Đặt vấn đề Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (BTNDDTQ) (Gastroesophageal reflux disease - GERD) là hiện tượng các chất chứa trong dạ dày hoặc tá tràng trào ngược lên thực quản (TQ). Do đó niêm mạc TQ tiếp xúc với dịch vị gây nên các triệu chứng khó chịu và niêm mạc thực quản có thể bị phá hủy bởi dịch vị [13], [35]. BTNDDTQ rất phổ biến ở các nước phương tây, chiếm khoảng 15 - 20% dân số, ở các nước Châu á tỷ lệ mắc ít hơn, chiếm khoảng 6% nhưng ngày càng có xu hướng tăng lên. Tỷ lệ phát hiện viêm thực quản do trào ngược trong dân chúng ở Châu Âu ước tính khoảng 2% và chiếm khoảng 10 -30% trong tổng số bệnh nhân nội soi [13]. Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại cộng đồng để điều tra tỷ lệ mắc bệnh, nhưng theo Lê Văn Dũng nghiên cứu tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 thấy tỷ lệ viêm thực quản do trào ngược khoảng 7,8% [2]. Các triệu chứng của trào ngược dạ dày thực quản biểu hiện rất khác nhau như: nóng rát sau xương ức, ợ chua, nuốt khó, nuốt đau, đau ngực không do tim, ho kéo dài, hen phế quản, … Các nghiên cứu trên thế giới gần đây cho thấy rằng chỉ có khoảng từ 40-50% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày thực quản có tổn thương thực quản được phát hiện trên nội soi. Những bệnh nhân không phát hiện tổn thương trên nội soi được gọi là bệnh trào ngược dạ dày thực quản không viêm trợt. Vì vậy nội soi thông thường là một phương pháp có độ nhạy không cao để chẩn đoán BTNDDTQ. Việc chẩn đoán BTNDDTQ không viêm trợt dựa chủ yếu vào đánh giá các triệu chứng và cũng vì các triệu chứng này đều xuất hiện không thường xuyên nên rất khó chẩn đoán xác định. Mặt khác một số bệnh nhân có hội chứng trào ngược không điển hình với các triệu chứng ngoài ống tiêu hoá như: ho khan kéo dài, khàn giọng, khó thở về đêm…do đó rất cần có một thăm dò khách quan để chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản không viêm trợt. Theo dõi pH 24giờ thường để chẩn đoán xác định BTNDDTQ nhưng phương pháp này tốn nhiều thời gian, gây phiền phức cho bệnh nhân và không phải lúc nào cũng có sẵn dụng cụ thăm dò [26]. Tỷ lệ phát hiện tổn thương thực quản do trào ngược dạ dày thực quản rất khác nhau giữa các tác giả, một phần phụ thuộc vào kinh nghiệm của các nhà nội soi, phần khác do hạn chế của phương pháp nội soi thông thường. Nhiều nhà nội soi trên thế giới nhận thấy rằng phương pháp nội soi thông thường khó nhận biết tổn thương viêm thực quản trào ngược độ A, ngược lại phương pháp nội soi nhuộm màu cho phép phát hiện dễ dàng tổn thương này hơn. Hơn nữa nội soi nhuộm màu giúp cho việc sinh thiết khu trú vào những vùng tổn thương (TT) sẽ làm tăng hiệu quả cho việc phát hiện Barrett thực quản do đó giúp cho chẩn đoán sớm ung thư ở TQ. Tuy nhiên các phương pháp này đều có những hạn chế của nó như hóa chất nhuộm có thể gây kích ứng, phản ứng có hại cho cơ thể và các thao tác thường mất nhiều thời gian làm kéo dài thủ thuật, hơn nữa kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nhiệm cũng như thao tác của người làm nội soi. Từ năm 2001 với sự tiến bộ của phương pháp nội soi (NS) đã ứng dụng của việc thu lại các chùm tia sáng khi đi qua các lớp niêm mạc khác nhau chúng ta thu được hình ảnh tổn thương niêm mạc một cách chi tiết do thay đổi màu sắc rõ giữa vùng lành và bệnh giống như khi bơm thuốc nhuộm màu mà không cần phải bơm rửa và nhuộm màu [25], [49]. Hiện thế hệ máy này được sử dụng chưa nhiều ở Việt nam nên việc nghiên cứu các ứng dụng của nó còn rất ít, do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1- Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản bằng phương pháp ánh sáng dải hẹp ở bệnh nhân có hội chứng trào ngược dạ dày thực quản. 2- Nhận xét hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ CHUNG KIMHOUY Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có hội chứng tro ngợc dạ dy - thực quản luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ CHUNG KIMHOUY Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có hội chứng tro ngợc dạ dy - thực quản Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72. 20 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Bs. đặng thị kim oanh Hà Nội - 2009 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của Nhà trờng, Bệnh viện, gia đình và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Khoa sau đại học, các phòng, ban Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Bạch Mai nơi tôi học tập. - Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: TS. Đặng Thị Kim Oanh- ngời Thầy đã hớng dẫn tôi tận tình chu đáo. Nêu một tấm gơng sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đờng học tập, nghiên cứu khoa học. - PGS.TS. Trần Văn Hợp, Ts. Trần Ngọc ánh và toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn Nội Trờng Đại học Y Hà Nội đã dành sự quan tâm, hớng dẫn, động viên giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này. - Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban chủ nhiệm cùng toàn thể anh, chị em Bác sỹ, Kỹ thuật viên, Y tá phòng Nội soi Bệnh viện Trờng Đại học Y Hà Nộ và Bệnh viện Hồng Ngọc- Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu. - Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi. - Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè thân yêu, những ngời đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập. Để có đợc nh ngày hôm nay tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ, đã nuôi dỡng, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh thần trong những tháng ngày qua. Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2009. Chung kimhouy 87 Mục lục Đặt vấn đề. 1 Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3 1.1. sinh lý của thực quản 3 1.2. Bệnh trào ngợc dạ dày thực quản 4 1.2.1. Định nghĩa 4 1.2.2. Tình hình dịch tễ BTNDDTQ trên thế giới và ở Việt Nam 4 1.2.3. Sinh lý bệnh 5 1.2.4. Nguyên nhân 7 1.3. Chẩn đoán BTNDDTQ 8 1.3.1. Lâm sàng 8 1.3.2. Cận lâm sàng 9 1.3.3. Các biến chứng của BTNDDTQ 23 1.3.4. Điều trị 24 1.4. Tình hình nghiên cứu nội soi ánh sáng dải hẹp trong chẩn đoán bệnh trào ngợc dạ dày thực quản 26 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 26 1.4.2. Nghiên cứu trong nớc 29 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 31 2.1. Đối tợng nghiên cứu 31 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 32 2.2.1. Các phơng pháp nghiên cứu 32 2.2.2. Phơng pháp thu thập số liệu 32 2.2.3. Cỡ mẫu 38 2.2.4. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu 38 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 39 88 3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có BTNDDTQ 39 3.1.1. Phân bố theo tuổi, giới và thời gian mắc bệnh 39 3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 41 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 41 3.2. Hình ảnh nội soi của BN nghiên cứu 43 3.2.1. Tổn thơng thực quản ở các bệnh nhân nội soi ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp 43 3.2.2. Mức độ tổn thơng của thực quản trên nội soi ánh sáng trắng và NBI theo phân loại Los Angeles 43 3.2.3. Tổn thơng TQ khác kèm theo trên NS ánh sáng trắng và nội soi ánh sáng dải hẹp 44 3.2.4. Tổn thơng ở dạ dày và tá tràng phối hợp 44 3.2.5. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản và viêm dạ dày trên NS ánh sáng trắng 45 3.2.6. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tổn thơng TQ trên NS ánh sáng trắng 46 3.2.6.1. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và TT viêm TQ trên NS WL46 3.2.7. Đối chiếu tổn thơng viêm TQ trên NS ánh sáng trắng với NBI47 3.2.8. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS WL với NBI 48 3.3. Tổn thơng mô bệnh học thực quản . 48 3.3.1. Tổn thơng viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 48 3.3.2. Tổn thơng Barrett TQ trên mô bệnh học 49 3.3.3. Nhiễm HP trên mô bệnh học 49 3.4. Đối chiếu hình ảnh tổn thơng TQ trên nội soi ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học của thực quản 50 3.4.1. Đối chiếu tổn thơng viêm TQ trên nội soi ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học của thực quản 50 89 3.4.2. Đối chiếu tổn thơng TQ Barrett trên nội soi ánh sáng dải hẹp với mô bệnh học của thực quản 51 3.4.3. Đối chiếu tổn thơng viêm TQ trên nội soi ánh sáng trắng với mô bệnh học của thực quản 51 3.4.4. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên nội soi ánh sáng trắng với mô bệnh học của thực quản 52 Chơng 3: Bàn luận 56 4.1. Đặc điểm lâm sàng 56 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 56 4.1.2. Thời gian mắc bệnh 57 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ 58 4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng 60 4.2. Hình ảnh nội soi 61 4.2.1. Hình ảnh tổn thơng trên NS ánh sáng trắng 61 4.2.2. Hình ảnh tổn thơng trên NS NBI 64 4.3. Tổn thơng mô bệnh học 67 4.3.1. Tổn thơng viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 67 4.3.2. Tổn thơng Barrett TQ trên mô bệnh học 68 4.3.3. Nhiễm HP trên mô bệnh học 69 4.3.4. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản trên NS NBI với mô bệnh học70 4.3.5. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS NBI với mô bệnh học71 4.3.6. Đối chiếu tổn thơng viêm thực quản trên NS ánh sáng trắng với mô bệnh học 72 4.3.7. Đối chiếu tổn thơng Barrett TQ trên NS ánh sáng trắng với mô bệnh học 72 Kết luận 73 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MC CH VIT TT BE Barrett s esophagus (Barrett thực quản) BMI Body Mass index (chỉ số cơ thể) BN Bệnh nhân BTNDDTQ Bệnh trào ngợc dạ dày-thực quản (Gastroesophageal reflux disease: GERD) CCD Color charge couple device (thiết bị ghép điện tích màu) DD Dạ dày ERD Erosive reflux disease (viêm trợt) LA Los Angeles MBH Mô bệnh học NBI Narrow band imaging (ánh sáng dải hẹp) NC Nghiên cứu NERD Non erosive reflux disease (không viêm trợt) NS Nội soi PAS Periodic Acid Schiff IPCLs Cuộn mao mạch trong nhú (the intrapapillary capillary loops) RGB Red- green-blue (đỏ- lục- xanh) Sn Sensitive (độ nhạy) Sp Specificition (độ đặc hiệu) TNDDTQ Trào ngợc dạ dày- thực quản TQ Thực quản TT Tổn thơng WL White light (ánh sáng trắng) 90 Danh mục các bảng Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi 39 Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan 41 Bảng 3.3. Phân bố triệu chứng lâm sàng 41 Bảng 3.4. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng tại đờng tiêu hoá 42 Bảng 3.5. TT viêm TQ ở các BN NS WL và NBI 43 Bảng3.6. TT TQ trên WL và NBI theo phân loại Los Angeles 43 Bảng 3.7. TT TQ khác kèm theo trên NS WL và NBI 44 Bảng 3.8. TT ở dạ dày và tá tràng phối hợp 44 Bảng 3.9. Đối chiếu TT viêm TQ và viêm loét dạ dày trên NS WL 45 Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và TT viêm TQ trên NS WL 46 Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và Barrett TQ trên NS WL: 47 Bảng 3.12. Đối chiếu TT viêm TQ trên NS WL với NBI 47 Bảng 3.13. Đối chiếu TT Barrett TQ trên NS WL với NBI 48 Bảng 3.14. Tổn thơng viêm thực quản trên Z trên mô bệnh học 48 Bảng 3.15. Tổn thơng Barrett TQ trên mô bệnh học 49 Bảng 3.16. Nhiễm HP trên mô bệnh học 49 Bảng 3.17. Đối chiếu TT viêm TQ trên NS NBI với MBH của TQ 50 Bảng 3.18. Đối chiếu TQ Barrett trên NBI và MBH 51 Bảng 3.19. Đối chiếu TQ viêm trên WL và MBH 51 Bảng 3.20. Đối chiếu TQ Barrett trên WL và MBH 52 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ uống rợu, bia và hút thuốc với các tác giả khác59 Bảng 4.2. So sánh mức độ viêm TQ của 1 số tác giả và chúng tôi 62 Bảng 4.3. So sánh TT Barrett TQ trên NS của 1 số tác giả và chúng tôi62 91 B¶ng 4.4. So s¸nh TT viªm thùc qu¶n trªn MBH víi t¸c gi¶ kh¸c 68 B¶ng 4.5. So s¸nh ®é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu trong chÈn ®o¸n Barrett TQ trªn NS NBI víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c 71 [...]... nam nên việc nghiên cứu các ứng dụng của nó còn rất ít, do đó chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1- Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản bằng phơng pháp ánh sáng dải hẹp ở bệnh nhân có hội chứng trào ngợc dạ dày thực quản 2- Nhận xét hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp với kết quả mô bệnh học 3 Chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1 sinh lý của thực quản: Hai chức... Hình 2.3 Hình ảnh viêm thực quản trên WL và NBI 35 Hình 2.4 Hình ảnh Barrett thực quản trên WL và NBI 35 ảnh1 Thực quản bình thờng trên WL và NBI53 ảnh1 .Viêm thực quản độ A trên WL và NBI 53 ảnh1 Viêm thực quản độ B trên WL và NBI 54 ảnh1 Viêm thực quản độ C trên WL và NBI 54 ảnh1 Barrett TQ trên WL và NBI 54 ảnh1 Thực quản bình thờng trên MBH .55 ảnh1 Viêm thực quản độ 0 trên MBH 55 ảnh1 Viêm thực. .. ghi có lỗi Test theo dõi pH 24h có 90% độ nhậy và đặc hiệu với trào ngợc acid lên thực quản Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng độ nhạy là 8 5-9 6% và độ đặc hiệu là 100% nhng lại chỉ phân biệt đợc 41% của các bệnh nhân ở nhóm chứng Trong một nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú đã thấy rằng 21% bệnh nhân TNDDTQ có nội soi bình thờng nhng có bất thờng về pH TQ và 71% bệnh nhân có viêm TQ trên nội soi có. .. bệnh lý trào ngợc dạ dày thực quản, và chủ yếu dựa vào nội soi và mô bệnh học để chẩn đoán xác định - Barrett TQ chiếm 3-1 2% các bệnh nhân có BTNDDTQ [7] d Hình ảnh nội soi Barrett TQ: - Chia làm hai đoạn: Barrett TQ đoạn ngắn dới 3cm và đoạn dài trên 3cm - Trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng: Niêm mạc đỏ rực lan lên phía trên của đờng Z, xâm lấn lên thực quản, trông nh một cái lỡi đỏ 24 - Trên nội. .. 4 0-5 0% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngợc dạ dày thực quản có tổn thơng thực quản đợc phát hiện trên nội soi Những bệnh nhân không phát hiện tổn thơng trên nội soi đợc gọi là bệnh trào ngợc dạ dày thực quản không viêm trợt Vì vậy nội soi thông thờng là một phơng pháp có độ nhạy không cao để chẩn đoán BTNDDTQ Việc chẩn đoán BTNDDTQ không viêm trợt dựa chủ yếu vào ánh giá các triệu chứng và cũng... rỗng dạ dày kém do rối loạn vận động của thực quản và dạ dày cũng nh các yếu tố bảo vệ thực quản giảm sút là nguyên nhân gây bệnh trào ngợc dạ dày thực quản đợc nghĩ tới Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thơng hoặc tăng thể tích trong dạ dày cũng gây ra TNDDTQ Các tổn thơng thực quản do trào ngợc gây ra phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc của thực quản với các chất trào ngợc, khả năng bảo vệ của thực quản - Yếu... lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị ép vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại đợc cả trào ngợc dịch vị và thức ăn ở trạng thái bình thờng, trào ngợc dạ dày thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn Đây là trào ngợc sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn 1.2 Bệnh trào ngợc dạ dày thực quản: ... can xi, đều ảnh hởng đến khả năng trào ngợc dạ dày TQ 8 - Béo phì 1.3 Chẩn đoán BTNDDTQ: 1.3.1 Lâm sàng: 1.3.1.1 Các triệu chứng lâm sàng: - BTNDDTQ có triệu chứng rất đa dạng, từ những tổn thơng rất nhẹ không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trờng hợp viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng - Các triệu chứng điển hình: + Nóng rát sau xơng ức: bệnh nhân có cảm giác... 1.3.2.8 Nội soi ánh sáng dải hẹp (NBI: Narrow-Band-Imaging): - Nguyên lý: + Máy nội soi có khuếch đại ở dải tần hẹp ra đời với ứng dụng của việc thu lại các chùm tia sáng khi chiếu sáng qua các lớp niêm mạc khác nhau chúng ta cũng thu đợc hình ảnh niêm mạc ống tiêu hoá một cách chi tiết giống nh khi bơm thuốc nhuộm màu mà không phải bơm rửa hay nhuộm màu [25], [49] + Đèn nội soi (NS) video sử dụng ánh sáng. .. tim Vào những năm 1978 ngời ta làm nghiên cứu so sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQ trào ngợc ngời ta nhận thấy test này cho độ nhạy cao nhất (85%) Tuy nhiên có rất nhiều dơng tính giả: trên một nửa số bệnh nhân không có viêm thực quản 11 Ngời ta để bệnh nhân ở t thế ngồi, đặt sonde vào khoảng giữa TQ (khoảng 30cm . 1- Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi thực quản bằng phơng pháp ánh sáng dải hẹp ở bệnh nhân có hội chứng trào ngợc dạ dày thực quản. 2- Nhận xét hình ảnh nội soi thực quản. Trờng đại học y H Nội [ CHUNG KIMHOUY Nghiên cứu hình ảnh nội soi thực quản bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) ở bệnh nhân có hội chứng tro ngợc dạ dy - thực quản . nghiên cứu 41 3.2. Hình ảnh nội soi của BN nghiên cứu 43 3.2.1. Tổn thơng thực quản ở các bệnh nhân nội soi ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp 43 3.2.2. Mức độ tổn thơng của thực quản trên nội