Nghiên cứu tỷ lệ học sinh tiểu học có rối loạn tăng động giảm chú ý tại Quận Ba Đình - Hà Nội

Nhóm trẻ trong độ tuổi tiểu học được bố mẹ đưa đến bởi họ thấy con của mình vận động và phản ứng theo xu hướng không kiểm soát được, mất tập trung trong các công việc đòi hỏi sự chú ý; k

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

NGUYỄN THỊ THU HIỀN

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HỌC SINH TIỂU HỌC

CÓ RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý TẠI QUẬN BA ĐÌNH - HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Thị Kim Thoa

1.2 Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY và khái niệm RLTĐGCY 10

1.2.1 Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY [35;36;37;39] 10

1.4 Phân loại và nguyên nhân RLTĐGCY [12, tr 63-65] 21

1.6 Một số đặc điểm tâm lý của học sinh tiểu học 33

1.6.1 Đặc điểm hệ thần kinh, phát triển cơ thể 33

2.2 Các phương pháp nghiên cứu 39

3.1 Kết quả Đánh giá sàng lọc của phụ huynh và giáo viên về

mức độ biểu hiện của TĐGCY

3.1.4 Tương quan có biểu hiện TĐGCY với giới tính trong đánh giá

sàng lọc

68

3.2.Kết quả chẩn đoán tỷ lệ học sinh tiểu học có RLTĐGCY 72

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

RLTĐGCY là một trong những rối loạn trẻ em hay gặp phải Trẻ có RLTĐGCY sẽ gặp phải rất nhiều các vấn đề trong cuộc sống và trong sự phát triển của các em[1,tr 36] Đặc biệt là các vấn đề trong nhà trường khi các em bắt đầu bước vào thời kỳ mà hoạt động học tập là chủ đạo và bắt đầu thiết lập những mối quan hệ bạn bè

Theo DSM –IV TR thì tỷ lệ này là 3- 7% ở trẻ trong độ tuổi đi học (DSM-IV-TR), và theo số liệu của viện sức khỏe tâm thần quốc gia Hoa Kỳ (NHIM) rối loạn này có xu hướng tăng lên trong những năn gần đây [27] Ở nước ta, tại bệnh viện, phòng khám chuyên môn hay các trung tâm can thiệp sớm đều tiếp nhận được trẻ có biểu hiện RLTĐGCY đến thăm khám và điều trị Nhóm trẻ trong độ tuổi tiểu học được bố mẹ đưa đến bởi họ thấy con của mình vận động và phản ứng theo xu hướng không kiểm soát được, mất tập trung trong các công việc đòi hỏi sự chú ý; không thể hay rất khó khăn hoàn thành các công việc đòi hỏi phải làm trong một khoảng thời gian dài nhất định; gây ra những rắc rối và phiền phức không đáng có trong học tập, trong sinh hoạt thường ngày như đánh mất đồ dùng học tập, quên mất công việc được giao, mất trật tự trong lớp học, không tuân thủ được các yêu cầu của giáo viên….vì thế, Thuật ngữ RLTĐGCY hiện nay được dùng khá phổ biến không chỉ trong trường học mà còn được đề cập nhiều trên các phương tiện thông tin đại chúng ở một phương diện nào đấy về các biểu hiện của chứng rối loạn này trên trẻ em

Một xu hướng nhìn nhận của nhiều người đối với RLTĐGCY là số lượng trẻ mắc phải rối loạn này rất nhiều và ngày một tăng do điều kiện và bối cảnh của đời sống xã hội ngày một phát triển

Thực tế ở rất nhiều nước trên thế giới đã có các nghiên cứu dịch tễ về

tỷ lệ trẻ có rối loạn RLTĐGCY, tuy nhiên các nghiên cứu này là nghiên cứu

trong giới hạn của một khu vực nhất định mà không phải là nghiên cứu đa văn hóa vì vậy những nghiên cứu này chỉ có hiệu lực trong khu vực địa lý đó, không thể sử dụng để khái quát cho các khu vực khác

Ở Việt Nam các nghiên cứu tập chung chủ yếu vào thống kê, mô tả và ứng dụng các phương pháp trị liệu cho rối loạn này, việc nghiên cứu tỷ lệ còn hạn chế hoặc là một kết quả đi kèm theo các mục đích nghiên cứu khác Nghiên cứu “Đặc điểm tâm lý lâm sàng của HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý - Nguyễn Thị Thanh Vân – Viện Tâm Lý Học năm2010” bên cạnh việc làm rõ các đặc điểm tâm lý lâm sàng đặc trưng của trẻ có RLTĐGCY và đề xuất một số phương pháp trị liệu đề tài cũng đã chỉ ra một tỷ lệ trẻ có

RLTĐGCY là 1,63% trên 1.594 HSTH tương đương với 26 mẫu [7] So với

tỷ lệ RLTĐGCY được tìm thấy trong quần thể học sinh trên thế giới nói chung (3 – 5%) được thống kê bởi DSM – 4 [11] thì tỷ lệ này khá thấp và thấp hơn nhiều so với số liệu của Tổ chức Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh Hoa Kỳ (CDC) là 3 – 10% trẻ trong độ tuổi từ 6 đến 12 trên toàn thế giới[33] Trong giáo trình Tâm lý học thần kinh của Võ thị Minh Chí (2003 đưa

ra một tỷ lệ học sinh Trung học cơ sở là 1,28 % [2, tr.67 - 127] So với số liệu của DSM - 4 và các báo cáo số liệu gần đây của CDC hay Viện sức khỏe tâm thần quốc gia Hoa Kỳ (NHIM) thì tỷ lệ này vẫn là thấp Ngoài ra còn có một

số nghiên cứu mô tả khác có đề cập đến RLTĐGCY như nghiên cứu “Tìm

hiểu ảnh hưởng của hội chứng RLTĐGCY đối với học tập ở trẻ em tiểu học”

của Đặng Hoànng Minh và TS Hoàng Cẩm Tú (2001); “Bước đầu thích nghi

hoá các thang đánh giá những hành vi kém thích nghi của Conners trên HSTH và trung học cơ sở” của T.S Nguyễn Công Khanh (2002),… nhưng

chưa đề cập đến tỷ lệ có rối loạn RLTĐGCY

Với những lý do trên tôi chọn cho mình đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu tỷ

lệ HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý tại quận Ba Đình – Hà Nội” Nhằm

nghiên cứu sự phân bố TĐGCY trong quần thể HSTH của quận

2 Mục đích và nhiệm vụ ngiên cứu

2.1 Mục đích nghiên cứu

- Tìm ra tỷ lệ trẻ có RLTĐGCY của HSTH thuộc khu vực quận Ba Đình thành phố Hà Nội

- Tìm hiểu mối tương quan giới tính với rối loạn RLTĐGCY

2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Hệ thống hóa các vấn đề lý luận về rối loạn RLTĐGCY

- Xác định tỷ lệ HSTH có RLTĐGCY của quận Ba Đình – Hà Nội

- Tìm hiểu tương quan của RLTĐGCY với giới tính

3 Đối tượng, khách thể nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tỷ lệ học sinh có RLTĐGCY trong của các trường Tiểu học thuộc khu

vực quận Ba Đình thành phố Hà Nội

3.2 Khách thể nghiên cứu

- 400 HSTH quận Ba Đình

- 400 phụ huynh hoặc người chăm sóc của 400 HSTH nêu trên

- 20 giáo viên của các trẻ nêu trên

4 Giả thuyết khoa học

- Độ Lưu hành TĐGCY của HSTH quận Ba Đình được ước tính khoảng 3-7%

- RLTĐGCY ở học sinh nam chiếm tỷ lệ cao hơn học sinh nữ trong độ tuổi tiểu học

5 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Hệ thống hóa các vấn đề lý luận về rối loạn RLTĐGCY

- Xác định tỷ lệ HSTH có RLTĐGCY của quận Ba Đình – Hà Nội

- Tìm hiểu tỷ lệ về giới đối với rối loạn RLTĐGCY

6 Giới hạn phạm vi nghiên cứu

6.1 Về khách thể nghiên cứu

- Học sinh tiểu học

6.2 Về giới hạn nghiên cứu

- Chỉ nghiên cứu tỷ lệ học sinh có RLTĐGCY

6.3 Về địa bàn nghiên cứu

- Các trường tiểu học trong khu vực quận Ba Đình thành phố Hà Nội

6.4 Nguồn thông tin

- Hai nguồn cung cấp thông tin bao gồm: phụ huynh và giáo viên

7 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng phối hợp các phương pháp nghiên cứu:

7.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

7.2 Phương pháp sử dụng trắc nghiệm

7.3 Phương pháp phỏng vấn sâu

7.4 Phương pháp thống kê toán học

8 Đóng góp mới của luận văn

- Đây là luận văn đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu dịch tễ về tỷ lệ HSTH quận Ba Đình mắc rối loạn RLTĐGCY

- Kết quả của nghiên cứu thực trạng chỉ ra được con số chính xác về tỷ lệ trẻ

có RLTĐGCY trong khối trường tiểu học tại quận Ba Đình thành phố Hà Nội

- Kết quả của nghiên cứu gợi ý cho việc cần có một nghiên cứu lớn hơn về dịch tễ RLTĐGCY trên diện rộng

9 Cấu trúc luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn được trình bày trong 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận

Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

tiến hành tại rất nhiều quốc gia

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Tỷ lệ có RLTĐGCY ở các nước trên thế giới

Nghiên cứu dịch tễ tăng động giảm chú ý trên người lớn tại Hoa Kỳ do Ronald C Kessler và các cộng sự ( 2006) đã tiến hành nghiên cứu trên 3199 mẫu con trong độ tuổi từ 18 – 44 được lựa chọn trong tổng số mẫu lớn 9,282 Nghiên sử dụng thang đo chẩn đoán lâm sàng dành cho người lớn phiên bản

1.2 (the Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale version 1.2) và một phỏng

vấn bán cấu trúc dựa trên thang đánh giá RLTĐGCY ở trẻ em (the ADHD

Rating Scale for childhood ADHD) và thang đo thích nghi với RLTĐGCY

(an adaptation of the ADHD Rating Scale ) để đánh giá RLTĐGCY ở người

lớn Kết quả 154 người mắc rối loạn RLTĐGCY, tương đương với tỷ lệ là 4,4% Nghiên cứu còn chỉ ra rằng người lớn có rối loạn RLTĐGCY có sự kết hợp cao với các rối loạn khác và có nhiều tương quan được tìm thấy là nam giới, người đã từng kết hôn, người thất nghiệp và đa số ở các trường hợp không được điều trị Bên cạnh việc chỉ ra được một con số cụ thể cho RLTĐGCY ở người lớn Nghiên cứu còn một số hạn chế nhất định như: Phỏng vấn bán cấu trúc đã sử dụng thang đo chẩn đoán lâm sàng RLTĐGCY dành cho người lớn được xây dựng một phần dựa vào thang đo sàng lọc RLTĐGCY dùng cho trẻ em và chỉ có những hướng dẫn tối thiểu cho chẩn đoán RLTĐGCY ở người lớn, nhưng không có một phương pháp chuẩn cho tiêu chí lâm sàng về rối RLTĐGCY ở người lớn; Thông tin thu được trong

nghiên cứu đều là tự báo cáo chứ không có các báo cáo từ kênh cha mẹ và giáo viên như các nghiên cứu RLTĐGCY ở trẻ em

Tỷ lệ 4,1% theo báo cáo từ cha mẹ và 3,4% theo báo cáo của giáo viên

là kết quả của Bác sĩ Valsamma Eapen và các cộng sự (2009) trên trẻ em từ 5

– 16 tuổi tại tiểu các vương quốc Ả rập (UAE) Trong đó, tỷ lệ mắc có RLTĐGCY ở mần non và đầu tiểu học là 5,0%, cuối tiểu học 4.2%, cấp hai là 2,7% Tỷ lệ mắc rối loạn ở trẻ nam là 5,3%, nữ là 2,9% Bên cạnh việc sử dụng phương pháp phỏng vấn bán cấu trúc để xác định các thông tin về cá nhân, gia đình và các yếu tố tâm lý xã hội các nhà nghiên cứu sử bảng hỏi

Conner với 10 mục câu hỏi được dùng để lấy thông tin cả ở cha mẹ và giáo

viên và (CBCL)– với 113 mục câu hỏi được sử dụng để lấy thông tin từ cha

mẹ Kết quả của nghiên cứu này chỉ ra một tỷ lệ thấp hơn so với các nghiên cứu khác Điều này có thể giải thích do có sự khác biệt trong phương pháp luận và các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng trong nghiên cứu.Cũng giống với các nghiên cứu khác Nghiên cứu này cũng chỉ ra Trẻ em có RLTĐGCY thường có sự kết hợp với các rối loạn tâm thần khác Các bệnh liên quan thường gặp bao gồm chống đối phòng vệ thách thức (ODD), rối loạn ứng xử (CD), trầm cảm và rối loạn lo âu [24].Tỷ lệ RLTĐGCY trên trẻ em ở độ tuổi mần non từ 4 – 6 tuổi ở một số nước như: Iran là 12.3% với độ phổ biến về giới tính là 18.1, ở bé trai và 6.7% ở bé gái với tổng số mẫu là 1083 trẻ (553

trẻ nữ và 530 trẻ nam) [24]và ở Ấn Độ là 12.2%, tỷ lệ phổ biến ở bé trai trai

là 19.03 % , bé gái là 5.8% với số mẫu nghiên cứu là 1250 trẻ (599 nam và

651 nữ) [29] Phương pháp của hai nghiên cứu này khá giống nhau ở việc chọn mẫu cũng như sử dụng các trắc nghiệm để sàng lọc và chẩn đoán như: bảng hỏi Conner, phỏng vấn sâu dựa vào các tiêu chí chẩn đoán của DSM – 4, thang đo liệt kê các rối loạn cảm xúc Các nghiên cứu này cho thấy một tỷ lệ khá khá cao trẻ trong độ tuổi mầm non có rối loạn RLTĐGCY, tỷ lệ này có thể bị ảnh hưởng của bới các yếu tố như chỉ lấy các thông tin qua phỏng vấn

cha mẹ, đặc điểm tâm lý lứa tuổi mầm non là vận động nhiều, khả năng tập chung chú ý ngắn, kỹ năng lắng nghe kém là các triệu chứng điển hình TĐGCY nhưng không có tính ổn định do đó một số trẻ này khi lớn lên sẽ không đáp ứng đủ các tiêu chí chuẩn của rối loạn RLTĐGCY

Một số nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ trẻ có RLTĐGCY có xu hướng tăng lên Trong nghiên cứu tìm sự gia tăng của RLTĐGCY trong khoảng thời gian

từ 1998-2000 đến 2007-2009 của Bác sĩ Lara J Akinbami, và các cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ RLTĐGCY tăng ở trẻ em trong nhóm tuổi từ 5-17 tuổi

là từ 6,9% đến 9,0% Sự gia tăng được nhìn thấy ở cả nam và nữ, trẻ em trong các nhóm chủng tộc và dân tộc, ngoại trừ trẻ em có gốc Mexico, và trong nhóm trẻ em mà gia đình thu nhập dưới 200% mức nghèo khó Theo khu vực địa lý, RLTĐGCY có độ phổ biến trong khu vực miền Nam và miền Trung Tây của Hoa Kỳ cao hơn trong khu vực Đông Bắc và Tây trong thời gian 2007-2009 Tỷ lệ ước tính trong nghiên cứu này được dựa trên báo cáo từ cha

mẹ của đứa trẻ đã từng nhận được một chẩn đoán, và do đó kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi tính chính xác từ trí nhớ của cha mẹ

Theo con số thống kê của Khảo sát y tế quốc gia Mĩ năm 2010 được nghiên cứu bởi Barbara Bloom và các cộng sự có 5 triệu trẻ từ 3 – 17 tuổi

có RLTĐGCY (khoảng 8%) Trong đó bé trai khoảng 11% và bé gái khoảng 6%.[10]

- Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng các nước

Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cho thấy, trẻ có RLTĐGCY có

một vài đặc điểm lâm sàng như thường có vấn đề về học tập Có tới 20% trong tổng số 202 trẻ được báo cáo có những rối loạn về học tập, có 52,8% trẻ

có bệnh kết hợp [30] một đặc điểm nữa của nhóm trẻ này là tỷ lệ mắc phải các rối loạn tâm thần cao như rối loạn thách thức chống đối, trầm cảm, rối loạn lưỡng cực và rối loạn lo âu Đây là kết quả mà Valerie J Samuel và các cộng sự ( 1998) đã tiến hành nghiên cứu trên 19 trẻ em Mỹ gốc Phi Với mục

tiêu khám phá bản chất RLTĐGCY ở trẻ em Mỹ gốc Phi trong độ tuổi từ 6

đến 17 tuổi [33] Tuy nhiên các nghiên cứu trên có những hạn chế như về độ

phủ về mặt địa lý của mẫu, các mẫu thường được lấy từ các phòng khám, hay

số mẫu nhỏ vì thế kết quả đại diện không có tính tổng quát hay đại diện cho một quần thể nào đó Một nghiên cứu khá lớn của Josephine Elia và các cộng

sự (2008) đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng TĐGCY trong nghiên

cứu “Các mẫu bệnh xảy ra đồng thời ở trẻ em và vị thành niên” trên 342

khách thể gồm 274 nam (72.2%) và 95 nữ (27.8%) là người da trắng từ 6 đến

18 tuổi mắc rối loạn RLTĐGCY, cho thấy các bệnh đồng thời phổ biến nhất xảy ra với RLTĐGCY là rối loạn phòng vệ chống đối (40,6%), trầm cảm không chủ yếu (21,6%), và rối loạn lo âu lan tỏa (15,2) Kết quả cho thấy rối loạn phòng vệ chống đối, lo âu lan tỏa và trầm cảm không chủ yếu là rối loạn đồng thời khá phổ biến trong các mẫu có RLTĐGCY [25] Mặc dù là một nghiên cứu khá công phu nhưng khách thể nghiên cứu được giới hạn ở người

da trắng vì thế mẫu không thể đại diện cho mẫu dân số trẻ em và thành thiếu

niên nói chung, ngoài ra bảng hỏi the Schedule for Affective Disorders &

Schizophrenia for School aged Children- IVR không được dùng để chẩn đoán

rối loạn học tập là rối loạn có thể là bệnh đồng thời với RLTĐGCY

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

Một số nghiên cứu trong nước sử dụng thang đo Conner cải biên (1997) cho việc phỏng vấn cha mẹ và giáo viên cho kết quả tỷ lệ có RLTĐGCY là 3,01% [9] Trong đóTỷ lệ nam/nữ là 15:1, cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ mà các tác giả nước ngoài đưa ra (3:1hoặc 4:1); thể hỗn hợp: 25 trường hợp (55,6%); thể tăng động nổi trội: 16 trường hợp (35,6%), thể giảm chú ý nổi trội: 4 trường hợp (8,8%) và rối loạn liên quan giữa rối loạn tăng động/giảm chú ý với quan hệ gắn bó của cha mẹ/người chăm sóc-trẻ [9].Trong giáo trình Tâm lý học thần kinh của Võ thị Minh Chí (2003) đưa ra một tỷ lệ RLTĐGCY ở học sinh Trung học cơ sở là 1,28 [2, tr.67 - 127] Một nghiên

cứu khác của Nguyễn Thị Vân Thanh (2009) với đề tài “Đặc điểm tâm lý lâm

sàng của HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý” với các phương pháp như

phỏng vấn sâu, quan sát, sử dụng các trắc nghiệm bổ trợ như Conner (1997) với hai phiên bản dành cho phụ huynh và giáo viên cho việc đánh giá sàng lọc trẻ có RLTĐGCY và trắc nghiệm đánh giá trí tuệ Gille dành cho trẻ từ 6- 12 tuổi để loại trừ các trẻ chậm phát triển trí tuệ và phương pháp nghiên cứu trường hợp điển hình đã đưa ra được một số kết luận sau: trẻ RLTĐGCY có sức bền chú ý ngắn, khối lượng chú ý nhỏ, mức độ các kỹ năng chú ý thấp Trong học tập, trẻ thường biểu hiện đặc điểm giảm chú ý bằng việc mắc lỗi sai sót trong quá trình thực hiện nhiệm vụ Trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý thường biểu hiện xung động bằng việc khó kiềm chế hành vi của mình trước một sự hẫng hụt, một sự phấn khích vì vậy khó có hành vi thích ứng với bối cảnh giao tiếp Đồng thời nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng các đặc điểm tâm lý lâm sàng đặc trưng của HSTH có rối loạn tăng động giảm chú ý; mối quan hệ của mức độ biểu hiện các đặc điểm rối loạn tăng động giảm chú ý với kỹ năng gắn kết của trẻ với mẹ/người chăm sóc Đây là cơ

sở để xây dựng các biện pháp can thiệp cho các trường hợp được nghiên cứu dựa trên việc cải thiện quan hệ gắn kết giữa trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý với mẹ/người chăm sóc [8]

1.2 Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY và khái niệm RLTĐGCY

1.2.1 Lịch sử thuật ngữ RLTĐGCY [35;36;37;39]

RLTĐGCY là một trong những rối loạn phát triển thường gặp ở trẻ em Rối loạn này thường được chú ý và phát hiện khi các em bắt đầu bước vào bậc tiểu học RLTĐGCY được biết đến với các đặc điểm chung là những hành vi hiếu động quá mức đi kèm sự suy giảm khả năng chú ý Rối loạn này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả năng học tập và gây khó khăn trong quan hệ với mọi người Trẻ có RLTĐGCY nếu không được can thiệp, chữa trị

thì khi trưởng thành các em dễ gặp phải các nguy cơ như lạm dụng chất, phạm pháp hay phát triển thành kiểu rối loạn nhân cách chống đối xã hội [17].

Thuật ngữ tăng động giảm chú ý được quan tâm, chú ý và bình luận và trở thành đối tượng nghiên cứu của khoa học trong suốt thế kỷ qua Ở mỗi một thời kỳ nó được gọi bởi những cái tên khác nhau nhưng về bản chất của rối loạn này thì thay đổi rất ít, từ những mô tả đầu tiên của nhà văn Sir Alexander Crichton (1798) đến những tiêu chí của DSM – IV (1994)

Năm 1798, trong cuốn sách của Sir Alexander Crichton "Một cuộc điều tra về bản chất và nguồn gốc của tình trạng loạn thần" đã mô tả một "tinh thần bồn chồn" với những điều quan sát được “ …trong căn bệnh của sự chú ý, mọi ấn tượng dường như là những kích động và gây ra cho cho họ những mức

độ bất ổn về tinh thần…”

Năm 1845, Tiến sĩ Heinrich Hoffman trong bài thơ "Câu chuyện của

Philip ngồi không yên - The Story of Fidgety Philip" mô tả về đứa con trai bé

của mình với những mô tả như: nghịch ngợm, bồn chồn, tăng động , thô lỗ và hoang dã Mặc dù mô tả của ông đã được viết hơn 150 năm trước đây, nhưng

nó vấn là những dấu hiệu đặc trưng của RLTĐGCY

1902 George F Still – một bác sĩ người Anh trong một bài thuyết trình

đã mô tả các biểu hiện của một nhóm trẻ hiếu động và không chú ý, với cụm

từ" defect of moral control – Thiếu kiểm soát tinh thần” Ông cho rằng

nguyên nhân của các hành vi đó là do di truyền chứ không phải một sự khiếm khuyết của tinh thần, tuy nhiên những phát hiện của ông ít được quan tâm

Bắt đầu từ 1917 - 1922, khi đại dịch viêm não ở trẻ bùng phát tại Bắc

Mỹ, những trẻ em còn sống sót sau mắc bệnh có những biểu hiện tương tự như RLTĐGCY thì việc tìm ra tên gọi cũng như những biểu hiện của bệnh rõ ràng hơn bắt đầu được các nhà khoa học quan tâm, nó được mô tả và chẩn

đoán như một rối loạn hành vi sau viêm não "Post-Encephalitic Behavior

Disorder."

Trong những năm đầu thập niên 60 của thế kỷ 20, thuật ngữ "Hoạt

động bất thường của tiểu não - Minimal Brain Dysfunction" được sử dụng để miêu tả rối loạn này, nhưng thuật ngữ này được thay đổi thành " Rối loạn tăng

động thời thơ ấu - Hyperkinetic Disorder of Childhood" vào các năm cuối của

thập niên này

Sang đến thập niên 70, thêm những triệu chứng được nhận ra cùng với chứng hiếu động thái quá bao gồm sự bốc đồng, thiếu tập trung, hão huyền và các triệu chứng thiếu tập trung khác

1980, tên gọi “Rối loạn thiếu hụt chú ý - Attention Deficit Disorder”

được gọi tên bởi Hiệp hội Tâm thần Mĩ (APA)

1987, tên gọi của rối loạn này tiếp tục được sửa đổi thành “ Rối loạn

tăng động giảm chú ý - Attention Deficit Hyperactive Disorder”

1.2.2 Khái niệm RLTĐGCY

Theo ICD-10, rối loạn tăng động giảm chú ý thuộc mục F90 có đặc

điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, sự kết hợp của một hành vi hoạt động quá

mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc; và những đặc điểm hành vi lan toả trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài với thời gian [7].

Theo DSM-IV thì RLTĐGCY là một mẫu hành vi khó kiểm soát, biểu

hiện dai dẳng sự kém tập trung chú ý và tăng cường hoạt động một cách thái quá, khác biệt hẳn với một mẫu hành vi của những trẻ bình thường khác cùng tuổi phát triển [5]

Người ta thường nghĩ rằng những nét bất thường về thể chất đóng một vai trò chủ yếu trong sự phát triển rối loạn này những nguyên nhân đặc hiệu hiện nay chưa biết được Trong những năm gần đây người ta đưa ra thuật ngữ

“rối loạn suy giảm sự chú ý” để chẩn đoán hội chứng này Nhưng ở đây nó không được dùng bởi vì nó đòi hỏi tri thức về các quá trình tâm lý mà chúng ta chưa có sẵn, và nó gợi ý đưa vào chẩn đoán này những em bé

thường hay lo lắng, bận tâm hoặc vô cảm, “mơ mộng” mà những khó khăn của chúng có lẽ có tính chất khác Tuy nhiên, về phương diện hành vi, rõ ràng là những khó khăn trong chú ý là nét trung tâm của các hội chứng tăng động này [7,tr 258]

Các rối loạn tăng động thường bắt đầu sớm trong quá trình phát triển (thông thường trong 5 năm đầu của cuộc đời) Các nét đặc trưng chính của chúng là thiếu sự kiên trì trong các hoạt động đòi hỏi sự tham gia của nhận thức, và khuynh hướng chuyển từ hoạt động này sang hoạt động khác nhưng không hoàn thành cái nào cả, kết hợp với một hoạt động quá đáng, thiếu tổ chức và kém điều tiết Sự thiếu sót này thường kéo dài trong suốt quá trình đi học và sang cả tuổi vị thành niên, nhưng sự chú ý và hoạt động của một số lớn các đối tượng được cải thiện dần dần [7, tr 258]

Nhiều bất thường khác có thể kết hợp với các rối loạn này Những trẻ

em tăng động thường dại dột và xung động, dễ bị tai nạn, và bản thân chúng thường có những vấn đề về kỷ luật do thiếu tôn trọng các quy tắc, việc thiếu tôn trọng này là kết quả của sự thiếu suy nghĩ (hơn là cố tình chống đối) Các quan hệ của chúng đối với người lớn thường là thiếu kiềm chế về mặt xã hội, thiếu thận trọng và dè dặt; chúng không được trẻ em khác thừa nhận và

có thể trở nên bị cô lập Các tật chứng về nhận thức cũng thường gặp và các trạng thái chậm phát triển đặc hiệu về vận động và ngôn ngữ cũng gặp nhiều hơn một cách không cân xứng [7, tr.258]

Các triệu chứng thứ phát bao gồm tác phong chống đối xã hội và tự ti

Do vậy, có sự gối lên nhau quan trọng giữa tăng động và các rối loạn hành vi khác, như rối loạn hành vi ở những người không thích ứng xã hội Tuy nhiên những bằng chứng hiện nay nghiêng về sự phân ra một nhóm rối loạn trong

đó tăng động là vấn đề trung tâm [7, tr 259]

1.3 Tiêu chí chẩn đoán rối RLTĐGCY

1.3.1 Các nguyên tắc chẩn đoán

Các nét đặc trưng chủ yếu là tật chứng về sự chú ý và tăng hoạt động:

cả hai tiêu chuẩn này đểu cần thiết cho chẩn đoán, và phải được thấy rõ ràng trong nhiều hoàn cảnh (thí dụ ở nhà, ở lớp, ở trong bệnh viện) [15, 259]

Bảng 1.1 Những đặc điểm cơ bản của các tiêu chuẩn chẩn đoán [4, tr.424].

Không tập trung được chú ý vào các chi

tiết hoặc mắc lỗi cẩu thả trong các bài

học, công việc hoặc các hoạt động khác

hoặc hoàn thành bài tập hoặc một

việc nào đó (không phải là hành vi

chống đối hoặc không hiểu)

Chạy nhảy, leo trèo liên tục; ở tuổi thanh, thiếu niên hoặc tuổi trưởng thành thì có thể chỉ còn cảm giác chủ quan về sự không nghỉ ngơi

Có rắc rối khi phải tổ chức hoạt động

Dễ chú ý đến kích thích bên ngoài Có rắc rối khi phải chờ đợi

Hay quên Hay làm gián đoạn, can thiệp vào

công việc của người khác Các triệu chứng kết hợp không đủ hoặc không cần thiết để đặt chẩn đoán, nhưng có thể giúp cho chẩn đoán Thiếu kiềm chế trong các mối quan

hệ xã hội, sự dại dột trong những hoàn cảnh nguy hiểm, sự coi thường các

quy tắc xã hội một cách xung động (như can thiệp vào hay làm gián đoạn những công việc của người khác, hoặc vội vã đưa ra những câu trả lời cho những câu hỏi trước khi chúng được phát biểu đầy đủ, hoặc không yên tâm chờ đợi đến lượt mình) tất cả là những nét đặc trưng của những trẻ em có rối loạn này [4, tr.260]

Các khó khăn trong học tập và sự vụng về trong vận động xuất hiện với tần số bất thường phải ghi chú riêng (từ F80-F89) nếu có; nhưng chúng không được xem xét như là thành phần của chẩn đoán hiện tại về rối loạn tăng động Các triệu chứng rối loạn hành vi không phải là những chỉ tiêu bao gồm hay loại trừ chẩn đoán nhưng có chúng hay không có chúng là cơ sở để sự phân chia chủ yếu của rối loạn [4, tr.260]

Các rối loạn hành vi đặc trưng phải xuất hiện sớm (trước 6 tuổi) và tồn tại lâu dài Tuy nhiên, tăng động khó phát hiện trước tuổi vào trường bởi vì các biến đổi của trạng thái bình thường rất rộng, chỉ những cách biệt cực xa mới phải làm chẩn đoán ở trẻ em trước tuổi đi học [4, tr.260]

Ở tuổi thành niên chẩn đoán rối loạn tăng động còn có thể đặt ra Cơ sở như nhau, nhưng sự chú ý và hoạt động phải được đánh giá theo các chuẩn mực tương ứng của sự phát triển [4, tr.260]

Khi tăng động xuất hiện ở tuổi trẻ em nhưng đã mất để nhường chỗ cho một rối loạn khác như rối loạn nhân cách chống đối xã hội hoặc lạm dụng ma túy, thì người ta ghi mã ở trạng thái hiện tại hơn là trạng thái trước kia [4,tr.260]

 Tiêu chuẩn ICD-10 cho ADHD[26, tr.82]

Ghi chú: Nghiên cứu chẩn đoán rối loạn tăng động cần xác định rõ sự hiện

diện của các mức dị thường của giảm tập trung, tăng hoạt động, và luôn động đậy tồn tại qua các tình huống và tiếp tục tồn tại theo thời gian và không được gây ra bởi các rối loạn khác như tự kỷ hay các rối loạn cảm xúc

G1 Giảm chú ý Có ít nhất sáu trong số các triệu chứng giảm chú ý sau đây

đã tồn tại ít nhất 6 tháng, theo một mức độ kém thích nghi và mâu thuẫn với mức độ phát triển của trẻ:

(1) Thường không có khả năng chú ý cao tới chi tiết, hoặc mắc những lỗi do cẩu thả trong học tập ở trường, công việc hay các hoạt động khác;

(2) Thường không có khả năng duy trì chú ý vào các nhiệm vụ hay các hoạt động chơi;

(3) Thường tỏ ra là không nghe những điều mà người khác đang nói với mình;

(4) Thường không có khả năng theo những chỉ dẫn hay hoàn thành bài tập, công việc vặt trong nhà, hay những nhiệm vụ ở nơi làm việc (không phải do hành vi chống đối hay không hiểu chỉ dẫn);

(5) Suy yếu trong tổ chức nhiệm vụ và các hoạt động;

(6) Thường tránh hoặc rất ghét các nhiệm vụ, như là bài tập về nhà, cần sự nỗ lực duy trì hoạt động trí tuệ trong thời gian lâu;

(7) Thường mất các vật cần thiết cho các nhiệm vụ hay bài tập nào đó, như đồ dùng học tập ở trường, bút, sách, đồ chơi, hay dụng cụ;

(8) Thường hay quên trong quá trình của các hoạt động thường ngày

G2 Tăng hoạt động ít nhất ba trong số các triệu chứng tăng động sau đây đã

tồn tại ít nhất 6 tháng, theo một mức độ kém thích nghi và mâu thuẫn với mức

độ phát triển của trẻ:

(1) Thường cựa quậy nhúc nhích tay hoặc chân hay cựa quậy trên ghế ngồi; (2) Rời khỏi ghế trong lớp học hay trong các tình huống khác khi việc ngồi yên được trông đợi;

(3) Chạy lăng xăng hay leo trèo quá mức trong các tình huống không phù hợp (ở thanh thiếu niên hoặc người lớn, có thể biểu hiện cảm giác không ngồi yên được);

(4) Gây ồn quá mức trong khi chơi hay gặp khó khăn khi cố gắng giữ yên lặng trong các hoạt động giải trí;

(5) Biểu hiện một mẫu hoạt động vận động quá mức kéo dài mà không được duy trì sự những tình huống xã hội hay những yêu cầu

G3 Xung động ít nhất một trong số các triệu chứng xung động sau đây đã

tồn tại ít nhất 6 tháng, theo một mức độ kém thích nghi và mâu thuẫn với mức

độ phát triển của trẻ:

(1) Thường buột ra những câu trả lời trước khi câu hỏi được kết thúc;

(2) Thường khó đợi theo hỡng hay đợi đến lượt mình trong các trò chơi hay trong các hoạt động của nhóm;

(3) Thường làm gián đoạn hay xen vào người khác (vi dụ chen ngang vào cuộc nói chuyện hay trò chơi của người khác)

(4) Thường nói nhiều quá chừng mà không có câu trả lời phù hợp với yêu cầu của xã hội

G4 Khởi phát của rối loạn không muộn hơn tuổi lên 7

G5 Toả khắp/lan tràn khắp Tiêu chuẩn nên được thấy ở hơn một tình

huống, ví dụ, sự kết hợp của tăng hoạt động và giảm tập trung cần biểu hiện

cả ở nhà và ở trường, hoặc ở trường và một tình huống khác mà trẻ được quan sát, ví dụ như phòng khám (Bằng chứng cho các môi trường khác nhau là nói chung là cần đến các thông tin từ hơn một nguồn; chẳng hạn như tường thuật lại của cha mẹ về các hành vi ở lớp học, chưa chắc đã đầy đủ.)

G6 Các triệu chứng ở G1-G3 gây ra các khó khăn đáng kể về phương diện lâm

sàng hay những suy yếu về mặt xã hội, học đường, hay chức năng nghề nghiệp

G7 Rối loạn cần không phải thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán cho các rối loạn phát

triển lan toả (F84.-), giai đoạn hưng cảm (F30.-), giai đoạn trầm cảm (F32.-) hoặc các rối loạn lo âu (F41.-)

 Tiêu chuẩn DSM-IV [13, 63-65]

A Mắc phải (1) hoặc (2):

(1) Sáu hoặc hơn các triệu chứng giảm tập trung sau đây kéo dài ít nhất 6

tháng ở mức độ thích nghi không tốt và mâu thuẫn với mức phát triển

Giảm tập trung:

a Thường khó tập trung cao vào các chi tiết hoặc thường mắc lỗi do cẩu thả khi làm bài ở trường, ở nơi làm việc hay trong các hoạt động khác

b Thường khó duy trì sự tập trung vào nhiệm vụ hoặc hoạt động giải trí

c Thường có vẻ không chăm chú vào những điều người đối thoại đang nói

d Thường không theo dõi các hướng dẫn và không làm hết bài tập ở trường, các việc vặt hoặc những nhiệm vụ khác ở nơi làm việc (không phải là hành vi chống đối hay không hiểu được lời hướng dẫn)

e Thường khó tổ chức các nhiệm vụ và hoạt động

f Thường né tránh, không thích hoặc miễn cưỡng tham gia vào các hoạt động đòi hỏi phải duy trì nỗ lực trí tuệ (ví dụ như bài học ở trường hoặc bài tập về nhà)

g Thường quên những thứ quan trọng cho nhiệm vụ hoặc hoạt động (ví dụ đồ chơi, bài tập được giao về nhà, bút chì, sách hay dụng cụ học tập)

h Thường dễ bị sao lãng bởi những kích thích bên ngoài

i Thường đãng trí trong các hoạt động hàng ngày

(2) Sáu hoặc hơn các triệu chứng quá hiếu động - hấp tấp sau đây kéo dài

trong ít nhất 6 tháng ở mức độ thích nghi không tốt và mâu thuẫn với mức phát triển:

Quá hiếu động:

a Thường hay cựa quậy tay, chân hoặc cả người khi ngồi

b Thường rời khỏi ghế trong lớp học hoặc trong những trường hợp cần ngồi ở chỗ cố định

c Thường chạy hoặc leo trèo quá mức trong những tình huống không phù hợp

d Thường khó khăn khi chơi hoặc tham gia một cách yên tĩnh vào các hoạt động giải trí

e Thường “luôn tay luôn chân” hoặc thường hành động như thể “được gắn động cơ”

f Thường nói quá nhiều

- Nguyên tắc chỉ đạo trong chẩn đoán theo DSM-IV [12]

Để được chẩn đoán có RLTĐGCY, một người phải đáp ứng đủ 5 nguyên tắc sau:

Nguyên tắc 1: Đáp ứng ít nhất 6 triệu trứng của Tiêu chuẩn A1- giảm chú ý và/hoặc 6 triệu chứng của Tiêu chuẩn A2 – tăng động, bồng bột, tồn tại ít nhất trong 6 tháng

Nguyên tắc 2: Một số triệu chứng tăng động - bồng bột hoặc triệu chứng giảm chú ý gây ra suy giảm chức năng được nhận thấy hiện diện trước 7 tuổi

Nguyên tắc 3: Tình trạng giảm chức năng do các triệu chứng này được thấy hiện diện trong ít nhất hai môi trường khác nhau (ở trường, ở nơi làm việc, hoặc ở nhà)

Nguyên tắc 4: Phải có bằng chứng rõ ràng về tình trạng suy giảm chức năng đáng kể về lâm sàng ở cá hoạt động học tập và xã hội tương ứng với trình độ phát triển của trẻ

Nguyên tắc 5: các triệu chứng này không phải do các rối loạn khác gây ra như: rối loạn phát triển lan tỏa, tâm thần phân liệt hay các chứng loạn thần khác, lo âu, trầm cảm…

Trong phạm vi của đề tài, việc chẩn đoán rối loạn RLTĐGCY được dựa vào các tiêu chí của DSM –IV

1.3.2 Chuẩn đoán phân biệt

Cần có một sự phân biệt về những biểu hiện của hành vi do rối loạn phát triển lan tỏa gây ra với những biểu hiện hành vi do rối loạn RLTĐGCY Nếu những biểu hiện bao gồm cả rối loạn hành vi và tăng động lan tỏa nặng thì chẩn đoán là “ rối loạn hành vi tăng động”.(F90.1) RLTĐGCY được ưu tiên chẩn đoán khi nó đáp ứng được các tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh Tuy nhiên, các rối loạn hành vi do rối loạn phát triển lan tỏa gây ra và những biểu hiện như bất an, kích động không đặc trưng cho rối loạn này cũng có thể xuất hiện như một triệu chứng của lo âu hay trầm cảm thì cũng không được chẩn đoán cho một rối loạn RLTĐGCY Nếu các tiêu chuẩn cho rối loạn lo âu (F40.-, F41.-, F43.-, hoặc F93.-) được thỏa mãn thì chẩn đoán này cần được phải ưu tiên hơn là cho rối loạn RLTĐGCY, trừ khi có đủ bằng chứng là có

thêm một rối loạn tăng động cùng với trạng thái bồn chồn của lo âu Tương tự như vậy, nếu các tiêu chẩn của rối loạn cảm xúc ( F30 – F39) được thỏa mãn thì không được chẩn đoán thêm có rối loạn tăng động, vì đơn giản là trầm cảm có sự suy giảm tập trung và có kích động tâm thần vận động RLTĐGCY chỉ được chẩn đoán khi nó có các biểu hiện rõ rằng cho một rối loạn tăng động riêng biệt [7, tr.262]

Sự khởi phát cấp của một hành vi tăng động ở một đứa trẻ ở tuổi đi học

có thể là kết quả của một rối loạn phản ứng (tâm sinh hoặc thực tổn) một trạng thái hưng cảm, bệnh tâm thần phân liệt hay bệnh thần kinh (thí dụ sốt do thấp khớp) Loại trừ: các rối loạn lo âu (F41 hoặc F93.0); các rối loạn khí sắc (cảm xúc) (F30-F39); các rối loạn phát triển lan toả (F84); tâm thần phân liệt

(F20) [7,tr.262]

1.4 Phân loại và nguyên nhân RLTĐGCY [12, tr 63-65]

1.4.1 Phân loại RLTĐGCY

Mặc dù hầu hết những trẻ mắc rối loạn này đều thể hiện cả sự giảm chú

ý lẫn sự tăng động, cũng có một số người chỉ biểu hiện trội ở một trong hai loại này Các phân nhóm phù hợp nên được dùng để chẩn đoán dựa vào mô hình biểu hiện nào là trội qua thời gian ít nhất 6 tháng vừa trải qua

- Rối loạn tăng động giảm chú ý - Dạng phối hợp

Phân nhóm này nên được dùng nếu có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý hoặc ít nhất 6 triệu chứng tăng động bồng bột tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng Hầu hết những trẻ em và thiếu niên có rối loạn này đều thuộc dạng phối hợp Người ta chưa biết ở người lớn có tình trạng tương tự như vậy hay không

- Rối loạn tăng động giảm chú ý - Dạng trội về giảm chú ý

Phân nhóm này nên được sử dụng khi có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý (nhưng có ít hơn 6 triệu chứng về tăng động bồng bột) tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng

- Rối loạn tăng động giảm chú ý - Dạng trội về tăng động bồng bột

Phân nhóm này nên được sử dụng khi có ít nhất 6 triệu chứng về tăng động bồng bột (nhưng có chưa đến 6 triệu chứng về giảm chú ý) tồn tại trong thời gian ít nhất là 6 tháng Sự giảm chú ý có thể vẫn còn là một đặc tính lâm sàng

rõ rệt trong những trường hợp như thế

Những người bị rối loạn này mà giai đoạn đầu có biểu hiện thuộc loại trội về giảm chú ý hoặc trội về tăng động bồng bột đều có thể tiếp tục phát triển để

về sau trở thành dạng phối hợp và ngược lại Nên sử dụng các phân nhóm thích hợp để chẩn đoán dựa vào mô hình triệu chứng nào là trội trong thời gian 6 tháng vừa qua Nếu các triệu chứng lâm sàng vẫn tồn tại nhưng không đáp ứng những tiêu chuẩn chẩn đoán, việc định bệnh thích hợp trong trường hợp này là rối loạn tăng động giảm chú ý-dạng thuyên giảm một

phần (RLTĐGCY) Khi các triệu chứng của đương sự không đáp ứng đầy

đủ các tiêu chuẩn để chẩn đoán loại rối loạn này và không rõ là các tiêu chuẩn này trước đó có được đáp ứng hay không, nên chẩn đoán là RLTĐGCY không đặc hiệu

1.4.2 Nguyên Nhân TĐGCY

Việc tìm kiếm nguyên nhân TĐGCY khá phức tạp bởi tính không thuần nhất của những trẻ đã được chẩn đoán này [17, tr.411] Vì thế một số giả thiết

về nguyên nhân TĐGCY được đưa ra như sau:

1.4.2.1 Nguyên nhân sinh học

Các nghiên cứu về hoá học thần kinh,

- Các yếu tố di truyền (gen) Một tố bẩm (bẩm chất) cho RLTĐGCY có thể

được thừa kế (di truyền) Trong một nghiên cứu trên 238 cặp song sinh, Goodman và Stevenson (1989) đã tìm ra sự phù hợp cho chẩn đoán lâm sàng

tăng động ở 51% các cặp sinh đôi cùng trứng và 33% các cặp sinh đôi khác trứng Người ta vẫn chưa biết chính xác cái gì được di truyền, nhưng những nghiên cứu gần đây đã nêu lên một số khác biệt trong chức năng não Trao đổi chất ở não thấp hơn mức bình thường ở nữ có RLTĐGCY, nhưng không phải

ở nam (Ernst và cộng sự, 1994), mặc dù điều này có thể là do tình trạng rối loạn nặng nề hơn ở những phụ nữ đã được nghiên cứu (những người tham gia thuộc một tổ chức RLTĐGCY) Trong một nghiên cứu quan trọng trong 10 năm của Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia, Catellanos và cộng sự (1996) đã

so sánh những lớp chụp cộng hưởng từ MRI1 (cf p 88) ở nam giới bình thường và bị RLTĐGCY và đã phát hiện ra thùy trán nhỏ hơn ở những trẻ mắc rối loạn Bằng chứng từ những nghiên cứu khác đã chỉ ra hoạt động kém hơn của trẻ ADD ở những trắc nghiệm tâm lý-thần kinh về chức năng của thùy trán (như việc kiềm chế những đáp ứng hành vi) đã ủng hộ ý kiến cho rằng một sự suy yếu đáng kể ở phần này của bộ não có thể liên quan đến rối loạn (Barkley, 1997; Chelune và cộng sự, 1986; Heilman, Voeller, & Nadeau, 1991)[17,tr 411]

- Các độc tố từ môi trường Các lý thuyết phổ biến TĐGCY qua nhiều

năm đã chú ý tới vai trò của các độc tố từ môi trường trong sự tiến triển của tăng động Một thuyết về hoá sinh của tăng động được đưa ra bởi Feingold (1973) đã gây nhiều sự chú ý trong nhiều năm Ông cho rằng thực phẩm có chất phụ gia gây rối loạn cho hệ thần kinh trung ương của trẻ tăng động, và ông quy định một chế độ ăn kiêng tự nguyện cho chúng Mặc dù không chắc

là có một tỷ lệ các trường hợp tăng động bị gây ra bởi sự nhạy cảm với các chất phụ gia thực phẩm Những nghiên cứu dựa trên đối chứng chặt chẽ theo chế độ ăn của Feingold đã nhận thấy rằng một số trẻ đáp ứng tích cực với điều này (Goyette & Conners, 1977) Tương tự, nhiều người cũng nhận thấy quan điểm đường tinh chế có thể gây RLTĐGCY (Smith, 1975) đã không được sự xác nhận của nghiên cứu kỹ lưỡng (Gross, 1984; Wolraich và cộng sự, 1985)

Mặc dù một số bằng chứng nói lên rằng nhiễm độc chì có thể kết hợp với một mức độ nhỏ các triệu chứng của tăng động và các vấn đề chú ý (Thompson và cộng sự, 1989), hầu hết trẻ có RLTĐGCY không có lượng chì cao hơn mức bình thường trong máu [17,tr 411]

Hút thuốc lá trong suốt thời kỳ mang thai được cho là có liên quan đến tăng nguy cơ có RLTĐGCY cho trẻ Nicôtin, đặc biệt là việc hút thuốc ở người mẹ, là một độc tố từ môi trường có thể đóng vai trò trong tiến triển TĐGCY Milberger và cộng sự (1996) mới báo cáo rằng 22% người mẹ của những trẻ có RLTĐGCY hút trên một bao thuốc mỗi ngày trong suốt quá trình mang thai, so với nhóm đối chứng chỉ có 8% Hơn nữa, những nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng nicôtin làm tăng giải phóng dopamin và gây ra tăng động (Fung và Lau, 1989; John và cộng sự, 1982) Dựa trên nền tảng của những số liệu này, Milberger và những người cộng tác giả thuyết rằng hút thuốc ở người mẹ có thể ảnh hưởng đến hệ thống tiết dopamin của bào thai đang phát triển, làm mất phản xạ có điều kiện hành

vi và RLTĐGCY [17,tr.412]

- Nghiên cứu hoá học thần kinh:

Bởi hiệu quả điều trị của những chất kích thích đối với những triệu chứng của hội chứng, người ta cho rằng những rối loạn này là do sự loạn chức năng của quá trình gây tiết adrenalin hoặc hệ thống tiết huyết thanh

Những báo cáo trước đây cho bằng những sản phẩm chuyển hoá não như MHPGthấp hơn trong nước tiểu của trẻ tăng động, so với nước tiểu của trẻ bình thường Những nghiên cứu gần đây hơn đo axit phenylatic tiết niệu, phenylalanine và tirosin và không tìm ra sự khác biệt Có khả năng là những phép đo ngoại vi về sản phẩm chuyển hoá thần kinh, không nhất thiết phản ánh những giá trị trung tâm Hơn nữa, theo những nghiên cứu, những chất kích thích làm suy giảm sự bài tiết MHPG trong hai tuần sau khi chúng bị gián đoạn Điều này có thể giải thích cho những kết quả của các nghiên cứu

trước Đo đạc chất axit homovanllic trong một nghiên cứu thấy rằng nó thấp hơn trong chất dịch xương sống của trẻ tăng động, tuy nhiên, trong các nghiên cứu khác thì chưa được chứng minh Những nghiên cứu về chất dịch não tuỷ, nói chung thường là quy mô mẫu nhỏ, do đó hạn chế độ tin cậy Zametkin và Rapoport (1987) kết luận rằng, những nghiên cứu so sánh monoamin và những sản phẩm chuyển hoá trong nước tiểu plasma và dịch não tuỷ trẻ RLTĐGCY và trẻ bình thường đáng không khác biệt

Zametkin và Rapopoit kết luận rằng chức năng catecholamine và sự điều biến của nó rất có khả năng liên quan đến sự phát sinh bệnh và chữa trị RLTĐGCY Họ cho rằng việc thiếu các phản ứng đáp lại đối với một kích thích có thể dự đoán sự phản ứng nhanh đối với kích thích khác Sự thay đổi chức năng của noradrenegre có vẻ như cần thiết nhưng phải là chủ đối với hiệu quả lâm sàng bởi vì những nhân tố như haloperidol cũng hiệu lực

Trong khi những đặc điểm chính chưa rõ ràng, một số các nghiên cứu

đã phát hiện ra rằng ở trẻ RLTĐGCY, methylphenidate (Ritalin) và dextroamphetamine gây ra việc tiết nhanh nhiều các hóc môn tăng trưởng

Dopamin là chất dẫn truyền thần kinh được xem là có tham gia vào RLTĐGCY Các cứ liệu ủng hộ cho nhận định này chủ yếu xuất phát từ những nghiên cứu phát hiện thấy nồng độ dopamin tăng thì các triệu chứng TĐGCY giảm Ngoài ra cũng còn một loạt các hợp chất khác cũng được xem

là có vai trò trong RLTĐGCY như các dạng khác nhau của amphetamines và các chủ vận không trực tiếp dopamin Cũng cần nói thêm rằng việc sử dụng Lưdopa và tyrosine, những tiền chất của dopamin, cũng làm giảm nhẹ các triệu chứng RLTĐGCY ở một nửa số trường hợp được dùng (Reimherr và cộng sự, 1987) Điều này có vẻ như là một nghịch lí bởi amphetamine thực tế làm giảm mức độ hoạt động thể lực song có lẽ nó thực hiện được điều đó thông qua tăng cường hoạt động thuỳ trán và kiểm soát những rối loạn chức năng thực hành - nền tảng của hành vi [3,tr.426]

- Vai trò của thùy trước

Các nhỡ khoa học cùng tập trung quan tâm nghiên cứu vai trò ảnh hưởng của thùy trước đối với hội chứng Thùy trước, bằng cách điều chỉnh adrenegic sử dụng những tác dụng ức chế lên các cấu trúc thể vân dưới, được điều chỉnh bởi dopamin Điều này có thể giải thích được nhiều các nhân tố ảnh hưởng đến việc cải thiện những triệu chứng của hội chứng vỏ não trước, thuộc quỹ đạo có khả năng liên quan đến các hành vi xung động và hung tính Một số

nghiên cứu gần đây sử dụng chụp cắt lớp bằng dòng positon (PET - Positron

Emission Tomograpy) đã chứng minh được những thay đổi về phát triển trong

suốt thời thơ ấu và vị thành niên, theo mật độ của thụ thể dopamin, lượng máu não và sử dụng glucose ở thùy trước, như PET đo đạc trong một số nghiên cứu chỉ ra là có sự khác biệt giữa trẻ tăng động và trẻ bình thường, những sự phân phối methylphenidate dẫn đến có sự tăng lượng máu chảy tới não giữa

và hạch cơ sở, trong khi những khu vực vỏ não vận động cho thấy sự giảm đi, điều này có thể giải thích được ảnh hưởng trị bệnh của chất kích thích đối với hội chứng Trong khi rất nhiều những nghiên cứu vẫn đang trong thời kỳ khởi đầu, các nghiên cứu PET trong tương lai sẽ cung cấp cho chúng ta nhiều thông tin hơn về loạn chức năng vỏ não ở trẻ RLTĐGCY

1.4.2.2 Nguyên nhân tâm lý

- Nguyên gia đình, tương tác bố mẹ và con

Nhà phân tâm học trẻ em Bruno Bettelheim (1973) đã đưa ra thuyết “tạng

nhạy cảm với stress” (Diathesisustress theory: Lý thuyết về tạng đặc biệt (dễ

bị mắc) stress)giải thích rằng tăng động phát triển khi đứa trẻ sinh ra vốn có

một bẩm chất hướng đến rối nhiễu này lại đi kèm với cách giáo dục độc đoán của bố mẹ Nếu trẻ có tạng (khí chất) hướng tới tăng động và khí sắc thất thường dễ bị stress, do người mẹ sớm trở nên kém kiên trì dễ bực bội thì đứa trẻ có thể mất khả năng thoả mãn những đòi hỏi buộc phải vâng lời của người

mẹ Và khi người mẹ càng trở nên bực tức cáu bẳn thì quan hệ mẹ-con càng

sớm trở nên xung đột Với mối quan hệ không vâng lời và bị phá và đã được thiết lập, đứa trẻ khó thích nghi với những đòi hỏi của nhỡ trường, và hành vi của chúng thường xuyên vi phạm các quy định của lớp học [17,tr.412]

Việc học tập cũng có thể góp phần vào tăng động Tăng hoạt động có thể được củng cố bằng việc kém chú ý, theo cách ấy mà tăng lên về tần số hoặc cường

độ Hoặc là, như Ross và Ross (1982) đã nêu ra, hành vi tăng động có thể được

mô hình hoá từ hành vi của bố mẹ hay anh chị em ruột [17,tr.412]

Mối quan hệ bố mẹ-con cái là mối quan hệ hai chiều Chỉ cần bố mẹ của những trẻ RLTĐGCY ra nhiều mệnh lệnh và có những tương tác tiêu cực với trẻ thì chúng sẽ biểu hiện ít phục tùng mệnh lệnh hơn và có những tương tác tiêu cực hơn với bố mẹ (Barkley, Karlson, & Pollard, 1985; Tallmadge & Barkley, 1983) Như chúng ta sẽ đề cập qua một chút, các thuốc hưng phấn tâm thần đã được chứng minh là giảm tăng động và tăng cường sự nghe lời ở

trẻ RLTĐGCY

Thật ý nghĩa, khi những thuốc như thế được sử dụng, những mệnh lệnh của bố mẹ và những hành vi tiêu cực cũng sẽ giảm xuống (xem Barkley, 1990), đã gợi ýrằng điều đó, ít nhất là đến phần nào đó, hành vi của trẻ ảnh hưởng tiêu cực đến cha mẹ hơn là ngược lại [17,tr.412]

Bằng chứng về vai trò của động thái gia đình như là yếu tố gây ra RLTĐGCY cũng rất khác nhau Ví dụ như A.J.Smith và cộng sự (2002) cho thấy có mối liênquan mật thiết giữa mối quan hệ xung khắc mẹư con và RLTĐGCY Ngược lại, Rey và cộng sự (2000) chỉ ra rằng môi trường gia đình không tốt liên quan đến rối loạn hành vi đạo đức và chống đối chứ không liên quan RLTĐGCY Cũng cần phải nói thêm rằng mặc dù quan hệ gia đình

có trẻ bị RLTĐGCY có thể rất căng thẳng song cũng có những cứ liệu cho thấy khi bắt đầu trị liệu thì mối quan hệ cha mẹư con cái cũng được cải thiện Điều này cho thấy nhận định rằng môi trường gia đình xung đột trong một

chừng mực nào đó là sự đáp lại chứ không phải là nguyên nhân gây ra những hành vi của trẻ (Tallmage & Barkley 1983) [3,tr.428]

- Giải thích tâm lý học

RLTĐGCY có đặc điểm nổi bật là không chỉ ở tính tăng động mà tính xung động cũng ở mức độ cao Theo Barkley (1997), trẻ có RLTĐGCY làm những gì trẻ khác cũng nghĩ đến làm nhưng thực tế không làm Đòi hỏi thực hiện hành động đã không bị ức chế Trẻ đáp ứng ngay lập tức với tình huống Hạt nhân TĐGCY chính là mất khả năng ức chế những đáp ứng không phù hợp với các sự kiện môi trường Cũng cần phải nói thêm rằng trẻ có RLTĐGCY đáp ứng cảm xúc với các sự kiện môi trường cao hơn so với hầu hết các trẻ khác Chúng nghèo nỡn về cảm xúc kiểm soát và kém chịu đựng những cảm xúc âm tính Cảm xúc của chúng được dẫn dắt bởi thời điểm và đối tượng chú ý của chúng ở thời điểm đó Do vậy chúng rất kém duy trì được những hành vi hướng mục đích, đặc biệt khi nó lại liên quan đến những cảm xúc âm tính Chúng cũng rất khó duy trì được quá trình thực hiện bài tập để

có thể được thưởng hoặc để hài lòng với bài tập đã được hoàn thành Đối với chúng, công việc ở trường cũng như một số yêu cầu nào đó là những công việc tẻ nhạt, khó chịu, không giữ được chúng tập trung chú ý và chúng nhanh chóng chuyển chú ý sang những hoạt động khác [3,tr.427]

Barkley (1997) cho rằng khi lớn lên, trẻ thường dùng đối thoại bên trong làm phương tiện tự kiểm soát Ngôn ngữ nội tâm hoá được phát triển vào độ tuổi 3-4 tuổi, đây là thời điểm mà RLTĐGCY thường được xác định lần đầu Điều này cũng không phải là ngẫu nhiên: Barkley cho rằng trẻ có RLTĐGCY có những vấn đề về tổ chức ngôn ngữ bên trong và điều này góp phần vào rối loạn

tổ chức đáp ứng đối với những sự kiện bên ngoài Barkley cũng lưu ý rằng trẻ có RLTĐGCY có vẻ như là người “thích tán gẫu”, tuy nhiên câu chuyện của chúng lại thường gắn liền với hiện tại hơn là tương lai: những ý nghĩ không dẫn dắt đến lập kế hoạch dự định tương lai Sự rối loạn tổ chức như vậy đồng nghĩa với việc

trẻ có RLTĐGCY rất khó khăn khi phải giải quyết những vấn đề trừu tượng Chúng rất khó giải thích, mô tả sự vật [3,tr.427]

1.5 Các đặc điểm chung TĐGCY

- Dịch tễ học

Thật khó để tìm ra tỷ lệ mắc TĐGCY bởi những định nghĩa khác nhau qua thời gian và những mẫu dân cư khác nhau Ước lượng tỷ lệ từ 1-20% (Dupaul, 1991; Ross & Ross, 1982; Szatmari vỡ cộng sự, 1989) Nhiều ý kiến thống nhất với tỷ lệ 3-5% (APA, 1994) [17] Nhiều số liệu dịch tễ học cùng chỉ ra rằng RLTĐGCY là một rối loạn phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên (với tỷ lệ trung bình được nhận biết là 3-5%) và là một trong những rối loạn thường gặp nhất trong số trẻ em được đưa đi khám Dù sao, như hầu hết các rối loạn tâm thần khác, sự thay đổi định nghĩa cũng ảnh hưởng đến việc đánh giá tỷ lệ mắc, và một số tỷ lệ biến thiên trong những mẫu khác nhau đã được đưa ra Các cuộc điều tra dịch tễ học quy mô lớn sử dụng những tiêu chuẩn chẩn đoán phù hợp thời điểm được tóm tắt trong bảng sau [21]:

Bảng 1.2 Tỷ lệ RLTĐGCY trong các mẫu dân cư

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ RLTĐGCY trong các mẫu khác nhau dao động từ 2,0-9,5% Tỷ lệ RLTĐGCY theo định nghĩa của DSM-IV cao hơn từ 15-57% so với DSM-III-R Tỷ lệ nam cao hơn 2-3 lần so với nữ ở cả các mẫu lâm sàng và học sinh Khoảng 3% trẻ em gái có RLTĐGCY [21]

ở Việt Nam, theo nghiên cứu về rối loạn hành vi ở trẻ em và vị thành niên của Viện Nhi (1999) thì tỷ lệ RLTĐGCY là 2, 68% [6, 50].

- Văn hóa

RLTĐGCY được biết là xảy ra trong mọi nền văn hóa, với các lưu hành độ khác nhau, điều này có lẽ do việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau hơn là do sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng

- Tuổi

Rối loạn tăng động giảm chú là một rối loạn phát triển có những triệu chứng khởi phát trước 7 tuổi Các triệu chứng có thể vẫn tồn tại đến tuổi thanh thiếu niên và trưởng thành, có thể giảm đi hoặc biến mất [15]

Tỷ lệ phần trăm tồn tại của bệnh ở mỗi nhóm chưa đựợc chứng minh rõ ràng, nhưng ước tính ít nhất 15-20% trẻ có RLTĐGCY vẫn còn nguyên những chẩn đoán bệnh đến khi trưởng thành[15]

Theo số liệu mới nhất do hiệp hội tâm thần Mỹ đưa ra trong DSM

IV-TR, độ hành độ TĐGCY được ước tính khoảng 3-7% trẻ em tuổi đi học [12] Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ của rối loạn này cao hơn trong các mẫu dân cư khác nhau

Một nghiên cứu của Mauriscio Silva de Lima, M.D.,Ph.D và các cộng

sự sàng lọc trên 9105 bản tóm tắt của các ấn phẩm trong 27 năm trước đó

Tổng số 303 các bài báo được xem xét và 102 nghiên cứu bao gồm 171.756 khách thể được xem xét lại theo một hệ thống, kết quả của nghiên cứu cho một tỷ lệ chung TĐGCY là 5,9% trong độ tuổi từ 4 -18[22]

Nghiên cứu của NSCH 2007, phần trăm trẻ em từ 4 – 17 tuổi ở 52 bang

của Mĩ được chẩn đoán có RLTĐGCY dưới đây:

Alabama 14.3 Louisiana 14.2 Oklahoma 11.0

Arkansas 13.1 Maryland 11.9 Pennsylvania 10.2 Arizona 7.6 Massachusetts 9.8 Rhode Island 11.1 California 6.2 Michigan 9.9 South Carolina 12.0 Colorado 7.6 Minnesota 7.8 South Dakota 8.1 Connecticut 7.8 Mississippi 9.9 Tennessee 11.3

District of

Hampshire 8.5 Washington 9.5 Idaho 8.3 New Jersey 9.0 West Virginia 13.3 Illinois 6.2 New Mexico 7.1 Wisconsin 9.9

Iowa 9.7 North Carolina 15.6

Kansas 10.0 North Dakota 10.0

Nguồn: CDC - Weighted percentage of children aged 4 17 years with reported attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), by state - United States, 2003 and 2007

parent Tiên lượng

Trẻ có RLTĐGCY có thể có tiên lượng cao về những rối loạn hành vi

và hành vi chống đối ở tuổi trưởng thành Điều này có thể do là những rối loạn tiên phát cùng tồn tại với RLTĐGCY hoặc có thể là rối loạn thứ phát RLTĐGCY chưa được can thiệp hay không can thiệp được [15]

Phần lớn trẻ em có RLTĐGCY có sức khỏe tâm thần tương đối tốt khi trưởng thành[15]

Khoảng 15 – 20 % trẻ có RLTĐGCY tiếp tục tồn tại các triệu chứng của khi trưởng thành, trong đó 65% có thể tiếp tục có những triệu chứng không rõ ràng của rối loạn RLTĐGCY % [15]

- Các đặc điểm rối loạn kèm theo [15,25,33,]

ADHD có thể có những rối loạn kèm theo như:

+ Các rối loạn học tập

+ Rối loạn hành vi hoặc rối loạn khiêu khích chống đối

+ Rối loạn lưỡng cực

+ Hội chứng Tourette

+ Rối loạn phát triển lan toả

+ Chậm phát triển tâm thần

+ Trầm cảm không chủ yếu

1.6 Một số đặc điểm tâm lý của học sinh tiểu học

1.6.1 Đặc điểm hệ thần kinh, phát triển cơ thể

Trong thời kỳ này, não bộ của trẻ tăng không đáng kể, về cấu tạo khi 8 tuổi các tế bào thần kinh ở vỏ bán cầu đại não không khác so với tế bào thần kinh ở người trưởng thành Các chức năng phân tích, tổng hợp của vỏ não phát triển, tạo điều kiện cho hoạt động trí tuệ phát triển Quan hệ giữa quá trình hưng phấn và ức chế có xu hướng cân bằng hơn so với tuổi mẫu giáo Tuy nhiên hưng phẫn vẫn trội hơn vì vậy các em khá hiếu động và dễ bị kích động

Hệ xương trong thời kỳ cốt hóa nhưng nhiều mô sụn vì thế dễ bị cong vẹo Xương cổ tay chưa hoàn toàn cốt hóa nên khó khăn trong việc làm các vận động tinh xảo viết chữ nhỏ hay các công việc tỉ mỉ vì thế hầu hết trẻ ở độ tuổi đầu tiểu học không thích thú với hoạt động tập viết Hệ cơ phát triển mạnh, các cơ lớn phát triển nhanh hơn các cơ nhỏ nên các em thích các hoạt động vận động thể chất như chạy nhảy hay dùng sức mạnh [10]

1.6.2 Đặc điểm vận động

 Sự phát triển của các kỹ năng vận đông thô

Vận động thô ở HSTH uyển chuyển hơn ở giai đoạn trước Lý do cho

sự tiến bộ này là do các cơ lớn phát triển, các em có thể thực hiện các nhiều động tác phối hợp cùng lúc như đi xe đạp hai bánh, bơi lội, nhảy dây, đá bóng…vì thế khiến trẻ ham thích hơn sự vận động thông qua các trò chơi thể chất đặc biệt là ở bé trai

 Sự phát triển của các kỹ năng vận động tinh

Học sinh đầu tiểu học có thể biết cài khuy áo, buộc dây giày, các em

có thể bắt đầu tập viết và viết được chữ với kích thước nhỏ dần sản phẩm tô

màu cũng hoàn thiện hơn ở giai đoạn trước Kỹ thuật cầm bút đúng cách hơn

và uyển chuyển hơn Các em biết sử dụng cử động của ngón tay và cổ tay trong khi viết hay tô màu và các hoạt động cần sự khéo léo….chứ không còn

sử dụng cả cánh tay như giai đoạn trược nữa

Học sinh cuối tiểu học bắt đầu có các vận động tinh gần tương đương với khả năng của người lớn Các em có các kỹ năng thực hiện các thao tác tinh xảo, khéo léo để tạo ra được các sản phẩm bằng tay như thêu, khâu, nặn

và lắp ráp mô hình….Với chất lượng khá tốt Ở đây phần lớn trẻ gái có kỹ năng vận đông tinh nổi trội hơn trẻ trai[10]

1.6.3 Đặc điểm chú ý

Chú ý không chủ định chiếm ưu thế hơn chú ý có chủ định Những kích thích có cường độ mạnh vẫn là mục tiêu thu hút sự chú ý của trẻ Chú ý có chủ định phát triển mạnh do tri thức ngày càng được mở rộng, ngôn ngữ phong phú, tư duy phát triển… sự tập trung chú ý của HSTH đang phát triển mạnh nhưng chưa bền vững, là do quá trình ức chế còn yếu, quá trình hưng phấn còn cao Do đó trẻ dễ bị phân tán, dễ quên những điều cô dặn trên lớp Học sinh đầu tiểu học chú ý khoảng 20– 25 phút, cuối cấp khoảng 30 – 35 phút Khối lượng chú ý của HSTH không lớn lắm chỉ khoảng 2 – 3 đối tượng trong cùng một khoảng thời gian Khả năng phân phối chú ý còn hạn chế vì chưa rèn được nhiều kỹ xảo học tập Sự di chuyển chú ý của HSTH nhanh hơn người lớn vì hai quá trình hưng phấn và ức chế ở trẻ rất linh hoạt và nhạy cảm Khả năng chú ý của HSTH còn phụ tuộc vào nhịp độ học tập nhanh hay chậm đều có thể ảnh hưởng đến tính bền vững và sự tập trung của chú ý

Ở đầu tuổi tiểu học chú ý có chủ định của trẻ còn yếu, khả năng kiểm soát, điều khiển chú ý còn hạn chế Ở giai đoạn này chú không chủ định chiếm ưu thế hơn chú ý có chủ định Trẻ lúc này chỉ quan tâm chú ý đến những môn học, giờ học có đồ dùng trực quan sinh động, hấp dẫn có nhiều

tranh ảnh,trò chơi hoặc có cô giáo xinh đẹp, dịu dàng, Sự tập trung chú ý của trẻ còn yếu và thiếu tính bền vững, chưa thể tập trung lâu dài và dễ bị phân tán trong quá trình học tập

Ở cuối tuổi tiểu học trẻ dần hình thành kĩ năng tổ chức, điều chỉnh chú

ý của mình Chú ý có chủ định phát triển dần và chiếm ưu thế, ở trẻ đã có sự

nỗ lực về ý chí trong hoạt động học tập như học thuộc một bài thơ, một công thức toán hay một bài hát dài Trong sự chú ý của trẻ đã bắt đầu xuất hiện giới hạn của yếu tố thời gian, trẻ đã định lượng được khoảng thời gian cho phép để làm một việc nào đó và cố gắng hoàn thành công việc trong khoảng thời gian quy định [10]

1.6.4 Đặc điểm quan hệ tương tác

Môi trường giao tiếp được mở rộng cả về thời gian, không gian, đối tượng và nội dung giao tiếp Quan hệ tương tác với bạn cùng lứa phát triển mạnh mặc dù chưa đóng vài chính Trẻ không đơn thuần chỉ biết đến các bạn trong lớp như trước đây mà trẻ tham gia vào nhiều nhóm bạn khác nhau như: nhóm bạn học tập, nhóm bạn năng khiếu, nhóm bạn có chung một sở thích…và chủ động hơn trong việc lựa chọn các không gian để chơi Trẻ tương tác với bạn cùng lứa tuổi không chỉ để vui chơi hay giải trí mà còn để học nhau những điều mà người lớn không dạy Tình bạn giúp trẻ phát triển tình cảm và sự tự tin Học sinh cuối tiểu học có thể bắt đầu có bạn thân, bạn thường là những học sinh cùng tuổi song cũng có thể nhiều tuổi hay ít tuổi hơn trẻ [26]

Quan hệ tương tác với cha mẹ không nhiều thời gian như trước đây, nhưng quan hệ cha mẹ và con vẫn đóng một vai trò rất quan trọng trong đời sống của trẻ Cha mẹ là người sẵn sàng chia sẻ với trẻ các vấn đề mà trẻ thắc mắc khi trẻ không hiểu Lúc này tương tác giữa trẻ và cha mẹ và con không đơn thuần là chơi tự do như trước mà nó còn gắn chặt với cả với hoạt động

học tập của trẻ, do đó cha mẹ ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng học tập của con Việc dạy ở trường không thể tách rời được sự kèm cặp hỗ trợ từ phía gia đình Kiểu tương tác giữa cha mẹ và con cái cũng ảnh hưởng đến các phẩm chất khác của trẻ như sự tự tin hay rụt rè, hung hăng hay ôn hòa, nồng ấm hay lạnh lùng [26]

CHƯƠNG 2

TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Xác định biến và mẫu nghiên cứu

2.1.1 Xác định biến nghiên cứu

Xuất phát từ giả thiết, độ lưu hành TĐGCY của HSTH quận Ba Đình được ước tính khoảng 3-7% và RLTĐGCY ở học sinh nam chiếm tỷ lệ cao hơn học sinh nữ trong độ tuổi tiểu học Để chứng minh các giả thuyết khoa học được nêu ra chúng tối tiến hành xác định các biến nghiên cứu phù hợp với vấn đề và mục tiêu nghiên cứu

- Vấn đề nghiên cứu: nghiên cứu tỷ lệ học sinh mắc rối loạn RLTĐGCY

- Mục tiêu nghiên cứu: chỉ ra tỷ lệ HSTH quận Ba Đình – Hà Nội có RLTĐGCY và tương quan giới tính với rối loạn RLTĐGCY

- Xác định khái niệm nghiên cứu: Tỷ lệ HSTH có RLTĐGCY dựa vào các tiêu chí chẩn đoán của DSM – 4

Biến nghiên cứu hay biến số nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm cần quan tâm trong một nghiên cứu Xác định biến nghiên cứu có ý nghĩa trong trình bày số liệu, xử lý thống kê và các suy luận thống kê Trong đề tài này, biến nghiên cứu được xác định là biến định lượng có tính định danh (nominal) Biến nghiên cứu bao gồm biến độc lập và biến phụ thuộc sau:

 Biến độc lập: giới tính, độ tuổi, khối lớp, cha mẹ, giáo viên

 Biến phụ thuộc: mức độ của các biểu hiện giảm chú ý, tăng động, nhận thức của cha, giáo viên mẹ đối với vấn đề RLTĐGCY

2.1.2 Mẫu nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu dịch tễ với mục đích tìm tỷ lệ có RLTĐGCY ở HSTH trong quận Ba Đình vì thế việc chọn khách có tính đại diện cho quần thể HSTH quận Ba Đình là rất quan trọng Do có giới hạn về số lượng mẫu nên tôi đã dùng cách chọn mẫu ngẫu nhiên để có thể cho một kết quả nghiên

cứu khách quan nhất 400 khách thể được lấy ngẫu nhiên trên 4 trường tiểu học được phân bố trên các phường của quận Ba Đình, cụ thể:

Bảng 2.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Khối Khối 1 Khối 2 Khối 3 Khối 4 Khối 5

Diệu 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 Ngọc Hà 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 Tổng

mẫu 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 400

Số mẫu trên được lấy ở 4 trường trên tổng số 18 trường tiểu học của quận Ba đình là: trường Tiểu học Thành Công A, trường Tiểu học Hoàng Diệu, trường Tiểu học Nguyễn Tri Phương, trường Tiểu học Ngọc Hà Các trường này thuộc bốn phường: Thành công, Đội Cấn, Điện Biên, Ngọc Hà là

các phường nằm trong tổng số 10 phường của quận Ba Đình (Điện Biên, Đội

Cấn, Giảng Võ, Kim Mã, Liễu Giai, Ngọc Hà, Ngọc Khánh, Nguyễn Trung Trực, Quán Thánh, Thành Công) Số mẫu được lấy tương tự về số lượng ở

các lớp (20 mẫu/ lớp), khối (80 mẫu/khối) và trường (100 mẫu/trường) cũng như bằng nhau giữa nam và nữ (200/200) Để có được số mẫu trên chúng tôi bắt đầu với việc chọn lớp theo hệ thống: Khối 1 chọn lớp A (1) ; Khối 2 chọn lớp C (3); Khối 3 chọn lớp B (2); Khối 4 chọn lớp E (5); Khối 5 chọn lớp D (4) Sau đó chúng tôi chọn gẫu nhiên mẫu trong các lớp đó như sau: Mỗi lớp chọn 20 học sinh bao gồm 10 nam và 10 nữ Số học sinh này được chọn bằng cách rút ngẫu nhiên ở mỗi loại 10 phiếu trên toàn bộ số phiếu thu được học