Nhận thức của giáo viên tiểu học về chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú ý trong một số trường tiểu học ở Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC NGUYỄN LINH TRANG NHẬN THỨC CỦA GIÁO VIÊN TIỂU HỌC VỀ CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ HÀNH VI ĐỐI VỚI TRẺ CÓ DẤU HIỆU TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý TRONG MỘT

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

NGUYỄN LINH TRANG

NHẬN THỨC CỦA GIÁO VIÊN TIỂU HỌC VỀ CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ HÀNH VI ĐỐI VỚI TRẺ CÓ DẤU HIỆU TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG TIỂU HỌC Ở HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

HÀ NỘI – 2012

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC

NGUYỄN LINH TRANG

NHẬN THỨC CỦA GIÁO VIÊN TIỂU HỌC VỀ CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ HÀNH VI ĐỐI VỚI TRẺ CÓ DẤU HIỆU TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG TIỂU HỌC Ở HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN

Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Hoàng Minh

HÀ NỘI – 2012

DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Sổ tay

chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần ICD : International Classification of Diseases – Hệ thống phân loại

bệnh quốc tế APA : American psychiatric Association – Hội Tâm thần học Mỹ WHO : World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới

2

MỤC LỤC

Trang

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài……… 1

2 Mục đích nghiên cứu ……… 3

3 Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu ……… 3

4 Giả thuyết khoa học ……… 4

5 Nhiệm vụ nghiên cứu ……… 4

6 Phương pháp nghiên cứu ……… 5

7 Đóng góp mới của luận văn 5

8 Cấu trúc luận văn 6

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 7

1.1 Một số khái niệm cơ bản 7

1.1.1 Chú ý và giảm chú ý 7

1.1.2 Vận động, tăng động và xung động 8

1.1.3 Rối loạn/rối nhiễu ……… 9

1.1.4 Rối loạn tăng động giảm chú ý 10

1.1.5 Nhận thức của giáo viên tiểu học 21

1.1.6 Chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ tăng động giảm chú ý 27

1.2 Lịch sử nghiên cứu về can thiệp cho trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý trong môi trường học đường 40

1.2.1 Những yếu tố của trường học ảnh hưởng đến sự phát triển rối loạn tăng động giảm chú ý 40

1.2.2 Các chương trình can thiệp cho trẻ tăng động giảm chú ý trong trường học trên thế giới 43

1.2.3 Nhận thức của giáo viên về rối loạn tăng động giảm chú ý 48

1.2.4 Vai trò của giáo viên trong việc hỗ trợ học sinh tăng động giảm chú ý 51

3

Chương 2: TỔ CHỨC VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55

2.1 Xác định biến nghiên cứu 55

2.2 Phương pháp nghiên cứu 56

2.3 Tiến độ thực hiện đề tài 64

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1 Nhận thức chung về rối loạn tăng động giảm chú ý 66

3.1.1 Đánh giá thức trạng rối loạn tăng động giảm chú ý trong trường học hiện nay 66

3.1.2 Nhận thức chung về các rối loạn tăng động giảm chú ý 68

3.1.3 Nhận thức về nguyên nhân gây rối loạn tăng động giảm chú ý 72

3.1.4 Nhận thức về ảnh hưởng của rối loạn tăng động giảm chú ý 75

3.2 Nhận thức của giáo viên tiểu học về các biểu hiện rối loạn tăng động giảm chú ý 77

3.2.1 Nhận thức về triệu chứng của giảm chú ý 77

3.2.2 Nhận thức về triệu chứng của tăng động 82

3.2.3 Nhận thức về triệu chứng của xung động 85

3.3 Nhận thức về các chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú ý 89

3.3.1 Nhận thức chung về các cách thức hỗ trợ trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú ý 90

3.3.2 Thiết lập quy tắc trong lớp học 93

3.3.3 Sử dụng lời khen và hệ thống thưởng 98

3.3.4 Sử dụng hệ quả tiêu cực giảm thiểu hành vi 102

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 108

1 Kết luận 108

2 Khuyến nghị 110

Tài liệu tham khảo 111

tỷ lệ rối loạn TĐGCY trên toàn thế giới là 5,29% [31] Ở trẻ em, tỷ lệ trung bình trên thế giới của rối loạn TĐGCY khoảng từ 3 – 5% [93] và ước tính có khoảng từ 2 – 16% trẻ trong độ tuổi học đường [91] Ở Mỹ, thống kê của Hiệp hội Tâm thần quốc gia từ cuộc khảo sát cha mẹ năm 2007 cho biết có khoảng 9,5% trẻ em từ 4 –

17 tuổi đã từng được chẩn đoán TĐGCY Tỷ lệ chẩn đoán TĐGCY tăng trung bình 3% từ 13,97 đến 2006 và trung bình 5,5% từ 2003 đến 2007 [70]

Ở Việt Nam hiện nay chưa có số liệu thống kê dịch tễ trên toàn quốc về rối loạn TĐGCY Một nghiên cứu năm 2000 tiến hành trên địa bàn tỉnh Đồng Nai cho biết tỷ lệ học sinh tiểu học mắc TĐGCY là 6,6%, tỷ lệ này là 4,29 % ở học sinh trung học cơ sở và 2,63 % ở học sinh phổ thông trung học [82] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Thanh và Nguyễn Sinh Phúc (2007) tiến hành trên 1.594 học sinh

ở hai trường tiểu học tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ trẻ có rối loạn TĐGCY là 3,01% [29] Tại các khoa Tâm thần của Bệnh viện Nhi Trung ương (Hà Nội), Bệnh viện Nhi đồng 1 và 2 (Thành phố Hồ Chí Minh), hàng ngày đều có trẻ đến khám và được chẩn đoán TĐGCY Như vậy, thực tế ở Việt Nam trẻ rối loạn TĐGCY có xu hướng được phát hiện ngày càng nhiều

Biểu hiện của trẻ TĐGCY thường là suy giảm khả năng chú ý và có những hành vi hiếu động quá mức hoặc bốc đồng thiếu suy nghĩ Những biểu hiện này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển bình thường của trẻ, đặc biệt là khả năng học tập cũng như thiết lập các mối quan hệ với mọi người xung quanh Ở Mỹ có khoảng 20 – 30% trẻ TĐGCY có rối loạn về học tập, trong đó rối loạn đọc (chứng khó đọc) được biết đến nhiều nhất [89] Trẻ TĐGCY cũng gặp khó khăn trong việc kết bạn gấp 10 lần so với trẻ bình thường, có nhiều khả năng có tổn thương lớn hơn trẻ bình thường 10% [70]

2

Ngoài điều trị bằng thuốc thì kết hợp các phương pháp can thiệp tâm lý là một nhân tố thiết yếu trong bất kỳ một kế hoạch trị liệu, trong đó liệu pháp hành vi hoặc quản lý hành vi đem lại hiệu quả cao nhất [91] Các chương trình can thiệp hành vi tập trung vào việc củng cố và tăng cường các hành vi phù hợp của trẻ ở nhà và ở trường học như hoàn thành các bài tập được giao ở trên lớp hay các công việc vặt ở nhà, giảm thiểu những dấu hiệu tăng động như không ngồi yên trong giờ học, chạy nhảy trong lớp, vi phạm quy tắc trong lớp học, v.v Với mục tiêu kiểm soát hành vi của trẻ cả ở nhà và ở trường, việc trị liệu cho trẻ TĐGCY không chỉ của riêng cán

bộ tâm lý trị liệu mà cần có sự phối hợp của cha mẹ trẻ và giáo viên tại trường học Trên thế giới, một số quốc gia có những chương trình can thiệp cho trẻ TĐGCY trên quy mô lớn tập trung vào môi trường học đường Các chương trình can thiệp cho trẻ TĐGCY hiệu quả ở Mỹ thường kết hợp các yếu tố: dạy học kiến thức, can thiệp hành vi và thích nghi hóa lớp học Các chương trình can thiệp đối với trẻ TĐGCY dựa vào trường học có nội dung quan trọng là tập trung vào việc đào tạo cho giáo viên về quản lý hành vi lớp học Sự thành công của chương trình can thiệp với trẻ TĐGCY ở Mỹ được đánh giá là do có sự tự nguyện và tích cực của các giáo viên tham gia vào quá trình làm việc với các học sinh TĐGCY Các kiến thức và thái độ của giáo viên đối với các rối loạn của TĐGCY là rất quan trọng Việc các giáo viên thiếu kiến thức cơ bản về các dấu hiệu của TĐGCY và các chương trình quản lý hành vi, quản lý lớp học có thể không đem lại hiệu quả trị liệu cho trẻ TĐGCY [77] Mặt khác, để chẩn đoán trẻ TĐGCY, các triệu chứng được quan sát ở trẻ không chỉ diễn ra trong môi trường gia đình mà còn ở môi trường nhà trường – nơi trẻ nhỏ dành nhiều thời gian sinh hoạt nhất sau môi trường gia đình Vì vậy, những dấu hiệu quan sát được từ giáo viên về những hành vi của trẻ ở trường được cho là điểm mấu chốt để chẩn đoán TĐGCY Một số các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đánh giá ban đầu xác định trẻ có dấu hiệu TĐGCY là từ các giáo viên với tỷ lệ tương đối cao (từ khoảng 40% – 60%) [63] Hiện nay, tư vấn hỗ trợ giáo viên hiểu và áp dụng các chiến lược làm việc với học sinh có biểu hiện TĐGCY hiện cũng được xem là một định hướng can thiệp mới trên thế giới

3

Ở Việt Nam hiện nay, các can thiệp đối với trẻ TĐGCY thường tập trung vào giáo dục cho cha mẹ, trong khi môi trường học đường là môi trường có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của trẻ, đặc biệt đối với trẻ TĐGCY ở tuổi tiểu học Vai trò của giáo viên rất quan trọng đối với việc hỗ trợ trẻ TĐGCY Số liệu nghiên cứu ban đầu về tỷ lệ trẻ TĐGCY ở Việt Nam cho thấy trong mỗi lớp có thể có 1 – 2 học sinh

có dấu hiệu TĐGCY Cách ứng xử của giáo viên có thể tác động đến việc cải thiện hay trầm trọng hóa tình trạng TĐGCY của trẻ Các nghiên cứu ở Việt Nam về TĐGCY và về các nhân tố ảnh hưởng đến quá trình can thiệp TĐGCY chưa nhiều, đặc biệt là các nhân tố học đường – vai trò của giáo viên ít được nghiên cứu đến

Xuất phát từ những nhận định trên, đề tài nghiên cứu "Nhận thức của giáo viên tiểu học về chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu tăng động giảm chú

ý ở một số trường tiểu học ở Hà Nội" là cần thiết và có ý nghĩa về lý luận và thực

tiễn

2 Mục đích nghiên cứu

Tìm hiểu thực trạng nhận thức của giáo viên tiểu học về những chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ tiểu học có dấu hiệu TĐGCY, từ đó đề xuất một số cách thức tác động nhằm nâng cao nhận thức cho giáo viên tiểu học về học sinh có dấu hiệu rối loạn TĐGCY và giúp giáo viên có chiến lược quản lý hành vi phù hợp

3 Đối tượng, khách thể và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Nhận thức của giáo viên tiểu học về những chiến lược quản lý hành vi đối với

học sinh có dấu hiệu TĐGCY

3.2 Khách thể nghiên cứu

Khách thể nghiên cứu là 145 giáo viên thuộc 5 trường tiểu học trên địa bàn Hà Nội, bao gồm: Thành Công B (Quận Ba Đình), Tô Vĩnh Diện (Quận Đống Đa), Lương Yên (Quận Hai Bà Trưng), Đặng Trần Côn A (Quận Thanh Xuân), Văn Yên (Quận Hà Đông)

3.3 Phạm vi nghiên cứu

3.3.1 đố tượ g g ê cứu

4 Giả thuyết khoa học

4.1 Nhận thức của giáo viên tiểu học về những dấu hiệu TĐGCY tập trung ở sự tăng vận động thô và giảm mức độ chú ý

4.2 Giáo viên tiểu học chưa có kiến thức về chiến lược quản lý hành vi đối với học sinh có dấu hiệu TĐGCY

4.3 Mức độ nhận thức của giáo viên tiểu học về chiến lược quản lý hành vi đối với học sinh có dấu hiệu TĐGCY phụ thuộc vào kinh nghiệm làm việc của giáo viên với học sinh trong độ tuổi tiểu học

5 Nhiệm vụ nghiên cứu

5.1 Hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơ bản về rối loạn TĐGCY ở trẻ tiểu học, chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có rối loạn tăng TĐGCY và một số khái niệm công cụ liên quan đến đề tài

5.2 Xác định đặc điểm và mức độ nhận thức của giáo viên tiểu học về những dấu hiệu TĐGCY và chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY trong trường học

5.3 Đề xuất một số cách thức tác động nhằm nâng cao nhận thức cho giáo viên tiểu học về học sinh có dấu hiệu rối loạn TĐGCY, giúp giáo viên có chiến lược quản lý hành vi phù hợp

6 Phương pháp nghiên cứu

5

Để giải quyết các nhiệm vụ được đưa ra trong đề tài luận văn, chúng tôi sử dụng tổng hợp các phương pháp nghiên cứu sau:

6.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Nghiên cứu những chuyên đề, bài viết của các tác giả trong và ngoài nước Tuy nhiên những nghiên cứu ở Việt Nam liên quan đến đề tài không nhiều, do vậy chúng tôi khai thác những công trình được đăng tải trên các sách báo, tạp chí, mạng internet,v.v bằng tiếng Anh liên quan đến nghiên cứu nhận thức, các triệu chứng của rối loạn TĐGCY, chiến lược quản lý hành đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY, đặc biệt trong môi trường học đường

6.2 Phương pháp phỏng vấn bảng hỏi

Phương pháp điều tra bằng bảng hỏi (phương pháp ankét) là một phương pháp phỏng vấn viết, được thực hiện cùng một lúc với nhiều người theo một bảng hỏi in sẵn Bảng hỏi phỏng vấn được thiết kế với những câu hỏi đóng và câu hỏi mở nhằm thu thập các thông tin định lượng và định tính liên quan đến vấn đề nghiên cứu của

6

trẻ có dấu hiệu TĐGCY trong trường học Kết quả này góp phần làm cơ sở để xây dựng những chương trình hỗ trợ can thiệp đối với trẻ TĐGCY ở độ tuổi tiểu học thông qua môi trường nhà trường

- Kết quả nghiên cứu sẽ là nguồn tài liệu tham khảo cho các nhà chuyên môn:

tư vấn tâm lý, quản lý giáo dục, các thầy cô giáo đưa ra những chiến lược quản lý hành vi phù hợp với trẻ ở độ tiểu tiểu học có dấu hiệu TĐGCY, giúp trẻ phát triển hòa nhập trong môi trường học đường

8 Cấu trúc luận văn

Mở đầu

Chương 1: Cơ sở lý luận

Chương 2: Tổ chức nghiên cứu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết kuận và khuyến nghị

Phụ lục: Bảng hỏi, Danh mục Tài liệu tham khảo

7

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Chú ý và giảm chú ý

Trong các tài liệu nước ngoài (tiếng Anh) về tâm lý lâm sàng hay sức khỏe tâm thần, đôi khi người ta sử dụng thuật ngữ “không chú ý” (inattention) thay cho thuật ngữ “giảm chú ý” (attention deficit) trong các nghiên cứu về TĐGCY Hai thuật ngữ này đều chỉ tình trạng thiếu hụt, không đầy đủ về mặt chú ý so với người bình thường

Vậy chú ý là gì? Chú ý là sự tập trung của ý thức vào một hay một nhóm sự vật hiện tượng để định hướng hoạt động bảo đảm điều kiện thần kinh – tâm lý cần thiết cho hoạt động tiến hành có hiệu quả Chú ý được xem như một trạng thái tâm

lý luôn đi kèm với các quá trình tâm lý khác, giúp cho các quá trình tâm lý đó phản ánh đối tượng một cách tốt nhất [23]

Căn cứ vào mức độ tự giác, chú ý được chia làm 2 loại: chú ý không chủ định

và chú ý có chủ định Chú ý không chủ định là loại chú ý không có mục đích tự giác (vô thức), phát sinh tự nhiên và không cần nỗ lực Loại chú này không bền vững do chịu ảnh hưởng của cường độ, tính bất ngờ, mới lạ, hấp dẫn các kích thích bên ngoài và đặc điểm nhu cầu, hứng thú, hiểu biết, kinh nghiệm, trạng thái của chủ thể Cường độ, tính bất ngờ của kích thích càng lớn thì càng dễ phát sinh chú ý không chủ định Đối với trẻ trước tuổi đến trường, chú ý không chủ định là chủ yếu Chú ý chủ định là loại chú ý có mục đích, có ý thức, tự giác và đòi hỏi sự nỗ lực của chủ thể Chú ý có chủ định có thể duy trì trong thời gian tương đối dài, song lại gây căng thẳng, mệt mỏi cho chủ thể Loại chú ý này có nguồn gốc xã hội, được hình thành trong quá trình xã hội hóa Ở trẻ em, loại chú ý có chủ định chỉ được hình thành vào giai đoạn cuối tuổi mẫu giáo, tuy nhiên khả năng kiểm soát, điều khiển chú ý còn hạn chế [20],[4]

Khả năng chú ý của trẻ em phát triển theo độ tuổi, trẻ càng nhỏ chú ý không chủ định chiếm ưu thế Khả năng chú ý trung bình cho mỗi năm tuổi của trẻ em là

8

từ 3 đến 5 phút Trẻ em ở độ tuổi đầu tiểu học (6-7 tuổi) chú ý chủ định đã hình thành nhưng kém, chưa thể tập trung lâu dài, dễ phân tán và di chuyển trong quá trình học tập Các em có khả năng chú ý trong khoảng 15-20 phút Trẻ ở độ tuổi cuối tuổi tiểu học (11-12 tuổi) đã hình thành kĩ năng tổ chức, điều chỉnh được chú ý của mình, chú ý có chủ định chiếm ưu thế với thời gian chú ý đạt khoảng 35-40 phút [55]

Như vậy, tình trạng thiếu hụt, không đầy đủ về mặt chú ý (attention deficit) được hiểu là tình trạng khó khăn về kiểm soát, duy trì chú ý vào một hoạt động nào

đó trong thời gian dài

1.1.2 Vận động, tăng động và xung động

1.1.2.1 Vậ độ g (Motor)

Vận động đề cập đến những cấu trúc và chức năng có liên hệ hoạt động của các cơ bắp, hoặc với đáp ứng của cơ thể với một tình huống Do vậy, chúng ta có những từ như: trải nghiệm vận động (motor experience), thói quen vấn động (motor habit), học tập vận động (motor learning), thần kinh vận động (motor nerve), cơ quan vận động (motor organ), phản ứng vận động (motor reflex).v.v I.M Xetrenov

và I.P Paplop chỉ ra vận động có ý thức nói chung là các vận động đã được hướng tâm hóa Trong bộ phận hướng tâm của vận động gồm nhiều dạng hướng tâm khác nhau và quan trọng nhất là hướng tâm về tư thế sẵn sàng hoạt động, cử động của các

cơ quan vận động [20]

1.1.2.2 Tă g độ g (Hyperactivity)

Hyperactivity nguyên nghĩa tiếng Anh là sự hiếu động thái quá Theo Corsini,

đó là một tình trạng được mô tả bằng sự đáp ứng mạnh mẽ hoặc vận động bồn chồn một cách quá mức [20] Trong từ điển Bách khoa Việt Nam, tăng động là sự tăng biên độ và tốc độ vận động, có khi là những vận động không chú tâm, không có ý nghĩa sinh lí [11]

Trong DSM-II, tăng động được mô tả là một rối loạn được đặc trưng bởi hoạt động quá mức, bồn chồn, dễ xao lãng (dễ chia tâm trí), và khả năng tập trung ngắn, đặc biệt ở trẻ nhỏ; hành vi này thường giảm ở độ tuổi vị thành niên/khi trưởng thành[50] Trong các ấn bản DSM tiếp theo (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV), khái

"nên" hay "không"; họ phản ứng nhanh chóng và trực tiếp, và cũng thường nhanh chóng hối tiếc về các hành động của mình [11]

Như vậy, cá nhân có dấu hiệu tăng động hay xung động thường là những người thiếu khả năng tự kiểm soát hay thiếu kiên nhẫn, kiên trì trong thực hiện hoạt động Đối với trẻ em, những dấu hiệu như hoạt động thái quá, thường xuyên di chuyển, khó trì hoãn được những khoái cảm cho thấy trẻ có rối loạn về tăng động

1.1.3 Rối loạn/ rối nhiễu

Rối loạn hay rối nhiễu đều được dịch nguyên nghĩa từ tiếng Anh – disorder Trong các lĩnh vực liên quan đến sức khỏe (sức khỏe tâm thần, tâm lý lâm sàng, y học ), thuật ngữ rối loạn hay rối nhiễu (disorder) thường được sử dụng vì nó có tính trung lập và ít kỳ thị hơn nếu dùng thuật ngữ bệnh tật (disease) hoặc đau ốm (illness)

Ở Việt Nam, thuật ngữ rối loạn thường được dùng thay thế bởi thuật ngữ rối nhiễu Bác sĩ Nguyễn Khắc Viện là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ rối nhiễu tâm lý

sử dụng thay cho thuật ngữ rối loạn tâm thần, bệnh tâm thần hay bệnh lý Trong tác phẩm “Tâm lý lâm sàng trẻ em Việt Nam” bác sĩ Nguyễn Khắc Viện đã viết “chúng tôi chủ trương không dùng từ tâm thần nữa mà dùng từ tâm lý để nói chung, như khi nói khám tâm lý, không nói khám tâm thần; nếu ghép vào trong khuôn viên của một bệnh viện tâm thần, sẽ rất ít ai đến, và cũng không mấy bác sĩ, y tá, giáo viên, cán

bộ xã hội chịu học tập chuyên khoa này” [24] Các nhà chuyên môn (tâm lý học, tâm thần học, giáo dục học, công tác xã hội) sử dụng thuật ngữ rối nhiễu tâm lý

10

trong giảng dạy, nghiên cứu, trị liệu tâm lý, công tác xã hội đối với những cá nhân

và cộng đồng dễ bị tổn thương, khủng hoảng tâm lý tương đương với thuật ngữ rối loạn tâm thần

Rối loạn được hiểu là tình trạng xáo trộn/thiếu của hệ thống có trình tự hoặc

có sự bất thường về chức năng liên quan đến thể chất hoặc tinh thần [53]

Theo Corsini rối loạn là một tình trạng, trạng thái cơ thể và/hoặc tâm lý trong

đó một nhóm các hiện tượng bộc lộ mối quan hệ không dễ nhận thấy, không dễ suy luận với một hiện tượng khác [20]

Như vậy, rối loạn hay rối nhiễu được hiểu như tình trạng cá nhân có hành vi, cảm xúc kém thích nghi, gây đau khổ hoặc làm ảnh hưởng đến sức khoẻ, cuộc sống, mối quan hệ của bản thân và những người xung quanh Quan niệm này giúp giải thích vì sao đến tuổi đi học TĐGCY trở thành vấn đề đáng quan ngại cần hỗ trợ can thiệp kịp thời

1.1.4 Rối loạn tăng động giảm chú ý

1.1.4.1 K á ệm

Khái niệm rối loạn TĐGCY chỉ mới xuất hiện vào năm 1987, nhưng những thuật ngữ liên quan đến hội chứng này thì xuất hiện trước đó khá lâu Năm 1798,

Alexander Crichton – một bác sĩ người Scốtlen đã có những miêu tả về “t t ầ

bồ c ồ ” (mental restlessness) ở trẻ em [96] Hơn 100 năm sau, George Frederick

Still đã mô tả về 43 trẻ có vấn đề hành vi và sự chú ý: dễ nóng giận, hung hăng, xấc

láo, không tuân theo kỷ luật,.v.v Ông gọi đó là bệnh “k ếm k uyết tro g k ểm soát

đ o đức” (defect in moral control) [45]

Trong những năm 20 của thế kỷ XX, những nghiên cứu của Hohman, Strecker

và Ebaugh ghi nhận những trẻ sau khi thoát khỏi bệnh viêm não có các biểu hiện hành vi bất thường như hiếu động, hay sao nhãng, dễ kích thích, chống đối xã hội, phá hoại, ngang bướng, không thể quản lý trong trường học, v.v và đưa ra thuật

ngữ “rố lo à v sau v êm ão” (post-encephalitic behavior disorder) Gần 2

thập kỷ sau, Strauss và Lehtinen tiếp tục chỉ ra những biểu hiện rối loạn hành vi ở những trẻ có tổn thương não trong quá trình người mẹ mang thai, sinh nở hoặc

nhiễm trùng não và đưa ra thuật ngữ “tổ t ươ g ão trẻ em” (brain-injured child)

11

Thuật ngữ này về sau được phát triển thành “tổ t ươ g ão tố t ểu” (MBD - Minimal Brain Damage) trong những năm 1950 và “rố lo c ức ă g ão tố

t ểu” (Minimal Brain Dysfunction) vào những năm 1960 [45]

Trong nghiên cứu của mình năm 1960, Stella Chess đã đưa ra thuật ngữ “trẻ

tă g độ g” (Hyperactive Child) để miêu tả những đứa trẻ hoạt động với cường độ

cao hơn so với trẻ em bình thường Năm 1968, trong Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ 2 (Diagnostic and statistics manual of mental disorders, DSM-II) của Hội tâm thần học Mỹ (APA) đã đề cập đến rối loạn tăng

động ở trẻ em thông qua thuật ngữ “p ả ứ g tă g độ g t ờ t ơ ấu” (Hyperkinetic

reaction of childhood) với những biểu hiện như hiếu động thái quá, chú ý trong khoảng ngắn, dễ bị phân tán, có xu hướng gây hấn [45, 48]

Một thập kỷ sau, trong DSM-III thuật ngữ “rố lo suy g ảm c ú ý” (ADD – Attention Deficit Disorder) được sử dụng thay thế cho thuật ngữ p ả ứ g tă g

độ g t ờ t ơ ấu, trong đó tập trung vào ba triệu chứng riêng biệt giảm chú ý, bốc

đồng và tăng động Sự thay đổi này một phần nhờ những nghiên cứu của Virginia Douglas về việc duy trì sự chú ý và kiểm soát xung động ở những trẻ có biểu hiện tăng động [45]

Các nghiên cứu trong những năm 1980 đề cập nhiều hơn đến vấn đề tăng động, xung động và coi đó là những đặc trưng quan trọng phân biệt rối loạn TĐGCY với các rối loạn khác Mặt khác "Bảng phân loại Bệnh quốc tế” của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) tiếp tục tập trung vào dấu hiệu tăng động như là chỉ số về rối loạn Chính vì vậy đến năm 1987, trong DSM-III-R rối loạn này lại được đổi tên thành “rối loạn tăng động giảm chú ý” (ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Khái niệm này được giữ nguyên trong DSM-IV (1994) và ICD-10 (1983) cho đến hiện nay [48]

Theo ICD-10, rối loạn tăng động giảm chú ý thuộc mục F90 có đặc điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, thiếu kiên trì trong hoạt động đòi hỏi có sự tham gia của nhận thức, và có xu hướng di chuyển từ một hoạt động này sang hoạt động khác

mà không hoàn thành bất kỳ một hoạt động nào, kèm theo tính vô tổ chức, và hoạt động quá mức Trẻ em có rối loạn này thường liều lĩnh và bốc đồng, dễ bị tai nạn,

12

và gặp rắc rối với kỷ luật vì thiếu suy nghĩ, vi phạm các quy tắc chứ không phải

là có chủ ý thách thức Các mối quan hệ của trẻ với người lớn hay bạn bè thường thiếu kiềm chế, thiếu kiểm soát và dễ bị cô lập [71]

Theo DSM-IV (1994) thì rối loạn TĐGCY dùng để mô tả mẫu hành vi có biểu hiện thường xuyên các triệu chứng kém chú ý, tăng hoạt động một cách thái quá, hoặc xung động không phù hợp với độ tuổi Những triệu này có thể gây ra suy giảm chức năng và khở phát sớm trước 7 tuổi Quan niệm này vẫn được giữ nguyên trong

DSM-IV-TR (2000) [99]

Gabrielle Weiss trong cuốn sách về “Tâm thần học trẻ em và thanh thiếu niên” định nghĩa rối loạn TĐGCY ở trẻ em như sau: “Trẻ tăng động chỉ chú ý trong khoảng thời gian ngắn, khó ức chế kiểm soát được biểu lộ bằng hành vi và nhận thức xung động và những bồn chồn không thích hợp Những điều đó không chỉ phản ánh bằng việc trẻ lao đầu vào một việc gì đó có thể nguy hiểm mà không suy nghĩ Trẻ gặp khó khăn trong việc điều chỉnh hoạt động, chú ý và điều chỉnh các tương tác xã hội vào các chuẩn tình huống bình thường Những đặc điểm này dẫn đến việc sự hiện diện của chúng thường gây rắc rối cho những người lớn và không được bạn bè cùng lứa ưa thích Kết quả học tập của trẻ ở trường kém; nhiều trẻ mất khả năng học tập đặc trưng và/hoặc đi kèm rối loạn hành vi [20]

Halgin, Whitbourne đứng trên quan điểm lâm sàng về rối loạn tâm lý (trong cuốn “Tâm lý học bất thường”) đã đưa ra quan niệm: rối loạn TĐGCY là một rối loạn liên quan đến sự giảm chú ý và tăng động-xung động Hai thành tố của rối loạn này được xác định theo một vài tiêu chí hành vi Giảm chú ý được đặc trưng bởi những hành vi như hay quên, bất cẩn trong hoạt động hàng ngày hoạt động, và các vấn đề về chú ý khác Trẻ giảm chú ý thường đánh mất đồ đạc của mình, dễ bị phân tán chú ý, không thể làm theo các hướng dẫn, và khó tổ chức các nhiệm vụ Thành

tố tăng động-xung động được chia thành tăng động và xung động Tăng động được đặc trưng bởi sự bồn chồn, chạy nhảy trong tình huống không phù hợp, khó chơi trong yên lặng, và nói quá nhiều Xung động thể hiện ở những cá nhân hay tranh lời người khác, không thể chờ đợi đến lượt mình, và làm gián đoạn hoặc phá đám người khác [43]

13

Nhìn chung các định nghĩa trên đều cùng đưa ra một số điểm chung về rối loạn TĐGCY là:

- Các triệu chứng của rối loạn TĐGCY được phân thành hai nhóm là giảm chú

ý và tăng động-xung động xảy ra với mức độ thường xuyên và không phù hợp về sự phát triển độ tuổi

- Các triệu chứng rối loạn biểu hiện trong nhiều môi trường khác nhau (ở nhà ,

ợp v sự p át tr ể độ tuổ và gây ả ưở g đế ọc tập và duy trì các mố qua

ệ xã ộ tro g g a đì , à trườ g và xã ộ của trẻ

1.1.4.2 P â lo rố lo tă g độ g g ảm c ú ý

Theo DSM-IV-TR, rối loạn TĐGCY được chia làm ba kiểu: [75],[105]

- Kiểu giảm chú ý với các triệu chứng giảm chú ý là nổi trội Tức là có ít nhất

6 triệu chứng giảm chú ý, nhưng có ít hơn 6 triệu chứng về tăng động- xung động tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng (Mã chẩn đoán: 314.00)

- Kiểu tăng động-xung động với các triệu chứng tăng động-xung động là nổi trội Tức là có ít nhất 6 triệu chứng về tăng động-xung động, nhưng có chưa đến 6 triệu chứng về giảm chú ý tồn tại trong thời gian ít nhất là 6 tháng (Mã chẩn đoán 314.01)

- Kiểu hỗn hợp có cả các triệu chứng giảm chú ý, tăng động và xung động Tức là có ít nhất 6 triệu chứng giảm chú ý hoặc ít nhất 6 triệu chứng tăng động-

xung động tồn tại trong một thời gian ít nhất là 6 tháng (Mã chẩn đoán là 314.04) 1.1.4.3 T êu c uẩ c ẩ đoá rố lo tă g độ g g ảm c ú ý

Hiện nay có hai bộ tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng thường xuyên để chẩn đoán rối loạn tâm thần và hành vi ở trẻ em là DSM và ICD DSM-IV và bản sửa mới DSM-IV-TR (2000) đưa ra hệ thống chung các tiêu chí để chẩn đoán rối loạn TĐGCY Thuật ngữ TĐGCY không xuất hiện trong ICD-10, nhưng rối loạn này

DSM-IV-TR đưa ra 5 tiêu chuẩn chẩn đoán, bao gồm: [99],[75],[20]

A Rối loạn TĐGCY là một mẫu hành vi bao gồm sự giảm chú ý và/hoặc trạng thái tăng động-xung động xảy ra ở mức độ thường xuyên và nghiêm trọng hơn những gì được thấy ở các cá nhân có cùng trình độ phát triển

B Một số triệu chứng tăng động hoặc giảm chú ý gây nên suy kém chức năng được thấy trước 7 tuổi, mặc dù nhiều trẻ được chẩn đoán sau khi các triệu chứng đã hiện diện trong nhiều năm

C Một số tình trạng mất chức năng phải tồn tại ít nhất trong hai môi trường sống khác nhau (ở nhà, ở trường học, hoặc nơi làm việc)

D Phải có bằng chứng rõ ràng về việc các tình trạng này đã ảnh hưởng đến các chức năng về xã hội, học tập hoặc làm việc tương ứng với mức độ phát triển của trẻ

E Rối loạn này không xảy ra trong quá trình rối loạn phát triển lan tỏa, tâm thần phân liệt hoặc các chứng loạn tâm khác, và không nên được giải thích

là do một rối loạn tâm thần khác như rối loạn khí sắc, rối loạn lo âu, rối loạn phân ly hoặc rối loạn nhân cách

Trong tiêu chuẩn A, bảng chẩn đoán đưa ra hai danh sách liệt kê các triệu chứng của giảm chú ý và tăng động – xung động (mỗi danh sách liệt kê 9 triệu chứng) Các triệu chứng giảm chú ý gồm khó duy trì sự tập trung cao, không nghe người khác nói, khó tổ chức các nhiệm vụ, không hoàn thành các công việc được giao, v.v Các triệu chứng về tăng động- xung động gồm sáu triệu chứng tăng động (như ngọ ngoạy tay chân, khó ngồi yên tại chỗ, nói quá nhiều,v.v.) và ba triệu chứng xung động (như khó chờ đến lượt, hay ngắt lời người khác v.v.)

Một điều cần lưu ý trong bảng tiêu chuẩn này là cần xác định các triệu chứng

ở trẻ em kéo dài ít nhất 6 tháng Các tiêu chuẩn này chỉ là những tiêu chí để nhà lâm

1.1.4.4 Những dấu hiệu tă g động giảm c ú ý đặc trư g ở trẻ em

Trong nhiều năm qua các nhà nghiên cứu đã tiến hành nhiều khảo sát tìm hiểu những dấu hiệu đặc trưng của rối loạn TĐGCY Người ta đưa ra một loạt các dấu hiệu có liên quan đến TĐGCY và cho rằng những dấu hiệu này có thể xuất hiện sớm ngay trong những năm đầu đời của đứa trẻ Tuy nhiên để khẳng định được là những dấu hiệu đặc trưng của rối loạn TĐGCY thì chúng phải ảnh hưởng đến đời sống xã hội và quá trình học tập của trẻ Chẳng hạn trẻ không thể duy trì sự chú ý để hoàn thành các nhiệm vụ trên lớp dẫn đến kết quả học tập ở trường kém, hoặc trẻ không chú tâm vào trò chơi và luôn làm làm theo ý của mình dẫn đến không có bạn

bè Để xác định chính xác trẻ có rối loạn TĐGCY thực sự hay không cần các chuyên gia như bác sĩ nhi, bác sĩ tâm thần hoặc cán bộ tâm lý chẩn đoán

Các dấu hiệu đặc trưng của rối loạn TĐGCY được phân chia làm ba loại: giảm chú ý, tăng động, xung động

ảm c ú ý

Trẻ ở dạng kém chú ý được xác định là trẻ gặp khó khăn hoặc không thể tập trung chú ý vào một việc gì đó so với trẻ cùng tuổi và cùng giới tính Những đứa trẻ này thường được mô tả là không chú ý nghe, hay bỏ dở việc đang làm, lúc nào cũng

mơ màng, không dễ làm theo hướng dẫn, hay làm mất đồ, hay quên, v.v Với bạn

bè, trẻ giảm chú ý có biểu hiện thường rút lui, e thẹn và lo lắng nhiều hơn là gây hấn [32]

Trẻ không thể tập trung chú ý vào một việc gì đó bởi các kích thích bên ngoài trong thời gian dài và thường dễ chán nản chỉ sau một vài phút (ngoại trừ một việc hay một trò chơi mà trẻ có hứng thú ví dụ như xem tivi, chơi game, v.v.) [51]

Theo bảng phân loại bệnh tật DSM-IV-TR các dấu hiệu của thiếu tập trung

chú ý là: dễ dàng bị phân tán bởi các hình ảnh, tiếng động từ bên ngoài; hay gặp khó khăn trong việc tập trung chú ý vào các chi tiết và mắc các lỗi cẩu thả, bất cẩn; hiếm

16

khi tuân thủ hướng dẫn một cách cẩn thận, và thường xuyên để mất, để quên đồ vật như đồ chơi, sách vở, bút, dụng cụ cần thiết cho học tập; thường bỏ dở việc đang làm và dễ chuyển từ hoạt động này sang hoạt động khác; gặp khó khăn tổ chức được nhiệm vụ hay hoạt động v.v [75]

Những đặc điểm như trên ở trẻ TĐGCY sẽ gây cản trở đến quá trình học tập Thực hiện bài tập trên lớp và ở nhà có thể là một khó khăn đặc biệt đối với trẻ TĐGCY Các em hay quên viết bài hoặc quên vở, mang nhầm vở Bài cô giáo giao hay mắc lỗi và tẩy xoá v.v Việc tiếp thu bài mới, xử lý thông tin hay kiến thức mới

là một thách thức đối với trẻ TĐGCY Trong khi các thầy cô giáo hướng dẫn bằng lời và bằng chữ trên bảng thì những trẻ này rất vất vả để hiểu là mình cần phải làm

gì và thường xuyên mắc lỗi Thậm chí, trẻ có thể ngồi yên, không khó chịu và thậm chí vẫn tham gia làm bài tập nhưng không chú ý một cách đầy đủ hoặc không hiểu mục đích nhiệm vụ của mình là gì

Trẻ có biểu hiện giảm chú ý nổi trội hiếm khi có xung động Vì vậy, trẻ dễ hoà nhập hơn những trẻ tăng động xung động ở trong lớp học, ở sân chơi hoặc ở nhà Trẻ cũng ít mắc khuyết điểm hơn trong các quan hệ xã hội so với trẻ thể tăng động hoặc kết hợp Điều này khiến việc phát hiện ra những trẻ thiếu tập trung chú ý không dễ dàng cho dù trẻ cũng cần sự giúp đỡ như những trẻ bị dạng TĐGCY khác

Tă g độ g

Đặc điểm tăng động là đặc điểm rất đặc trưng của rối loạn TĐGCY Theo Barkley, biểu hiện tăng động ở trẻ được mô tả là mức độ hoạt động quá nhiều hoặc phát triển về vận động không phù hợp với độ tuổi và giới tính Các biểu hiện

cụ thể bao gồm như bồn chồn, chạy nhảy liên tục, nghịch bất cứ thứ gì trong tầm nhìn, nói chuyện quá nhiều, không thể ngồi yên hoặc chơi nhẹ nhàng [51]

Cũng cần lưu ý rằng rất khó nhận thấy mức độ hoạt động cao của trẻ tăng động trong các hoạt động mà tất cả trẻ em đều bộc lộ mức độ vận động cao ví dụ như các hoạt động chơi Theo Klein và Young, trẻ có mức độ hoạt động cao kèm theo hành vi phá phách cao mới là điểm phân biệt giữa trẻ TĐGCY và trẻ hiếu động bình thường [20] Trong lớp học, có thể dễ dàng quan sát thấy biểu hiện của trẻ thường hay ngọ nguậy, đứng lên, ngồi xuống trên ghế hoặc đi lộn xộn khắp phòng

17

Trẻ cũng có thể hoạt động mạnh như lắc tay, rung chân, hoặc gây tiếng ồn bằng cách gõ bút ầm ĩ, xô bàn ghế, v.v Đôi khi trẻ nói không ngừng với bạn trong lớp, nói leo hoặc thúc giục làm nhiều việc gì đó ngay lập tức, v.v Những trẻ có biểu hiện tăng động cũng thường là những trẻ gặp nhiều vấn đề với giáo viên và không được bạn bè ưa thích – dễ bị tẩy chay không chơi

Xu g độ g

Theo Barkley, biểu hiện xung động của trẻ TĐGCY thường được mô tả là hành động hay phản ứng một cách nhanh chóng với các kích thích mà không cần chờ đợi để được hướng dẫn hoàn thành Khi gặp thất bại trẻ TĐGCY có thể có những suy nghĩ tiêu cực, phá hoại hoặc thậm chí thực hiện những hành vi nguy hiểm [51]

Trong môi trường học đường, ở cấp tiểu học, các giáo viên thường quan sát thấy trẻ chen ngang trước mặt các trẻ khác khi xếp hàng, bắt đầu ngay nhiệm vụ trước khi cô giáo hoàn thành hướng dẫn, hoặc thỉnh thoảng thốt ra những nhận xét không phù hợp có thể bị coi là “pha trò” trong lớp Trẻ cũng thể hiện sự hấp tấp, vội vàng không thể chờ đợi đến lượt, kéo theo sự bất cẩn trong học tập, nói leo và tranh dành đồ của bạn Vì không hay suy nghĩ trước khi hành động nên trẻ cũng dễ tham gia vào các hoạt động nguy hiểm đến tính mạng Đối với môi trường gia đình, cha

mẹ trẻ TĐGCY thường cảm thấy mệt mỏi và căng thẳng vì không thể kiểm soát được những hành vi của trẻ Dường như trẻ có thể làm gián đoạn mọi hoạt động của cha mẹ từ việc nghe điện thoại, ăn tối, đọc sách báo [51, 68]

Theo Weiss, biểu hiện xung động trong cuộc sống hàng ngày và trong thực hiện nhiệm vụ nhận thức có tính lan tỏa ở trẻ TĐGCY, không những thế nó còn tồn tại dai dẳng ảnh hưởng đến cuộc sống khi trưởng thành [20] Vị thành niên và người lớn có biểu hiện xung động thường hấp tấp trong việc lựa chọn để làm một việc gì

đó ngay tức khắc cho dù không mang lại nhiều lợi ích Vì vậy ở lứa tuổi thanh thiếu niên, trẻ có thể không suy nghĩ về những hành vi nguy cơ như tình dục không an toàn hoặc trải nghiệm thiếu suy nghĩ với rượu hoặc ma túy [51]

Các đặc điểm thường thấy của rối loạn TĐGCY rất đa dạng và có nhiều khác biệt về độ tuổi, giới tính, môi trường sống, văn hóa Những đặc điểm này không

18

phải là tiểu chuẩn để chẩn đoán trẻ có hay không mắc rối loạn TĐGCY mà chỉ được dùng làm cơ sở để nhận biết và tìm hiểu những dấu hiệu được coi là có thể khởi phát bệnh

1.1.4.5 Nguyê â của rối lo tă g động giảm c ú ý

Nguyên nhân gây ra rối loạn TĐGCY là một vấn đề thu hút nhiều mối quan tâm nghiên cứu vì cho đến nay người ta vẫn chưa thể xác định rõ ràng được nguyên nhân gây ra rối loạn này Tuy nhiên, trong phạm vi nghiên cứu của luận văn, chúng tôi xin tổng kết lại một số quan điểm chính được nhiều nhà nghiên cứu đưa ra để lí giải cho việc phát sinh rối loạn TĐGCY

Nguyê â s ọc

+ Yếu tố di truyền: Theo Barkley, hầu hết các trường hợp có rối loạn TĐGCY

có những bất thường của gien và kèm theo các mô hình dạng stress Trong mô hình này, yếu tố gien nằm ẩn cho đến khi các điều kiện môi trường tác động làm bộc lộ các triệu chứng hành vi [20]

Các nghiên cứu về gien cho thấy tỷ lệ lớn những người có rối loạn TĐGCY có người thân (cùng huyết thống) trong gia đình như cha mẹ, anh chị em, ông bà, cô gì, chú bác cũng có những rối loạn tương tự Trong một nghiên cứu trên 74 cặp song sinh ở độ tuổi 13, Goodman và Stevenson đã tìm ra sự phù hợp cho chẩn đoán lâm sàng tăng động ở 59% các cặp sinh đôi cùng trứng và 33% các cặp sinh đôi khác trứng [44] Một số nghiên cứu của Stevenson, Thapar và cộng sự, Raraone, Simonoff và cộng sự đã chỉ ra tỷ lệ có rối loạn TĐGCY trong các cặp song sinh khoảng 70 – 80% [75],[68] Năm 2010, các nhà khoa học thuộc Đại học Cardiff (Anh) đã tiến hành quét bản đồ gen của hơn 1.400 trẻ em và phát hiện các đoạn

DNA ở những trẻ em rối loạn TĐGCY thường xuất hiện sự thiếu hụt hoặc sự dị

thường trong quá trình sao chép so với những trẻ em bình thường khiến quá trình phát triển đại não của những trẻ mắc TĐGCY xuất hiện sự dị thường so với những đứa trẻ bình thường khác [80]

+ Hóa chất độc hại: Một vài nghiên cứu về hóa sinh chỉ ra một số hóa chất có thể là nguyên nhân dẫn đến phát sinh rối loạn TĐGCY Chẳng hạn như những nghiên cứu của Feingold về các chất phụ gia trong các đồ ăn nhanh, đóng hộp gây

19

ra rối loạn hệ thần kinh trung ương của trẻ có rối loạn TĐGCY Nghiên cứu của Thomson và cộng sự cũng chỉ ra mối quan hệ giữa mức độ chì trong máu với các dấu hiệu về hành vi liên quan đến tăng động và giảm chú ý Một nghiên cứu khác liên quan đến chất nicôtin làm gia tăng triệu chứng hành vi TĐGCY ở trẻ, Milberger và cộng sự 1996 chỉ ra tỷ lệ 22% người mẹ của những trẻ có rối loạn TĐGCY hút trên một bao thuốc mỗi ngày trong suốt quá trình mang thai, so với nhóm đối chứng chỉ có 8% Tuy nhiên cho đến nay, các nhà khoa học vẫn chưa đủ

cơ sở để khẳng định hoàn toàn những tác nhân hóa học trên gây ra chứng rối loạn TĐGCY Nghiên cứu của Richters và cộng sự cho thấy chế độ ăn không có ảnh hưởng nhiều đến việc thay đổi triệu chứng rối loạn TĐGCY Những nghiên cứu so sánh lượng chì trong máu của các trẻ mắc rối loạn TĐGCY với trẻ bình thường thì không thấy nhiều sự khác biệt Những nghiên cứu trên động vật cho thấy nicôtin làm tăng giải phóng dopamin và gây ra tăng động của Fung và Lau, John và cộng

sự, nhưng chưa chứng minh được trên con người [21],[75]

+ Các chất hóa học thần kinh: Một số nghiên cứu về sinh học thần kinh và dược học về hiệu quả của điều trị rối loạn TĐGCY khi sử dụng một chất kích thích như Methyl-hydroxy-phenylglycol (MHPG), axit phenylatic, phenylalanine đưa ra giả thuyết rằng rối loạn TĐGCY là do rối loạn chức năng của quá trình gây tiết adrenalin hoặc hệ thống tiết huyết thanh Tuy nhiên những nghiên cứu đối chứng trên trẻ bình thường và trẻ có rối loạn TĐGCY chưa đưa ra được những cơ sở khoa học rõ ràng Một số nghiên cứu gần đây cho rằng dopamin là chất dẫn truyền thần kinh có tác động nhất định đến các triệu chứng rối loạn TĐGCY, đó là khi nồng độ dopamin tăng thì các triệu chứng rối loạn TĐGCY giảm Ngoài ra cũng còn một loạt các hợp chất khác cũng được xem xét nghiên cứu về mức độ tác động đến rối loạn TĐGCY như các dạng khác nhau của amphetamines, những tiền chất của dopamin [21]

+ Giải phẫu hệ thần kinh: Một vài giả thuyết nghiên cứu cho rằng não bộ đặc biệt là vai trò của thùy trước ảnh hưởng đến rối loạn TĐGCY về các hành vi xung động và hung tính Một số nghiên cứu sử dụng chụp cắt lớp cho thấy những khác biệt về dopamine, lượng máu qua não ở thùy trước giữa trẻ tăng động và trẻ bình

Nguyê â tâm lý – xã ội

+ Vai trò gia đình: nhiều nghiên cứu về môi trường gia đình ổn định hay bất hòa, rối loạn tâm thần ở cha mẹ, phong cách nuôi dạy con cái và chất lượng các tương tác trong gia đình có ý nghĩa quan trọng trong việc tìm hiểu nguyên nhân gây

ra rối loạn TĐGCY

Các nghiên cứu của Sameroff, Chandler, Fiese cho rằng những hành vi không thích nghi (hay có rối loạn TĐGCY) được xem như là sự đáp ứng của trẻ em với môi trường sống xung quanh Bố mẹ dùng nhiều mệnh lệnh hoặc có nhiều tương tác tiêu cực với trẻ thì chúng sẽ biểu hiện ít phục tùng mệnh lệnh hơn và có những tương tác tiêu cực hơn với bố mẹ Nigg và Hinshaw nhấn mạnh hai kết quả quan trọng trong nghiên cứu của mình về vai trò của cha mẹ liên quan đến trẻ rối loạn TĐGCY: 1) Trong gia đình trẻ có rối loạn TĐGCY, nhiều khả năng người mẹ đã từng có giai đoạn trầm cảm hoặc lo âu và người cha có thể có triệu chứng của thời thơ ấu; 2) Trẻ có rối loạn TĐGCY kèm theo rối loạn hành vi chống đối có thể có người cha có mức hung tính nhẹ hoặc có rối loạn lo âu Nghiên cứu của Weinstein

và Apfel trên các bà mẹ và trẻ có và không có rối loạn rối loạn TĐGCY cho thấy người mẹ có vấn đề về nhân cách và các rối loạn sức khoẻ tâm thần như trầm cảm,

lo âu hay các vấn đề về tâm lý như lòng tự trọng thấp, khả năng đối mặt kém, v.v

có con mắc rối loạn TĐGCY nhiều hơn Nghiên cứu của Loeber, Green, Lahey, Frick, và Mc Burnett cho thấy mối quan hệ mật thiết giữa môi trường gia đình bất hòa, ly dị với trẻ rối loạn TĐGCY [21],[75]

Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng những hành vi không phù hợp của cha mẹ vẫn tồn tại sau khi hành vi của trẻ TĐGCY được cải thiện hoặc môi trường gia đình bất hòa liên quan nhiều hơn đến hành vi đạo đức và hành vi chống đối so với TĐGCY [75] Như vậy, môi trường gia đình bất hòa hay hành vi bất thường của cha mẹ có sự liên quan nhất định đến sự phát triển của các triệu chứng

vị thanh thiếu niên mắc TĐGCY có nhiều hành vi nguy cơ hơn, kiểm soát ức chế kém hơn so với trẻ bình thường cùng độ tuổi [75]

+ Tác động xã hội: một số nhân tố xã hội cho thấy có mối liên quan tới rối loạn TĐGCY Điển hình là những tác động của môi trường xã hội đa truyền thông làm trẻ khó khăn trong việc phân phối sự chú ý, trong đó đặc biệt phải kể đến ảnh hưởng của tivi và trò chơi video lên sự chú ý của trẻ Christakis và cộng sự chỉ ra rằng xem những hình ảnh thay đổi nhanh, các cảnh, các sự kiện thú vị của tivi chỉ cần khoảng thời gian chú ý ngắn Nếu trong những năm đầu đời khi não đang phát triển, xem tivi khiến trẻ gia tăng nguy cơ có các triệu chứng TĐGCY Một nghiên cứu theo dõi khoảng 1.345 trẻ từ 1 - 7 tuổi cho thấy nguy cơ có các vấn đề về chú ý ở tuổi lên 7 gia tăng liên quan đến số giờ mà trẻ xem tivi khi ở tuổi mẫu giáo Trẻ xem

2 giờ/ngày tương ứng 10 - 20% nguy cơ gia tăng; xem 3 - 4 giờ/ngày nguy cơ gia tăng 30 - 40% so với trẻ không xem tivi [21],[86]

Tóm lại, nguyên nhân của rối loạn TĐGCY cho đến nay vẫn chưa rõ ràng, các nghiên cứu cho thấy rằng một nguyên nhân duy nhất không thể lý giải việc phát sinh rối loạn này Nhìn chung sự dễ tổn thương sinh học và các yếu tố tâm lý xã hội, môi trường cùng tương tác để tạo ra nguyên nhân của rối loạn

1.1.5 Nhận thức của giáo viên tiểu học

1.1.5.1 K á ệm g áo v ê t ểu học

Trong quá trình phát triển của xã hội loài người, công việc giáo dục thế hệ trẻ nhằm chuẩn bị cho họ bước vào cuộc sống đáp ứng với yêu cầu của xã hội được giao phó cho “người thầy” hay còn gọi là “giáo viên” Đó là chuyên gia về việc học, thực hiện việc “dạy học”

Theo cách nói thông thường giáo viên là người làm nghề dạy học

bản là d y ọc - cung cấp cho học sinh hệ thống tri thức, văn hóa, kỹ năng, kỹ xảo

và g áo dục ọc s về phẩm chất đạo đức

Tại Điều 70, Luật Giáo dục năm 2005 có đề cập đến khái niệm giáo viên trong những quy định nói về Nhà giáo: Nhà giáo là người làm nhiệm vụ giảng dạy, giáo dục trong nhà trường, cơ sở giáo dục khác Nhà giáo giảng dạy ở cơ sở giáo dục mầm non, giáo dục phổ thông, giáo dục nghề nghiệp gọi là giáo viên; ở cơ sở giáo dục đại học gọi là giảng viên

Trong hệ thống giáo dục của Việt Nam, giáo dục phổ thông bao gồm ba cấp: tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông Giáo dục tiểu học được thực hiện trong năm năm học, từ lớp một đến lớp năm Với phạm vi nghiên cứu ở đề tài này là nghiên cứu những người giảng dạy ở cấp tiểu học, hay được gọi là giáo viên tiểu học

Theo Thông tư số 22/2004/TT-BGDĐT ngày 28/7/2004 của Bộ Giáo dục và đào tạo về Hướng dẫn loại hình giáo viên, cán bộ, nhân viên trong các trường phổ thông, ở cấp tiểu học các môn học bao gồm: Tiếng Việt, Toán, Đạo Đức, Tự nhiên

và xã hội, Khoa học, Lịch sử và Địa lý, Nghệ thuật, Âm nhạc, Mỹ thuật, Kỹ thuật

và Thể dục Loại hình giáo viên làm công tác giảng dạy gồm có: Giáo viên tiểu học dạy đủ các môn học (kể cả các môn văn hóa và các môn Âm nhạc, Mỹ thuật); Giáo viên tiểu học dạy các môn văn hóa trừ các môn Âm nhạc, Mỹ thuật; Giáo viên Âm nhạc, giáo viên Mỹ thuật, giáo viên Tin học, giáo viên Ngoại ngữ, giáo viên Thể dục, giáo viên - Tổng phụ trách Đội thiếu niên Tiền phong Hồ Chí Minh

23

Theo Quyết định số 14/2007/QĐ-BGDĐT ngày 04 tháng 5 năm 2007 của Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về Chuẩn nghề nghiệp giáo viên tiểu học, giáo viên tiểu học phải là những người có kiến thức về tâm lý học sư phạm và tâm lý học lứa tuổi, giáo dục học tiểu học Người giáo viên phải biết vận dụng những kiến thức về đặc điểm tâm lý, sinh lý của học sinh tiểu học, kể cả học sinh khuyết tật, học sinh có hoàn cảnh khó khăn; vào hoạt động giáo dục và giảng dạy phù hợp với đối tượng học sinh; sử dụng các kiến thức về tâm lý học lứa tuổi để lựa chọn phương pháp giảng dạy, cách ứng xử sư phạm trong giáo dục phù hợp với học sinh tiểu học; áp dụng hiệu quả các kiến thức về giáo dục học như phương pháp giáo dục đạo đức, tri thức, thẩm mỹ, thể chất và hình thức tổ chức dạy học trên lớp; thực hiện phương pháp giáo dục học sinh cá biệt có kết quả (Chương I, Điều 6, mục 2)

Như vậy, giáo viên tiểu học có vai trò quan trọng không chỉ trong việc nâng cao kiến thức, mà cả trong việc hình thành nhân cách của học sinh Ngoài việc nắm được tên, tuổi, số lượng, hoàn cảnh gia đình của học sinh, trình độ học sinh về học lực, hạnh kiểm, người giáo viên còn phải tổ chức hoạt động dạy học cũng như các hoạt động sinh hoạt, vui chơi phù hợp điều kiện khả năng của từng học sinh Những kiến thức hay hiểu biết của giáo viên tiểu học về quản lý lớp học có những học sinh

có rối nhiễu tâm lý nói chung và TĐGCY nói riêng góp phần hoàn thiện vai trò của các giáo viên tiểu học

Tóm lại, g áo v ê t ểu học là ữ g gười giảng d y ở các trường thuộc cấp tiểu học từ l p một đến l p ăm (có thể đảm nhiệm d y đầy đủ các mô ọc hoặc đảm nhiệm d y các mô vă óa oặc chỉ đảm nhiệm d y các mô p ụ ư N c, Họa, Thể dục ), có kiến thức về đặc đ ểm tâm s lý lứa tuổ t ểu ọc, đặc đ ểm

ữ g ọc s dễ bị tổ t ươ g và các p ươ g p áp g áo dục p ù ợp v ọc s

t ểu ọc g úp ọc s â g cao k ế t ức và ì t à â các của mì

1.1.5.2 K á ệm nhận thức

Lý luận về nhận thức được hình thành vào khoảng thế kỷ 17 với các tư tưởng

sơ khai của các nhà triết học như René Descartes, Immanuel Kant v.v Đến nửa cuối thế kỷ 20 tâm lý học nhận thức hình thành và khái niệm nhận thức được sử dụng

sự kích thích liên quan, như trong hình ảnh và ảo giác v.v Một cách chung nhất nhận thức tham gia vào mọi hoạt động của con người, tất cả các hiện tượng tâm lý đều có thể coi là hiện tượng nhận thức [59] Như vậy có thể hiểu nhận thức là

những gì được nhận biết hoặc là tri thức có được thông qua kinh nghiệm cá nhân

Trước Neisser, Scheerer cũng đưa ra định nghĩa nhận thức là quá trình trung gian đại diện cho các sự kiện nội tâm và ngoại tâm: Nó là hình thức tổ chức các hiện tượng nằm giữa nguồn kích thích và sự điều chỉnh hành vi Festinger đã định nghĩa “các thành tố nhận thức” là sự nhận thức, điều mà cá nhân biết về bản thân,

về hành vi và môi trường xung quanh [61]

Nhìn chung các nhà tâm lý học Mỹ coi nhận thức là một thuật ngữ khái quát hóa mọi dạng hiểu biết, bao gồm cảm giác, tri giác, sự nhận biết hình mẫu, ghi nhớ, suy nghĩ và giải quyết vấn đề Nhận thức là một quá trình thể hiện qua các khái niệm, các mệnh đề, các quy tắc, các điều nhớ lại Một số quá trình nhận thức về thế giới xung quanh thể hiện qua tâm trí như quá trình phân loại thông tin và lý giải các trải nghiệm, một số quá trình nhận thức khác hướng vào nội tâm như những gì xảy

ra trong giấc mơ và những chuyện tưởng tượng Các quá trình nhận thức cho thấy ý nghĩa của các tín hiệu mã hóa của hệ thần kinh truyền tới từ mắt và từ các giác quan khác Những điều này có nghĩa nhận thức bao gồm cả hai giai đoạn nhận thức cảm tính và nhận thức lý tính [5]

Các nhà tâm lý học Mác-xit dựa trên nền tảng lý luận nhận thức của triết học Mác-Lênin, coi nhận thức là quá trình phản ánh thế giới khách quan vào trong bộ

não người bắt đầu từ trực quan sinh động đến tư duy trừu tượng Trực quan sinh

động (tức nhận thức cảm tính) là giai đoạn xuất phát của quá trình nhận thức, diễn

ra dưới ba hình thức cơ bản: cảm giác, tri giác, biểu tượng Những hình ảnh do nhận

25

thức cảm tính đem lại là nguồn gốc duy nhất của sự hiểu biết của chúng ta về thế giới bên ngoài Tuy nhiên, nhận thức cảm tính mới chỉ cung cấp cho ta tri thức về những biểu hiện bề ngoài của sự vật, hiện tượng Để có thể phát hiện ra những mối liên hệ nội tại có tính qui luật cần giai đoạn cao hơn của nhận thức là tư duy trừu tượng (bao gồm các hình thức như khái niệm, phán đoán, suy luận, giải thuyết, v.v…) Giai đoạn này nhận thức chuyển từ nhận thức hiện tượng đến nhận thức bản chất, từ nhận thức các đối tượng riêng đến nhận thức mối liên hệ và các qui luật phát triển của chúng

Theo Nguyễn Quang ẩn: “Nhận thức là một quá trình Ở con người quá trình

này thường gắn với mục đích nhất định nên nhận thức của con người là một hoạt động Đặc trưng nổi bật nhất của hoạt động nhận thức là phản ảnh hiện thực khách quan Hoạt động này bao gồm nhiều quá trình khác nhau, thể hiện những mức độ phản ánh hiện thực khác nhau (cảm giác, tri giác, tư duy, tưởng tượng,…) và mang lại những sản phẩm khác nhau về hiện thực khách quan (hình ảnh, hình tượng, biểu tượng, khái niệm, v.v.) [23] Theo định nghĩa này, nhận thức không chỉ đơn thuần là hiện tượng mà còn là hoạt động thực tiễn của con người có những mục đích nhất định, đồng thời tạo ra những sản phẩm mang tính thực tiễn về hình ảnh, hình tượng, khái niệm,…

Như vậy, các khái niệm trên về nhận thức đều khẳng định rằng hoạt động nhận thức là hoạt động đem lại cho con người các tri thức (hiểu biết) về thế giới xung quanh, về chính bản thân mình để từ đó có thái độ và tiến hành các hoạt động khác một cách có hiệu quả Trong đề tài này, chúng tôi đưa ra một quan niệm về nhận

thức như sau: N ậ t ức là một quá trì bao gồm ều g a đo k ác au từ cảm g ác, tr g ác, tr đế tư duy, tưở g tượ g,… có ệm vụ p ả á ữ g

t uộc t của các sự vật và ệ tượ g tro g t ế g , đồ g t ờ t o ra các sả

p ẩm ư ì ả , b ểu tượ g, k á ệm, p ươ g t ức tư duy,…

Trong quá trình nhận thức, con người lý giải sự vật hiện tượng theo từng giai đoạn nhận thức của mình Hoạt động nhận thức đi từ chưa biết đến biết thông qua những cảm nhận cảm tính, trực quan (nhận thức kinh nghiệm, nhận thức thông thường) chuyển lên cấp cao hơn khái quát về bản chất sự vật hiện tượng (nhận thức

26

lý luận, nhận thức khoa học) Bất kỳ một hoạt động nhận thức nào của con người cũng có tính tất yếu phát sinh kết quả và vận động không ngừng theo thực tiễn

1.1.5.3 Nhận thức của g áo v ê t ểu học

Trong tâm lý học nhận thức, mô hình phát triển nhận thức của Piaget được sử dụng khá phổ biến khi xem xét các giai đoạn phát triển nhận thức của con người Theo mô hình này, sự phát triển nhận thức diễn ra theo các giai đoạn từ vận động cảm giác, tiền thao tác, thao tác cụ thể đến thao tác chính thức tương ứng với tuổi vị thành niên và tuổi trưởng thành Rất nhiều những nhà tâm lý theo trường phái Piaget như Erikson, Gruber, Kegan, Kohlberg, Baltes, Stein, Krause, Dawson, Loevinger, Berg đã tiếp tục phát triển các giai đoạn nhận thức ở độ tuổi trưởng thành khi đề cập đến các vấn đề như phản ánh tư duy, lý luận đạo đức, tự nhận thức v.v Khác với hoạt động nhận thức của trẻ theo từng cấp độ tự thấp đến cao và phụ thuộc nhiều vào quá trình phát triển, nhận thức của người trưởng thành phức tạp, đa dạng, ở nhiều cấp độ khác nhau và phụ thuộc nhiều vào đặc điểm cá nhân cũng như môi trường xung quanh [39]

Như vậy, nhận thức của giáo viên tiểu học là nhận thức của người trưởng thành có thể sử dụng cảm giác, tri giác để nhận biết những vấn đề của học sinh như nói chuyện với bạn, nhìn ra ngoài sân không nghe giảng, đẩy bạn, hay quên sách vở v.v nhưng cũng có thể nhận thức ở mức độ phức tạp hơn thông qua tư duy, phán đoán coi những hành động của học sinh là chống đối mình hoặc coi đó là những hành động của phá phách, hoặc đánh giá thấp khả năng học tập của học sinh… Theo Merriam và cộng sự, các yếu tố cá nhân, xã hội, văn hóa, chính trị có những ảnh hưởng nhất định đến sự phát triển nhận thức của người lớn Người lớn hành động thường dựa trên kiến thức đã có (đã được nhận thức) tại thời điểm hành động Tuy nhiên, trong tương lai có thể chúng ta sẽ có hành động tốt hơn khi nhận thức thêm về vấn đề Những hiểu biết của con người không bao giờ đầy đủ và phần nào mang tính chủ quan bởi những trải nghiệm trong cuộc sống tác động tới nhận thức của con người Các đặc điểm cá nhân, bối cảnh văn hóa – xã hội có thể hạn chế hoặc phát triển nhận thức của người trưởng thành và chi phối đến hành động của họ [92]

27

Đối với người giáo viên tiểu học, yếu tố chi phối đầu tiên đến nhận thức là môi trường giảng dạy Người giáo viên làm việc chủ yếu với trẻ em ở độ tuổi tiểu học (6 – 11 tuổi), đây sẽ là thách thức đối với những giáo viên trẻ chưa có gia đình

và có con khi phải giải quyết các vấn đề của học sinh Như vậy người giáo viên có kinh nghiệm giảng dạy và làm việc với học sinh sẽ có nhiều cách để hành động và giải quyết tình huống của học sinh hơn Bên cạnh đó kiến thức chuyên môn và ngoài chuyện môn được bồi dưỡng trong quá trình giảng dạy, thái độ và tương tác với đồng nghiệp, học sinh cũng là những nhân tố giúp người giáo viên tiểu học có được nhận thức và đưa ra hành động đáp ứng công việc của mình

1.1.6 Chiến lược quản lý hành vi đối với trẻ tăng động giảm chú ý

1.1.6.1 Hà v và trị liệu à v

Hà v

Tâm lý học thay đổi đáng kể trong những năm đầu thế kỷ 20 với một chuyên ngành mới ra đời là Tâm lý học hành vi Tâm lý học hành vi được xây dựng hoàn toàn dựa trên những chứng cứ khách quan, quan sát được và bỏ qua vấn đề chủ quản thuộc về ý thức/vô thức

Nhà tâm lý học người Mỹ J Watson là người đưa thuật ngữ “học thuyết hành vi” (Behaviorism) đầu tiên và xem hành vi như là tổ hợp các phản ứng của cơ thể trước các kích thích của môi trường bên ngoài theo công thức S – R (S là kích thích,

R là phản ứng) Kích thích có thể là một tình huống tổng quát của môi trường hay một điều kiện bên trong nào đó còn phản ứng là bất cứ cái gì mà con người làm Hành vi có bốn loại: hành vi hình thành bên ngoài, hành vi hành thành bên trong, hành vi tự động tự nhiên và hành vi tự động mặc nhiên Suy nghĩ của con người cũng thuộc một trong bốn loại hành vi này Hành vi do môi trường quyết định, hành

vi có thể quan sát được, nghiên cứu được do vậy hành vi có thể được điều khiển theo phương pháp “thử - sai” [8]

Trước khi Watson đưa ra học thuyết về hành vi, nhà sinh lý học I.P Pavlov và nhà tâm lý học E.L.Thorndike cũng có những quan điểm về vai trò của sự cố kết, về mối liên hệ giữa kích thích và phản ứng Nhìn chung những quan điểm này chủ yếu giải thích theo sinh lý học về hành vi, đề cao vai trò của môi trường, hành vi hoàn

28

toàn lệ thuộc vào kích thích của môi trường Hành vi con người bị đánh đồng với hành vi của con vật – đáp ứng với kích thích nhằm thích nghi với môi trường sống Bên cạnh đó các tác giả cũng phủ nhận ý thức đã làm mất đi tính chủ thể, tính xã hội của hành vi con người

Khắc phục những hạn chế của thuyết hành vi cổ điển trên, thuyết hành vi mới

đã đưa thêm vào công thức S – R các biến số trung gian làm khâu gián tiếp dẫn đến các kích thích và phản ứng Theo Tolman – một đại diện tiểu biểu cho rằng hành vi của cơ thể là tổng hòa các cử động hành vi chứ không phải là từng phản ứng đáp trả của cơ thể đối với các kích thích Các cử động hành vi có cả các sự kiện vật lý và sinh học, cũng như những thuộc tính cá nhân của bản thân Hành vi là một động tác trọn vẹn có một loạt các thuộc tính: tính định hướng tới mục đích, tính dễ hiểu, tính linh hoạt, tính so sánh [8]

Đại biểu tiêu biểu nhất của thuyết hành vi mới phải kể đến Skinner Skinner đổi mới thuyết hành vi cũ của Watson, hình thành thuyết hành vi với ba dạng hành vi: hành vi vô điều kiện, hành vi có điều kiện và hành vi tạo tác (operational) Ba loại này có ba cơ sở tương ứng là bẩm sinh, phản xạ có điều kiện và quá trình điều kiện tạo tác với nguyên tắc hoạt động giống phản xạ của hệ thần kinh Một điểm mới trong luận điểm của Skinner là việc nhấn mạnh đến yếu tố xã hội – văn hóa chi phối đến việc hình thành hành vi con người Skinner đưa ra định nghĩa về hành vi trong tác phẩm “Hành vi của tổ chức sống” (The Behavior of Organisms): “Hành

vi là những gì sinh vật làm, hay chính xác hơn là những gì được quan sát thấy khi sinh vật làm Nhưng để nói rằng chỉ qua quan sát mà có được một mẫu hành vi nhất định là hoàn toàn chưa chính xác Một phần nào đó hành vi là chức năng của sinh vật tham gia hành động dựa trên hoặc có quan hệ với thế giới bên ngoài” [37] Các nghiên cứu sau này về hành vi cho thấy hành vi phản ánh các hoạt động, hành động do con người thực hiện dưới sự tác động của nhiều yếu tố như văn hóa, thái độ, tình cảm, giá trị, quyền lực, giao tiếp, niềm tin v.v Theo Nguyễn Khắc Viện, hành vi là ứng xử chỉ mọi phản ứng của một động vật khi bị một yếu tố nào

đó trong môi trường kích thích; các yếu tố bên ngoài và tình trạng bên trong gộp thành một tình huống, và tiến trình của ứng xử để thích ứng có định hướng nhằm

29

giúp chủ thể thích nghi với hoàn cảnh Khi nhấn mạnh về tính khách quan, tức là các yếu tố bên ngoài kích thích cũng như phản ứng đều là những hiện tượng có thể quan sát được, chứ không như tình ý bên trong, thì nó là ứng xử Khi nhấn mạnh định hướng, mục tiêu thì gọi là hành vi [25]

Như vậy, theo cách hiểu thông thường và đơn giản nhất, hành vi là những gì con người làm, hành động hay cư xử, thực hiện điều gì đó Hành vi có thể là một hành động đơn lẻ hoặc là chuỗi các hoạt động nối tiếp nhau một cách tương đối nhằm đạt được mục đích để thoả mãn nhu cầu của con người Hành vi của con người chịu ảnh hưởng của những nhân tố bên trong thuộc về cá nhân như nhân cách, nhận thức, nhu cầu, thái độ, niềm tin, v.v và những nhân tố bên ngoài như văn hóa, quyền lực, v.v

Trị liệu à v

Trị liệu hành vi hay liệu pháp hành vi được xây dựng dựa trên nền tảng “học thuyết hành vi” với các nguyên tắc về điều kiện hóa cổ điển và điều kiện hóa thực thi Thuật ngữ được sử dụng ban đầu là “sửa đổi/biến đổi hành vi” (modifying behavior) bởi Edward Thorndike Trong những năm 1940 – 1950, thuật ngữ này được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu thực nghiệm của tâm lý học lâm sàng, dùng để chỉ các kỹ thuật làm tăng hành vi thích ứng thông qua củng cố và giảm các hành vi không thích ứng thông qua dập tắt hoặc trừng phạt Sau này trong những nghiên cứu thực nghiệm, các nhà tâm lý học sử dụng thường xuyên hơn thuật ngữ

“trị liệu hành vi” (behavior therapy)

Theo Eysenck, trị liệu hành vi là sự nỗ lực thay đổi hành vi và cảm xúc của con người sao cho có lợi dựa trên lý thuyết về học tập hiện đại [52] Điều này có nghĩa là hành vi có thể được sửa đổi thông qua việc học, những vấn đề cảm xúc hình thành do con người học cách phản ứng với môi trường, những hành vi không thích nghi có thể không cần học Như vậy, hai thuật ngữ “trị liệu hành vi” hay “sửa đổi hành vi” có thể sử dụng thay thế nhau bởi đều xem xét việc sử dụng có hệ thống nguyên lý tập nhiễm làm gia tăng những hành vi thích hợp (được mong muốn) và giảm những ứng xử kém thích nghi (không mong muốn)

30

Trong nửa sau của thế kỷ 20 khi tâm lý học nhận thức phát triển, trị liệu hành

vi đã chịu tác động lớn Những nghiên cứu của Albert Ellis và Beck đã hình thành khuynh hướng trị liệu mới trong hành vi là trị liệu hành vi - nhận thức với việc nhấn mạnh rằng việc thay đổi những suy nghĩ, niềm tin, giả định v.v của con người sẽ dẫn đến sự thay đổi trong ứng xử, hành vi

Trị liệu nhận thức - hành vi là cách trị liệu sử dụng các phương pháp khoa học

có tính thực nghiệm có thể lượng hóa các kết quả trị liệu giúp đánh giá chính xác về bệnh trạng, nguyên nhân cũng như về hiệu quả trị liệu Do vậy, trị liệu nhận thức - hành vi được chứng minh là hướng tiếp cận tâm lý được ứng dụng nhiều và có hiệu quả cao trong các hướng trị liệu tâm lý Những nhà trị liệu hành vi cho rằng toàn bộ những hành vi bất thường (loại trừ những hành vi có căn nguyên thực tổn) là kết quả của quá trình học có thiếu sót khi tạo nên một cách hệ thống những hành vi kém thích nghi Những hành vi bất thường hay bệnh lý này đều có thể được nhận biết và sửa đổi dựa trên việc tập trung vào tìm hiểu, phân tích hành vi được tập nhiễm và quan sát tình huống (kích thích) khiến cho hành vi diễn ra Điều này có nghĩa trị liệu hành vi ít chú ý đến nguyên nhân của các hành vi bất thường mà chỉ tập trung vào bản thân hành vi

Từ thập niên 1970, trị liệu hành vi đã được áp dụng rộng rãi ở trẻ em, cả trong các rối loạn tâm thể, loạn tâm, tự kỷ, bỏ học, trầm cảm, trốn tránh xã hội, v.v Nhà trị liệu lập một danh sách các hành vi, đánh giá ý nghĩa các hành vi nơi một đứa trẻ, rồi xác định các hành vi chủ yếu để đưa ra những hướng tác động trị liệu Việc đánh giá các hành vi nhằm xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến hành vi của trẻ và tạo điều kiện cho sự thay đổi các hành vi lệch lạc Các rối nhiễu trong ăn uống, rối nhiễu hành vi, lo âu, sợ hãi v.v ở trẻ được xem là có đáp ứng tốt với trị liệu hành vi Đối với trị liệu hành vi ở trẻ em nói chung và trẻ có rối loạn TĐGCY nói riêng, hầu hết các trường hợp đều đòi hỏi sự hợp tác giữa phụ huynh thậm chí cả giáo viên và nhà trị liệu Những kỹ thuật được sử dụng trong hầu hết liệu pháp hành vi dùng ở trẻ em là: huấn luyện các kỹ năng xã hội, giải cảm ứng hệ thống bằng tập luyện thư

giãn, điều chỉnh, làm mẫu có củng cố, phản hồi sinh học (biofeedback) Các kỹ

kế hoạch thích hợp các mục tiêu cơ bản, các chính sách và chuỗi các hành động của

tổ chức vào trong một tổng thể cố kết chặt chẽ [27]

Năm 1994, trong cuốn sách “Sự thăng trầm của việc thiết lập chiến lược” Henry Mintzberg đã tóm lược cách hiểu về chiến lược theo bốn cách phổ biến nhất: (1) Chiến lược là một kế hoạch, cách thức, phương tiện cho biết phải làm thế nào để

từ cái này có thể đạt được cái kia; (2) Chiến lược là một mô hình trong hành động theo thời gian, ví dụ một công ty thường xuyên tiếp thị những sản phẩm giá đắt tiền thì họ đang sử dụng chiến lược “tập trung vào đối tượng có thu nhập cao”; (3) Chiến lược là vị trí, tức là phản ánh quyết định cung cấp những sản phẩm hoặc dịch vụ cụ thể cho thị trường cụ thể; (4) Chiến lược là triển vọng, là tầm nhìn và phương hướng [56]

Cho đến hiện nay, khái niệm chiến lược được sử dụng khá phổ biến trong nhiều lĩnh vực khác nhau ở cả phạm vĩ mô cũng như vi mô Không đơn thuần khái niệm về chiến lược là sự vay mượn từ lĩnh vực quân sự hay kinh tế mà nó xuất phát

từ sự cần thiết khách quan trong thực tiễn đời sống xã hội Trong tâm lý học nói

chung, tâm lý học lâm sàng hay trị liệu, chiến lược được hiểu như liệu pháp C ế lược là c ươ g trì à độ g, kế o c à độ g ay l ệu p áp được t ết kế để

đ t được một mục t êu cụ t ể, là tổ ợp các mục t êu dà và các b ệ p áp, các các t ức, co đườ g đ t đế các mục t êu đó

32

Quả lý và quả lý à v

Quản lý là một dạng hoạt động đặc biệt quan trọng trong đời sống con người, xuất phát từ nhu cầu con người cần được tổ chức, điều khiển và phối hợp trong các hoạt động lao động chung Có nhiều quan điểm về quản lý theo những hướng tiếp cận khác nhau:

Tiếp cận quản lý dưới góc độ kinh tế - kỹ thuật, quản lý là hoàn thành công việc của mình thông qua người khác và biết được một cách chính xác họ đã hoàn thành công việc một cách tốt nhất và rẻ nhất

Tiếp cận quản lý dưới góc độ quan hệ con người, nhấn mạnh tới nhân tố nghệ thuật trong quản lý cho rằng quản lý là một nghệ thuật khiến cho công việc được hoàn thành thông qua người khác

Tiếp cận quản lý theo hệ thống, quản lý không phải là công việc của tổ chức

mà là công việc chuyên môn để duy trì và phát triển tổ chức Điều quyết định đối với sự tồn tại và phát triển của một tổ chức đó là sự sẵn sàng hợp tác, sự thừa nhận mục tiêu chung và khả năng thông tin

Tiếp cận quản lý dưới góc độ quy trình, tổ chức nhấn mạnh tới hiệu quả phối hợp hoạt động của nhiều người cho rằng quản lý là một quá trình do một người hay nhiều người thực hiện nhằm phối hợp các hoạt động của những người khác để đạt được kết quả mà một người hành động riêng rẽ không thể nào đạt được Điều này cũng có nghĩa quản lý là tiến trình hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm soát những hành động của các thành viên trong tổ chức và sử dụng tất cả các nguồn lực khác của tổ chức nhằm đạt được mục tiêu đã đặt ra [9]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào cách tiếp cận quản lý dưới góc

độ hành vi – quản lý hành vi của cá nhân trong tổ chức Quan điểm về quản lý theo trường phái hành vi ra đời cùng với tâm lý học hành vi giải thích cấu trúc hành vi của con người Quan điểm này nhấn mạnh đến vai trò của các yếu tố tâm lý, tình cảm, quan hệ xã hội của con người trong công việc Các nhà quản lý theo trường phái hành vi cũng đề cao các kỹ năng xã hội trong quản lý, khuyến khích các hành

vi có lợi cho tổ chức và hạn chế những hành vi không phù hợp thông qua việc kích thích hay hạn chế những động cơ của các hành vi

33

Các đại biểu của trường phái hành vi như B.F Skinner, Elton Mayo, Carl Roger, v.v đưa ra những giải thích về quản lý hành vi tương tự như sửa đổi hay thay đổi hành vi, là một phần của quá trình trị liệu hành vi tập trung vào duy trì những hành vi thích nghi Skinner đưa ra thuật ngữ “củng cố tâm lý tích cực” trong quản lý hành vi cá nhân Đó là cá nhân sẽ thực hiện hành vi khi có những phần thưởng có lợi cho bản thân và để quản lý hành vi của một cá nhân nào đó chỉ cần xác định các phần thưởng trao đổi với việc thực hiện hành vi tốt Rogers cho rằng quản lý hành vi là giải quyết hiệu quả vấn đề hành vi của cá nhân sao cho hành vi

đó là thích nghi Điều này được thực hiện thông qua việc các cá nhân phải được học hành vi đúng, sai và vì sao nên làm những gì đúng

Nói tóm lại quản lý hành vi là cách thức bao gồm tất cả các à độ g và

k ô g à độ g có ý t ức của cá â oặc óm ằm k uyế k c oặc duy trì

ữ g à v mo g muố , ay ó các k ác là g úp c o sự lựa c ọ à v của

cá â được xã ộ c ấp ậ

C ế lược quả lý à v

Từ việc tìm hiểu các khái niệm chung về chiến lược, quản lý và quản lý hành

vi, trong đề này chúng tôi xin đưa ra khái niệm chiến lược quản lý hành vi là ữ g

c ươ g trì à độ g, kế o c à độ g ay cụ t ể ơ là các b ệ p áp, các các t ức, các kỹ t uật được t ết kế có ệ t ố g k oa ọc, có mục đ c ằm

k uyế k c oặc duy trì ữ g à v t c g ay g úp cá â lựa c ọ

à v được xã ộ c ấp ậ

Mục tiêu quan trọng của việc đưa ra chiến lược quản lý hành vi là để nhằm tăng tần suất của hành vi mong muốn và giảm những hành vi không phù hợp ở đối tượng cần quản lý hành vi một cách hệ thống, nhất quán và khoa học Trong nghiên cứu này chiến lược của giáo viên trong quản lý hành vi đối với trẻ có dấu hiệu TĐGCY là các cách thức hay phương pháp sử dụng nhằm khuyến khích trẻ thực hiện hành vi hành vi được mong đợi (tích cực) và ngăn cản hay giảm thiểu những hành vi không được mong đợi (tiêu cực) Người giáo viên có thể thực hiện các chiến lược trong quá trình dạy học nhằm tạo một môi trường phát triển phù hợp cho

Trong trị liệu tâm lý đối với trẻ TĐGCY, tiếp cận hành vi được chứng minh là

có hiệu quả cao và được ứng dụng phổ biến, tập trung vào việc thay đổi môi trường vật lý và môi trường xã hội nhằm thay đổi hành vi của trẻ Trị liệu hành vi cho trẻ TĐGCY bao gồm nhiều can thiệp hay kỹ thuật cung cấp cho trẻ cấu trúc và củng cố hành vi phù hợp áp dụng nguyên tắc điều kiện hóa thực thi, tập nhiễm xã hội Trong

đề tài này, chúng tôi tập trung vào các kỹ thuật hay các can thiệp liên quan đến quản

lý hành vi trong điều trị trẻ có rối loạn TĐGCY Quản lý hành vi trong điều trị TĐGCY tập trung vào việc gia tăng các hành vi hoàn thành nhiệm vụ, tuân thủ, kiểm soát xung động, và tăng cường kỹ năng xã hội Quản lý hành vi cũng hướng đến việc giảm sự hiếu động thái quá, các hành vi không hoàn thành nhiệm vụ, phá phách, và hung hăng v.v

T ết lập quy tắc

Thiết lập quy tắc là một chiến lược quan trọng trong giáo dục trẻ nói chung và đặc biệt cho những trẻ có rối loạn TĐGCY thực hiện những hành vi thích nghi hay những hành vi được mong đợi Trẻ TĐGCY thường gặp khó khăn trong việc duy trì

sự chú ý và thực hiện các hoạt động một cách có trình tự, độc lập Bên cạnh đó trẻ cũng thường xuyên chuyển đổi các hoạt động khiến cho trẻ không thể định hình được hay lí giải những cấu trúc hành vi tương ứng với các tình huống xảy ra hàng ngày Chẳng hạn trẻ không thể xác định được làm thế nào để tiếp cận tình huống, và xác định chính xác những gì cần hành động và lựa chọn hành vi phù hợp Việc thiết lập quy tắc giúp trẻ nhận thức được hoạt động mà trẻ đang tham gia và có thể dự đoán hành vi nào sẽ diễn ra sau đó hay nói cách khác là cảm nhận thực sự về môi trường sống xung quanh Từ đó trẻ tập trung thực hiện những hành vi đáp ứng kỳ vọng và mục tiêu, đồng thời giảm bớt những hành vi không thích nghi Nói cách khác thiết lập quy tắc thực chất là thiết lập những giới hạn và mong đợi về hành vi

35

để cuối cùng hình thành nên những thói quen tốt hàng ngày đáp ứng kỳ vọng và mục tiêu

Một số nghiên cứu của Abamowitz, O’Leary, Barkley, DuPaul, Gardill đã chỉ

ra rằng trẻ TĐGCY thực hiện hành vi mong đợi khi lớp học được tổ chức theo những quy tắc nhất định Nghiên cứu của Zentall và Lieb cũng cho thấy các hành vi không mong đợi sẽ giảm đi cả ở trẻ TĐGCY và trẻ bình thường nếu lớp học là một môi trường có cấu trúc theo quy tắc [62]

Những quy tắc hành vi được xây dựng cho trẻ có rối loạn TĐGCY phải rõ ràng, ngắn gọn và đơn giản Ví dụ như ở nhà có thể có các quy tắc như “đi ngủ lúc 10h tối”, “hoàn thành bài tập trước khi chơi”, “để gọn sách vở sau khi học xong”, còn ở trường có thể có các quy tắc “giơ tay xin phát biểu”, “ngồi yên trên ghế” Với các môi trường sống khác nhau như ở nhà, ở trường hay ngoài cộng đồng, trẻ cần có các hệ quy tắc khác nhau được xây dựng tương ứng Cũng cần lưu ý là trẻ phải được nhìn thấy những quy tắc đó (bằng cách viết hoặc minh họa qua hình ảnh, bản vẽ), việc bắt trẻ ghi nhớ quy tắc cũng như nhắc nhở bằng lời nói hoàn toàn không hiệu quả, đặc biệt đối với trẻ em có rối loạn TĐGCY Sau khi thiết lập các quy tắc, một yêu cầu bắt buộc là trẻ phải được hướng dẫn rõ ràng cách thực hiện quy tắc và được giải thích những gì sẽ xảy ra khi các quy tắc được tuân thủ hoặc không tuân thủ (đôi khi phải áp dụng thử các quy tắc cho trẻ thấy trước khi thực hiện hoạt động thật) Tính thống nhất trong việc thực thi các quy tắc vô cùng quan trọng, nó hạn chế việc hiểu sai các hành vi và đảm bảo trẻ hiểu mình đang làm đúng điều gì để tuân thủ quy tắc thường xuyên và nhất quán Do vậy, mục tiêu quan trọng của việc thiết lập quy tắc chính là hình thành cho trẻ những thói quen ứng xử tốt hàng ngày Thiết lập quy tắc có thể được tiến hành theo các bước sau:

- Xác định những quy tắc được cho là quan trọng đối với trẻ dựa trên nhưng hoạt động, những thói quen hàng ngày của trẻ và đặc biệt chú trọng tới nhu cầu cá nhân của trẻ

- Lựa chọn quy tắc hay những hành vi mong đợi (không nhiều hơn năm quy tắc) cần tuân thủ trước nhất

- Giải thích và hướng dẫn cụ thể (có thể làm mẫu) về thực hiện quy tắc