Nghiên Cứu Huyết Áp Trung Tâm Ở Bệnh Nhân Có Hội Chứng Hội Chứng Mạch Vành Mạn (Full Text).Docx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN VĂN KHIÊM NGHIÊN CỨU HUYẾT ÁP TRUNG TÂM Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG BỆNH MẠCH VÀNH MẠN LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II CHUYÊ[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN VĂN KHIÊM NGHIÊN CỨU HUYẾT ÁP TRUNG TÂM Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG BỆNH MẠCH VÀNH MẠN LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH: Nội khoa HUẾ, NĂM 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp bệnh tim mạch thường gặp nhất, ví kẻ giết người thầm lặng Bệnh tăng huyết áp ngày gia tăng giới Theo Tổ chức y tế giới năm 2014, tỷ lệ mắc tăng huyết áp người ≥ 18 tuổi cao khu vực châu Phi với gần 30% thấp khu vực châu Mỹ với 18%, tỷ lệ khu vực khác sau: khu vực Đông Địa Trung Hải 27%, khu vực châu Âu 23%, khu vực Đông Nam Á 24%, khu vực Tây Thái Bình Dương (trong có Việt Nam) khoảng 19%, tính trung bình tỷ lệ mắc tăng huyết áp toàn cầu năm 2014 xấp xỉ 22% [21] Theo kết khảo sát Viện chăm sóc sức khoẻ dinh dưỡng quốc gia Hoa kỳ (NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey) từ năm 2011 – 2014, có 84,1% bệnh nhân nhận thức họ có tăng huyết áp 76% bệnh nhân tiếp nhận điều trị có 54% bệnh nhân kiểm sốt tình trạng bệnh [11] Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học tăng huyết áp Viện tim mạch Việt Nam Chương trình quốc gia phòng chống tăng huyết áp năm 2008 tiến hành 9832 người ≥ 25 tuổi tỷnh/thành phố (Hà Nội, Thái Bình, Thái Ngun, Nghệ An, Khánh Hịa, Đắc Lắc, Đồng Tháp, Tp Hồ Chí Minh), tỷ lệ tăng huyết áp 25,1%, tăng huyết áp không phát 51,6%, tăng huyết áp không điều trị 38,9%, có tới 63,7% tăng huyết áp chưa kiểm sốt [23] Theo điều tra tổng kết Chương trình quốc gia phòng chống tăng huyết áp giai đoạn 2010-2015 tiến hành 5454 người ≥ 25 tuổi tỉnh/thành phố tương tự điều tra trước năm 2015, tỷ lệ tăng huyết áp tăng lên 47,3%, nhiên tỷ lệ tăng huyết áp không phát giảm xuống cịn 39,1%, tăng huyết áp khơng điều trị 7,2%, tỷ lệ tăng huyết áp chưa kiểm sốt cịn cao 69,0% [10] Tăng huyết áp yếu tố nguy dẫn đến hình thành mảng xơ vữa tiến triển bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu tim tai biến mạch máu não [2] Việc điều trị tăng huyết áp dựa vào trị số huyết áp động mạch cánh tay từ lâu khẳng định làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế nguyên nhân tim mạch [14], [23] Tuy nhiên, áp lực mà tim não thật phải đối diện huyết áp động mạch trung tâm huyết áp động mạch cánh tay, mối quan tâm dần chuyển sang huyết áp động mạch trung tâm ngày có nhiều nghiên cứu giới chứng minh khả tiên lượng xác so với huyết áp động mạch cánh tay [20], [53], [36] Phân tích gần nghiên cứu SHEP cho thấy bệnh nhân giảm huyết áp tâm trương mmHg lại tăng nguy tương đối đột quỵ động mạch vành Một giải thích đưa cho kết tưới máu động mạch vành xảy chủ yếu tâm trương, giảm huyết áp tâm trương có xu hướng làm giảm tưới máu mạch vành cộng với tình trạng tăng cơng thất trái tăng huyết áp tâm thu trung tâm dẫn đến kết bất lợi Tình dẫn đến thiếu máu tim cục độc lập với bệnh mạch vành xơ vữa Sự thay đổi tưới máu mạch vành có tình trạng tăng áp lực mạch trung tâm tiền đề thiếu máu tim cục gia tăng biến cố mạch vành [22] Tuy nhiên, thời điểm lại có nghiên cứu mối liên quan thông số huyết áp, huyết áp động mạch trung tâm vai trò chúng dự báo biến cố tim mạch, đặc biệt biến cố mạch vành Vì vậy, để làm rõ mối liên quan thông số huyết áp, đặc biệt huyết áp động mạch trung tâm với tưới máu mạch vành, tiến hành đề tài : “Nghiên cứu huyết áp trung tâm bệnh nhân có hội chứng hội chứng mạch vành mạn”, với mục tiêu cụ thể sau: Khảo sát huyết áp động mạch trung tâm bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn Tìm hiểu mối liên quan tương quan huyết áp động mạch trung tâm với tưới máu mạch vành bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Định nghĩa Từ năm 1997, Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) Liên Ủy Ban Quốc Gia Hoa Kỳ (JNC: Joint National Committee) thống người lớn bị tăng huyết áp (THA) huyết áp tâm thu (HATT) ≥140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥90mmHg [4] Cho đến nay, định nghĩa THA Hiệp hội quốc tế Phân hội THA Việt Nam không thay đổi Định nghĩa đơn giản có nhược điểm trị số huyết áp (HA) khơng hồn tồn ổn định HA thay đổi theo tuổi giới [4] 1.1.2 Phân loại tăng huyết áp 1.1.2.1 Dựa vào trị số huyết áp Phân loại dựa theo đồng thuận Hiệp hội THA Quốc tế Phân hội THA Việt Nam (bảng 1.1) [4], [18] Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp Phân độ huyết áp HA tối ưu HATT (mmHg) HATTr (mmHg) < 120 < 80 HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 HA bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ (nhẹ) 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ (trung bình) 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA độ (nặng) THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Phân loại dựa trị số HA phịng khám Nếu HATT HATTr khơng phân loại chọn mức HA cao để xếp loại Khi HATT HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao để phân loại THA tâm thu đơn độc đánh giá theo mức độ 1, hay theo giá trị HATT HATTr < 90 mmHg [4] 1.1.2.2 Phân loại THA theo nguyên nhân THA xảy bệnh lý khác gọi THA thứ phát đa số trường hợp khơng tìm thấy ngun nhân gọi THA nguyên phát THA nguyên phát Được định nghĩa THA không rõ nguyên nhân, loại THA thường gặp nhất, chiếm tới 90-95% số người bị THA [4], [8] THA thứ phát Chiếm tỷ lệ 5-10% Cần ý tìm kiếm nguyên nhân trường hợp THA tuổi trẻ (dưới 30 tuổi),THA kháng trị, THA tiến triển ác tính [8]  Bệnh thận cấp mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận  Hẹp động mạch thận  U tủy thượng thận (pheocromocytome)  Cường Aldosterone tiên phát (hội chứng Conn)  Hội chứng Cushing  Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp, tuyến yên  Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)  Hẹp eo động mạch chủ  Bệnh Takayasu  Nhiễm độc thai nghén  Ngừng thở ngủ  Yếu tố tâm thần… 1.2 HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRUNG TÂM 1.2.1 Định nghĩa Về mặt sinh lý bệnh, huyết áp động mạch trung tâm (HAĐMTT) (động mạch chủ động mạch cảnh) có liên quan đến sinh bệnh học bệnh lý tim mạch nhiều so với huyết áp động mạch ngoại biên (HAĐMNB) (động mạch cánh tay động mạch quay) Đó áp lực tâm thu động mạch chủ mà tâm thất trái chịu đựng kỳ tâm thu (hậu gánh) [9], áp lực tác dụng trực tiếp lên não, tim thận [25] Hình dạng sóng áp lực thay đổi liên tục suốt động mạch (ĐM) Mặc dù áp lực động mạch kỳ tâm trương áp lực động mạch trung bình tương đối định, áp lực động mạch kỳ tâm thu ĐM cánh tay cao đến 40 mmHg so với ĐM chủ Hiện tượng khuếch đại áp lực kỳ tâm thu chủ yếu tăng dần độ cứng ĐM từ tim đến ngoại biên Khi sóng áp lực từ ĐM trung tâm có độ đàn hồi cao đến ĐM cánh tay cứng hơn, phần sóng trở nên hẹp hơn, đỉnh tâm thu trở nhô cao làm áp lực kỳ tâm thu tăng lên (Hình 1.1) [17] Nguyên nhân lớp trơn thành ĐM ngoại biên cấu tạo chủ yếu sợi collagen, ĐM trung tâm lại cấu tạo chủ yếu sợi elastin, ĐM ngoại biên giãn nở so với ĐM trung tâm [25] Hình 1.1 Sự khuếch đại sóng áp lực từ ĐM chủ đến ĐM quay [17] 1.2.2 Các phương pháp đo huyết áp động mạch trung tâm Hình 1.2 Các phương pháp đo huyết áp động mạch trung tâm [17] Hiện nay, có nhiều phương pháp đo HAĐMTT Phương pháp đo HAĐMTT trực tiếp kỹ thuật thông tim ghi lại áp lực máu ĐM chủ lên catheter nhận cảm áp lực (Hình 1.2A) Tuy nhiên, phương pháp xâm nhập, địi hỏi kỹ thuật cao khơng phù hợp để định thường quy Gần đây, số kỹ thuật đo HAĐMTT không xâm nhập đời, sóng áp lực ghi lại phương pháp đo áp lực tiếp xúc từ khu vực xa đến ĐM chủ ĐM cảnh (Hình 1.2B), ĐM quay (Hình 1.2C) hay ĐM cánh tay (Hình 1.2D – sử dụng băng quấn đo HA dao động) Mỗi kỹ thuật lại có ưu điểm nhược điểm riêng biệt [17] 1.3 HỢI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Bệnh động mạch vành (CAD) trình bệnh lý đặc trưng tích tụ mảng xơ vữa động mạch vành thượng tâm mạc, dù tắc nghẽn hay khơng tắc nghẽn Q trình điều chỉnh cách thay đổi lối sống, dùng thuốc can thiệp xâm lấn để đạt ổn định thối lui q trình xơ vữa Bệnh kéo dài, ổn định trở nên không ổn định lúc nào, điển hình biến cố vỡ mảng xơ vữa cấp xói mịn Tuy nhiên, bệnh mang tính chất mạn tính, thường tiến triển, nguy hiểm, biểu lâm sàng im lặng khoảng thời gian Bản chất động học trình bệnh mạch vành dẫn đến biểu lâm sàng khác Có thể phân loại dễ hiểu hội chứng mạch vành cấp (ACS) hội chứng mạch vành mạn tính (CCS) Các tình lâm sàng thường gặp bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán CCS là: (i) Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ BMV 'ổn định', và/hoặc khó thở; (ii) Bệnh nhân mắc suy tim (HF) rối loạn chức thất trái (LV) nghi ngờ BMV; (iii) Bệnh nhân khơng triệu chứng có triệu chứng ổn định năm sau chẩn đốn ban đầu tái thông mạch máu; (v) Bệnh nhân bị đau thắt ngực nghi ngờ mắc bệnh mạch máu co thắt vi mạch máu; (vi) Các đối tượng triệu chứng CAD phát sàng lọc Tất tình phân loại hội chứng vành mạn (CCS) liên quan đến yếu tố nguy khác cho biến cố tim mạch tương lai [ví dụ: tử vong nhồi máu tim (MI)] nguy thay đổi theo thời gian Việc tiến triển thành hội chứng vành cấp làm ổn định nghiêm trọng tình lâm sàng Nguy tăng hậu yếu tố nguy tim mạch kiểm sốt khơng đầy đủ, điều chỉnh lối sống mức tối ưu và/hoặc điều trị y tế, tái thông mạch máu khơng thành cơng Ngược lại, nguy giảm kết hợp phịng ngừa thứ phát thích hợp tái thơng mạch thành cơng Do đó, CCS xác định giai đoạn tiến triển khác CAD, ngoại trừ tình huyết khối mạch vành cấp biểu lâm sàng (tức ACS) [16] 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC CÓ LIÊN QUAN 1.4.1 Các nghiên cứu nước Nghiên cứu tác giả Phan Đồng Bảo Linh, Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Cửu Lợi 31 bệnh nhân vào chụp mạch vành cách ngẫu nhiên, có 18 BN THA 13 BN khơng có THA phịng chụp mạch vành can thiệp Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 04 - 06/2009 nhằm đánh giá mối tương quan độ cứng động mạch thơng qua vận tốc sóng mạch với thơng số HA BN có khơng có tăng huyết áp Kết cho thấy PWV đoạn ĐM chủ lên ĐM đùi có tương quan với HATT ngoại biên (r = 0.491, p< 0.01); ALM ngoại biên (r = 0.481, p < 0.01); HATT trung tâm (r=0.522, p < 0.01); HATB trung tâm ( r = 0.479, p< 0.01); ALM trung tâm (r = 0.379, p < 0.05) Tác giả kết luận độ cứng ĐM chủ thông qua đánh giá PWV cho thấy tương quan với HATT ALM ĐM ngoại biên đặc biệt với ĐM trung tâm [3] Nghiên cứu tác giả Lê Hùng Phương Trương Quang Bình HAĐMTT 109 BN THA 110 người không THA phòng khám tim mạch Bệnh Viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 04 -08/2010, kết cho thấy HATT cánh tay cao có ý nghĩa thống kê so với HATT trung tâm hai nhóm (119,16 mmHg so với 104,59 mmHg 157,65 mmHg so với 140,69 mmHg, p