Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày - thực quản

Đặt vấn đề Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (BTNDDTQ) (Gastroesophageal reflux disease - GERD) là hiện tượng các chất chứa trong dạ dày hoặc tá tràng trào ngược lên thực quản (TQ). Do đó niêm mạc TQ tiếp xúc với dịch vị gây nên các triệu chứng khó chịu và niêm mạc thực quản có thể bị phá hủy bởi dịch vị [13], [35]. BTNDDTQ rất phổ biến ở các nước phương tây, chiếm khoảng 15 - 20% dân số, ở các nước Châu á tỷ lệ mắc ít hơn, chiếm khoảng 6% nhưng ngày càng có xu hướng tăng lên. Tỷ lệ phát hiện viêm thực quản do trào ngược trong dân chúng ở Châu Âu ước tính khoảng 2% và chiếm khoảng 10 -30% trong tổng số bệnh nhân nội soi [13]. Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc bệnh, nhưng theo Lê Văn Dũng nghiên cứu tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8% [2]. Các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản biểu hiện rất khác nhau như: nóng rát sau xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do tim, ho kéo dài, hen phế quản, … Các nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy rằng chỉ có khoảng từ 40-50% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản có tổn thương thực quản được phát hiện trên nội soi. Những bệnh nhân không phát hiện tổn thương trên nội soi được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản không viêm trợt. Vì vậy nội soi thông thường là một phương pháp có độ nhạy không cao để chẩn đoán BTNDDTQ. Việc chẩn đoán BTNDDTQ không viêm trợt dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng và cũng vì các triệu chứng này đều xuất hiện không thường xuyên nên rất khó chẩn đoán xác định. Mặt khác một số bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình với các triệu chứng ngoài ống tiêu hoá như: ho khan kéo dài, khàn giọng, khó thở về đêm…do đó rất cần có một thăm dò khách quan để chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản không viêm trợt. Theo dõi pH 24giờ thường để chẩn đoán xác định BTNDDTQ nhưng phương pháp này tốn nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân và không phải lúc nào cũng có sẵn dụng cụ thăm dò [26]. Tỷ lệ phát hiện tổn thương thực quản do trào ngược dạ dày thực quản rất khác nhau giữa các tác giả, một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm của các nhà nội soi, phần khác do hạn chế của phương pháp nội soi thông thường. Nhiều nhà nội soi trên thế giới nhận thấy rằng phương pháp nội soi thông thường khó nhận biết tổn thương viêm thực quản trào ngược độ A, ngược lại phương pháp nội soi nhuộm màu cho phép phát hiện dễ dàng tổn thương này hơn. Hơn nữa nội soi nhuộm màu giúp cho việc sinh thiết khu trú vào những vùng tổn thương (TT) sẽ làm tăng hiệu quả cho việc phát hiện Barrett thực quản do đó giúp cho chẩn đoán sớm ung thư ở TQ. Tuy nhiên các phương pháp này đều có những hạn chế của nó như hóa chất nhuộm có thể gây kích ứng, phản ứng có hại cho cơ thể và các thao tác thường mất nhiều thời gian làm kéo dài thủ thuật, hơn nữa kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nhiệm cũng như thao tác của người làm nội soi. Từ năm 2001 với sự tiến bộ của phương pháp nội soi (NS) đã ứng dụng của việc thu lại các chùm tia sáng khi đi qua các lớp niêm mạc khác nhau chúng ta thu được hình ảnh tổn thương niêm mạc một cách chi tiết do thay đổi màu sắc rõ giữa vùng lành và bệnh giống như khi bơm thuốc nhuộm màu mà không cần phải bơm rửa và nhuộm màu [25], [49]. Hiện thế hệ máy này được sử dụng chưa nhiều ở Việt nam nên việc nghiên cứu các ứng dụng của nó còn rất ít, do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1- Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản bằng phương pháp ánh sáng dải hẹp ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản. 2- Nhận xét hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học.

CHUNG KIMHOUY

Nghiªn cøu h×nh ¶nh néi soi thùc qu¶n b»ng ¸nh s¸ng d¶i hÑp (NBI) ë bÖnh nh©n cã héi chøng trμo ng−îc d¹ dμy - thùc qu¶n

luËn v¨n th¹c sü y häc

Hμ Néi - 2009

Trường đại học y Hμ Nội

[ \

CHUNG KIMHOUY

Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có hội chứng trμo ngược dạ dμy - thực quản

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72 20

- Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Bạch Mai nơi tôi học tập

- Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: TS Đặng Thị Kim Oanh- người Thầy đã hướng dẫn tôi tận tình chu đáo Nêu một tấm gương sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học

- PGS.TS Trần Văn Hợp, Ts Trần Ngọc ánh và toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội đã dành sự quan tâm, hướng dẫn, động viên giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này

- Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban chủ nhiệm cùng toàn thể anh, chị em Bác sỹ, Kỹ thuật viên, Y tá phòng Nội soi Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nộ và Bệnh viện Hồng Ngọc-

Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu

- Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi

quá trình học tập

Để có đ−ợc nh− ngày hôm nay tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ, đã nuôi d−ỡng, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh thần trong những tháng ngày qua Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2009

Chung kimhouy

Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 3

1.1 sinh lý của thực quản 3

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Tình hình dịch tễ BTNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam 4

1.2.3 Sinh lý bệnh 5

1.2.4 Nguyên nhân 7

1.3 Chẩn đoán BTNDDTQ 8

1.3.1 Lâm sàng 8

1.3.2 Cận lâm sàng 9

1.3.3 Các biến chứng của BTNDDTQ 23

1.3.4 Điều trị 24

1.4 Tình hình nghiên cứu nội soi ánh sáng dải hẹp trong chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản 26

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 26

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 29

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Các phương pháp nghiên cứu 32

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.3 Cỡ mẫu 38

2.2.4 Thu thập, phân tích và xử lý số liệu 38

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có BTNDDTQ 39

3.1.1 Phân bố theo tuổi, giới và thời gian mắc bệnh 39

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 41

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41

3.2 Hình ảnh nội soi của BN nghiên cứu 43

3.2.1 Tổn thương thực quản ở các bệnh nhân nội soi ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp 43

3.2.2 Mức độ tổn thương của thực quản trên nội soi ánh sáng trắng và NBI theo phân loại Los Angeles 43

3.2.3 Tổn thương TQ khác kèm theo trên NS ánh sáng trắng và nội soi ánh sáng dải hẹp 44

3.2.4 Tổn thương ở dạ dày và tá tràng phối hợp 44

3.2.5 Đối chiếu tổn thương viêm thực quản và viêm dạ dày trên NS ánh sáng trắng 45

3.2.6 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tổn thương TQ trên NS ánh sáng trắng 46

3.2.6.1 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và TT viêm TQ trên NS WL46 3.2.7 Đối chiếu tổn thương viêm TQ trên NS ánh sáng trắng với NBI47 3.2.8 Đối chiếu tổn thương Barrett TQ trên NS WL với NBI 48

3.3 Tổn thương mô bệnh học thực quản 48

3.3.1 Tổn thương viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 48

3.3.2 Tổn thương Barrett TQ trên mô bệnh học 49

3.3.3 Nhiễm HP trên mô bệnh học 49

3.4 Đối chiếu hình ảnh tổn thương TQ trên nội soi ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học của thực quản 50

3.4.1 Đối chiếu tổn thương viêm TQ trên nội soi ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học của thực quản 50

3.4.2 §èi chiÕu tæn th−¬ng TQ Barrett trªn néi soi ¸nh s¸ng d¶i hÑp víi

m« bÖnh häc cña thùc qu¶n 51

3.4.3 §èi chiÕu tæn th−¬ng viªm TQ trªn néi soi ¸nh s¸ng tr¾ng víi m« bÖnh häc cña thùc qu¶n 51

3.4.4 §èi chiÕu tæn th−¬ng Barrett TQ trªn néi soi ¸nh s¸ng tr¾ng víi m« bÖnh häc cña thùc qu¶n 52

Ch−¬ng 3: Bµn luËn 56

4.1 §Æc ®iÓm l©m sµng 56

4.1.1 §Æc ®iÓm tuæi vµ giíi 56

4.1.2 Thêi gian m¾c bÖnh 57

4.1.3 C¸c yÕu tè nguy c¬ 58

4.1.4 C¸c triÖu chøng l©m sµng 60

4.2 H×nh ¶nh néi soi 61

4.2.1 H×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn NS ¸nh s¸ng tr¾ng 61

4.2.2 H×nh ¶nh tæn th−¬ng trªn NS NBI 64

4.3 Tæn th−¬ng m« bÖnh häc 67

4.3.1 Tæn th−¬ng viªm thùc qu¶n trªn Z trªn m« bÖnh häc 67

4.3.2 Tæn th−¬ng Barrett TQ trªn m« bÖnh häc 68

4.3.3 NhiÔm HP trªn m« bÖnh häc 69

4.3.4 §èi chiÕu tæn th−¬ng viªm thùc qu¶n trªn NS NBI víi m« bÖnh häc70 4.3.5 §èi chiÕu tæn th−¬ng Barrett TQ trªn NS NBI víi m« bÖnh häc71 4.3.6 §èi chiÕu tæn th−¬ng viªm thùc qu¶n trªn NS ¸nh s¸ng tr¾ng víi m« bÖnh häc 72

4.3.7 §èi chiÕu tæn th−¬ng Barrett TQ trªn NS ¸nh s¸ng tr¾ng víi m« bÖnh häc 72

KÕt luËn 73 Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

BE Barrett’ s esophagus (Barrett thực quản)

BMI Body Mass index (chỉ số cơ thể)

BN Bệnh nhân

BTNDDTQ Bệnh trào ng−ợc dạ dày-thực quản (Gastroesophageal reflux

disease: GERD) CCD Color charge couple device (thiết bị ghép điện tích màu)

PAS Periodic Acid Schiff

IPCLs Cuộn mao mạch trong nhú (the intrapapillary capillary loops)RGB Red- green-blue (đỏ- lục- xanh)

Danh mục các bảng

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 39

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan 41

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng lâm sàng 41

Bảng 3.4 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tại

đường tiêu hoá 42

Bảng 3.5 TT viêm TQ ở các BN NS WL và NBI 43

Bảng3.6 TT TQ trên WL và NBI theo phân loại Los Angeles 43

Bảng 3.7 TT TQ khác kèm theo trên NS WL và NBI 44

Bảng 3.8 TT ở dạ dày và tá tràng phối hợp 44

Bảng 3.9 Đối chiếu TT viêm TQ và viêm loét dạ dày trên NS WL 45

Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và TT viêm TQ trên NS WL 46

Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và Barrett TQ trên NS WL: 47

Bảng 3.12 Đối chiếu TT viêm TQ trên NS WL với NBI 47

Bảng 3.13 Đối chiếu TT Barrett TQ trên NS WL với NBI 48

Bảng 3.14 Tổn thương viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 48

Bảng 3.15 Tổn thương Barrett TQ trên mô bệnh học 49

Bảng 3.16 Nhiễm HP trên mô bệnh học 49

Bảng 3.17 Đối chiếu TT viêm TQ trên NS NBI với MBH của TQ 50

Bảng 3.18 Đối chiếu TQ Barrett trên NBI và MBH 51

Bảng 3.19 Đối chiếu TQ viêm trên WL và MBH 51

Bảng 3.20 Đối chiếu TQ Barrett trên WL và MBH 52

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ uống rượu, bia và hút thuốc với các tác giả khác59 Bảng 4.2 So sánh mức độ viêm TQ của 1 số tác giả và chúng tôi 62

Bảng 4.3 So sánh TT Barrett TQ trên NS của 1 số tác giả và chúng tôi62

Bảng 4.4 So sánh TT viêm thực quản trên MBH với tác giả khác 68 Bảng 4.5 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán Barrett TQ

trên NS NBI với các tác giả khác 71

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh 40

Danh mục các hình vμ các ảnh

Hình 1.1 Tán xạ và hấp thu cuả mô 18

Hình 1.2 Độ xuyên sâu của 3 dải tần BGR 18

Hình 1.3 Hình ảnh bình thường của niêm mạc và mạch máu trên NS WL và NS

NBI 20 Hình 1.4 Hình ảnh bất thường của niêm mạc và mạch máu trên NS WL và NS

NBI 20 Hình 2.1 Hình ảnh viêm thực quản theo phân loại Los Angeles 1999 34

Hình 2.2 Hình ảnh thực quản bình thường trên WL và NBI 35

Hình 2.3 Hình ảnh viêm thực quản trên WL và NBI 35

Hình 2.4 Hình ảnh Barrett thực quản trên WL và NBI 35

ảnh1.Thực quản bình thường trên WL và NBI………53

ảnh1.Viêm thực quản độ Atrên WL và NBI……… 53

ảnh1 Viêm thực quản độ Btrên WL và NBI……… 54

ảnh1 Viêm thực quản độ Ctrên WL và NBI……… 54

ảnh1 Barrett TQ trên WL và NBI……… 54

ảnh1 Thực quản bình thường trên MBH……… 55

ảnh1 Viêm thực quản độ 0trên MBH……… 55

ảnh1 Viêm thực quản độ Itrên MBH……… 55

ảnh1 Viêm thực quản độ IItrên MBH……… 55

ảnh1 Barrett TQ trên MBH……… 55

ảnh1 HP trên MBH……… 55

Đặt vấn đề

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (BTNDDTQ) (Gastroesophageal reflux disease - GERD) là hiện tượng các chất chứa trong dạ dày hoặc tá tràng trào ngược lên thực quản (TQ) Do đó niêm mạc TQ tiếp xúc với dịch vị gây nên các triệu chứng khó chịu và niêm mạc thực quản có thể bị phá hủy bởi dịch vị [13], [35]

BTNDDTQ rất phổ biến ở các nước phương tây, chiếm khoảng 15 - 20% dân số, ở các nước Châu á tỷ lệ mắc ít hơn, chiếm khoảng 6% nhưng ngày càng có xu hướng tăng lên Tỷ lệ phát hiện viêm thực quản do trào ngược trong dân chúng ở Châu Âu ước tính khoảng 2% và chiếm khoảng 10 -30% trong tổng số bệnh nhân nội soi [13] Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc bệnh, nhưng theo Lê Văn Dũng nghiên cứu tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8% [2]

Các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản biểu hiện rất khác nhau như: nóng rát sau xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do tim, ho kéo dài, hen phế quản, …

Các nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy rằng chỉ có khoảng từ 40-50% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản có tổn thương thực quản được phát hiện trên nội soi Những bệnh nhân không phát hiện tổn thương trên nội soi được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản không viêm trợt Vì vậy nội soi thông thường là một phương pháp có

độ nhạy không cao để chẩn đoán BTNDDTQ Việc chẩn đoán BTNDDTQ không viêm trợt dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng và cũng vì các triệu chứng này đều xuất hiện không thường xuyên nên rất khó chẩn đoán xác định Mặt khác một số bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình với các triệu chứng ngoài ống tiêu hoá như: ho khan kéo dài, khàn giọng, khó thở về đêm…do đó rất cần có một thăm dò khách quan để chẩn

đoán trào ngược dạ dày thực quản không viêm trợt Theo dõi pH 24giờ thường để chẩn đoán xác định BTNDDTQ nhưng phương pháp này tốn nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân và không phải lúc nào cũng

có sẵn dụng cụ thăm dò [26]

Tỷ lệ phát hiện tổn thương thực quản do trào ngược dạ dày thực quản rất khác nhau giữa các tác giả, một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm của các nhà nội soi, phần khác do hạn chế của phương pháp nội soi thông thường

Nhiều nhà nội soi trên thế giới nhận thấy rằng phương pháp nội soi thông thường khó nhận biết tổn thương viêm thực quản trào ngược độ A, ngược lại phương pháp nội soi nhuộm màu cho phép phát hiện dễ dàng tổn thương này hơn Hơn nữa nội soi nhuộm màu giúp cho việc sinh thiết khu trú vào những vùng tổn thương (TT) sẽ làm tăng hiệu quả cho việc phát hiện Barrett thực quản do đó giúp cho chẩn đoán sớm ung thư ở TQ Tuy nhiên các phương pháp này đều có những hạn chế của nó như hóa chất nhuộm có thể gây kích ứng, phản ứng có hại cho cơ thể và các thao tác thường mất nhiều thời gian làm kéo dài thủ thuật, hơn nữa kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nhiệm cũng như thao tác của người làm nội soi

Từ năm 2001 với sự tiến bộ của phương pháp nội soi (NS) đã ứng dụng của việc thu lại các chùm tia sáng khi đi qua các lớp niêm mạc khác nhau chúng ta thu được hình ảnh tổn thương niêm mạc một cách chi tiết do thay đổi màu sắc rõ giữa vùng lành và bệnh giống như khi bơm thuốc nhuộm màu mà không cần phải bơm rửa và nhuộm màu [25], [49] Hiện thế hệ máy này được

sử dụng chưa nhiều ở Việt nam nên việc nghiên cứu các ứng dụng của nó còn rất ít, do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu:

1- Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản bằng phương pháp ánh sáng dải hẹp ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản

2- Nhận xét hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học

Chương 1Tổng quan tμi liệu

1.1 sinh lý của thực quản:

Hai chức năng chính của thực quản là vận chuyển viên thức ăn từ miệng

đến dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các cơ nhu động Dòng chảy ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản, vẫn đóng giữa các lần nuốt

Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss

- Cơ thắt thực quản trên: Cơ thắt trên thực quản có một trương lực co cơ

ổn định trong lúc nghỉ Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với

sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ đi qua Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi dạ dày căng

- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản rồi xuống cơ thắt thực quản dưới Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động

ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc 3-5cm/giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống

- Cơ thắt dưới TQ: nó có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực quản Cơ thắt TQ dưới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt cơ thắt dưới giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt TQ cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách

dễ dàng Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn

ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn

1.2 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản:

1.2.1 Định nghĩa:

- BTNDDTQ là hiện tượng một phần dịch dạ dày trào ngược lên TQ, bình thường sự trào ngược là hiện tượng sinh lý thường xảy ra sau ăn no, khi nằm và khi hoạt động thể lực nặng do sự thư giãn thoáng qua của cơ thắt TQ dưới Trào ngược trở thành bệnh lý khi đợt thư giãn của cơ thắt TQ dưới kéo dài và thường xuyên hơn gây nên các triệu chứng khó chịu và/(hoặc) những biến chứng

1.2.2 Tình hình dịch tễ BTNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam:

Bằng chẩn đoán lâm sàng cho thấy hai triệu chứng nóng rát sau xương ức

và ợ chua là hay gặp và tương đối đặc hiệu của bệnh trào ngược dạ dày thực quản Việc nội soi sinh thiết, chụp Xquang thực quản có cản quang và đo áp lực thực quản đồng loạt là những thăm dò không thể thực hiện rộng rãi nên khó thống kê chính xác tỷ lệ mắc bệnh tại cộng đồng

Tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở các nước phát triển là từ 10-48% Tài liệu tin cậy

đầu tiên liên quan đến tỷ lệ mắc BTNDDTQ được Nebel và cộng sự công bố năm 1976 cho thấy tỷ lệ mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức xảy ra ít nhất một lần trong một ngày ở 7%, 14% ít nhất một lần một tuần và 40% ít nhất một tháng một lần ở một số người được hỏi [37] Theo điều tra của tổ chức Gallup thấy rằng tại Mỹ có 44% người lớn mắc triệu chứng nóng rát sau xương ức 1 lần hàng tháng [50]

Mặc dù tỷ lệ mắc BTNDDTQ ở Nhật ít hơn các nước phát triển khác nhưng theo Y Fujiwara và cộng sự, số người được hỏi mắc triệu chứng TNDDTQ là 2,1% xuất hiện hàng ngày, 4,6% xuất hiện hai lần một tuần, 12,8% xuất hiện hai lần một tháng và khoảng 24,7% số người ít hơn hai lần một tháng [22] Qua nghiên cứu này cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh TNDDTQ của Nhật vào khoảng 6,6%

Trong 6 nghiên cứu ở Châu Âu với hai nghiên cứu ở Anh thấy rằng tại thành phố Bristol (nước Anh) trong số những người được phỏng vấn độ tuổi từ

17 đến 91 thì có 10,3% bị nóng rát sau xương ức hàng tuần Tại Phần Lan trong một mẫu nghiên cứu ngẫu nhiên 2.500 người từ 20 tuổi trở lên bằng câu hỏi qua bưu điện thấy có 15% số người được hỏi xuất hiện nóng rát và ợ chua hàng tuần Tại Tây Ban Nha nghiên cứu của Diaz-Rubio và cộng sự cho kết quả 9,8% số người được hỏi có triệu chứng TNDDTQ

ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra

tỷ lệ mắc bệnh nhưng theo tác giả Lê Văn Dũng khi tiến hành nghiên cứu (NC) tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 cho thấy tỷ

lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8% [2]

1.2.3 Sinh lý bệnh:

BTNDDTQ gây ra do nhiều yếu tố như thành phần thức ăn trong dạ dày,

do đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, hệ thần kinh và bản thân thực quản Có

bằng chứng rõ ràng rằng sự bất thường của cơ thắt TQ dưới như giãn nhất thời của cơ thắt dưới thực quản và giảm áp lực co của cơ này

Khả năng làm rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ dày cũng như các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút là nguyên nhân gây bệnh trào ngược dạ dày thực quản được nghĩ tới

Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thương hoặc tăng thể tích trong dạ dày cũng gây ra TNDDTQ Các tổn thương thực quản do trào ngược gây ra phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc của thực quản với các chất trào ngược, khả năng bảo vệ của thực quản

- Yếu tố bảo vệ của thực quản bao gồm:

+ Cơ thắt dưới TQ: được cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ vân tạo thành một lớp cơ dầy, khá chắc Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc dày lên làm cho vùng này có áp lực thường xuyên cao hơn áp lực trong dạ dày ngăn cản các đợt trào ngược từ dạ dày lên TQ

+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh 1/2 dưới của cơ thắt dưới có tác dụng tăng cường cho cơ thắt dưới như một gọng kim Khi cơ hoành co thì

lỗ tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cường thêm cho cơ thắt dưới, ngăn cản tình trạng trào ngược do tăng áp lực trong ổ bụng khi có hoạt

động gắng sức sinh lý như ho, hắt hơi Khi giảm trương lực cơ thắt tạo điều kiện thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ

- Sự làm sạch của thực quản:

+ Tư thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngược trở lại dạ dày nhanh hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tư thế đứng, tư thế nằm

+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng nhanh chóng đưa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy

ra tự nhiên, thường xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ

+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính gây ra viêm thực quản Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất trào ngược xuống dạ dày nhưng vẫn còn một lượng nhỏ acid bám vào thành TQ, chất kiềm trong nước bọt sẽ trung hoà lượng acid này

* Tóm lại, cơ chế trào ngược bao gồm các quá trình sau:

- Do sự giãn ra hoàn toàn của cơ thắt dưới thực quản không liên quan trực tiếp với động tác nuốt kéo dài trong một thời gian nhất định

- Sự tăng áp lực trong ổ bụng tạo ra sự chênh lệch áp lực vượt quá khả năng bảo vệ của cơ thắt dưới

- Trào ngược có thể xảy ra tự nhiên do áp lực cơ thắt dưới thường xuyên thấp

Như vậy hiện tượng trào ngược thường xảy ra khi áp lực cơ thắt dưới giảm, do các đợt tăng áp lực trong dạ dày đột ngột, do cơ thắt tâm vị yếu đóng không kín

- Tuổi: hay gặp nhiều ở người trên 40

- Giới: nam gặp nhiều hơn nữ

- Chế độ sinh hoạt: hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, dùng các thuốc chống viêm không steroid, các thuốc chẹn kênh can xi,… đều ảnh hưởng đến khả năng trào ngược dạ dày TQ

- Các triệu chứng điển hình:

+ Nóng rát sau xương ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi Triệu chứng đau tăng lên khi có kết hợp các yếu tố như ăn no, uống bia rượu, cà phê Triệu chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hoà acid, ngồi hay đứng dậy Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thường xảy ra ở những người có viêm thực quản nặng

+ ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thường xuất hiện sau

ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tư thế ợ chua thường vào ban

đêm kèm với cơn ho, khó thở Dịch acid trào ngược lên họng gây nôn

+ đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không

điển hình Đặc điểm là đau rát sau xương ức, lan lên vai, sau lưng, lên cung răng Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên quan

đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc giãn mạch Các triệu chứng này tuy do trào ngược nhưng cũng nên làm các thăm

dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành, các rối loạn chức năng vận động TQ

- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá:

+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đường hô hấp của TNDDTQ, nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược

+ Khó thở về đêm do acid dạ dày trào ngược gây ra co thắt đường thở Thường xảy ra ở những trường hợp TNDDTQ nặng, biểu hiện có thể do chít hẹp phế quản do sự tấn công của acid Có một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng có trường hợp hen phế quản nghi ngờ do trào ngược và khi dùng thuốc chống trào ngược thì cơn hen giảm đi một cách rõ rệt [7]

+ Các triệu chứng tại họng: sự rối loạn âm thanh xuất hiện với tần suất tương đối cao với biểu hiện khàn giọng, khó phát âm kèm co thắt từng lúc Viêm họng phát triển theo kiểu mạn tính, hay tái phát

+ Các triệu chứng ở mũi: đau như có dị vật mà không giải thích được làm bệnh nhân lo lắng Biểu hiện dị cảm mũi xảy ra khi nuốt nước bọt

Với hai triệu chứng nóng rát sau xương ức và ợ chua hay gặp với tỷ lệ cao, có giá trị giúp chẩn đoán lâm sàng tới khoảng 90% các trường hợp Trong các trường hợp này nên tiến hành điều trị thử theo phác đồ chuẩn

1.3.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Theo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện triệu chứng ợ chua và/hoặc nóng rát sau xương ức kéo dài ít nhất 12 tuần trong 6 tháng (không cần liên tục), ít nhất 1 lần trong tuần [19], [51], có/hoặc không kèm theo các triệu chứng khác như: đau thượng vị, buồn nôn, nôn, ho khan kéo dài, khàn tiếng, nuốt vướng

1.3.2 Cận lâm sàng:

1.3.2.1 Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:

Chụp thông thường để phát hiện các bất thường về giải phẫu như thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thư Chụp thông thường có độ chính xác không cao, so

với nội soi ở trường hợp viêm nhẹ, độ chính xác chỉ từ 0-53%, mức độ viêm trung bình là 79-93% và với trường hợp viêm nặng thì được 95-100% Trước

đây có nhiều nghiên cứu so sánh chụp XQuang với nội soi (coi như là một tiêu chuẩn vàng) Nhưng từ năm 1980 người ta đã nhận ra rằng khoảng một nửa trường hợp có triệu chứng lâm sàng nhưng không có viêm thực quản trên nội soi, như vậy nhiều bệnh nhân nên được chụp XQuang có uống Barit Hình ảnh thường gặp khi chụp XQuang là vùng nối giữa thực quản dạ dày thô Chụp thực quản đối quang kép cũng không có giá trị nhiều hơn So với nội soi hay

đo pH thì chụp XQuang thường xuyên bỏ sót các tổn thương mặc dù thực tế

có tổn thương [27]

1.3.2.2 Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản:

Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì một số có tăng áp lực cơ thắt dưới thực quản nhưng lại có và không có viêm thực quản Người ta dùng ống thông nhỏ có lỗ ở bên rồi bơm nước vào với lưu lượng thấp và đều để nghiên cứu vận động của thực quản, xác định trương lực cũng như sức kháng của cơ thắt trên và dưới của TQ Thay đổi áp lực của dịch bơm vào có liên quan đến những thay đổi áp lực trong lòng thực quản Phương pháp này có giá trị với bệnh nhân trước khi phẫu thuật để điều trị trào ngược Khi thấy áp lực cơ thắt TQ thấp người ta dùng biện pháp tăng cường trương lực cơ thắt Xét nghiệm này rất khó xác định hiện tượng trào ngược trừ khi áp lực cơ thắt thực quản thấp dưới 6mmHg

1.3.2.3 Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản:

Test này được tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân biệt với những cơn đau ngực do tim Vào những năm 1978 người ta làm nghiên cứu so sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQ trào ngược người ta nhận thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85%) Tuy nhiên có rất nhiều dương tính giả: trên một nửa số bệnh nhân không có viêm thực quản

Người ta để bệnh nhân ở tư thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa TQ (khoảng 30cm tính từ lỗ mũi) Bơm dung dịch NaCL 0,9% trong vòng 15 phút, sau đó bơm dung dịch HCL 0,1N với tốc độ 100-200 giọt/phút Kết quả

được coi là dương tính khi bệnh nhân xuất hiện đau rát sau xương ức và giảm khi bơm lại dung dịch nước muối sinh lý 0,9% Đau rát gây ra có thể là do kích thích các đoạn cuối thần kinh ở lớp cơ niêm ở người bình thường, lớp nhầy của lớp biểu mô ngăn cản acid xâm nhập vào Trường hợp có viêm thực quản do trào ngược lớp nhầy mỏng đi nên không còn một hàng rào bảo vệ hiệu quả nữa Nhược điểm của phương pháp này là không đo được nồng độ acid trào vào thực quản, không phát hiện được tổn thương tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tượng tăng cảm giác đau của thực quản đối với acid, thậm chí kết quả

âm tính cũng không loại trừ TNDDTQ [27]

1.3.2.4 Đo pH thực quản liên tục 24h:

Nhiều chuyên gia cho rằng những bất thường về pH thực quản 24h có thể

được coi như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNDDTQ Phương pháp này theo dõi tổng số lần acid trào ngược lên TQ Tuy nhiên rất khó phân biệt được những trào ngược sinh lý với trào ngược bệnh lý và ngưỡng giữa bình thường

và không bình thường lại cho kết quả không rõ ràng

Người ta dùng catheter có gắn điện cực đơn kênh đưa vào trong lòng TQ, hay dùng viên nhộng đặt trong lớp nhầy thực quản hoặc dùng điện cực có phát quang với nhiều kênh gắn vào catheter, máy ghi sẽ theo dõi toàn bộ số lần trào ngược mà pH TQ < 4 kéo dài trong 30 giây Số lần trào ngược kéo dài trên 5 phút với pH < 4 rất có giá trị bình thường số lần trào ngược này ít hơn 4 lần

Test này rất có tác dụng để kiểm tra những bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình hay đau ngực không do tim Ngưỡng đặc hiệu có giá trị dự đoán phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân Kỹ thuật này cũng có những nhược

điểm nhất định như ít có sẵn phương tiện, là test xâm nhập, tốn kém, thiếu sự

hợp tác của bệnh nhân, dễ sinh ra tranh luận, kỹ thuật khó như đặt điện cực vào vị trí không thích hợp, điện cực lỗi, bộ phận ghi có lỗi

Test theo dõi pH 24h có 90% độ nhậy và đặc hiệu với trào ngược acid lên thực quản Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng độ nhạy là 85-96% và độ

đặc hiệu là 100% nhưng lại chỉ phân biệt được 41% của các bệnh nhân ở nhóm chứng Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã thấy rằng 21% bệnh nhân TNDDTQ có nội soi bình thường nhưng có bất thường về pH TQ và 71% bệnh nhân có viêm TQ trên nội soi có phát hiện bất thường về pH TQ 24h [11]

Trong thực tế lâm sàng, chỉ định đo pH thực quản 24 giờ trong các trường hợp sau: thất bại với phương pháp điều trị, trước khi phẫu thuật, những trường hợp không điển hình cần phối hợp để chẩn đoán xác định [28]

1.3.2.5 Chụp xạ hình TQ:

Cho bệnh nhân uống 0,5m Ci Tecnexi 99m-Phyton Sau những khoảng thời gian nhất định, người ta xác định mật độ tập trung ở 1/3 dưới thực quản

Độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với đo pH TQ 24h Tuy nhiên nó

có ưu điểm là một phương pháp đơn giản hơn, hầu như không gây tổn thương Mặc dù vậy nó không cho biết mối liên quan với triệu chứng lâm sàng như là

đo pH TQ và vì thế không ưu tiên lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán Trong trường hợp trẻ bú mẹ, trẻ nhỏ và trường hợp có triệu chứng dai dẳng mà pH

TQ 24h bình thường người ta có thể sử dụng phương pháp này Đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ trào ngược kiềm hoặc có triệu chứng phổi [34]

1.3.2.6 Nội soi ánh sáng trắng (WL: white light):

- Vai trò của nội soi đánh giá những thay đổi của niêm mạc TQ qua đó

có thể giúp tiến hành sinh thiết, điều trị trào ngược bao gồm cả biến chứng, có thể phát hiện được tổn thương trên đường tiêu hoá trên phối hợp Tuy nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% trên những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình Việc sử dụng các kỹ thuật mới như nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng vai trò

quan trọng nâng cao giá trị của nội soi trong chẩn đoán TNDDTQ trong tương lai gần [19]

Các cách phân loại tổn thương thực quản do TNDDTQ trên nội soi:

- Phân loại của Savary- Miller:

+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ về một phía theo chu vi thực quản

+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau nhưng ranh giới còn rõ ràng nhưng không chiếm toàn bộ chu vi của thực quản

+ Độ 3: các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu vi thực quản nhưng không làm teo hẹp thực quản

+ Độ 4: loét thực sự và gây hẹp

- Phân loại theo Los Angeles [32]

+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc

+ Độ C: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa hai đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản

- Phân loại Savary-Miller (1981) được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu Cách phân loại này cho thấy có xung huyết hoặc trợt loét nông xếp theo 3 mức

độ tuy chỉ khác nhau về diện tích và vị trí tổn thương, còn độ 4 lại bao gồm tất cả các biến chứng như hẹp, loét sâu mà không chỉ rõ bản chất các biến chứng này trong khi yêu cầu theo dõi và xử trí của chúng lại khác nhau Cách phân loại này cũng không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch

tễ học của viêm TQ do trào ngược

- Hệ thống phân loại Los Angeles xác định mức độ lan rộng của tổn thương đích thực ở TQ và quan sát những tổn thương nhỏ cũng như những biến chứng (loét, dị sản, hẹp ), đồng thời vẫn tính đến các đỉnh niêm mạc để mô tả độ lan rộng của các tổn thương Tuy vậy cách phân loại này khó khăn

và phức tạp cho các nhà nội soi Vì vậy khó thống nhất giữa các nhà nội soi về hình ảnh tổn thương

1.3.2.7 Nội soi nhuộm màu thực quản bằng Lugol:

- Nguyên lý:

+ Nội soi nhuộm màu ở thực quản là kỹ thuật thường dùng để chẩn

đoán bệnh lý TQ Barrett, nhưng gần đây, nó cũng có vai trò hỗ trợ trong chẩn

đoán bệnh lý TNDDTQ, ung thư TQ Niêm mạc TQ là lớp tế bào vẩy mà bào tương có chứa rất nhiều glycogen Khi phun Lugol lên bề mặt của TQ nó phản ứng hóa học với glycogen làm biến màu niêm mạc thực quản

+ Có ba loại cơ chế tác dụng với thuốc nhuộm màu là hấp thụ, phản ứng hóa học và tương phản Lugol là thuốc nhuộm theo cơ chế phản ứng hóa học Lugol có thành phần hóa học là Iodua kali Cả hai thành phần đều có ái lực với Glycogen ở trong biểu mô tế bào vẩy không sừng hóa của thực quản, sẽ làm nổi bật lên ranh giới giữa biểu mô trụ lát và bểu mô vẩy vì vậy sẽ làm tăng khả năng xác định những vùng niêm mạc biểu mô trụ tại thực quản [5]

- ý nghĩa:

+ Lugol có tác dụng phát hiện các tổn thương loạn sản độ cao và ung thư sớm của thực quản đặc biệt trên những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao như TNDDTQ mạn tính, hút thuốc lá và nghiện rượu Với dung dịch Lugol phun lên thực quản làm lớp biểu mô tế tào vẩy bình thường ở TQ có màu nâu sẫm, trong khi đó vùng dị sản biểu mô trụ không thay đổi màu sắc Các tế bào không phải biểu mô vẩy như là tế bào biểu mô trụ ở dạ dày hay ruột thường không bắt màu Lugol Ngoài khả năng phát hiện ung thư tế bào

vẩy ở thực quản, dung dịch Lugol còn được sử dụng để giám sát bệnh TQ Barrett và phát hiện viêm thực quản do trào ngược

- Kỹ thuật nhuộm màu Lugol thực quản:

+ Soi quan sát thực quản, dùng bơm tiêm 50ml rửa sạch thực quản 1/3 dưới bằng nước cất

+ Đưa sonde nhuộm màu qua kênh sinh thiết vào thực quản để sonde cách thực quản 1cm (lúc này đầu máy soi ở 1/3 giữa thực quản), bơm 20ml dung dịch Lugol 5% qua sonde rồi rút sonde ra, đợi 4 phút để thuốc nhuộm phản ứng với bề mặt niêm mạc thực quản, quan sát niêm mạc thực quản vùng nhuộm, chụp ảnh thực quản sau nhuộm

- Hình ảnh niêm mạc thực quản có nhuộm màu Lugol:

+ Bình thường sau khi bơm Lugol niêm mạc thực quản chuyển thành màu nâu thẫm, bắt màu đồng nhất, sau vài phút niêm mạc TQ vừa nhuộm sẽ nhạt màu dần

+ Khi niêm mạc TQ có tổn thương do trào ngược sẽ xuất hiện các đường sọc không bắt mầu Lugol, hoặc nhạt màu hơn so với xung quanh chạy dọc TQ

đến đường Z

+ Trên những bệnh nhân có thực quản Barrett thì tổn thương dị sản, loạn sản sẽ không bắt màu Lugol, các đám niêm mạc này có thể nằm trong vùng niêm mạc bắt màu Lugol hoặc nằm ở rìa theo đường Z

- Ưu và nhược điểm:

+ Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng khi nhuộm màu vùng niêm mạc nghi ngờ bằng dung dịch Lugol thì có thể nhận ra 23% các tổn thương có loạn sản mức độ vừa và nặng Những tổn thương này không thể phát hiện bằng nội soi thông thường không nhuộm màu

+ Tuy nhiên một số bệnh nhân sau khi được nhuộm màu bằng dung dịch Lugol được ghi nhận có triệu chứng đau thượng vị Các bệnh nhân có dị ứng

với Iod cũng không được dùng Lugol để nhuộm vì đã có một số báo cáo về trường hợp dị ứng nặng sau nhuộm Lugol [16]

1.3.2.8 Nội soi ánh sáng dải hẹp (NBI: Narrow-Band-Imaging):

- Nguyên lý:

+ Máy nội soi có khuếch đại ở dải tần hẹp ra đời với ứng dụng của việc thu lại các chùm tia sáng khi chiếu sáng qua các lớp niêm mạc khác nhau chúng ta cũng thu được hình ảnh niêm mạc ống tiêu hoá một cách chi tiết giống như khi bơm thuốc nhuộm màu mà không phải bơm rửa hay nhuộm màu [25], [49]

+ Đèn nội soi (NS) video sử dụng ánh sáng trắng từ nguồn xenon để chiếu sáng Để hiểu rõ về phổ phản xạ của mô, phải chú ý tính đến cả hai, là quá trình tán xạ và hấp thu

+ Dựa vào mô phỏng Monte Calo nhiều NC về cơ chế tán xạ từ cấu trúc mô đã xác nhận rằng độ xuyên sâu của ánh sáng là phụ thuộc vào bước sóng

Độ xuyên sâu ánh sáng vào trong niêm mạc đường tiêu hoá ở vị trí trên cùng

là dải màu xanh, ở giữa màu lục, và sâu nhất là màu đỏ (độ thấm sâu giao

động 0,15- 0,30 mm) Do đó hệ thống NBI sử dụng các kính lọc quang học để chiếu sáng liên tục màu đỏ- lục- xanh và khuếch tán phổ thuộc dải tần hẹp + Cơ sở khoa học đối với hệ thống NBI là ánh sáng có dải tần hẹp bị hemoglobin hấp thụ, vì vậy làm cho mạch máu có thể được quan sát rõ hơn là

do khả năng tương phản

+ Tạo lại hình ảnh từ phản xạ ánh sáng:

Hai mô hình khác nhau của hệ thống NBI được sử dụng để tái tạo hình

ảnh từ phản xạ ánh sáng Hệ thống không liên tục (Extra II), cũng được gọi là

hệ thống chip màu “color chip system”, sử dụng thiết bị ghép điện tích màu (CCD: color charge coupled device) trong đó các ảnh điểm được cho tương ứng với những bước sóng riêng biệt CCD bắt giữ được toàn bộ dải ánh sáng trắng và chuyển nó từ một bước sóng đơn lẻ tới một bộ xử lý có trật tự để tái tạo màu tự nhiên trên màn hình video Ngược lại, hệ thống liên tục sử dụng

CCD đơn màu (phổ Lucera) mà những ảnh điểm không được quy cho những màu đặc biệt, nhưng vận chuyển liên tục trong dải tần RGB tới bộ xử lý Thiết

bị lọc giao thoa RGB (red- green- blue: đỏ- lục- xanh) quay được đặt sau nguồn ánh sáng trắng và niêm mạc được soi sáng lần lượt nhau trong 3 dải tần RGB ánh sáng có bước sóng ngắn với phổ màu xanh (415nm) tạo lại hình

ảnh bề mặt của niêm mạc và mạng lưới mao mạch phía trên: chúng khuếch đại với xuyên sâu tối thiểu và được hấp thụ bằng hemoglobin, làm xuất hiện sự tương phản tốt đối với mạch máu nhỏ Phổ ánh sáng màu đỏ (500nm), ít khuếch tán, xuyên sâu hơn: là dải tần hấp thụ hemoglobin và cho tương phản tốt từ ngay sát mô, đạt được chỉ ở mạch máu có kích thước lớn, ánh sáng đỏ tạo lại hình ảnh liên kết mao mạch rộng ở sâu Đối với ánh sáng có bước sóng trung bình với phổ màu lục tạo nên sự chuyển tiếp hình ảnh [21]

Với kết quả phân tích theo kinh nghiệm, ba thiết bị lọc đã được sử dụng trong mẫu đầu tiên này là: kênh B với bước sóng 415 ±30nm với xuyên sâu trung bình 0,17mm Kênh G với bước sóng 445 ±30nm với xuyên sâu trung bình 0,24mm Kênh R với bước sóng 500 ±30nm với xuyên sâu trung bình 0,28mm Mặc dù khái niệm và mô hình cơ bản giống nhau đối với cả hai là hệ thống NBI liên tục và không liên tục, tồn tại một sự khác biệt trong các hình

ảnh màu do sự khác nhau trong đặc điểm quang phổ màu của bộ lọc RGB quay được sử dụng trong phổ Lucera và CCD màu được sử dụng trong Extra

II Có một tiềm năng to lớn để phát triển hơn nữa, tuy nhiên bằng cách cải tiến

kỹ thuật NBI trong hệ thống đèn nội soi video không liên tục [42]

+ Sự tạo ảnh của NBI được thực hiện bởi sự quét liên tục của 3 dải tần số:

Hình 1.2 Độ xuyên sâu của 3 dải tần BGR

+ Phóng đại với phóng quang học:

Có hai kiểu phóng đại có thể dùng trong máy nội soi: là phóng đại điện

tử và quang học Hình ảnh phóng đại điện tử cung cấp cho các nhà nội soi hình ảnh có kích thước lớn hơn nhưng không có cải tiến gì về độ phân giải, trong khi phóng đại quang học với một vật kính phóng đại nằm ở đầu máy NS ngay ở ngoại biên của CCD, sẽ cung cấp thêm chi tiết về các đặc điểm của mô Về tổng thể nội soi với ống kính zoom có thể so sánh được với kinh hiển

vi giải phẫu bệnh, độ phóng đại của zoom quang học có thể đạt đến (+)150

(nhưng chỉ cần (+)80 là đã đủ cho việc ứng dụng)

Quan sát bằng sự phóng đại làm cho đánh giá chính xác cấu trúc nhỏ của bề mặt niêm mạc đường tiêu hoá và hình thái của bề mặt mạng lưới mao mạch

+ Phóng đại kết hợp với hệ thống NBI: làm nổi bật lên sự tương phản và cho hình ảnh sẫm màu hơn NS phóng đại thông thường

+ Nội soi có khuếch đại ở dải tần hẹp (NBI) cung cấp những đặc tính tạo

ảnh bất thường viêm và cấu trúc bề mặt biểu mô, để phân biệt những khối u với những thương tổn không tăng sản ung thư [33]

- ý nghĩa:

+ Nhờ khả năng hấp thu ánh sáng khác nhau của mô và mạch máu đối với ánh sáng có bước sóng khác nhau, cung cấp hình ảnh nổi bật của các bộ phận cần được lưu ý

+ Thực quản trên nội soi NBI: Biểu mô TQ là loại biểu mô vẩy NS phóng đại NBI có khả năng phân tích tốt hơn mạng lưới mao mạch bề mặt khối u TQ, các mao mạch trong nhú của nhiều lớp biểu mô tăng lên

+ Khi quan sát ở chế độ gần: có thể quan sát rõ ràng cấu trúc bất thường như dị sản, ở polyp …

+ Với ống soi đại tràng thế hệ 180 có 3 đường dẫn sáng, khả năng thay

đổi độ cứng mềm của ống soi và đặc biệt có thể quan sát lên tới 170 độ, giúp các bác sĩ hoàn thiện tuyệt đối các thao tác thăm khám và điều trị qua nội soi

đại tràng

- Hình ảnh nội soi:

+ Niêm mạc thực quản bình thường có sự hiện diện của lưới mạch máu ở rất nông nên hiện rõ màu xanh coban khác biệt với màu xanh xám nhạt của niêm mạc viêm trợt hoặc màu đỏ xám nhạt của niêm mạc ruột, thực quản Barrett hay của tổn thương loét hay dị sản khác tương đối rõ nét [22]

+ NC tại Nhật đã chứng minh bất thường của mạch máu, có giá trị dự

đoán sự phát triển của u trong biểu mô thành ung thư dưới niêm mạc Yếu tố bất thường (sự giãn, đường kính không đều nhau, méo mó, đa hình thái) có thể phân chia làm ba nhóm [22]:

Vẫn duy trì cấu trúc của cuộn mao mạch trong nhú (IPCLs: the

intrapapillary capillary loops), chỉ có sự giãn ra và kéo dài ra của mao mạch Gặp trong viêm TQ, loạn sản độ thấp trong biểu mô…

Mất đi cấu trúc của cuộn mao mạch trong nhú và được thay thế bằng

dấu chấm (the punctuated pattern) mà mạch máu kết tụ lại thành đám đặc, và biểu hiện méo mó, đường kính không đều nhau Gặp trong: loạn sản độ cao, ung thư…

Dấu chấm được thay thế bằng mạch tân tạo bất thường và giãn ra Gặp

trong: ung thư di căn sâu dưới niêm mạc

NS NBI NS nhuộm màu bằng Lugol

Không sử dụng thuốc nhuộm

Không cần kỹ thuật viên có kinh

nghiệm để quan sát sự bất thường

của niêm mạc

Quan sát rõ vùng mạch máu và

nếp gấp của niêm mạc

Cấu trúc của mạch máu và biểu

.Thuốc nhuộm có thể không lan ngang

đều qua bề mặt niêm mạc

Các cấu trúc của mạch máu và biểu

mô có thể bị mờ đi do sử dụng thuốc nhuộm

Có tác dụng phụ: Có thể bị dị ứng với

thuốc nhuộm, sau sau xương ức, buồn nôn

Cầu kỳ hơn

+ Nội soi phóng đại kết hợp với hệ thống NBI không đủ để thay thế việc nghiên cứu mô học truyền thống nhưng có khả năng dự đoán những đặc trưng phát sinh mô của những tổn thương đường tiêu hóa

1.3.2.8 Mô bệnh học:

Sinh thiết giúp ta xác định sự thay đổi mô học của TQ do hiện tượng trào ngược gây ra đồng thời giúp phát hiện sớm các tổn thương có nguy cơ ác tính như dị sản, loạn sản Một số truờng hợp có nội soi bình thường nhưng trên mô bệnh học lại có tổn thương do trào ngược gây ra Mặt khác phân biệt được các trường hợp viêm thực quản do nguyên nhân khác như nấm, vi khuẩn

Đánh giá tổn thương mô bệnh học thực quản trong TNDDTQ gồm những hình ảnh tổn thương chính sau: [4]

- Quá sản biểu mô: phản ứng sớm nhất của hiện tượng trào ngược là tăng sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vượt quá 15% toàn bộ bề dày lớp biểu mô Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng chất màu, tăng chỉ số phân chia Các nhú liên kết cao trên 65% chiều cao của lớp biểu mô Các nhú càng cao càng sát bề mặt thì lớp tế bào biểu mô ở trên nhú càng mỏng Sự quá sản biểu mô là dấu ấn quan trọng của trào ngược Tuy nhiên để đánh giá chính xác

đòi hỏi mảnh sinh thiết phải vuông góc với bề mặt niêm mạc

- Một chỉ điểm tổn thương biểu mô được đề nghị là sự có mặt của tế bào bóng, đó là tế bào vẩy tròn sưng phồng có bào tương nhạt màu, nhuộm PAS (-) không như tế bào vẩy bình thường

- Mô đệm có các mao mạch giãn rộng và tắc nghẽn rõ, hình thành “hồ” mạch máu hoặc chảy máu ở nhú bề mặt Đặc điểm này tương ứng với các vệt

đỏ được nhìn thấy ở nội soi và được xem như là dấu hiệu viêm thực quản sớm

- Trên vi thể còn nhận thấy sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính ở trong mô đệm và trong lớp biểu mô

- Bạch cầu đa nhân ái toan xâm nhập vào lớp biểu mô được phát hiện ở khoảng 30-50% các trường hợp TNDDTQ, còn ở đối tượng bình thường hiếm khi xuất hiện Sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân ở lớp biểu mô chỉ chiếm 30% Khi loét nặng thấy dịch rỉ, viêm nhiều, chất mủ, tổ chức hoại tử, tổ chức hạt cấp tính biểu hiện sự phá huỷ niêm mạc Tổ chức hạt ở đáy ổ loét có thể chứa các tế bào trung mô lớn không điển hình, nó có thể nhầm với ung thư biểu mô, cần nhuộm hoá mô miễn dịch để loại trừ

- Mô bệnh học chia 4 mức độ viêm thực quản trào ngược:

+ Độ 0: lớp tế bào đáy từ 15- 40% và lớp nhú từ 50-60% chiều dày niêm mạc + Độ 1: lớp tế bào đáy trên 40-60% và lớp nhú từ 60-70% chiều dày biểu mô

+ Độ 2: lớp tế bào đáy từ 60% và lớp nhú trên 70% chiều dày biểu mô

+ Độ 3: tổn thương độ 2 kết hợp sự xâm nhập tế bào viêm vào lớp biểu mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho [4]

- Mô bệnh học của niêm mạc TQ Barrett: niêm mạc Barrett gồm mật độ các tế bào biểu mô không đồng đều với đặc trưng để chuẩn đoán là dị sản ruột gồm các tế bào chén xen kẽ giữa các tế bào trụ chế nhầy

1.3.3 Các biến chứng của BTNDDTQ:

1.3.3.1 Barrett thực quản:

a Định nghĩa: Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vẩy bình

thường của thực quản bằng biểu mô trụ chế nhầy với dị sản ruột

b Cơ chế bệnh sinh: Do tình trạng viêm thực quản kéo dài dẫn đến thay

đổi toàn bộ biểu mô vẩy ở đoạn cuối của TQ biến thành biểu mô tuyến gọi là biểu mô Barrett Nó bao gồm sự pha trộn không đồng đều các tế bào biểu mô tương tự niêm mạc dạ dày, ruột non, đại tràng sắp xếp thành các thành phần

bề mặt gồm biểu mô bề mặt, các khe giống dạ dày và các thành phần tuyến dưới niêm mạc, thỉnh thoảng có thể thấy hình ảnh vi nhung mao Khái niệm chung là sự phá hủy biểu mô vẩy bình thường gây ra bởi trào ngược mạn tính, tiếp theo là tái tạo biểu mô bằng biểu mô trụ có khả năng kháng acid, pepsin, dịch mật [9]

c Lâm sàng: Thưòng khó khăn do các triệu chứng thường nghèo nàn và

không đặc hiệu, và thường chỉ dựa vào tiền sử bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, và chủ yếu dựa vào nội soi và mô bệnh học để chẩn đoán xác định

- Barrett TQ chiếm 3-12% các bệnh nhân có BTNDDTQ [7]

d Hình ảnh nội soi Barrett TQ:

- Chia làm hai đoạn: Barrett TQ đoạn ngắn dưới 3cm và đoạn dài trên 3cm

- Trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng: Niêm mạc đỏ rực lan lên phía trên của đường Z, xâm lấn lên thực quản, trông như một cái lưỡi đỏ

- Trên nội soi ánh sáng dải hẹp (NBI): Hình ảnh tổn thương Barrett thực quản là màu đỏ xám xanh

e Mô bệnh học Barrett TQ: Có hình ảnh dị sản ruột ở các mảnh sinh

thiết TQ

f Biến chứng của TQ Barrett:

- Ung thư hoá, chiếm 10% trong các trường hợp phát hiện Barrett TQ Barrett TQ là một trạng thái tiền ung thư, bệnh nhân Barrett TQ 22% trong vòng 3-7 năm dẫn đến ung thư TQ, và tần xuất xuất hiện ung thư tăng thêm 0,5% mỗi năm

+ Trong một nghiên cứu 96% bệnh nhân (BN) ung thư TQ không biết bị Barrett TQ trước khi chẩn đoán [9]

+ Bệnh nhân barrett TQ tăng nguy cơ ung thư TQ gấp 30-60 lần người bình thường

1.3.3.4 Biểu hiện ở phổi do trào ngược:

Rất khó xác định các bệnh lý ở phổi do trào ngược gây ra Tuy nhiên, người ta thấy một số trường hợp có sự liên quan giữa trào ngược và bệnh lý của phổi như viêm họng, ho kéo dài, hen phế quản, ho ra máu

1.3.4 Điều trị:

1.3.4.1 Nội khoa:

Việc điều trị chủ yếu là loại trừ yếu tố nguy cơ là chính

a Chế độ nghỉ ngơi, sinh hoạt và ăn uống:

- Nằm ngủ cao vai và đầu

- Giảm béo

- Tránh lao động nặng ngay sau ăn

- Ăn nhẹ, đặc biệt tránh ăn nhiều vào buổi tối

- Chỉ nằm sau khi ăn 3 giờ

- Bỏ thuốc lá, rượu, cà phê, sô cô la

b Điều trị bằng thuốc:

- Các thuốc ức chế tiết acid:

+ Thuốc ức chế thụ thể H2-Histamin: Famotidin, Ranitidin…sử dụng với các trường hợp nhẹ và trung bình

+ Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol, lansoprazol, Pantoprasol, Esomeprazol…

+ Thuốc làm lưu thông nhanh thức ăn qua dạ dày: hiệu quả ở bệnh nhân

+ Tạo nếp gấp toàn bộ (phương pháp Nissen)

+ Tạo nếp gấp cục bộ (mặt trước)

+ Tạo nếp gấp mặt sau

+ Trường hợp có đoạn TQ dài ở bên phải của đáy dạ dày có thể tạo ra nếp gấp toàn bộ bọc quanh đoạn TQ kéo dài đó

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng: 70-80% thành công và có thể ổn định 25

năm sau: chỉ định trong các trường hợp sau [34]:

+ Điều trị PPI kém hiệu quả, đặc biệt bệnh nhân mong muốn dứt khoát

điều trị triệt để

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới:

- Từ năm 1971, Folkman đã đưa ra kết luận rằng: tất cả các khối u phát triển là phụ thuộc vào các mạch máu tân tạo nuôi khối u Đây là tiền nghiên cứu để tìm kiếm sự phát triển của mạch máu [21], vì sự tân tạo của mạch máu mới làm thuận lợi cho viêm tăng sản tạo thành khối u Thăm dò hình thái học

để quan sát những mạch máu tân tạo hoặc vi mạch máu trên bề mạch u là một phương pháp đầy hứa hẹn để chẩn đoán ung thư sớm NBI cũng là một kỹ thuật phát triển mới tại Nhật, thay thế bước sóng và dải rộng của ánh sáng trắng thành ánh sáng dải hẹp là 415 ± 30nm, bằng cách sử dụng phổ hẹp này

để làm rõ tương phản của mạch máu trên bề mặt niêm mạc, làm cho quan sát

dễ và rõ ràng cấu trúc mạch máu Nghiên cứu đầu tiên của hệ thống nội soi NBI là để chẩn đoán khối u đường tiêu hoá, được Sano và cộng sự báo cáo trong năm 2001 và đầu tiên chứng minh NBI có thể quan sát mạch máu rõ hơn nội soi ánh sáng trắng trong chẩn đoán Polyp đại tràng Và những NC sau đó trong việc sử dụng NBI để phát hiện ung thư sớm hạ hầu, thực quản và dạ dày cũng đã được tiến hành [21]

- Sharma P và cộng sự [47] đã NC một cách khoa học và chặt chẽ của

NS NBI ở 50 BN TNDDTQ và 30 BN không có BTNDDTQ, kết quả cho thấy

BN TNDDTQ có sự tăng (OR 12,6; 95% CI: 3,7-42; P<0,0001), sự giãn (OR 20; 95% CI: 6,1-65,3; P<0,0001), sự méo mó của cuộn mao mạch trong nhú (IPCLs: intrapapillary capillary loops) (OR 6,9; 95% CI: 2,5-19; P<0,0001),

sự xuất hiện của vết trợt nhỏ (P <0,0001), sự tăng lên của mạch máu tại đường

z (OR 9,3; 95% CI: 1,9-43,6; P<0,0001) khi so với BN không có BTNDDTQ Kết quả phân tích cho thấy, sự tăng chỉ số (OR 5,5; 95% CI: 1,4-21,6) và sự giãn (OR 11,3; 95% CI: 3,2-39,9) của IPCLs là rất tốt cho việc dự đoán để chẩn đoán BTNDDTQ Sự tăng tối đa, trung bình, và tối thiểu về bất thường của IPCLs là quan trọng để so sánh giữa hai nhóm TNDDTQ và không TNDDTQ với (P <0,0001) Kết luận: NS NBI cung cấp những dấu hiệu có giá trị hơn ánh sáng trắng trong việc chẩn đoán TNDDTQ Sharma P cùng cộng sự cũng NC về NBI trong Barrett TQ, để chẩn đoán xác định chắc chắn Barrett

TQ chủ yếu là dựa vào sinh thiết ngẫu nhiên qua NS ánh sáng trắng, nhưng

NS NBI có thể làm tăng khả năng phát hiện Barrett TQ có kết hợp với loạn sản ruột, bằng cách làm định khu rõ giới hạn tổn thương để sinh thiết [47]

- Theo nghiên cứu của Fock KM và cộng sự [30] , NC sự sử dụng NBI là một tiến bộ của nội soi trong chẩn đoán BTNDDTQ khi so sánh với NS ánh sáng trắng, trên tổng số 107 BN (36 BN: không viêm trợt [NERD: non erosive reflux disease], 41 BN: có viêm trợt [ERD: erosive reflux disease], 30 BN: nhân chứng) kết quả cho thấy: các tổn thương trợt nhỏ, tăng lên mạch máu, và các hình lõm tại đường z mà không quan sát được trên NS ánh sáng trắng lại quan sát được rõ ràng trên NS NBI, với tổn thương trợt nhỏ (ERD 100%, NERD 52,8%, nhân chứng 23,3%), và tăng lên mạch máu (ERD 95,1%, NERD 91,7%, nhân chứng 36,7%), nhưng tỷ lệ thấp của hình lõm tròn (ERD 4,9%, NERD 5,6%, nhân chứng 70%), ERD và NERD cho kết quả tương tự nhau về tăng mạch máu và hình lõm Vậy sự tăng mạch máu với sự vắng mặt của hình lõm tròn là có ích trong việc phân biệt NERD và nhân chứng (độ nhạy 86,1%, độ đặc hiệu 83,3%)

- Theo Lee et al, NC trên 230 BN có BTNDDTQ bằng NS ánh sáng trắng

và NBI, được phân loại theo Los Angeles cho thấy: viêm TQ độ A(45%), độ B(50%), và một số ít trường hợp độ C, D và bình thường, với tất cả các giá trị với p < 0,05 [31]

- Từ năm 2001 ở Nhật bản đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng của nội soi ánh sáng dải hẹp trong việc đánh giá, xác định các tổn thương tăng sản ung thư và không ung thư trên đường hô hấp (qua nội soi khí phế quản) và

đường tiêu hoá, Theo AU Hamamoto và cộng sự [24] khi NC về lợi ích của

NS NBI trong chẩn đoán Barrett TQ nhận thấy: 11 BN với tiền sử chẩn đoán Barrett TQ, hình ảnh đường z và mạng lưới mạch máu được quan sát trên NS NBI rõ ràng hơn NS ánh sáng trắng, và NS NBI cung cấp hình ảnh biểu mô Barrett TQ chính xác hơn với bằng chứng của mô bệnh học

- Theo nghiên cứu khác của Wolfsen HC và công sự trên 65 bệnh nhân bị Barrett TQ, cho kết quả mô bệnh học là: 12 bệnh nhân (18%) bị loạn sản độ cao khi sinh thiết bằng phương pháp nội soi NBI và 0% bằng nội soi ánh sáng trắng (với p < 0,001) [54]

- NC của Sharma P và cộng sự [46] , trên 51 BN chẩn đoán hoặc nghi ngờ

BE, NS NBI phân loại niêm mạc (mào/có lông nhung, hình vòng tròn và bất thường/méo mó) và mạch máu (bình thường và bất thường) và có đối chiếu lại với MBH Kết quả: Barrett TQ trung bình dài 3,5cm, 28 BN có Barrett TQ không kèm theo loạn sản ruột (mào/lông nhung: độ nhạy 93.5%, độ đặc hiệu 86.7%, dương tính giả 94.7%), 8 BN có loạn sản ruột độ thấp, 7 BN có loạn sản ruột độ cao (bất thường/méo mó: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98.7%, dương tính giả 95.3%) và 8 BN có niêm mạc kiểu tâm vị Tuy nhiên, NBI không thể phân biệt được vùng dị sản ruột với loạn sản độ thấp Kết luận: NS NBI là một kỹ thuật thăm dò hiện đại với độ chính xác cao để phát hiện dị sản ruột và loạn sản độ cao trong đoạn Barrett TQ

- Một nhóm nghiên cứu tại Ba Lan đã thực hiện tại một trung tâm nghiên cứu của NS phóng đại NBI với 63 BN (có Barrett TQ hoặc nghi ngờ Barrett TQ): cho độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 76%, dương tính giả 64%, và âm tính giả 98% để xác định đặc điểm niêm mạc của dị sản ruột và loạn sản độ cao Một nhóm nghiên cứu khác tại Mỹ trên 52 BN (có Barrett TQ hoặc nghi ngờ