Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là do xung động từ nhĩ xuống thất không chỉ đi qua nút nhĩ-thất mà còn đi theo một đường dẫn truyền khác nối tắt từ nhĩ xuống thất [1], còn gọi là đường dẫn truyền phụ (hay là cầu Kent) [2], [3]. Khi đó một bộ phận của tâm thất sẽ được khử cực sớm hơn so với bình thường tạo nên hình ảnh điện tâm đồ (ĐTĐ) đặc trưng [4], [5], [6]. Từ năm 1930, ba tác giả Louis Wolff, John Parkinson và Pau Dudley White đã lần đầu tiên mô tả hội chứng tiền kích thích với đặc điểm ĐTĐ bao gồm khoảng PR ngắn (< 0,12 giây), phức bộ QRS giãn rộng (≥ 0,11 giây), sóng Delta ở phần đầu phức bộ QRS và sau này hội chứng này đã được mang tên ba tác giả [7], [8]. Hội chứng WPW liên quan đến khá nhiều các rối loạn nhịp tim (RLNT), có thể gây ra những triệu chứng làm cho BN khó chịu, một số RLNT có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm [9], [10], thường gặp nhất là cơn nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ - thất thông qua đường dẫn truyền phụ (có thể điển hình hoặc ẩn) [11], [12], nguy hiểm nhất là rung nhĩ [8], [13], [14], thậm chí còn là đột tử do rung thất [15], [16], [17]. Các thống kê cho thấy Hội chứng WPW chiếm khoảng 0,1 – 0,3% tổng số ĐTĐ ghi trong bệnh viện, chiếm 0,27 – 0,86% những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh [18], và đặc biệt chiếm 10 – 29% các bệnh nhân bị bệnh Ebstein [18], [19], [20], [21], [22]. Việc chẩn đoán hội chứng WPW điển hình dựa chủ yếu vào ĐTĐ thông thường [5], ngoài ra còn có các phương pháp chẩn đoán khác như ĐTĐ nghiệm pháp gắng sức, ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ (Holter) [14], [23], [24] và thăm dò điện sinh lý tim (TD ĐSLT) [25]. TD ĐSLT hiện nay được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim (RLNT) nói chung và Hội chứng WPW nói riêng [26], [27]. Phương pháp này có thể cho phép chẩn đoán chính xác được vị trí, số lượng và đặc điểm điện sinh lý học của đường dẫn truyền phụ (ĐDTP). Đặc biệt, TD ĐSLT có thể kết hợp với phương pháp triệt đốt sử dụng năng lượng tần số radio, điều trị triệt để hội chứng WPW [13], [26], [28]. Không chỉ là phương pháp đầu tiên và chính yếu trong chẩn đoán xác định hội chứng WPW, nhiều nghiên cứu còn cho thấy, ĐTĐ bề mặt rất hữu ích trong việc định khu vị trí ĐDTP [5], [29], [30]. Việc chẩn đoán định khu có ý nghĩa rất quan trọng đối với người bác sỹ tim mạch can thiệp vì có thể giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia X-quang, giảm được các biến chứng liên quan đến thủ thuật cho người bệnh [31]. Thế giới đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP [32], [33], [34], [35], [36] nhưng trong mỗi nghiên cứu cũng mới chỉ tập trung vào một số vị trí định khu nhất định hoặc các nghiên cứu vẫn chưa đưa ra được sơ đồ một cách rõ ràng hoặc đã đưa ra sơ đồ nhưng những sơ đồ này vẫn còn khá nhiều phức tạp khi sử dụng trong thực tế, có những sơ đồ chẩn đoán được xây dựng bởi những thông số khá phức tạp.... Tại Việt nam, năm 1998, tác giả Phạm Quốc Khánh và cộng sự lần đầu tiên sử dụng năng lượng sóng có tần số radio để điều trị RLNT ở bệnh nhân có hội chứng WPW [37], [38], [39]. Năm 2006, tác giả Trần Văn Đồng đã tiến hành công trình “Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị Hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lượng sóng có tần số Radio”, đề cập khá chuyên sâu đến vấn đề này [40], [41]. Mặc dù vậy, cho đến hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu một cách hệ thống về vai trò của ĐTĐ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở Hội chứng WPW. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP của BN có hội chứng WPW điển hình đã được triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio, từ đó xây dựng sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP. (2) Đánh giá giá trị của sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí ĐDTP bằng ĐTĐ bề mặt ở BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết quả thăm dò ĐSLT và điều trị thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) xung động từ nhĩ xuống thất không qua nút nhĩ-thất mà theo đường dẫn truyền khác nối tắt từ nhĩ xuống thất , gọi đường dẫn truyền phụ (hay cầu Kent) , Khi phận tâm thất khử cực sớm so với bình thường tạo nên hình ảnh điện tâm đồ (ĐTĐ) đặc trưng , , Từ năm 1930, ba tác giả Louis Wolff, John Parkinson Pau Dudley White lần mơ tả hội chứng tiền kích thích với đặc điểm ĐTĐ bao gồm khoảng PR ngắn (< 0,12 giây), phức QRS giãn rộng (≥ 0,11 giây), sóng Delta phần đầu phức QRS sau hội chứng mang tên ba tác giả , Hội chứng WPW liên quan đến nhiều rối loạn nhịp tim (RLNT), gây triệu chứng làm cho BN khó chịu, số RLNT gây nhiều biến chứng nguy hiểm , , thường gặp nhịp nhanh thất vòng vào lại nhĩ - thất thông qua đường dẫn truyền phụ (có thể điển hình ẩn) , , nguy hiểm rung nhĩ , , , chí đột tử rung thất , , Các thống kê cho thấy Hội chứng WPW chiếm khoảng 0,1 – 0,3% tổng số ĐTĐ ghi bệnh viện, chiếm 0,27 – 0,86% bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh , đặc biệt chiếm 10 – 29% bệnh nhân bị bệnh Ebstein , , , , Việc chẩn đốn hội chứng WPW điển hình dựa chủ yếu vào ĐTĐ thơng thường , ngồi có phương pháp chẩn đốn khác ĐTĐ nghiệm pháp gắng sức, ghi ĐTĐ liên tục 24 (Holter) , , thăm dò điện sinh lý tim (TD ĐSLT) TD ĐSLT xem “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán rối loạn nhịp tim (RLNT) nói chung Hội chứng WPW nói riêng , Phương pháp cho phép chẩn đốn xác vị trí, số lượng đặc điểm điện sinh lý học đường dẫn truyền phụ (ĐDTP) Đặc biệt, TD ĐSLT kết hợp với phương pháp triệt đốt sử dụng lượng tần số radio, điều trị triệt để hội chứng WPW , , Khơng phương pháp yếu chẩn đoán xác định hội chứng WPW, nhiều nghiên cứu cho thấy, ĐTĐ bề mặt hữu ích việc định khu vị trí ĐDTP , , Việc chẩn đốn định khu có ý nghĩa quan trọng người bác sỹ tim mạch can thiệp giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật thời gian chiếu tia X-quang, giảm biến chứng liên quan đến thủ thuật cho người bệnh Thế giới có số nghiên cứu chẩn đốn định khu vị trí ĐDTP , , , , nghiên cứu tập trung vào số vị trí định khu định nghiên cứu chưa đưa sơ đồ cách rõ ràng đưa sơ đồ sơ đồ nhiều phức tạp sử dụng thực tế, có sơ đồ chẩn đốn xây dựng thông số phức tạp Tại Việt nam, năm 1998, tác giả Phạm Quốc Khánh cộng lần sử dụng lượng sóng có tần số radio để điều trị RLNT bệnh nhân có hội chứng WPW , , Năm 2006, tác giả Trần Văn Đồng tiến hành cơng trình “Nghiên cứu điện sinh lý tim điều trị Hội chứng Wolff-ParkinsonWhite lượng sóng có tần số Radio”, đề cập chuyên sâu đến vấn đề , Mặc dù vậy, Việt Nam chưa có nghiên cứu cách hệ thống vai trò ĐTĐ bề mặt chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ Hội chứng WPW Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bệnh nhân có Hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình” nhằm mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP BN có hội chứng WPW điển hình triệt đốt thành cơng lượng sóng có tần số radio, từ xây dựng sơ đồ chẩn đốn định khu vị trí ĐDTP (2) Đánh giá giá trị sơ đồ chẩn đốn định khu vị trí ĐDTP ĐTĐ bề mặt BN có hội chứng WPW điển hình có so sánh với kết thăm dò ĐSLT điều trị thành cơng lượng sóng có tần số radio CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 1.1.1 Cấu tạo tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm thớ vân đan chằng chịt với mà chức chúng co bóp kích thích Bên cạnh sợi vân có sợi biệt hóa có nhiệm vụ tạo nên xung động dẫn truyền xung động đến sợi co bóp tim , , 1.1.1 Đặc điểm hệ thống dẫn truyền tim Bao gồm nút bó, chúng có vai trò khởi phát dẫn xung động tới sợi vân tim, làm cho buồng tim co bóp cách có phối hợp + Nút xoang (Keith-flack): Do Keith Flack tìm năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10-35mm, rộng từ 2-5 mm dày từ 1-2 mm Nút xoang nằm vùng cao nhĩ phải, chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ nhĩ phải, lớp thượng tâm mạc Các tế bào nút xoang gọi tế bào P có tính tự động cao hệ thống dẫn truyền tim, nên giữ vai trò chủ nhịp tim , , + Đường liên nút: Gồm tế bào biệt hố có chức chủ yếu dẫn truyền xung động, có số tế bào có khả hình thành xung động Các đường liên nút nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara), gồm đường: đường trước có nhánh sang nhĩ trái (bó Bachman), đường (bó Wenckebach) đường sau (bó Thorel) , , + Nút nhĩ thất (nút Tawara): Do Tawara tìm năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài từ 5-7mm, rộng 3-5mm dày 1-2mm, nằm mặt phải phần vách liên nhĩ, lỗ xoang vành với vách van ba bờ sau vách liên thất phần màng Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với chằng chịt làm cho xung động dẫn truyền qua bị chậm lại dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền có tế bào có khả phát xung động (tế bào tự động) Giống nút xoang, nút nhĩ thất có phân bố chi phối nhiều sợi thần kinh giao cảm phó giao cảm , , Hình 1.1 Hệ thống dẫn truyền tim * Nguồn: theo Marriott H.J.L cộng (2014) + Bó His: Do His mô tả từ năm 1893, rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường vách liên thất mặt phải vách dài khoảng 20 mm, bó His chia nhánh phải trái Cấu tạo bó His thay đổi từ tế bào tụ tập thành đám chuyển thành sợi dẫn truyền nhanh song song có tế bào tính tự động cao Vì bó His nút nhĩ thất nối tiếp với khơng có ranh giới rõ rệt, khó phân biệt mặt tổ chức học nên gọi chung nối nhĩ thất , , - Các nhánh Bó His mạng lưới Purkinje: Bó His chia nhánh: Nhánh phải nhánh trái, nhánh phải nhỏ mảnh hơn, nhánh trái lớn chia nhánh nhỏ nhánh trước trái sau trái Nhánh phải trái chia nhỏ đan vào lưới bọc hai tâm thất gọi mạng purkinje Mạng màng tâm thất sâu vài milimet vào bề dày lớp Hai nhánh bó His mạng lưới Purkinje giầu tế bào có tính tự động cao tạo nên chủ nhịp tâm thất Ngoài cấu trúc hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường mơ tả số trường hợp có đường dẫn truyền phụ nối liền nhĩ thất cấu trúc khác tim chúng thường gọi ĐDTP, ĐDTP , , : + Các sợi Kent: Là bó nối tiếp tâm nhĩ tâm thất Các sợi Kent có khả dẫn truyền xung động nhanh từ tâm nhĩ xuống tâm thất từ tâm thất lên tâm nhĩ, số khác dẫn truyền từ tâm thất lên tâm nhĩ + Các sợi Mahaim: Là sợi từ nút nhĩ thất tới thất, nhánh bó His Các tế bào sợi giống với tế bào từ nơi xuất phát chúng nút nhĩ thất có đặc tính tế bào thất + Các sợi James: Là sợi từ tâm nhĩ phải xuống bám vào thân bó his Các sợi James tắt nút nhĩ thất làm cho xung động tránh dẫn truyền chậm trễ nút nhĩ thất tạo nên hội chứng ĐTĐ có tên hội chứng Lown- Ganon-Levin Hệ thống dẫn truyền tim tim nuôi dưỡng hệ thống Động mạch vành (ĐMV) Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động tim , Cung cấp máu cho nút xoang động mạch nút xoang, xuất phát từ động mạch vành phải (55%) nhánh mũ động mạch vành trái (35%) động mạch (10%) , Cung cấp máu cho nút nhĩ thất động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ động mạch vành phải (80%) từ động mạch mũ (10%) động mạch (10%) , Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối hệ thần kinh tự động để điều hồ nhịp tim Nút xoang có chi phối nhánh nhỏ dây X sợi hậu hạch thần kinh giao cảm Nút nhĩ thất nhận sợi dây X bên trái bên phải số sợi thần kinh giao cảm , Xung động nút xoang, lan truyền nhĩ tới nút nhĩ thất Sau truyền xuống thất qua bó His, nhánh bó phải nhánh bó trái thớ sợi Purkinje Dẫn truyền nhĩ thất qua ĐDTP , , 1.1.3 Đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền Các tế bào tim hệ thống dẫn truyền tim có đặc tính giúp cho việc thực chức đặc biệt chúng * Điện nghỉ điện hoạt động tế bào tim: Điện qua màng lúc nghỉ (pha điện hoạt động): Là điện tồn tâm trương điện học Ở trạng thái nghỉ mặt tế bào mang điện dương mặt màng tế bào mang điện âm Sự chênh lệch tạo nên điện qua màng hay điện lúc nghỉ (resting potential) Bình thường điện qua màng khoảng -90mv trạng thái nội mơi có chênh lệch nồng độ ion (chủ yếu Na+, Ca++ K+ màng tế bào): ion Na+ tế bào cao gấp 10 lần tế bào; ion Ca 2+ tế bào cao gấp 1000 lần tế bào ion K+ tế bào gấp 30 lần tế bào, lập thành trạng thái nội môi định phù hợp với sống bình thường Điện hoạt động: Màng tế bào tim nghỉ ngơi có tính thấm tương K+, K+ có khuynh hướng khuếch tán theo bậc thang nồng độ Các Anion (A-) tế bào khơng khuếch tán ngồi với K + Sự thiếu Cation làm điện màng âm so với bên Điện hoạt động tế bào tim chia thành giai đoạn sau: Khi có xung kích thích màng tế bào, nghĩa tế bào chuyển sang trạng thái hoạt động, lúc nhiều kênh trao đổi ion qua màng tế bào để vào khỏi tế bào làm thay đổi điện mặt màng tế bào Sự thay đổi điện qua màng ghi băng giấy tạo đường cong gọi đường cong điện hoạt động (ĐTHĐ) Đường cong điện hoạt động gồm: + Giai đoạn 0: Khử cực nhanh Dòng Na+ di chuyển nhanh từ vào tế bào + Giai đoạn 1: Dòng Na+ từ ngồi vào tế bào giảm dòng Ca + + bắt đầu vào tế bào Điện qua màng hạ xuống gần mức + Giai đoạn 2: Tái cực chậm Dòng Ca ++ chậm Na+ chậm vào tế bào, dòng K+ ngồi tế bào Điện qua màng thay đổi không đáng kể + Giai đoạn 3: Tái cực nhanh Dòng K+ ngồi tế bào tăng lên Điện qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV + Giai đoạn 4: Lặp lại tình trạng nội mơi định Ở giai đoạn ion khơng di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPaza có vai trò đẩy Na+ tế bào bơm K + vào tế bào, bơm khác đẩy Ca ++ bơm Na+ vào tế bào Điện qua màng giai đoạn ổn định mức – 90mV Tế bào trở lại trạng thái phân cực trước bị kích thích - Ở sợi co bóp tâm nhĩ tâm thất, điện qua màng lúc nghỉ tức trạng thái phân cực trì, giai đoạn kéo dài có kích thích từ bên đến làm hạ hiệu điện qua màng tới ngưỡng (-60 mV) để khởi động điện hoạt động khác với giai đoạn mô tả - Ở tế bào biệt hóa hệ thống dẫn truyền tim hồn tồn khác: Trong giai đoạn có dòng ion Na + chậm từ tế bào vào tế bào làm tăng dần điện màng (tức hạ dần hiệu điện qua màng), làm cho tế bào bị khử cực cách chậm chạp, khử cực chậm tâm trương pha 4, đặc trưng tế bào tự động Khi hiệu điện qua màng hạ tới ngưỡng (- 60 mV) tự khởi động điện hoạt động thay nhờ kích thích bên ngồi sợi co bóp, đặc trưng tế bào tự động Tần số tạo điện hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương pha Bình thường, tế bào tự động nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trương lớn nên điện qua màng nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để tạo điện hoạt động xung động từ nút xoang tới phá hủy xung động hình thành nơi nút xoang huy nhịp đập tim Thời gian từ lúc đường cong điện hoạt động vọt lên (khởi đầu giai đoạn 0) tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao gồm trình khử cực tái cực, gọi thời gian điện hoạt động , * Tính chịu kích thích: Tính chịu kích thích thuộc tính tế bào tim Hiện tượng màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu ion có xung kích thích lên màng tế bào di chuyển ion natri, canxi từ tế bào tế bào ion kali từ tế bào vào tế bào làm cho màng tế bào bị khử cực với tượng mơ tả thể tính chịu kích thích (excitability) tế bào tim Như vậy, tính chịu kích thích khả đáp ứng tế bào với kích thích thích hợp để tạo điện hoạt động , * Tính tự động: Tế bào co bóp tim khơng có tính tự động nên có kích thích bên ngồi tế bào vào bước vào hoạt động Những tế bào có giai đoạn đường cong điện hoạt động ngang ổn định mức -90mV bao gồm tế bào nhĩ, phần nút nhĩ thất thất Một số loại tế bào thời kỳ tâm trương tức giai đoạn đường cong điện hoạt động tồn dòng ion Natri chậm từ tế bào vào tế bào làm cho bị khử cực cách chậm chạp tượng gọi tượng khử cực chậm tâm trương Do tượng khử cực chậm tâm trương, giai đoạn đường cong điện hoạt động khơng ngang mà dốc thoai thoải dần lên (gọi độ dốc tâm trương) lên đến mức điện ngưỡng (thường -70mV) tự kích thích khởi phát trình khử cực tái cực cho tế bào, dẫn đến nhát bóp tim mà khơng cần đến xung kích thích từ nơi khác tới Đó tính tự động tế bào tim Tính tự động bình thường có tế bào tổ chức biệt hoá tim nút xoang, nút nhĩ thất, bó his mạng purkinje, nhiên khả phát xung chúng khác tốc độ dòng ion natri tâm trương tế bào tổ chức khác Nút xoang phát xung động từ 60 – 100 nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/ phút, bó his: 40-50 nhịp/phút mạng purkinje 20-30 nhịp/phút, nghĩa nút xoang có tính tự động cao mạng purkinje có tính tự động thấp , * Tính dẫn truyền: Tính dẫn truyền khả truyền đạt kích thích từ tế bào sang tế bào bên cạnh, nghĩa trình khử cực trình tái cực nối tiếp diễn từ tế bào sang tế bào khác cuối toàn tim làm cho tim co bóp Tính dẫn truyền tế bào tim phụ thuộc vào dòng ion Natri nhanh, tức giai đoạn đường cong điện hoạt động Những tế bào tim có kênh Natri nhanh làm cho tế bào chịu kích thích nhanh dẫn truyền nhanh nên gọi tế bào đáp ứng nhanh, tế bào nhĩ, thất, bó His, nhánh bó His mạng Purkinje tế bào đáp ứng nhanh Tế bào nút xoang nút nhĩ thất khơng có dòng Natri nhanh q trình khử cực tính chịu kích thích tính dẫn truyền chúng phụ thuộc vào dòng Canxi chậm Natri chậm: Do tế bào gọi tế bào đáp ứng chậm Các tế bào đáp ứng chậm vừa chịu kích thích chậm vừa dẫn truyền chậm Bình thường xung động dẫn truyền qua bó liên nút với vận tốc khoảng: 1000mm/s, phía nút nhĩ thất: 50mm/s, qua nút nhĩ thất: 100200mm/s bó his: 800-2000mm/s, mạng Purkinje: 2000-4000mm/s tim khoảng: 300 mm/s , * Tính trơ thời kỳ trơ: Tính trơ tính khơng đáp ứng với kích thích có chu kỳ tim Cơ tim đáp ứng với kích thích thời điểm định Nếu xung kích thích đến thời điểm tim co khơng đáp ứng khơng dẫn truyền được, xung kích thích đến vào thời kỳ tim giãn có đáp ứng Những thời điểm tim khơng đáp ứng với kích thích gọi thời kỳ trơ Tính trơ tính chất ngược lại với tính chịu kích thích Một kích thích muốn làm cho tế bào tim chuyển sang hoạt động cần phải có điều kiện sau: + Cường độ xung kích thích phải đủ lớn để đưa điện qua màng (điện lúc nghỉ) vượt ngưỡng điện -70mV 10 + Xung kích thích phải xuất vào thời điểm định chu chuyển tim mà thời điểm tim khơng trơ Thời kỳ trơ tim bao gồm: Thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tương đối tim thời kỳ trơ có hiệu + Thời kỳ trơ tuyệt đối: Là thời kỳ tim không đáp ứng chút với kích thích + Thời kỳ trơ tương đối: Là thời kỳ kích thích tạo đáp ứng mạnh chút đủ để khử cực lan truyền yếu chưa nhát bóp hồn chỉnh Thời khoảng gồm hai thời kỳ đáp ứng chỗ (A đến B) thời kỳ đáp ứng lan tỏa nhẹ (B đến C) thời kỳ tim đáp ứng mức yếu ớt nên gọi thời kỳ trơ tương đối + Thời kỳ trơ có hiệu quả: Gồm thời kỳ trơ tuyệt đối cộng với phần đầu thời kỳ trơ tương đối, giai đoạn mà kích thích khơng gây đáp ứng học đủ mạnh để lan truyền sợi xung quanh Tất thời kỳ trơ tim nói tỷ lệ thời kỳ trơ có hiệu quả/thời gian điện hoạt động (ERP/AP) có ảnh hưởng đến nhiều trình bệnh lý tim đặc biệt rối loạn nhịp tim Sự khác biệt tính trơ tính dẫn truyền hai hợp phần cấu trúc nút nhĩ thất hai sợi mạng purkinje hai cấu trúc khác nút nhĩ thất ĐDTP, tạo vòng vào lại khởi phát RLNT Hơn nữa, nhiều thuốc chống RLNT dựa chế tác động dòng ion qua màng tế bào làm kéo dài thời kỳ trơ tế bào tim nên cắt dự phòng RLNT , , , 1.1.4 Thăm dò điện sinh lý học tim Nghiên cứu ĐSLT phương pháp thơng tim đặc biệt nhằm phân tích cách có hệ thống tượng điện sinh lý tim bệnh nhân tình trạng sở đáp ứng tim với kích thích điện có chương trình , MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN CỦA TIM 1.1.1 Cấu tạo tim 1.1.3 Đặc điểm điện sinh lý học tim hệ thống dẫn truyền 1.1.4 Thăm dò điện sinh lý học tim 10 1.2 HỘI CHỨNG WOLFF – PARKINSON – WHITE ĐIỂN HÌNH 15 1.2.1 Đại cương 15 1.2.2 Cơ sở sinh lý điện học đường dẫn truyền phụ 18 1.2.3 Rối loạn nhịp tim bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White 20 1.2.4 Chẩn đoán Hội chứngWolff- Parkinson-White .21 1.2.5 Điều trị hội chứng Wolff – Parkinson – White 27 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 30 1.3.1 Trên giới 30 1.3.2 Tại Việt Nam 35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36 36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .37 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .38 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 39 2.3.1 Các bước tiến hành giai đoạn .39 2.3.2 Các bước tiến hành giai đoạn .40 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 50 2.4.1 Tiêu chuẩn Điện tâm đồ 12 chuyển đạo chẩn đoán xác định hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình 50 2.4.2 Tiêu chuẩn xác định triệt đốt thành công vị trí đích triệt đốt đường dẫn truyền phụ hội chứng Wolff-Parkinson-White điển hình .51 2.4.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu đặc điểm hình dạng điện tâm đồ 12 chuyển đạo 54 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 59 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 61 2.7 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 63 3.1.1 Tuổi giới 63 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 64 3.1.3 Huyết áp tần số tim 65 3.1.4 Tình hình bệnh lý kèm theo 65 3.1.5 Kết xét nghiệm cận lâm sàng 66 3.1.7 Kết thăm dò điện sinh lý tim điều trị lượng sóng có tần số radio: 68 3.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1) 70 3.2.1 Đặc điểm sóng delta (-) hay (+) chuyển đạo V1 định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái: 71 3.2.2 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau 71 3.2.3 Đặc điểm chuyển tiếp QRS chuyển đạo trước tim định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành tự hay vùng vách 72 3.2.4 Đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt định khu vị trí đường dẫn truyền phụ 73 3.3 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2) 82 3.3.1 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái đặc điểm sóng delta (-) hay (+) chuyển đạo V1 82 3.3.2 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau đặc điểm sóng delta (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau 83 3.3.3 Chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ vùng vách hay vùng thành tự đặc điểm phức QRS chuyển tiếp chuyển đạo trước tim V1V2 hay sau V1V2 .84 3.3.4 Chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt có đối chiếu với vị trí đích triệt đốt .85 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 94 4.1.1 Tuổi giới 95 4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 96 4.1.3 Huyết áp tần số tim 96 4.1.4 Tình hình bệnh lý kèm theo 97 4.1.5 Xét nghiệm cận lâm sàng 97 4.1.6 Khoảng thời gian PR thời gian QRS 97 4.1.7 Kết thăm dò điện sinh lý tim điều trị lượng sóng có tần số radio .100 4.2 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT THEO ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ (GIAI ĐOẠN 1) 105 4.2.1 Đối chiếu đặc điểm sóng delta (-)/(+) V1 với đường dẫn truyền phụ bên phải trái .106 4.2.2 Đối chiếu đặc điểm sóng Delta (+)/(-) 2/3 chuyển đạo vùng sau (DII, DIII, aVF) với đường dẫn truyền phụ thành trước hay sau 108 4.2.3 Đặc điểm chuyển tiếp phức QRS chuyển đạo trước tim đường dẫn truyền phụ vùng thành tự hay vùng vách 110 4.2.4 Đặc điểm Điện tâm đồ vị trí định khu đường dẫn truyền phụ 111 4.3 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA SƠ ĐỒ CHẨN ĐỐN ĐỊNH KHU VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ BẰNG ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT (GIAI ĐOẠN 2) 122 4.3.1 Chẩn đoán đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái 123 4.3.2 Chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành trước hay vùng thành sau .124 4.3.3 Chẩn đốn vị trí đường dẫn truyền phụ vùng thành tự hay vùng vách 125 4.3.4 Chẩn đoán dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ nhóm định khu 126 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TT 23 24 25 26 27 28 29 Phần viết tắt ACC Phần viết đầy đủ American College of Cardiology – Trường môn AHA Tim mạch Hoa Kỳ American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa AH AHA Kỳ Atrial – His (A-H) - Thời gian dẫn truyền nhĩ-His American Heart Association – Hội Tim mạch Hoa AS AVNRT AVRT A-V node BL BN BTTMCB Catheter CĐ CĐSD CS CK Dd Ds DT ĐDTP ĐH ĐMC Phần viết tắt ĐM ĐN ĐSLT ĐSLHT ĐTĐ EF% EHRA/HRS Kỳ Anteroseptal Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) – Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) – Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất Atrioventricular (A-V) node - Nút nhĩ thất Ba Bệnh nhân Bệnh tim thiếu máu cục Dây thông Chuyển đạo Chuyển đạo sau Coronary sinus Chu kỳ Đường kính thất trái cuối tâm trương Đường kính thất trái cuối tâm thu Dẫn truyền Đường dẫn truyền phụ Đặc hiệu Động mạch chủ Phần viết đầy đủ Động mạch Độ nhạy Điện sinh lý tim Điện sinh lý học tim Điện tâm đồ Phân suất tống máu thất trái European Heart Rhythm Association/Heart Rhythm Society – Hội nhịp tim châu Âu 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 TT 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 ESC European Society of Cardiology – Hội Tim mạch HATTr HATTh HL H HH HV châu Âu Huyết áp tâm trương Huyết áp tâm thu Hai His His-His (H-H) - Thời gian dẫn truyền His His-Ventricles (H-V) - Thời gian dẫn truyền His- n NC NT NN nhĩ NNT NNKPTT NNTT NNVLNT NNVLNNT NPV NTT/T NXBL LAL Phần viết tắt LL LPL LPS MS PPV thất Số lượng đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu Nhĩ trái Nhịp nhanh nhĩ Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh kịch phát thất Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh vòng lại nhĩ thất Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ-thất Negative Predictive Value - Giá trị tiên đoán âm Ngoại tâm thu thất Nút xoang bệnh lý Left anterolateral – Trước bên bên trái Phần viết đầy đủ Left lateral – Thành bên bên trái Left posterolateral – Thành sau bên bên trái Left posteroseptal – Sau vách bên trái Midseptal – Giữa vách Positive Predictive Value – Giá trị tiên đoán PS RAL RL RPL RPS RF RFCA dương Posteroseptal Right anterolateral – Trước bên bên phải Right lateral – Thành bên bên phải Right posterolateral – Thành sau bên bên phải Right posteroseptal – Sau vách bên phải Radio Frequency - Sóng có tần số radio Radiofrequency catheter ablation (RFCA) - Triệt RLDT RLDTNT RLNT đốt lượng sóng có tần số radio Rối loạn dẫn truyền Rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất Rối loạn nhịp tim 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Se SL Sp SVBP SVBT TBMN THA TM TN TD TD ĐSLT WPW Sensitive – Độ nhạy Số lượng Specificity – Độ đặc hiệu Sau vách bên phải Sau vách bên trái Tai biến mạch máu não Tăng huyết áp Tĩnh mạch Thất-nhĩ Thăm dò Thăm dò điện sinh lý tim Wolff - Parkinson – White DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Bảng đặc điểm sóng delta theo Gallagher J.J 2.1 Phương pháp tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, 31 giá trị tiên đoán âm 60 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi giới 63 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 64 3.3 Triệu chứng lâm sàng 64 3.4 Đặc điểm huyết áp tần số tim 65 3.5 Tình hình bệnh lý tim mạch kèm theo 65 3.6 Kết xét nghiệm sinh hóa máu 66 3.7 Kết xét nghiệm huyết học 66 3.8 Kết siêu âm tim nhóm Bệnh nhân 67 3.9 Thời gian PR - QRS với ĐDTP bên phải hay bên trái 67 3.10 Thời gian PR - QRS với ĐDTP nam nữ 68 3.11 Rối loạn nhịp khác kèm theo thăm dò ĐSLT 68 3.12 Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia X quang 69 3.13 Thời gian làm thủ thuật, chiếu tia, thời gian số lần triệt đốt bệnh nhân nhóm II theo đặc tính dẫn truyền vị trí đường dẫn truyền phụ 69 3.14 Phân bố vị trí đường dẫn truyền phụ (Nhóm I) 70 3.15 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) V1 71 3.16 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) chuyển đạo vùng sau 71 3.17 Chuyển tiếp phức QRS vùng vách hay vùng thành tự 72 3.18 Chuyển tiếp phức QRS đường dẫn truyền phụ bên phải 72 3.19 Chuyển tiếp phức QRS đường dẫn truyền phụ bên trái 73 3.20 74 Đặc điểm sóng delta dương hay âm 2/3 chuyển đạo sau Bảng Tên bảng Trang 3.21 Đặc điểm phức QRS dương hay âm 2/3 chuyển đạo sau 3.22 Tóm tắt đặc điểm sóng Delta QRS chuyển đạo 74 75 3.23 Đặc điểm sóng delta dương hay âm 2/3 chuyển đạo sau 76 3.24 Đặc điểm tỷ lệ R/S chuyển đạo trước tim 76 3.25 Tóm tắt đặc điểm sóng Delta chuyển đạo trước tim V1, sau tỷ lệ R/S V1 77 3.26 Đặc điểm chuyển tiếp phức QRS chuyển đạo trước tim 78 3.27 Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) V1 78 3.28 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) chuyển đạo sau đường dẫn truyền phụ trước vách sau vách bên phải 79 3.29 Phân bố vị trí đường dẫn truyền phụ (Nhóm II) 82 3.30 Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) V1 83 3.31 Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) chuyển đạo vùng sau 83 3.32 Chuyển tiếp phức QRS V1V2 hay sau V1V2 vùng vách hay vùng thành tự 84 3.33 Chuyển tiếp phức QRS V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6) vùng vách thành tự bên phải 84 3.34 Chuyển tiếp phức QRS V1V2 hay sau V1V2 (V3-V6/hoặc trước V1) vùng vách thành tự bên trái 85 3.35 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau vị trí vùng thành tự bên phải 86 3.36 Đặc điểm phức QRS (+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau vị trí vùng thành tự bên phải 87 3.37 Đặc điểm sóng delta(+) hay (-) 2/3 chuyển đạo sau 88 3.38 Đặc điểm tỷ lệ R/S chuyển đạo V1 89 3.39 90 Tỷ lệ sóng delta (+) hay (-) V1 Bảng Tên bảng Trang 3.40 Đặc điểm sóng delta (+) hay (-) chuyển đạo sau đường dẫn truyền phụ trước vách sau vách bên phải 90 3.41 Đặc điểm hình thái phức QRS chuyển đạo sau đường dẫn truyền phụ vách vùng vách khác (trước sau vách) 91 3.42 Giá trị chẩn đoán phân biệt vị trí định khu vị trí đường dẫn truyền phụ theo đặc điểm Điện tâm đồ bề mặt 4.1 So sánh kết thời gian phức QRS với số tác giả khác 4.2 93 98 So sánh kết khoảng thời gian PR với số tác giả khác 99 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Hệ thống dẫn truyền tim 1.2 Các vị trí điện cực thăm dò buồng tim 1.3 Cơ chế điện tâm đồ loại nhịp nhanh vào lại nhĩ thất 12 21 1.4 Sơ đồ mô tả Điện tâm đồ trường hợp đường dẫn truyền phụ mở có nút nhĩ thất dẫn truyền chậm 22 1.5 Điện tâm đồ typ A 23 1.6 Điện tâm đồ typ B 23 1.7 Vị trí đường dẫn truyền phụ hình ảnh Xquang nghiêng trước trái 300 26 2.1 Các vị trí đặt điện cực ngoại biên 41 2.2 Các vị trí đặt điện cực trước tim 41 2.3 Hệ thống máy chụp mạch hai bình diện hãng Philip 43 2.4 Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim máy kích thích tim theo chương trình 2.5 43 Máy phát lượng tần số radio Anpere Generator St Jude, với nút điều chỉnh hình hiển thị thơng số triệt đốt: nhiệt độ, trở kháng mô, thời gian đốt 44 2.6 Điện cực thăm dò (trái) điện cực đốt (phải) 44 2.7 Đầu ống thông đốt (ablation catheter), điện cực đầu xa có độ dài mm, nơi tiếp xúc với mô tim triệt đốt 45 2.8 Đặt điện cực buồng tim điện cực buồng tim 46 2.9 Vị trí đường dẫn truyền phụ (mũi tên màu đỏ) vị trí đích đặt catheter triệt đốt đường dẫn truyền phụ (mũi tên màu vàng) 48 2.10 Vị trí điện cực buồng tim vị trí đích triệt đốt sau vách bên phải (vòng tròn đỏ), tư nghiêng trái 30o 49 2.11 Hình ảnh đốt đường dẫn truyền phụ thành cơng Hình Tên hình 49 Trang 2.12 Hình ảnh vị trí đích triệt đốt đường dẫn truyền phụ theo phân vùng vị trí đường dẫn truyền phụ 50 2.13 Mapping xác định điện đường dẫn truyền phụ Điện tâm đồ nhịp xoang (vòng tròn đỏ) 52 2.14 Sơ đồ liên quan vị trí đường dẫn truyền phụ với xoang vành vòng van hai với vị trí giải phẫu đường dẫn truyền phụ (Hình chụp nghiêng trái) 52 2.15 Sơ đồ định khu vị trí đường dẫn truyền phụ vòng van nhĩ thất 53 2.16 Sơ đồ phân chia vị trí định khu đường dẫn truyền phụ vòng van hai ba hình ảnh chụp Xquang nghiêng trái 53 2.17 Triệt đốt đường dẫn truyền phụ thành công 54 2.18 Xác định thời gian biên độ sóng 55 2.19 Sơ đồ xác định thời gian, biên độ sóng phức QRS 55 2.20 Biên độ phức QRS 56 2.21 Tam trục kép Bayley xác định trục điện tim dựa vào điện học phức QRS chuyển đạo DI AVF 2.22 Bloc nhánh trái (hình A) bloc nhánh phải (hình B) 56 57 2.23 Cách xác định vị trí chuyển tiếp phức QRS chuyển đạo 57 2.24 Sơ đồ mô tả cách xác định số vùng chuyển tiếp 58 2.25 Sóng delta 58 2.26 Tỷ lệ R/S V1 59 4.1 Sơ đồ phân bố định khu vị trí đường dẫn truyền phụ vòng van hai ba 4.2 94 Ghi chú: Hình A, B, C, D: Hình ảnh Điện tâm đồ với phức QRS âm dạng phức tạp Qrs 121 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Sơ đồ chẩn đoán định khu ĐDTP Milstein S 32 1.2 Sơ đồ chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ Taguchi N 34 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 61 3.1 Sơ đồ chẩn đoán định khu vị trí đường dẫn truyền phụ 81 ... chưa có nghiên cứu cách hệ thống vai trò ĐTĐ bề mặt chẩn đoán định khu đường dẫn truyền phụ Hội chứng WPW Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt chẩn đoán định. .. định khu đường dẫn truyền phụ bệnh nhân có Hội chứng Wolff- Parkinson- White điển hình nhằm mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm ĐTĐ bề mặt theo định khu vị trí ĐDTP BN có hội chứng WPW điển hình triệt... 1.2.4.4 Phương pháp chẩn đoán hội chứng Wolff- Parkinson- White điện tâm đồ * Điện tâm đồ bề mặt: Cho đến nay, việc chẩn đoán xác định hội chứng WPW điển hình yếu dựa vào dấu hiệu ĐTĐ bề mặt 12 chuyển