được điều trị bằng phẫu thuật và đối chiếu kết quả với giải phẫu bệnh, chúng tôi thấy:
4.1.1. Đặc điểm về tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 48,7 ± 19,4, cao nhất là 74 và tuổi thấp nhất là 17 tuổi.
Bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 20-60, chiếm 80% đối với cả 2 giới, nhất là nhóm tuổi từ 41-60 chiếm 42%. Kết quả này gần tương đương với nghiên cứu của một số tác giả khác như: Tạ Văn Bình (1999), tuổi trung bình 39,5 ± 13,4 [8]. Trịnh Thị Thu Hồng (2009), tuổi trung bình 44,8 ± 12,5 [7]. Jin Young Kwak (2011) tuổi hay gặp từ 20-60 tuổi, trung bình 50,3 với nữ và 52,2 với nam [24]. Won Jin Moon (2008), tuổi trung bình 49,5 ± 13,8 [21].
Các nghiên cứu tuy còn nhiều giao động nhưng nhìn chung đều có điểm thống nhất là bệnh gặp nhiều ở độ tuổi 20-60.
4.1.2. Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nữ chiếm 78%, bệnh nhân nam 22%, tỷ lệ nữ/nam = 3,5/1.
Tỷ lệ nữ/nam thấp hơn của các tác giả trong và ngoài nước như Tạ Văn Bình (1999) tỷ lệ nữ/nam = 9/1 [8], Trịnh Thị Thu Hồng (2009), tỷ lệ nữ/nam = 9/1 [7], Jin Young Kwak (2011) tỷ lệ nữ/nam = 5/1 [24], Won Jin Moo (2008) tỷ lệ nữ/ nam = 6/1 [21]. Có sự khác biệt này là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi là chủ đích không đại diện cho cộng đồng nên tuy tỷ lệ nữ/ nam thấp hơn kết quả của các tác giả trong và ngoài nước nhưng đều có điểm chung là bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam.
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Nhìn chung bướu giáp nhân có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hầu hết bệnh nhân được phát hiện tình cờ hoặc tự sờ thấy khối. Trường hợp u lớn chèn ép, xâm lấn thường có biểu hiện đau, nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể không biệt hóa phát triển nhanh, u to dính với mô xung quanh, xâm lẫn khí quản gây ghẹt thở. Một số trường hợp bướu giáp có thay đổi chức năng tuyến giáp bệnh nhân có thể thấy run tay chân, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, gầy sút cân…[6], [9].
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân tự sờ thấy khối hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 47,5%, còn lại hầu hết không có triệu chứng lâm sàng (43,9%), không có trường hợp nào khó thở, khàn tiếng, rung tay chân hay gầy sút cân. Các nghiên cứu của Tạ Văn Bình (1999), Trần Thị Kim Thảo (2009), triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là sờ thấy khối vùng cổ chiếm 51% và 54,4% [8], [40].
Như vậy sờ thấy khối trước cổ là triệu chứng lâm sàng gợi ý bướu giáp nhân.
4.1.4. Phân loại mô bệnh học
Nghiên cứu của chúng tôi trên 82 bệnh nhân gồm 144 bướu giáp nhân có 28/144 bướu (19,4%) có kết quả giải phẫu bệnh là ác tính, 116/144 bướu (81,6%) có kết quả giải phẫu bệnh là lành tính. Trong nhóm ác tính 96% có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư thể nhú, 6% là ung thư thể nang, không gặp trường hợp nào là ung thư biểu mô thể tủy và ung thư biểu mô không biệt hóa. Trong nhóm lành tính hầu hết là u tuyến tuyến giáp (44,8%), còn lại là bướu keo tuyến giáp đơn thuần, chảy máu và tăng sản thể nốt.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ ác tính là 19,4%, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của nhiều tác giả như: Jin Young Kwak tỷ lệ ác tính chiếm 16,5% [24].
Nghiên cứu của Enrico Papini (2002) trên 402 bướu, tỷ lệ ác tính chiếm 7,7% [23].
Nghiên cứu của Boniface Moifo (2012) trên 430 bướu có 23 bướu ác tính (5,35%) [25].
Tỷ lệ ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao vì nghiên cứu của chúng tôi không sàng lọc trên tất cả bệnh nhân đến khám, chỉ lấy những bệnh nhân được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh, những bệnh nhân chỉ có kết quả chọc hút kim nhỏ mà không có kết quả giải phẫu bệnh không được chọn vào nghiên cứu.
4.2. Đặc điểm siêu âm của bướu giáp nhân
4.2.1. Vị trí bướu giáp nhân
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 144 bướu, trong đó 62 bướu là đơn nhân, 82 bướu là đa nhân. Vị trí hay gặp là thùy phải 78 bướu chiếm 54,2%, thùy trái 41,7% và eo 4,1%. Khi kiểm định chúng tôi thấy không có sự khác biệt về vị trí giữa hai nhóm lành tính và ác tính (p>0,05).
4.2.2. Kích thước bướu giáp nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi kích thước trung bình của nhóm lành tính: 21,48 ± 12,07mm, nhóm ác tính: 17,36 ± 9,02mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,05.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết nghiên cứu của Jin Young Kwak (2011) trên 1658 bướu trong đó 1383 bướu lành tính và 275 bướu ác tính, kích thước trung bình của các bướu lành tính: 20,7mm ±11,4, ác tính: 15,5mm ± 7,5 [24].
Nghiên cứu của Won Jin Moon (2008) trên 849 bướu, trong đó 360 bướu là ác tính và 489 bướu là lành tính, kích thước trung bình nhóm lành tính: 19,7mm ± 11,3, nhóm ác tính: 13,1mm ± 0,86 [21].
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới, các bướu nhân lành tính thường có kích thước lớn hơn các bướu ác tính.
4.2.3. Hình dạng bướu giáp nhân
Về hình dạng chúng tôi phân loại các bướu thành 2 nhóm: nhóm có hình dạng là chiều cao > chiều rộng và ngược lại. Theo nhiều nghiên cứu trước, dấu hiệu chiều cao > chiều rộng rất đặc hiệu (độ đặc hiệu 93%) để phân biệt bướu lành tính và ác tính [21], [37].
Sự phát triển của ung thư giáp cũng giống như sự phát triển của ung thư vú, các bướu ác tính thường phát triển xuyên qua mặt phẳng của mô bình thường, trong khi các bướu lành tính thường phát triển song song với mặt phẳng của mô bình thường. Do vậy các bướu ác tính thường có hình dạng chiều cao > chiều rộng còn các bướu lành tính thường có hình ovan (có chiều rộng >chiều cao) [12], [37].
Nghiên cứu của chúng tôi hầu hết bướu lành tính có dạng chiều rộng ≥ chiều cao chiếm 99,14%, đặc điểm chiều cao > chiều rộng gặp ở nhóm ác tính là 21,4%, nhóm lành tính chỉ có 0,86%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,001. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu được công bố trước đó và các nghiên cứu gần đây như:
Nghiên cứu của Kwak và cs (2011) đặc điểm chiều cao > chiều rộng gặp với tần suất khá cao ở nhóm ác tính (51%) trong khi ở nhóm bướu lành tính chỉ chiếm 4%. Hầu hết bướu lành tính có hình dạng chiều rộng ≥ chiều cao (96%) [24].
Nghiên cứu của Moon và cs (2008) đặc điểm chiều cao > chiều rộng ở nhóm ác tính là 40%, ở nhóm lành tính chỉ chiếm 8,6%. Chiều rộng ≥ chiều cao ở nhóm lành tính là 90,6% còn ở nhóm ác tính là 57,8% [21].
Như vậy dấu hiệu chiều cao > chiều rộng là đặc điểm siêu âm gợi ý nhiều đến bướu ác tính.
A B
BN Nguyễn Thị N; MHS: 13071634 BN Nguyễn Văn T; MHS: 13042368
Hình 4.1. Hình dạng bướu giáp nhân
(A. Bướu có chiều rộng > chiều cao, B. Bướu có chiều cao>chiều rộng)
4.2.4. Ranh giới, đường bờ của bướu.
Ranh giới của bướu với mô giáp lành xung quanh có liên quan chặt chẽ với dấu hiệu đường bờ của bướu. Trước đây các bướu tuyến giáp được chia thành ranh giới rõ và không rõ (được gọi là không rõ khi trên 50% đường bờ của bướu có ranh giới không rõ ràng với mô lành lân cận). Giới hạn không rõ là 1 dấu hiệu gợi ý ác tính (độ đặc hiệu 15-59%) [21], [41]. Tuy nhiên ngày nay với sự phát triển của máy siêu âm với đầu dò tần số cao các bướu có ranh giới không rõ ràng trước đây có thể là bướu có bờ tua gai có ranh giới rõ hoặc không rõ [12], [21].
Hiện nay các bướu tuyến giáp được xếp thành 3 nhóm: đường bờ đều, ranh giới rõ thường gặp trong tổn thương lành tính; đường bờ không đều, tua gai hoặc thùy múi thường gặp trong tổn thương ác tính; ranh giới không rõ gặp ở cả bướu lành tính và bướu ác tính vì các bướu tuyến giáp lành tính thường không có vỏ xơ hoàn toàn đôi khi không có ranh giới với mô lành nhất là khi tổn thương nhỏ [10], [12], [21]. Nghiên cứu của papini (2002) có 15-59% các bướu lành tính có ranh giới không rõ với bờ có các múi nhỏ hoặc lớn [23].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm lành tính 98,3% bướu có bờ đều ranh giới rõ, chỉ có 1,7% bướu có bờ không đều, không gặp bướu có ranh giới không rõ. Nhóm ác tính bờ không đều gặp với tần suất cao nhất (46,4%); 35,7% có bờ không đều; 17,9% có ranh giới không rõ.
Nghiên cứu của Kwak và cs (2011): đường bờ đều gặp ở nhóm lành tính 91,3%, nhóm ác tính 25%; đường bờ không đều hoặc có múi nhỏ ở nhóm lành tính 8,7% nhóm ác tính 75% [24].
Nghiên cứu của Moon (2008) 75,9% bướu lành tính có bờ đều ranh giới rõ; 8,2% có bờ không đều và 15,9% có ranh giới không rõ. Ở nhóm ác tính bướu có bờ không đều chiếm tỷ lệ cao nhất (48,3%); 19,2% bướu có ranh giới không rõ; 32,5% bướu có bờ đều ranh giới rõ [21].
Như vậy dấu hiệu bờ đều ranh giới rõ gợi ý nhiều đến tổn thương lành tính hơn là ác tính còn dấu hiệu bờ không đều hoặc có các múi nhỏ tuy được gợi ý có liên quan nhiều đến tổn thương ác tính song không được coi là dấu hiệu chắc chắn trong chẩn đoán ác tính trừ trường hợp bướu có bờ thùy múi, ranh giới không rõ do xâm lấn và có phá vỡ vỏ bao tuyến giáp [12].
A B
BN Nguyễn Thị Th, MHS:13012707 BN Trần Ngọc L, MHS: 13143555
Hình 4.2. Bướu có bờ thùy múi 4.2.5. Cấu trúc bướu
Các bướu tuyến giáp có thể có cấu trúc dạng nang, dạng đặc hoặc dạng hỗn hợp. Hầu hết ung thư tuyến giáp có cấu trúc là đặc hoặc hầu như là đặc. Tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ < 5% ung thư giáp biểu hiện dưới dạng nang [11], [12].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm lành tính chúng tôi gặp cả ba dạng cấu trúc (cấu trúc đặc hoặc hầu như là đặc, cấu trúc nang hoặc hầu như là nang và cấu trúc hỗn hợp) với tỷ lệ 47,4%; 21,6% và 31%. Ở nhóm ác tính chúng tôi thấy hầu như các bướu có cấu trúc đặc (96,4%), chỉ có một bướu (3,6%) có cấu trúc hỗn hợp, không gặp trường hợp nào có cấu trúc dạng nang hoặc hầu như là nang. Sự khác biệt về cấu trúc giữa hai nhóm lành tính và ác tính là có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Đặc điểm của bướu ác tính có cấu trúc hỗn hợp trong nghiên cứu của