Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản trước và sau nhuộm màu bằng Lugol ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản đang được quan tâm ở nhiều nước trên khắp thế giới và được coi là có liên quan đến tỷ lệ ung thư biểu mô thực quản. Trạng thái bệnh lý này đã được biết từ hơn 3 thập kỷ nay và gặp nhiều ở các nước Châu Âu, Châu Mỹ, một số nước Đông Nam Á. Các trường hợp trào ngược dạ dày thực quản thường có các triệu chứng như: nóng rát sau xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do tim, ho kéo dài hoặc biểu hiện như hen phế quản ảnh hưởng đến cuộc sống Mỹ có khoảng 44% người trưởng thành bị nóng rát sau xương ức ít nhất một tháng một lần và có khoảng 36% nóng rát thường xuyên hàng tháng [ 69]. Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng có khoảng từ 40 -50% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản có tổn thương thực quản được phát hiện trên nội soi. Những bệnh nhân không phát hiện tổn thương trên nội soi được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản không trợt loét. Cũng vì vậy có thể coi nội soi là một phương pháp có độ nhạy không cao để chẩn đoán bệnh TNDDTQ. Chẩn đoán TNDDTQ không trợt loét dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng lâm sàng và các triệu chứng này không xuất hiện thường xuyên nên rất khó để xác định tổn thương TNDDTQ trên bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình. Do đó rất cần một tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán TNDDTQ không trợt loét. Mặc dù đo liên tục pH 24 giờ ở thực quản thường để chẩn đoán xác định TNDDTQ nhưng phương pháp này tốn nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân và không phải lúc nào cũng có sẵn dụng cụ thăm dò [ 81]. Gần đây phương pháp nội soi nhuộm màu bằng Lugol được dùng để phát hiện các tổn thương loạn sản và ung thư sớm ở thực quản trong khi nội soi thông thường rất khó phát hiện được những tổn thương này. Nội soi nhuộm màu bằng Lugol có thể phát hiện những thay đổi bất thường ở thực quản không chỉ trong tổn thương ung thư mà còn trong TNDDTQ. Acid trào ngược từ dạ dày lên khi tiếp xúc với niêm mạc thực quản, các lớp biểu mô lát tầng giảm xuống kèm theo sự tăng sản tế bào đáy. Người ta nhận thấy rằng mức độ bắt màu với Lugol của niêm mạc thực quản tương quan rõ rệt với độ dày của lớp tế bào vảy, dựa vào sự thay đổi của niêm mạc thực quản sau khi nhuộm màu có thể chỉ điểm vị trí sinh thiết được chính xác hơn [ 1]. Nghiên cứu về nội soi nhuộm Lugol chỉ điểm sinh thiết ở nước ta còn ít, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản trước và sau nhuộm màu bằng Lugol 5% ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi thực quản ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản trước và sau nhuộm Lugol 5%. Tác dụng không mong muốn của nhuộm Lugol qua nội soi. 2. Đối chiếu chẩn đoán nội soi nhuộm màu thực quản bằng dung dịch Lugol 5% với chẩn đoán mô bệnh học ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2008

TRẦN VIỆT HÙNG

NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC

QUẢN TRƯỚC VÀ SAU NHUỘM MÀU BẰNG LUGOL

Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, các phòng, ban trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Đảng ủy, Ban Giám đốc, các phòng ban của Bệnh viện Bạch Mai đã tạo nhiều thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và nghiên cứu Tôi xin cảm ơn sâu sắc đối với các thầy, cô trong tập thể hướng dẫn khoa học đã dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn, chỉ bảo chu đáo

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành bản luận văn:

- PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ – Chủ tịch Hội Tiêu hóa Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Tiêu Hóa Bệnh viện Bạch Mai

- PGS.TS.Trần Văn Hợp – Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội

- GS.TS Nguyễn Khánh Trạch – Nguyên chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Nội khoa Việt Nam

- TS Đặng Kim Oanh – Giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội

Cùng toàn thể các thày cô giáo trong bộ môn Nội tổng hợp đã dành

sự quan tâm, hướng dẫn, động viên giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thành đối với:

- Ban chủ nhiệm cùng toàn thể anh, chị em Bác sỹ, Kỹ thuật viên, Y

tá khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình công tác, học tập và thực hiện nghiên cứu

nghiên cứu

Kết quả này:

- Tôi xin gửi tới Cha Mẹ hai bên và những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ, mong tôi có kết quả như ngày hôm nay

- Xin gửi tới vợ và con trai tôi, những người luôn ở bên tôi, dành cho tôi mọi sự quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập hoàn thành luận văn

Hà Nội, tháng 11 năm 2008

Bác sỹ Trần Việt Hùng

Tôi xin cam đoan luận văn nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

Trần Việt Hùng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Mô học 4

1.1.3 Sinh lý học 5

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 7

1.2.1 Dịch tễ bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam 7

1.2.2 Định nghĩa 10

1.2.3 Sinh lý bệnh 10

1.2.4 Nguyên nhân 12

1.3 Chẩn đoán TNDDTQ 13

1.3.1 Lâm sàng 13

1.3.2 Cận lâm sàng 14

1.3.3 Các biến chứng của TNDDTQ 21

1.3.4 Điều trị 22

1.4 Tình hình nội soi nhuộm màu trong chẩn đoán hội chứng trào ngược dạ dày thực quản 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn Rome III: 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu 29

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.4.2 Các bước tiến hành 29

2.4.3 Các thông tin hỏi bệnh: 30

2.4.4 Chỉ số khối cơ thể BMI: 30

2.4.5 Mô tả kỹ thuật NS thực quản dạ - dày và nhuộm màu: 31

2.4.5 Nghiên cứu mô bệnh học 38

2.4.6 Thu thập, phân tích và xử lý số liệu: 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh nhân có hội chứng TNDDTQ 40

3.1.1 Đặc điểm chung: 40

3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp: 41

3.1.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng TNDDTQ: 42

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ liên quan: 43

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng và mức độ: 45

3.1.6 Lý do đi khám bệnh 47

3.2 Hình ảnh nội soi 47

3.2.1 Tổn thương thực quản – dạ dày ở các bệnh nhân nội soi chưa nhuộm màu 47

3.2.2 Đối chiếu hình ảnh nội soi và mô bệnh học của thực quản 52

3.2.3 Hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày có nhuộm màu Lugol 52

3.2.4 Đối chiếu hình ảnh nội soi TQ ở bệnh nhân soi thông thường và có nhuộm Lugol: 53

3.2.5 Đối chiếu chẩn đoán mô bệnh học TQ với tổn thương TQ sau nhuộm Lugol 53

3.2.6 Tỷ lệ phát hiện thực quản Barrett qua nội soi trước nhuộm và sau nhuộm Lugol 54

3.3 Triệu chứng không mong muốn của BN sau bơm thuốc nhuộm Lugol

5% qua NS 55

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm lâm sàng 60

4.2 Hình ảnh nội soi 65

4.3 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học trong TNDDTQ 70

4.4 Đối chiếu giữa hình ảnh nội soi thông thường với tổn thương mô bệnh học của TQ 71

4.5 Đặc điểm hình ảnh nội soi TQ sau nhuộm Lugol 5% ở BN có hội chứng TNDDTQ 71

4.6 Phản ứng với thuốc nhuộm Lugol 76

KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại hình dạng đường Z của TQ Barrett 34

Bảng 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi 40

Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp 41

Bảng 3.3 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ liên quan 43

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ liên quan với giới 44

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 45

Bảng 3.6 Tỷ lệ tổn thương thực quản qua nội soi thường 47

Bảng 3.7 Tỷ lệ tổn thương kèm theo ở dạ dày – tá tràng 48

Bảng 3.8 Tỷ lệ tổn thương mô bệnh học 49

Bảng 3.9 Đối chiếu tổn thương thực quản và dạ dày 50

Bảng 3.10 Đối chiếu tổn thương thực quản theo LA và tổn thương dạ dày kèm theo 50

Bảng 3.11 Đối chiếu hình ảnh nội soi thường và mô bệnh học ……… 53

Bảng 3.12 Tỷ lệ kết quả nội soi có nhuộm màu 52

Bảng 3.13 Đối chiếu kết quả trước và sau nhuộm Lugol 53

Bảng 3.14 Đối chiếu nội soi sau nhuộm và mô bệnh học 53

Bảng 3.15 So sánh hình ảnh Barrett trước và sau nhuộm 54

Bảng 3.16 Bảng đối chiếu TQ Barrett qua nội soi nhuộm màu và MBH 54

Bảng 3.17 Triệu chứng không mong muốn của BN sau NS nhuộm Lugol 55

Bảng 4.1 So sánh mức độ viêm thực quản của một số tác giả và chúng tôi 66

Bảng 4.2 Đối chiếu tỷ lệ tổn thương dạ dày phối hợp 68

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính 41

Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh 44

Biểu đồ 3.3 Tính chất xuất hiện các triệu chứng 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố cân nặng 44

Biểu đồ 3.5 Tần xuất mắc các triệu chứng 48

Biểu đồ 3.6 Thời gian xuất hiện triệu chứng trào ngược trong ngày 46

Biểu đồ 3.7 Lý do khám bệnh của các BN nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ tổn thương trên nội soi 49

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng và phân độ NS theo LA 52

STT Hä vµ tªn bÖnh nh©n Tuæi Giíi §Þa chØ M· tiªu b¶n

1 TrÇn V¨n T 65 Nam 128 Hµng s¾t, TP§Þnh XG 104

2 NguyÔn Duy Th 83 Nam ThÞ CÇu - B¾c Ninh 8452

3 NguyÔn H÷u T 39 Nam B×nh Phó - Th¹ch ThÊt - Hµ Néi XG 91

4 §ç ThÞ Ng 32 N÷ V¨n Hßa-Phó Xuyªn-Hµ Néi XG 71

5 Ng« ThÞ H 52 N÷ Qu¶ng Ngäc-Qu¶ng Xư¬ng-Thanh Hãa XG 40

6 NguyÔn V¨n H 50 Nam B×nh Lôc - Hµ Nam XG 39

7 NguyÔn V¨n L 25 Nam §×nh Tæ, ThuËn Thµnh, B¾c Ninh XG 90

8 NguyÔn ThÞ A 50 N÷ Ch¹m Lé, ThuËn Thµnh, B¾c Ninh XG 92

9 §ç Xu©n § 36 Nam V¨n Giang - Hưng Yªn XG 106

10 Ph¹m BÝch V 29 N÷ Nguyªn Hång, Lam S¬n, H¶i Phßng XG 103

11 Vò ThÞ L 38 N÷ Minh §øc, Tø Kú, H¶i Dư¬ng XG 105

12 NguyÔn ThÞ H 38 N÷ §«ng Hưng, Th¸i B×nh XG 100

13 Ph¹m ThÞ T 43 N÷ NhËt T©n, Tiªn L÷, Hưng Yªn XG 102

14 TrÇn ThÞ L 54 N÷ Mü Phóc, Tp Nam §Þnh XG 101

15 TrÇn Minh Kh 78 Nam Phư¬ng Mai, §èng §a, Hµ Néi XG 97

16 NguyÔn ThÞ Q 54 N÷ Thµnh Vinh, Th¹ch Thµnh, Thanh Hãa XG 98

17 NguyÔn ThÞ Th 24 N÷ Thanh Xu©n - Hµ Néi XG 99

18 TrÇn ThÞ L 44 N÷ An DuyÖt, Mü §øc, Hµ Néi XG 87

19 Vư¬ng ThÞ Kh 55 N÷ Th«n 4, L¹i Yªn, Hoµi §øc, HN XG 82

20 NguyÔn M¹nh C 38 Nam T©n Binh, Vò Thư, Th¸i B×nh XG 83

21 Bïi ThiÖn L 54 Nam ChiÒng LÒ, TX S¬n La XG 78

22 Trư¬ng Quang Tr 28 Nam Trưng NhÞ, VÜnh Yªn, VÜnh Phóc XG 88

23 Ph¹m ThÞ H 32 N÷ CÈm §«, ViÖt Tr×, Phó Thä XG 81

24 Lª ThÞ H 45 N÷ Quúnh Mü, Quúnh Lưu, NghÖ An XG 79

25 NguyÔn V¨n Th 36 Nam Trùc Ninh, Nam §Þnh XG 68

26 NguyÔn ThÞ M 45 N÷ Th«n Khóc, V¨n Giang, Hưng Yªn XG 77

27 NguyÔn ThÞ X 34 N÷ §×nh Tæ, ThuËn Thµnh, B¾c Ninh XG 85

28 Trư¬ng ThÞ T 44 N÷ §¹o lý, Lý Nh©n, Hµ Nam XG 76

29 Ph¹m §øc T 30 Nam Thanh Xu©n - Hµ Néi XG 75

30 Bïi ThiÖn Ch 53 Nam Tam N«ng, Phó Thä XG 74

31 NguyÔn ThÞ Th 68 N÷ Quúnh ThiÖn, Quúnh Lưu, NghÖ An XG 80

32 Ph¹m V¨n T 33 Nam MÔ Tr×, Tõ Liªm, Hµ Néi XG 72

33 TrÇn §×nh Th 32 Nam CÈm ThÞnh, CÈm Xuyªn, Hµ TÜnh XG 73

34 Hoµng V¨n D 34 Nam Thanh Hãa XG 64

35 §ç Hïng S 46 Nam Hµ T©y XG 65

36 Hoµng ThÞ D 58 N÷ B¹ch §»ng, Qu¶ng Ninh XG 67

37 NguyÔn V¨n Th 37 Nam Nho Quan, Ninh B×nh XG 66

38 Lª V¨n Ch 30 Nam Th¹ch th¾ng, th¹ch hµ, Hµ tÜnh XG 60

39 Hoµng Thanh H 72 Nam Cån, H¶i hËu, Nam §Þnh XG 62

40 Ng« ThÞ Th 41 N÷ Kim Giang, Hµ Néi XG 58

41 Ng« TiÕn Kh 37 Nam §«ng Anh, Hµ Néi XG 61

42 NguyÔn ThÞ Th 51 N÷ §¹i Xuyªn, Phó Xuyªn, HN XG 59

47 §Æng V¨n H 35 Nam Nga My, Phó B×nh, Th¸i Nguyªn 4857

48 Hoµng C«ng T 50 Nam B¾c Ninh 4999

49 Chu ThÞ ¸ 41 N÷ Th¹ch ThÊt, Hµ T©y 5138

50 NguyÔn H÷u T 25 Nam Hång Quang, ¢n Thi, H−ng Yªn XG 53

51 T¹ V¨n H 31 Nam M¹o Khª, §«ng TriÒu, Qu¶ng Ninh XG 63

52 NguyÔn V¨n Th 40 Nam Tp Vinh - NghÖ An XG 51

53 NguyÔn V¨n T 52 Nam CÈm Nam, CÈm Xuyªn, Hµ TÜnh XG 52

54 Lª Träng D 27 Nam Phïng H−ng, Kho¸i Ch©u, H−ng Yªn XG 50

55 NguyÔn ThÞ Th 49 N÷ Gia B×nh, B¾c Ninh XG 49

56 Ph¹m ThÞ D 48 N÷ Yªn Ninh, Yªn B¸i XG 69

57 NguyÔn ThÞ N 38 N÷ H÷u B»ng, Th¹ch Th¶o, Hµ T©y XG 47

58 NguyÔn ViÖt H 42 Nam Hµ Nam XG 41

59 Ph¹m V¨n Th 36 Nam B¶o Khª, H−ng Yªn XG 48

60 TrÇn ThÞ H 48 N÷ DiÔn Hång, DiÔn Ch©u, NghÖ An XG 38

61 NguyÔn V¨n T 21 Nam V¨n Tù, Th−êng TÝn, Hµ T©y XG 34

62 §µo V¨n Th 35 Nam Phï Khª, Tõ S¬n, B¾c Ninh XG 36

63 Cao §øc Ng 58 Nam DiÔn Thµnh, DiÔn Ch©u, NghÖ An XG 35

64 TrÇn ViÕt H 20 Nam Ch−¬ng Mü, Hµ T©y XG 37

65 Phïng V¨n B 44 Nam Cæ §éng, S¬n T©y XG 42

66 Vò H÷u C 48 Nam KiÕn An, H¶i Phßng XG 45

67 NguyÔn Xu©n H 29 Nam CÈm Ph¶, Qu¶ng Ninh XG 70

68 Lª ThÞ M 49 N÷ Kho¸i Ch©u, H−ng Yªn XG 46

69 D−¬ng ViÖt C 33 Nam Nguyªn Hång, H¶i Phßng XG 84

70 TrÇn ThÞ Th 50 N÷ H¶i Thanh, H¶i HËu, Nam §Þnh XG 86

77 NguyÔn V¨n C 42 Nam Kim S¬n, Ninh B×nh 8442

78 Lª ThÞ L 45 N÷ Hµ Trung, Thanh Hãa 7700

79 NguyÔn V¨n B 36 Nam Thanh Nhµn, Hµ Néi XG 44

80 Lª V¨n Ph 21 Nam Yªn §Þnh, Yªn Thä, Thanh Hãa XG 43

81 Bïi §øc Th 32 Nam Hµ Néi XG 57

82 Ph¹m V¨n T 54 Nam Th¸i B×nh 4858

X¸c nhËn cña

Tr−ëng khoa TDCN

Tr−ëng Phßng KHTH BÖnh viÖn B¹ch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản đang được quan tâm ở nhiều nước trên khắp thế giới và được coi là có liên quan đến tỷ lệ ung thư biểu mô thực quản Trạng thái bệnh lý này đã được biết từ hơn 3 thập kỷ nay và gặp nhiều ở các nước Châu Âu, Châu Mỹ, một số nước Đông Nam Á

Các trường hợp trào ngược dạ dày thực quản thường có các triệu chứng như: nóng rát sau xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do tim, ho kéo dài hoặc biểu hiện như hen phế quản ảnh hưởng đến cuộc sống

Mỹ có khoảng 44% người trưởng thành bị nóng rát sau xương ức ít nhất một tháng một lần và có khoảng 36% nóng rát thường xuyên hàng tháng [69]

Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng có khoảng từ 40 -50% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản có tổn thương thực quản được phát hiện trên nội soi Những bệnh nhân không phát hiện tổn thương trên nội soi được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản không trợt loét Cũng vì vậy có thể coi nội soi là một phương pháp có độ nhạy không cao để chẩn đoán bệnh TNDDTQ Chẩn đoán TNDDTQ không trợt loét dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng lâm sàng và các triệu chứng này không xuất hiện thường xuyên nên rất khó để xác định tổn thương TNDDTQ trên bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình Do đó rất cần một tiêu chuẩn khách quan để chẩn đoán TNDDTQ không trợt loét Mặc

dù đo liên tục pH 24 giờ ở thực quản thường để chẩn đoán xác định TNDDTQ nhưng phương pháp này tốn nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân

và không phải lúc nào cũng có sẵn dụng cụ thăm dò [81] Gần đây phương pháp nội soi nhuộm màu bằng Lugol được dùng để phát hiện các tổn thương loạn sản và ung thư sớm ở thực quản trong khi nội soi thông thường rất khó phát hiện được những tổn thương này Nội soi nhuộm màu bằng Lugol có thể

phát hiện những thay đổi bất thường ở thực quản không chỉ trong tổn thương ung thư mà còn trong TNDDTQ Acid trào ngược từ dạ dày lên khi tiếp xúc với niêm mạc thực quản, các lớp biểu mô lát tầng giảm xuống kèm theo sự tăng sản tế bào đáy Người ta nhận thấy rằng mức độ bắt màu với Lugol của niêm mạc thực quản tương quan rõ rệt với độ dày của lớp tế bào vảy, dựa vào

sự thay đổi của niêm mạc thực quản sau khi nhuộm màu có thể chỉ điểm vị trí sinh thiết được chính xác hơn [1] Nghiên cứu về nội soi nhuộm Lugol chỉ

điểm sinh thiết ở nước ta còn ít, do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên

cứu hình ảnh nội soi thực quản trước và sau nhuộm màu bằng Lugol 5%

ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản” nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi thực quản ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản trước và sau nhuộm Lugol 5% Tác dụng không mong muốn của nhuộm Lugol qua nội soi

2 Đối chiếu chẩn đoán nội soi nhuộm màu thực quản bằng dung dịch

Lugol 5% với chẩn đoán mô bệnh học ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học và sinh lý của thực quản

1.1.1 Giải phẫu

TQ là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25 - 30cm chạy từ hầu nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ thắt thực quản trên đến viền trên của cơ thắt thực quản dưới Chiều dài thực quản tương quan với chiều cao của cơ thể, thông thường ở nam dài hơn nữ Đường đi và liên quan của thực quản [2]:

- Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đường giữa nhưng hơi lệch sang trái khi tới lỗ trên của lồng ngực Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trước thực quản, các đốt sống cổ dưới và mặt trước sống ở sau thực quản còn ở hai bên thực quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt ngược Bờ trái thực quản còn liên quan với động mạch dưới đòn và phần tận cùng của ống ngực

- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi sau đó qua trung thất sau Từ lúc hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đường giữa khi ở ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dưới, ra trước và sang trái để tới lỗ thực quản ở cơ hoành

Về liên quan theo từng phía của TQ ngực được biết theo thứ tự sau:

- Phía trước, thực quản liên quan với khí quản, phế quản chính trái (yếu

tố làm hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn cách thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ hoành

- Phía sau, có các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạch đơn cùng các nhánh của nó và khi tới gần cơ hoành có động mạch chủ xuống

- Ở bên phải có màng phổi và quai tĩnh mạch đơn Ở dưới cuống phổi, các thần kinh lang thang tạo nên một đám rối trên bề mặt TQ, thần kinh lang thang trái nằm ở mặt trước, thần kinh lang thang phải nằm ở sau

- Ở bên trái, nó liên quan với phần cuối của cung động mạch chủ, thần kinh thanh quản quặt ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái

- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thùy trái của gan và được phúc mạc che phủ ở mặt trước và mặt trái Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành

Động mạch của thực quản bao gồm động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạch hoành trái, động mạch vị trái cùng một loạt nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch chủ [5]

Hệ tĩnh mạch hình thành một đám rối rất phát triển ở dưới niêm mạc và

đổ vào các tĩnh mạch giáp, tĩnh mạch Azygos Bản Azygos hình thành hệ thống quan trọng nối liền giữa hệ thống tĩnh mạch chủ với tĩnh mạch cửa Thực tế thực quản được chia thành 3 phần tính từ cung răng trên:

- 1/3 trên nằm trong khoảng từ 18 – 25cm

- 1/3 giữa nằm trong khoảng từ 26 - 32cm

- 1/3 dưới từ 33cm đến cơ thắt tâm vị

Ở vùng nối tiếp giáp thực quản và tâm vị của dạ dày có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn giống của tâm vị Những thay đổi này nằm ngang tầm của cơ hoành cách miệng dưới của thực quản chừng 1,5cm Đường nối tiếp không đều lồi lõm như răng cưa và được gọi là đường Z Lớp cơ niêm cũng khác nhau theo từng vùng, thông thường ở phần trên

là các búi cơ riêng rẽ phân bố không đều hơn là một lớp liên tục Còn ở phần giữa

và lớp dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng

Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến tiết nhầy và tổ chức bạch huyết nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh Các tuyến xắp xếp theo từng dãy dọc chạy song song với trục thực quản Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết nhày và hình thành các tiểu thùy Từ 2 đến 5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau Các tuyến tiết mucin acid có chứa các nhóm sulfat Tổ chức bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc tập trung xung quanh các ống dẫn của tuyến Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có một ít tương bào và tế bào lympho

Lớp cơ bao gồm cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần giữa chuyển dần sang cơ trơn và 1/3 dưới cả 2 lớp đều hoàn toàn là cơ trơn

Lớp vỏ bọc, phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi

mô liên kết tạo thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các

tổ chức lân cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như

ở dạ dày[2]

1.1.3 Sinh lý học

Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển viên thức ăn từ miệng đến dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các co nhu động Dòng chảy

ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt

Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss

- Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt trên thực quản có một trương lực co cơ

ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi

dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản

- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sun nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống

- Cơ thắt dưới TQ: nó có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực quản Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách

dễ dàng Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc Chức

năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh

Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

1.2.1 Dịch tễ bệnh TNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam

Bằng chẩn đoán lâm sàng đều cho thấy rằng hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua là hay gặp và tương đối đặc hiệu của trào ngược dạ dày thực quản Việc nội soi sinh thiết, chụp XQ thực quản có cản quang và đo

áp lực thực quản đồng loạt là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng

Hình 1.1 Hình ảnh tảng băng trôi tượng trưng cho tình trạng mắc

TNDDTQ trong cộng đồng

Có 2 nhóm, nhóm lớn hầu như không đi khám do các triệu chứng của họ không rõ ràng (phần chìm của tảng băng), nhóm nhỏ hơn (phần nổi của tảng

băng) đi khám vì các triệu chứng gây khó chịu thường xuyên cần phải điều trị

(A): thể hiện trường hợp có biến chứng (B): có triệu chứng bắt phải đi khám (C): có triệu chứng và tự điều trị thuốc (D): không biểu hiện triệu chứng [70]

Tỷ lệ mắc hội chứng TNDDTQ ở các nước phát triển là từ 10-48% Tài liệu tin cậy đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ được Nebel và cộng sự công bố năm 1976 khi điều tra ở một số người cho thấy: tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong một ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 15% ít nhất một tháng một lần Điều tra của tổ chức Gallup năm 2000 thấy rằng tại Mỹ có 44% người lớn hàng tháng mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức một lần [69] Theo số liệu của nghiên cứu khác tại Mỹ qua phát phiếu trả lời đã khẳng định tỷ lệ nóng rát là 7% hàng ngày, 20% hàng tuần và 44% hàng tháng, tương đương với khoảng 13,

27 và 61 triệu người dân Mỹ trưởng thành [41]

Tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác

Fujiwara và cộng sự khi điều tra bằng phiếu trả lời câu hỏi đã nhận thấy tỷ lệ

mắc triệu chứng TNDDTQ xuất hiện hàng ngày là 2,1%, 4,6% xuất hiện hai lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít hơn hai lần một tháng[29] Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%

Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại thành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn trong độ tuổi từ 17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần Tại Phần Lan trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua hàng tuần Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng TNDDTQ[55] Tại Italia, một

nghiên cứu trên 2 nhóm dân lao động gồm 424 đối tượng và 344 đối tượng đã nhận thấy tỷ lệ người có triệu chứng nóng rát hàng tháng là 2,1% [71]

Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy yếu tố chủng tộc cũng đóng vai trò nhất định đến tần suất mắc bệnh, tỷ lệ giữa người da đen và da trắng tại

Mỹ là tương đương (46% và 35%) trong khi đó ở cộng đồng người châu Á thì

tỷ lệ chỉ có 3% [67] Tỷ lệ mắc như nhau giữa 2 nhóm người Mỹ da đen và da trắng một lần nữa lại được khẳng định trong một nghiên cứu ở trung tâm y tế VA (quân đội) cho 496 người, và những người này đều được tiến hành nội soi Điều đang quan tâm ở đây là trong khi tỷ lệ có triệu chứng nóng rát hàng tháng ở người

da đen là 40,6% và ở người da trắng là 35,3% thì số bị viêm thực quản ở người da trắng là 50% còn ở nhóm da đen lại chỉ có 23% (p<0,02) [26]

Hai nghiên cứu được tiến hành tại Hồng Kông và Trung Quốc của Hu

và cộng sự bằng cách gọi điện thoại ngẫu nhiên đến các gia đình để phỏng vấn những người trên 18 tuổi đã nhận thấy tỷ lệ mắc nóng rát sau xương ức và

ợ chua hàng tuần ở Hongkong là 4,8%, ở Trung Quốc là 2,5% Pan và cộng

sự khi nghiên cứu ngẫu nhiên người trưởng thành từ 18-70 tuổi tại hai thành phố Bắc kinh và Thượng Hải với sự giúp đỡ của người có chuyên môn để trả lời câu hỏi đã ghi nhận có khoảng 3,1% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần trong năm Tại Singapore trong 696 người tham gia phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có 1,6% nóng rát hàng tháng [36]

Theo quan điểm từ trước, TQ Barrett được chẩn đoán khi xuất hiện biểu

mô hình trụ lan lên phía trên thực quản ít nhất 3cm từ đường Z Tuy nhiên, các đoạn ngắn của biểu mô dạng trụ có thể bao gồm các đám dị sản ruột, vì vậy cũng có nguy cơ ác tính Hiện tại chưa công bố về tiêu chuẩn xác định cụ thể TQ Barrett Nói chung đoạn ngắn hay đoạn dài của TQ Barrett đã được định nghĩa là có kèm theo niêm mạc dị sản ruột dài hơn hoặc dưới 3cm, nhưng vẫn cần phải xem xét lại đối với khái niệm TQ Barrett dạng đoạn ngắn

Vì chưa có tiêu chuẩn vàng để xác định đoạn nối giữa biều mô sừng hóa và trụ trên nội soi nên khó phân biệt đám niêm mạc dị sản ruột của TQ Barrett với niêm mạc dạ dày đoạn gần, đám niêm mạc này gặp ở 18% người khỏe mạnh và không cần phải theo dõi Bệnh nhân mắc TNDDTQ kéo dài là nguy

cơ rất cao trở thành TQ Barrett, đây cũng được cho là những tổn thương tiền ung thư [56], [77] Trong khi yếu tố chính gây ra ung thư TQ là TQ Barrett trên nền một TNDDTQ mạn tính thì vài nghiên cứu gần đây cũng cho thấy rằng bản thân người mắc TNDDTQ lâu dài cũng tự nó đã là một yếu tố nguy

cơ trở thành ung thư cho dù họ không bị TQ Barrett [50],[18]

Ở Việt nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra

tỷ lệ mắc bệnh nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng tiến hành thử tại Khoa Thăm

dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8% [3]

1.2.2 Định nghĩa

TNDDTQ là hiện tượng một phần dịch dạ dày đi ngược lên TQ qua cơ thắt TQ dưới, quá trình này có hoặc không có triệu chứng nhưng phần lớn chúng gây ra các triệu chứng ợ chua, nóng rát sau xương ức, đau ngực, nuốt khó,…Viêm thực quản trào ngược là hiện tượng tổn thương thực quản gây ra

do chất trào ngược

Bệnh thực quản trào ngược là tập hợp tất cả các triệu chứng và hậu quả

ở thực quản do trào ngược gây ra

1.2.3 Sinh lý bệnh

TNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,

do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản Có bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt TQ dưới như giãn nhất thời của cơ thắt dưới thực quản và giảm áp lực co của cơ này

Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và

dạ dày cũng như các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút được nghĩ tới là nguyên nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày cũng gây ra TNDDTQ Các tổn thương TQ do trào ngược gây ra phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngược, mức độ trào ngược, độ acid của dịch trào ngược, khả năng bảo vệ của TQ

- Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm:

+ Cơ thắt dưới TQ: được cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên TQ

+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh ½ dưới của cơ thắt dưới có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kìm Khi cơ hoành co thì lỗ tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cường thêm cho cơ thắt dưới, ngăn cản tình trạng trào ngược khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động gắng sức sinh lý như ho, hắt hơi Khi giảm trương lực cơ thắt tạo điều kiện thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ

- Sự làm sạch của thực quản:

+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư thế đứng, tư thế nằm

+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy

ra tự nhiên, thường xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ

+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính gây ra viêm thực quản Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành

TQ, chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hòa lượng acid này

Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình sau:

- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới không liên quan trực tiếp với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định

- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thắt dưới

- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên thấp

Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi áp lực cơ thắt dưới giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng không kín

- Tuổi: hay gặp nhiều ở người trên 40

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ

- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh canxi,… đều ảnh hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày TQ

- Béo phì

1.3 Chẩn đoán TNDDTQ

1.3.1 Lâm sàng

* Hội chứng TNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thương rất nhẹ không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trường hợp viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng

- Các triệu chứng điển hình:

+ Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê Triệu chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng

+ Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế Ợ chua thường vào ban đêm kèm với cơn ho, khó thở Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn

- Các triệu chứng không điển hình:

+ Nuốt khó: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vướng thường do co thắt, phù

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:

+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược

+ Khó thở về đêm do acid dạ dày gây ra co thắt đường thở Thường xảy

ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản

do sự tấn công của acid, cũng có một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược khi dùng thuốc chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt

+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần xuất tương đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát

+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnh nhân lo lắng Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt

Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp Trong các trường hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn

* Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện các triệu chứng kéo dài

ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [23]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:

Chụp thông thường để phát hiện các bất thường về giải phẫu như thoát

vị hoành, hẹp, loét, ung thư Chụp thông thường có độ chính xác không cao,

so với nội soi ở trường hợp viêm nhẹ Độ chính xác từ 0-53%, mức độ viêm trung bình là 79-93% và với trường hợp viêm nặng là 95-100% Trước đây có nhiều nghiên cứu so sánh chụp XQ với nội soi và nội soi được coi như là một tiêu chuẩn vàng Nhưng từ năm 1980 người ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa trường hợp có triệu chứng lâm sàng nhưng không có viêm thực quản trên

nội soi, như vậy nhiều bệnh nhân nên được chụp XQ có uống Barit Hình ảnh thường gặp khi chụp XQ là vùng nối giữa thực quản dạ dày thô Không có một phương pháp thăm dò đơn độc nào có thể chẩn đoán chắc chắn TNDDTQ Với các test kích thích, trào ngược chỉ xuất hiện ở 25-71% người

có triệu chứng nhưng cũng thấy 20% ở nhóm chứng Chụp thực quản đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn So với nội soi hay đo pH thì chụp

XQ thường bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế có tổn thương [55]

1.3.2.2 Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản

Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì một số người tăng áp lực cơ thắt dưới thực quản nhưng lại có thể có hoặc không viêm thực quản Người ta dùng ống thông nhỏ có lỗ ở bên rồi bơm nước vào với lưu lượng thấp và đều để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trương lực cũng như sức kháng của cơ thắt trên và dưới của TQ Thay đổi áp lực của dịch bơm vào có liên quan đến những thay đổi áp lực trong lòng thực quản Phương pháp này có giá trị với bệnh nhân trước khi phẫu thuật để điều trị trào ngược Khi thấy áp lực cơ thắt TQ thấp người ta dùng biện pháp tăng cường trương lực cơ thắt Xét nghiệm này rất khó xác định hiện tượng trào ngược trừ khi áp lực cơ thắt thực quản thấp dưới 6mmHg

1.3.2.3 Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản

Test này được tiến hành lần đâu tiên vào những năm 1958 dùng để phân biệt với những cơn đau ngực do tim Vào những năm 1978 khi nghiên cứu so sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản

và Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQTN người ta thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85%) Tuy nhiên có rất nhiều dương tính giả, trên một nửa số bệnh nhân có test (+) nhưng không có viêm thực quản

Người ta để bệnh nhân ở tư thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa TQ (khoảng 30cm tính từ lỗ mũi) Bơm dung dịch NaCL 0,9% trong vòng 15

phút, sau đó bơm dung dịch HCL 0,1N với tốc độ 100-200 giọt/phút Kết quả được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm khi bơm lại dung dịch nước muối sinh lý 0,9% Đau rát gây ra có thể là do kích thích các đoạn cuối thần kinh ở lớp cơ niêm Ở người bình thường, lớp nhầy của lớp biểu mô ngăn cản acid xâm nhập vào Trường hợp có viêm TQ

do trào ngược lớp nhày mỏng đi nên không còn một hàng rào bảo vệ hiệu quả nữa Nhược điểm của phương pháp này là không đo được nồng độ acid trào vào TQ, không phát hiện được tổn thương tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng không loại trừ TNDDTQ[55]

1.3.2.4 Đo pH thực quản liên tục 24 giờ

Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thường về pH thực quản 24giờ có thể được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ Phương pháp này theo dõi tổng số lần acid trào ngược lên TQ Tuy nhiên rất khó phân biệt được những trào ngược sinh lý với trào ngược bệnh lý, ngưỡng giữa bình thường và không bình thường lại cho kết quả không rõ ràng

Người ta dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh đưa vào trong lòng

TQ, hay dùng viên nhộng đặt trong lớp nhày TQ hoặc dùng điện cực có phát quang với nhiều kênh gắn vào catheter, máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần trào ngược mà pH TQ < 4 và kéo dài trong 30 giây Số lần trào ngược kéo dài trên 5 phút với pH<4 rất có giá trị về mặt lâm sàng, bình thường số lần trào ngược này ít hơn 4 lần

Test này rất có tác dụng để kiểm tra những bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình hay đau ngực không do tim Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân Kỹ thuật này cũng có những nhược điểm nhất định như ít có sẵn phương tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự

hợp tác của bệnh nhân, dễ sinh ra tranh luận, kỹ thuật đặt điện cực khó do vào

vị trí không thích hợp, điện cực lỗi, bộ phận ghi có lỗi

Test theo dõi pH 24giờ có độ nhạy và đặc hiệu là 90% với trào ngược acid lên thực quản Một số nghiên cứu khác cũng thấy rằng độ nhạy là 85-96% và độ đặc hiệu là 100% nhưng lại chỉ phân biệt được 41% của các bệnh nhân ở nhóm chứng Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã nhận thấy 21% bệnh nhân TNDDTQ có hình ảnh nội soi bình thường nhưng có bất thường về pH TQ và bệnh nhân có viêm thực quản trên nội soi chỉ có71% phát hiện bất thường về pH [10]

Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các trường hợp sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước khi phẫu thuật, những trường hợp không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định[45]

1.3.2.5 Chụp xạ hình TQ

Cho bệnh nhân uống 0,5mCi Tecnexi 99m – Phyton Sau những khoảng thời gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới thực quản Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h Tuy nhiên nó có ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như không gây tổn thương Mặc dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như là đo pH TQ và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán Trong trường hợp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trường hợp có triệu chứng dai dẳng mà pH TQ 24h bình thường người ta có thể sử dụng phương pháp này Đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ trào ngược kiềm hoặc có triệu chứng phổi [54]

1.3.2.6 Nội soi dạ dày TQ

Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ và có thể phát hiện được tổn thương trên đường tiêu hóa trên phối hợp qua đó có thể giúp tiến hành sinh thiết và điều trị trào ngược bao gồm cả biến chứng Tuy nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% ở những

bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình Việc sử dụng các kỹ thuật mới như nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán TNDDTQ trong tương lai gần [48]

Các cách phân loại tổn thương thực TQ do TNDDTQ trên nội soi kết hợp mô bệnh học:

- Phân loại theo MUSE: phân loại mức độ viêm thực quản dựa trên hình ảnh

quan sát được của thực quản: không có (độ 0), có nhẹ (độ1), có mức độ nặng (2) căn cứ theo các hình ảnh như dị sản, loét, hẹp, trợt (Metaplasia, Ulceration, Stricture, Erosion – MUSE)

- Phân loại theo độ AFP:

+ A (Anatomy): có thoát vị hoành

+ F (Finding): chức năng thực quản dựa vào đo độ pH

+ P (Pathology): dựa vào giải phẫu bệnh kết hợp với hình ảnh nội soi có các tổn thương dạng trợt theo phân loại của Savary-Miller [76]

- Phân loại của Savary-Miller

+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ về một phía theo chu vi thực quản

+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ chu vi của thực quản

+ Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu vi thực quản nhưng không làm hẹp thực quản

+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp

- Phân loại theo Los Angeles 1999 [52]

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản + Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

Phân loại Savary-Miller (1981) được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu Cách phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt loét nông xếp theo 3 mức độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thương, còn độ 4 lại bao gồm tất cả các biến chứng như hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau Cách phân loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch

tễ học của viêm TQ do trào ngược

Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn thương đích thực ở TQ và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như những biến chứng (loét, dị sản, hẹp,…), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc

để mô tả độ lan rộng của các tổn thương Tuy vậy cách phân loại này khó khăn và phức tạp cho các nhà nội soi Vì vậy khó thống nhất giữa các nhà nội soi về hình ảnh tổn thương [53]

1.3.2.7 Mô bệnh học

Sinh thiết giúp ta xác định sự thay đổi mô học của TQ do hiện tượng trào ngược gây ra, đồng thời giúp phát hiện sớm các tổn thương có nguy cơ ác tính như dị sản, loạn sản Một số trường hợp có nội soi bình thường nhưng trên mô bệnh học lại có tổn thương do trào ngược Mặt khác phân biệt được các trường hợp viêm thực quản do nguyên nhân khác như nấm, vi khuẩn

Đánh giá tổn thương mô bệnh học thực quản trong TNDDTQ gồm những hình ảnh tổn thương chính sau:

- Quá sản biểu mô: phản ứng sớm nhất của hiện tượng trào ngược là tăng sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vượt quá 15% toàn bộ bề dày lớp biểu mô Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng chất màu, tăng chỉ số nhân chia Các nhú liên kết cao trên 65% chiều cao của lớp biểu mô Các nhú càng cao càng sát bề mặt thì lớp tế bào biểu mô ở trên nhú càng mỏng Sự quá sản biểu mô là dấu ấn quan trọng của trào ngược Tuy nhiên để đánh giá chính xác đòi hỏi mảnh sinh thiết phải vuông góc với bề mặt niêm mạc

- Một chỉ điểm tổn thương biểu mô là sự có mặt của tế bào bóng, đó là

tế bào vảy tròn sưng phồng có bào tương nhạt màu, nhuộm PAS(-) không như tế bào vảy bình thường

Mô đệm có các mao mạch giãn rộng và tắc nghẽn rõ, hình thành “hồ” mạch máu hoặc chảy máu ở nhú bề mặt Đặc điểm này tương ứng với các vệt

đỏ được nhìn thấy ở nội soi và được xem như là dấu hiệu viêm thực quản sớm

- Trên vi thể còn nhận thấy sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính ở trong mô đệm và trong lớp biểu mô

Bạch cầu đa nhân ái toan xâm nhập vào lớp biểu mô được phát hiện ở khoảng 30-50% các trường hợp TNDDTQ, còn ở đối tượng bình thường hiếm khi xuất hiện Sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân ở lớp biểu mô chỉ chiếm 30% Khi loét nặng thấy dịch dỉ viêm nhiều, chất mủ, tổ chức hoại tử, tổ chức hạt cấp tính biểu hiện sự phá hủy niêm mạc Tổ chức hạt ở đáy ổ loét có thể chứa các tế bào trung mô lớn không điển hình, nó có thể nhầm với ung thư biểu mô, cần nhuộm hóa mô miễn dịch để loại trừ

- Mô bệnh học chia 4 mức độ viêm thực quản trào ngược :

+ Độ 0: lớp tế bào đáy từ 15-40% và lớp nhú từ 50-60% chiều dày niêm mạc + Độ 1: lớp tế bào đáy từ 40-60% và lớp nhú từ 60-70% chiều dày biểu mô + Độ 2: Lớp tế bào đáy trên 60% và lớp nhú trên 70% chiều dày biểu mô

+ Độ 3: tổn thương độ 2 kết hợp sự xâm nhập tế bào viêm vào lớp biểu mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho [2]

- Mô bệnh học của niêm mạc TQ Barrett: niêm mạc Barrett gồm mật độ các tế bào biểu mô không đồng đều với đặc trưng để chẩn đoán là biểu mô dị sản ruột gồm các tế bào chén xen kẽ giữa các tế bào trụ chế nhầy

1.3.3 Các biến chứng của TNDDTQ

- Thực quản Barrett: viêm thực quản kéo dài dẫn đến thay đổi toàn bộ biểu mô vảy ở đoạn cuối của TQ biến thành biểu mô tuyến gọi là biểu mô Barrett, nó bao gồm sự pha trộn không đồng đều các tế bào biểu mô tương tự niêm mạc dạ dày, ruột non, đại tràng sắp xếp thành các thành phần bề mặt gồm biểu mô bề mặt, các khe giống dạ dày và các thành phần tuyến dưới niêm mạc, thỉnh thoảng có thể thấy hình ảnh vi nhung mao Khái niệm chung

là sự phá hủy biểu mô vảy bình thường gây ra bởi trào ngược mạn tính, tiếp theo là tái tạo biểu mô bằng biểu mô trụ có khả năng kháng acid, pepsin, dịch mật Nguồn gốc của bề mặt dị sản này không rõ, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy các tế bào mầm là có tiềm năng nhất Có nghiên cứu cho rằng TQ Barrett được đề cập đến như là một tiền ung thư biểu mô ở thực quản, do hậu quả những sai sót được xác định là không thích hợp của yếu tố di truyền sau những tổn thương niêm mạc TQ (viêm/loét TQ) với dị sản biểu mô trong môi trường biến đổi như trào ngược acid, TNDDTQ mạn tính [27] Nói chung TQ Barrett được coi là một trạng thái không thể thay đổi được TQ Barrette chiếm 3 - 12% các bệnh nhân có triệu chứng TNDDTQ

Tỷ lệ mắc ung thư TQ ở những bệnh nhân có TQ Barrett cao hơn 3 – 120 lần, do đó cần cố gắng tập trung xác định đặc điểm nhận biết để có thể phân chia

kỹ hơn giúp chẩn đoán TQ Barrett Trước đây, TQ Barrett được chẩn đoán khi

có đoạn niêm mạc đứt gãy kéo dài ít nhất 3cm, tuy nhiên những năm gần đây yếu tố nguy cơ gây ung thư thực quản từ dị sản ruột bao gồm cả những đoạn

ngắn ngày càng được phát hiện nhiều [75] Mặc dù các nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ ung thư thấp hơn từ những trường hợp có đoạn tổn thương ngắn này, nhưng vài nghiên cứu khác không thấy sự khác nhau có ý nghĩa về nguy

cơ ung thư giữa 2 nhóm đoạn ngắn và đoạn dài Cũng vẫn còn những tranh luận về đoạn ngắn là từ 2cm hay từ 3cm và chưa có sự nhất trí về định nghĩa đoạn ngắn do đó cả đoạn ngắn lẫn đoạn dài đều cho vào nhóm yếu tố nguy cơ như nhau [42]

Những tổn thương tiền ung thư ở thực quản gặp trên lâm sàng thường

là TQ Barrett [27] Những triệu chứng lâm sàng được theo dõi ở bệnh nhân TNDDTQ mạn tính gợi ý TQ Barrett Việc kết hợp những điều này có thể giúp chẩn đoán những tổn thương trợt Barrett bị ung thư sớm qua các chương trình theo dõi lâu dài bằng nội soi [64]

- Chít hẹp thực quản: do quá trình viêm tạo ra các sợi xơ lan xuống dưới niêm mạc của TQ thường gặp trong các trường hợp trào ngược mạn tính như đặt sond dạ dày, nằm lâu, bệnh xơ cứng bì, loét dạ dày – hành tá tràng tăng tiết dịch vị

- Chảy máu TQ do viêm TQ nặng, các ổ loét bị acid ăn sâu vào lớp cơ có thể dẫn tới chảy máu

- Biểu hiện ở phổi do trào ngược: rất khó xác định các bệnh lý ở phổi do trào ngược gây ra Tuy nhiên người ta thấy một số trường hợp có sự liên quan giữa trào ngược và bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản, ho ra máu

1.3.4 Điều trị

1.3.4.1 Nội khoa

Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính

- Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống

+ Nằm ngủ cao vai và đầu

+ Giảm béo

+ Tránh lao động nặng ngay sau ăn

+ Ăn nhẹ, đặc biệt tránh ăn nhiều vào buổi tối

+ Chỉ nằm sau khi ăn 3 giờ

+ Bỏ thuốc lá, rượu, các chất chua

- Điều trị bằng thuốc:

+ Các thuốc ức chế tiết acid:

• Thuốc ức chế thụ thể H2- Histamin: Famotidin, Ranitidin,… sử dụng với các trường hợp nhẹ và trung bình

• Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, esomeprazol…

• Thuốc làm lưu thông nhanh thức ăn qua dạ dày: hiệu quả ở bệnh nhân

1.4 Tình hình nội soi nhuộm màu trong chẩn đoán hội chứng trào ngược

dạ dày thực quản

Những hình ảnh có chi tiết nổi bật về cấu trúc niêm mạc đường tiêu hóa được mô tả đầu tiên không phải là hình ảnh nội soi thường mà là hình ảnh được Yamakawa và cộng sự mô tả vào năm 1966 sau khi bơm dung dịch màu xanh đã bộc lộ được những cấu trúc niêm mạc dạ dày Tuy nhiên, kỹ thuật này không phải lúc nào cũng đem lại một kết quả tốt, do nhiều vùng dạ dày được che phủ bởi một lớp chất nhày làm thuốc nhuộm không ngấm qua được Vào năm 1972 Kazunori Ida và Masahiro Tada đã tiến hành phương pháp loại

bỏ chất nhày của niêm mạc dạ dày trước khi phun thuốc nhuộm Với cách này tác dụng của thuốc nhuộm có hiệu quả hơn hẳn Từ đây nhiều loại thuốc nhuộm khác nhau được sử dụng trong quá trình nội soi và nội soi nhuộm màu trở thành một phương pháp tiếp cận duy nhất giúp chẩn đoán chính xác nhiều bất thường ở niêm mạc đường tiêu hóa, nhiều phát hiện mới được đưa ra, nhiều hình ảnh nội soi bất thường được mô tả mà với nội soi bình thường không thể quan sát được [57]

Có hai cách nhuộm màu là trực tiếp và gián tiếp Với phương pháp trực tiếp, dung dịch thuốc nhuộm được bơm trực tiếp vào đường tiêu hóa tại những vùng niêm mạc nghi ngờ phát hiện qua nội soi Thuốc nhuộm được bơm qua một catheter luồn vào kênh sinh thiết của máy nội soi Phương pháp gián tiếp thường chỉ sử dụng với dạ dày: sau khi được chuẩn bị bằng cách dùng thuốc làm sạch chất nhày của niêm mạc, bệnh nhân được uống dung dịch thuốc nhuộm sau đó tiến hành soi để quan sát niêm mạc Với nội soi chẩn đoán TNDDTQ thì tiến hành nhuộm màu bằng phương pháp nhuộm trực tiếp

Nội soi nhuộm màu ở thực quản là kỹ thuật thường dùng để chẩn đoán bệnh lý TQ Barrette, nhưng gần đây nó cũng có vai trò hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh lý TNDDTQ, ung thư TQ Niêm mạc TQ là lớp tế bào vảy mà bào tương

có chứa rất nhiều glycogen Khi phun Lugol lên bề mặt của TQ, iod trong Lugol phản ứng hóa học với glycogen làm biến màu niêm mạc TQ

Có ba loại cơ chế bắt màu của thuốc nhuộm là hấp thu, phản ứng hóa học và tương phản Các thuốc hay sử dụng là: Xanh Methylen tác dụng theo

cơ chế hấp thu, Indigo Carmin theo cơ chế tương phản và Lugol là thuốc nhuộm theo cơ chế phản ứng hóa học Lugol có tác dụng phát hiện các tổn thương loạn sản độ cao và ung thư sớm của thực quản đặc biệt trên những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao như TNDDTQ mạn tính, hút thuốc lá

và nghiện rượu

Dung dịch Lugol lấy tên từ một bác sĩ người Pháp tên là Jean Guillaume Auguste Lugol, ông đã có công phát hiện và ứng dụng chất này trong chẩn đoán loạn sản độ cao và ung thư tế bào vảy ở thực quản Dung dịch Lugol khi phun lên thực quản sẽ làm lớp biểu mô tế bào vảy bình thường

ở TQ có màu nâu sẫm, trong khi đó vùng dị sản biểu mô trụ không thay đổi màu sắc Các tế bào không phải biểu mô vảy như là tế bào biểu mô trụ ở dạ dày hay ruột thường không bắt màu Lugol Ngoài khả năng phát hiện ung thư

tế bào vảy ở thực quản, dung dịch Lugol còn được sử dụng để phát hiện bệnh

TQ Barrett và viêm TQ do trào ngược Lugol có thành phần hóa học là Iodua Kali, cả hai thành phần đều có ái lực với glycogen ở trong biểu mô tế bào vảy không sừng hóa của thực quản Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng khi nhuộm màu vùng niêm mạc nghi ngờ bằng dung dịch Lugol thì có thể nhận

ra 23% các tổn thương có loạn sản mức độ vừa và nặng Những tổn thương này không thể phát hiện bằng nội soi thông thường không nhuộm màu

Một số bệnh nhân sau khi được nhuộm màu bằng dung dịch Lugol xuất hiện triệu chứng đau thượng vị Triệu chứng này sẽ hết khi cho sử dụng dung dịch Natri thiosulfat Các bệnh nhân có dị ứng với Iod cũng không được dùng

Lugol để nhuộm vì đã có một số báo các về trường hợp dị ứng nặng sau nhuộm Lugol [16]

Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu dùng Lugol nhuộm màu

TQ để phát hiện các tổn thương ung thư sớm tế bào vảy, loạn sản, dị sản và các loại viêm thực quản do trào ngược

Dựa vào ái lực của dung dịch nhuộm Lugol với biểu mô vẩy, nội soi nhuộm màu được sử dụng như là một chất nhuộm quan trọng làm nổi bật ranh giới giữa biểu mô lát lành tính của thực quản với biểu mô TQ Barrett dị sản ruột Khi nhuộm Lugol cũng có thể phát hiện những vùng niêm mạc Barrett khác đã bỏ sót như là các đảo niêm mạc hay dải niêm mạc Barrett liền kề hay cách xa đường Z (đây là những chỗ hay bỏ sót khi nội soi) [27]

Nội soi nhuộm màu là một trong số các phương pháp được lựa chọn để theo rõi TQ Barrett Cả nhuộm màu phản ứng và tương phản đều có thể sử dụng trong theo dõi TQ Barrett và giám sát các tổn thương TQ có nguy cơ tiến triển thành ung thư Dùng Lugol như một dung dịch nhuộm phản ứng hóa học với niêm mạc biểu mô vảy sẽ làm nổi bật lên ranh giới biểu mô trụ lát vì vậy sẽ tăng khả năng xác định những vùng niêm mạc biểu mô trụ tại thực quản chưa được phát hiện Điều này sẽ khẳng định sự có mặt của TQ Barrett

Vì những điều này nhuộm màu vẫn là một kỹ thuật phụ trợ trong nội soi để theo dõi TQ Barrett Sự kết hợp cả 2 kỹ thuật nội soi nhuộm màu và/ hoặc cùng máy nội soi phóng đại có thể tăng hiệu quả của nội soi trong theo dõi TQ Barrett và cũng sẽ khuyến khích sử dụng những kỹ thuật này rộng rãi hơn [27] Theo nghiên cứu của Ichiro Yoshikawa và cộng sự khi sử dụng dung dịch Lugol nhuộm màu để chẩn đoán các trường hợp TNDDTQ không trợt loét trên nội soi thông thường đã thấy rằng: 22 (36%) trong số 61 trường hợp trào ngược và 4 (10%) trong số 42 trường hợp ở nhóm chứng quan sát thấy viêm thực quản trên nội soi thường Nhuộm màu Lugol được tiến hành trên

39 trường hợp trào ngược và 38 ở nhóm chứng Toàn bộ niêm mạc thực quản được bắt màu nâu sẫm đều ở 20 trường hợp có trào ngược và 37 của nhóm chứng 19 trường hợp trào ngược và 1 nhóm chứng còn lại quan sát được vài dải dọc không bắt màu thuốc nhuộm tại đoạn 1/3 dưới TQ Về mặt mô học, niêm mạc vùng không bắt màu Lugol cho thấy lớp tế bào đáy dày hơn một cách có ý nghĩa (30,9%±7,6% và 12,3%±4,5% của tổng chiều dày lớp biểu mô) và có nhú dài hơn (59%±12,6% và 38,1%±12,6% của chiều dày biểu mô)

so với niêm mạc nhuộm Hơn nữa, các Lympho bào xuất hiện trong lớp biểu mô cũng tăng lên ở niêm mạc không bắt màu so với vùng bắt màu [81]

Tại Việt Nam hiện chưa có công trình nào nghiên cứu việc sử dụng Lugol trong chẩn đoán bệnh lý viêm thực quản do trào ngược