ĐÁNH GIÁ PH THỰC QUẢN và áp lực THỰC QUẢN ở NHỮNG BỆNH NHÂN có TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC dạ dày THỰC QUẢN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI L DIU HNG ĐáNH GIá PH THựC QUảN Và áP LựC THựC QUảN NHữNG BệNH NHÂN Có TRIệU CHứNG TRàO NGƯợC Dạ DàY - THùC QU¶N Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS ĐÀO VĂN LONG HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Để có kết ngày hơm nay, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học, phòng, ban trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu - Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng ban Bệnh viện Bạch Mai tạo nhiều thuận lợi cho tơi q trình cơng tác học tập - Phòng khám đa khoa Hồng Long, Viện nghiên cứu đào tạo tiêu hóa, gan mật tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn sâu sắc thầy, cô tập thể hướng dẫn khoa học dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn, bảo chu đáo tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn: - GS.TS Đào Văn Long – Nguyên Giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Nguyên Tổng thư ký hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, Nguyên Trưởng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, người thầy dành nhiều thời gian hướng dẫn, tận tình bảo định hướng cho tơi suốt - q trình nghiên cứu hoàn thành Luận văn PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng – Nguyên Phó trưởng khoa tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội PGS.TS Trần Ngọc Ánh – Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại - học Y Hà Nội, giảng viên Trường Đại học Y Hà Nội TS Đào Việt Hằng – Giảng viên môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội - Cùng tồn thể thầy giáo môn Nội tổng hợp, anh chị bác sĩ phòng khám đa khoa Hồng Long, Viện nghiên cứu đào tạo tiêu hóa, gan mật dành quan tâm, hướng dẫn, động viên giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu đề tài Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô Hội đồng bảo vệ Luận văn bảo cho nhiều ý kiến quý báu để luận văn đạt mục tiêu đề hồn chỉnh Trong q trình nghiên cứu hồn thành Luận văn, nhận động viên, chia sẻ, giúp đỡ gia đình, anh em, bạn bè, đồng nghiệp, người thân Tôi xin phép bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc! Hà Nội, tháng năm 2018 Bác sỹ nội trú Lã Diệu Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, tháng năm 2018 Lã Diệu Hương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng việt TQ Thực quản TNDDTQ Trào ngược dày - thực quản BTNDDTQ Bệnh trào ngược dày – thực quản TQ Thực quản BTQ Thực quản Barrett CTTQD Cơ thắt thực quản CTTQT Cơ thắt thực quản Tiếng Anh AET Acid exoposure time Thời gian niêm mạc thực quản tiếp DCI Distal contractile integral xúc với acid Tích phân co bóp thực quản đoạn xa DL Distal latency Thời gian đến giảm tốc độ co EGJ Esophagogastric Junction bóp đoạn xa Vùng nối dày – thực quản ERD Erosive reflux disease Trào ngược có viêm thực quản FH Functional heartburn Nóng rát chức FSSG Frequency scale for the Bảng điểm đánh giá tần suất GERD symptom of GERD Gastroeosophageal reflux triệu chứng GERD Bệnh trào ngược dày – thực quản GERD disease Gastro-esophageal reflux Bộ câu hỏi bệnh trào ngược Q disease questionnaire dày – thực quản HRM High resolution Đo áp lực thực quản độ phân giải IRP manometry Integrated relaxation cao Áp lực tích hợp nghỉ LES pressure Lower esophageal Cơ thắt thực quản MII-pH sphincter Multichannel intraluminal Đo trở kháng đa kênh kết hợp đo pH MNBI impedance - pH test Mean nocturnal baseline thực quản Trở kháng trung bình ban đêm NERD impedance Non-erosive reflux disease Trào ngược không viêm thực quản PPI Proton pump inhibitor Ức chế bơm proton PSPW Post-reflux swallow- Sóng nhu động nuốt xảy sau trào SAP induced peristaltic wave Symptom association ngược Khả triệu chứng liên quan SI probability Symptom index Chỉ số triệu chứng TLESR Transient Lower Giãn thoáng qua thắt thực s Esophageal Sphincter quản UES Relaxation Upper esophageal Cơ thắt thực quản sphincter MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngược dày - thực quản bệnh phổ biến giới Việt Nam, gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng sống người bệnh Trào ngược dày - thực quản tình trạng trào ngược bất thường chất dày, tá tràng lên thực quản gây triệu chứng biến chứng cho bệnh nhân [1] Bệnh nhân thường có triệu chứng như: nóng rát sau xương ức, ợ nóng, ợ trớ, nuốt khó, nuốt vướng, đau ngực, ho kéo dài biểu hen phế quản…Nếu không chẩn đốn điều trị, bệnh gây nên biến chứng nguy hiểm viêm thực quản, loét thực quản, thực quản Barret, chí ung thư biểu mô thực quản [1], [2], [3] Tỷ lệ mắc GERD chung toàn giới chiếm khoảng 13%, nhiên khác cách vùng, khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao Nam Á Đông Nam châu Âu (trên 25%), thấp khu vực Đông Nam Á, Canada Pháp (dưới 10%) [4] Hiện có nhiều phương pháp chẩn đốn GERD biến chứng cho kết tốt, phương pháp có ưu nhược điểm riêng Các phương pháp thường dùng là: bảng điểm lâm sàng, nội soi đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương, mơ bệnh học đo pH thực quản 24 [5] Đối với câu hỏi bệnh nhân thường không nhớ rõ thời điểm xuất triệu chứng, không phân biệt rõ triệu chứng dẫn đến sai lệch đánh giá mức độ bệnh Nội soi phương pháp cận lâm sàng để đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương thực quản, nhiên có khoảng 50-60% số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dày thực quản khơng có tổn thương thực quản nội soi, đồng thời với nội soi thông thường, tổn thương giai đoạn sớm khó phát [6] 43 W Masiak, G Wallner, J Wallner cộng (2011) Combined esophageal multichannel intraluminal impedance and pH monitoring (MII-pH) in the diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease and its complications Polish Journal of Surgery, 83 (9), 488496 44 G E Boeckxstaens A Smout (2010) Systematic review: role of acid, weakly acidic and weakly alkaline reflux in gastro‐oesophageal reflux disease Alimentary pharmacology & therapeutics, 32 (3), 334-343 45 D Sifrim, L Dupont, K Blondeau cộng (2005) Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure, pH, and impedance monitoring Gut, 54 (4), 449-454 46 K Shetler, S Bikhtii G Triadafilopoulos (2017) Ineffective esophageal motility: clinical, manometric, and outcome characteristics in patients with and without abnormal esophageal acid exposure Diseases of the Esophagus, 30 (6), 1-8 47 J Martínek, M Beneš, T Hucl cộng (2008) Non-erosive and erosive gastroesophageal reflux diseases: No difference with regard to reflux pattern and motility abnormalities Scandinavian journal of gastroenterology, 43 (7), 794-800 48 G Vazquez-Elizondo, L Hernández-González S Achem (2018) Highresolution esophageal manometry in a Mexican population: diagnostic outcome Diseases of the Esophagus, 31 (6), dox159 49 K Y Kim, G H Kim, D U Kim cộng (2008) Is ineffective esophageal motility associated with gastropharyngeal reflux disease? World journal of gastroenterology: WJG, 14 (39), 6030 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT: A.Phần hành Địa chỉ: code A1 A2 A3 A4 A5 A6 SĐT: Nội dung Ghi chép Mã số bệnh nhân Họ tên Giới tính (nam = 1; nữ = 0) Năm sinh Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) B Triệu chứng lâm sàng (Ngày đến khám: ………….) code B1 B2 B3 B4 Nội dung Lý đến khám: B 1.1 Nóng rát sau xương ức B 1.2 Cảm giác trào ngược B 1.3 Ợ B 1.4 Ợ chua B 1.5 Đau thượng vị B 1.6 Nôn B 1.7 Buồn nôn B 1.8 Đầy bụng B 1.9 Đau ngực B 1.10 Nuốt vướng, nuốt khó B 1.11 Gầy sút cân B 1.12 Ho kéo dài B1.13 Viêm, rát họng B1.14 Khó thở B1.15 Cảm giác nghẹn cổ B 1.16 Khác Thời gian xuất bệnh … tháng Điểm GERDQ Điểm FSSG Ghi chép B 3.1 Điểm trào ngược B 3.2 Điểm rối loạn nhu động B 3.3 Tổng điểm B5 B6 BN có dùng PPI đến khám (trong vòng tháng): 1= Có; = Khơng Tiền sử bệnh lý B6.1 Đái tháo đường B6.2 Xơ cứng bì B6.3 Bệnh tiêu hóa khác: C Kết nội soi dày (Ngày nội soi: ……………………………) code C1 C2 C3 Nội dung Hình ảnh tổn thương thực quản (0: khơng, 1: có) C 2.1 Barrett thực quản 1=Đoạn ngắn 2=Đoạn dài C 2.2 Viêm thực quản trào ngược theo Los Angeles: 1=A/2=B/3=C/4=D Thốt vị hồnh (0: khơng, 1: có) Tình trạng nhiễm Helicobacter pylori (0: âm tính, 1: dương tính) Ghichép D Kết đo áp lực thắt nhu động thực quản (HRM) Ngày thực hiện: ………………………………… code D1 D2 D3 Nội dung Vị trí đặt catheter (cm) Áp lực trung bình nghỉ (mmHg) thắt thực quản Cơ thắt thực quản D 3.1 Áp lực TB nghỉ (nhịp nền) D 3.2 Áp lựcTB nghỉ (nhịp nuốt) D 3.3 Áp lực tích hợp nghỉ (IRP 4s) Ghichép D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 Tỷ lệ phần trăm hình thái nhịp nuốt (%): D 4.1 Nhịp bình thường (450 – 8000 mmHg.s.cm) D 4.2 Nhịp yếu (100 - 8000 mmHg.s.cm) D 4.5 Nhịp đến sớm (DL < 4.5s) D 4.6 Nhịp ngắt quãng (PB > 5cm) DCI trung bình 10 nhịp nuốt (mmHg.s.cm) DCI nuốt nhiều nhịp liên tiếp (MRS DCI) (mmHg.s.cm) DL (s) 10 nhịp nuốt liên tiếp DL (s) nhịp nuốt liên tiếp Khoảng nghỉ trung bình nhịp nuốt (cm) 10 nhịp nuốt liên tiếp Khoảng nghỉ trung bình nhịp nuốt (cm) nhịp nuốt liên tiếp Chẩn đốn theo Chicago (0: bìnhthường, 1: bấtthường) D 10.1 Achalasia Type 1/2/3 D 10.2 Tắc nghẽn vùng nối dày thực quản (EGJ outflow obstruction) D 10.3 Khơng có nhu động (Absent contractility) D 10.4 Tăng co bóp tồn thực quản (Jackhammer) D 10.5 Tăng co bóp đoạn xa thực quản (DES) D 10.6 Co bóp không hiệu (IEM) D 10.7 Nhu động đứt quãng (Fragment Peristalsis) E Kết đo pH – trở kháng 24 Ngày thực hiện: ………………………………… code E1 Nội dung Thời gian đo (…………giờ…………phút) E2 Kết phân tích thụ cảm pH E 2.1 Thời gian pH < 4.0 (phút): E 2.2 AET (%) E 2.3 Số trào ngược dịch acid: E 2.4 Số trào ngược dịch acid phút: Ghichép E3 - E 2.5 Thời gian trào ngược dịch acid dài (phút): E 2.6 pH thấp ghi nhận được: E 2.7 Chỉ số DeMeester: Kết phân tích thụ cảm trở kháng E 3.1 Tổng số trào ngược ghi nhận được: - E 3.2 Số trào ngược dịch: - E 3.3 Số trào ngược hỗn hợp: - E 3.4 Số trào ngược dịch acid: - E 3.5 Số trào ngược dịch acid yếu: - E 3.6 Số trào ngược khơng phải dịch acid: Kênh Vị trí (cm) Tỉ lệ trào ngược ghi nhận đư Acid Acid yếu Z1 Z2 Z3 Z4 Z5 Z6 E4 - E5 Mối liên quan triệu chứng kết đo pH – trở kháng E 4.1 Chỉ số SI E 4.2 Chỉ số SSI E 4.3 Chỉ số SAP Kết đo pH – trở kháng E 5.1.Thời gian tiếp xúc acid bất thường E5.2.Thực quản tăng nhạy cảm E 5.3 Nóng rát chức E 5.4 Bình thường ĐIỂM GERD Q Triệu chứng người bệnh ngày vừa qua (chỉ khoanh tròn khả năng) Khơng ngày có S + S + 1.Bao nhiêu ngày có cảm giác nóng rát sau xương ức 2.Bao nhiêu ngày thấy chất dày (chất lỏng thức ăn) ngược lên đến họng miệng (ợ trớ) S- Bao nhiêu ngày bị đau vùng bụng S- Bao nhiêu ngày buồn nôn 2-3 ngày 4-7 ngày 3 3 2 3 I+ Bao nhiêu ngày khó ngủ ngon cảm giác nóng rát sau xương ức/ợ trớ I+ 6.Bao nhiêu ngày phải dung thêm thuốc thuốc bác sĩ bảo uống ? Ví dụ Gaviscon S+: triệu chứng dương tính; S-: Triệu chứng âm tính; I+: Tác động ĐIỂM FSSG Bạn có triệu chứng khơng? Nếu có khoanh tròn vào tương ứng với mức độ xuất triệu chứng Câu hỏi Bạn có cảm thấy nóng rát? Bạn có cảm thấy dày đầy hơi? Bạn có cảm thấy nặng bụng sau bữa ăn? Bạn có phải dung tay xoa vào ngực cách vô thức? Bạn có cảm thấy mệt, khó chịu sau bữa ăn? Bạn có cảm thấy nóng rát sau bữa ăn? Bạn có cảm thấy khác thường họng? Bạn có cảm thấy đầy lúc ăn? Bạn có cảm thấy nuốt bị nghẹn hay mắc lại khơng 10 Bạn có thấy dịch đắng trào lên họng khơng? 11 Bạn có bị ợ nhiều khơng? 12 Bạn có cảm giác nóng rát cúi xuống khơng? Tần suất xuất triệu chứng Thườn Không Hiếm Thỉnh Luôn g thoảng xuyên 4 4 4 4 4 4 THÔNG SỐ KỸ THUẬT LOẠI MÁY SỬ DỤNG TẠI PHÒNG KHÁM TRONG NGHIÊN CỨU OHMEGA Bao gồm thành phần chính: Software - - Impedance analysis Esophageal pH Stomach pH Pediatric pH Symptom analysis (SI, SSI, SAP) Analysis according to DeMeester, Vandenplas, Boix-Ochoa, Kaye Patient database program Extended catheter library Language: Chinese, Czech, Danish, Dutch, English, French, German, Greek, Hebrew, Italian, Japanese, Korean, Latvian, Norwegian, Polish, Russian, Spanish, Swedish, Taiwanese, Thai, Turkish Print report and graph on paper Save report and graph to PDF, JPG, Excel, Word Hardware test (diagnostics) HIS software (optional) Network software (optional) Virtual Instructor Program (VIP) Ohmega - - Impedance Up to 12 channels (13 rings) Range 15 k Ω lexec ≤ 30 μAeff Frequency 3.2 kHz Sampling rate up to 50 Hz selectable Accuracy ± 60 Ω ± 5% Resolution < Ω pH, ISFET, antimony and glass Transducers type ISFET, antimony, glass: o Up to channels pH ISFET (RJ-11) o Up to channels pH antimony (RJ-45) o Up to channels pH glass (RJ-45) o The number of pH channels is limited Measuring range 0.0 14.0 pH Resolution 0.1 pH Input impedance pH channel 1013 Ohm / 100 pF - Input bias current opamp 0.2 pA typical Sampling rate user-definable per pH channel: o 1x per 2, 5, 10, 15 and 30 seconds o 1, 2, and samples per second (Hz) General event buttons including one user-definable button symptom button Display 32 characters for patient instruction, status information - andtransducer checking Dimensions: 2.8 cm x 9.0 cm x 13.0 cm (hxwxd) Weight: approximately 185 grams (without battery) Recording time: > 24 hours Battery type 1x AA alkaline (1.5 Volt) or NiMH rechargeable (> - - 2500mAh) Data memory: > 64 Mb flash Casing material ABS Computer interface: o Mini USB connection o Bluetooth wireless interface SOLAR HRM H20, 24P, TROLLEY SYSTEM Bao gồm thành phần bản: MMS software program: The MMS software program contains four parts: - Databaseprogram Measurementprogram Analysisprogram Diagnostic(hardware test) program Technical specifications Solar GI trolley - Four 12,5 cm (5”) wheels, two with brakes Retractable keyboard and mouse pad PC shelf Universal accessory rail Integrated video signal connection Integrated cable ducts Net Trolley size (h x w x d): 94 x 55,5 x 58 cm = 37 x 22 x 23” Gross Trolley Silver size (h x w x d): 134 x 67,5 x 60 cm = 52.8 x 26.6 x 23.6” - Maximum printer size (h x w x d): 30 x 45 x 46 cm = 11.8 x 17.7 x 18.1” Note: optional printer reduces height by cm / 3.6” - Maximum PC size (h x w x d): 17 x 47 x 48 cm = 6.6 x 18.5 18.9“ Weight (without modules and cables): 23.6 kg Trolley cover: material: polyamide with an anti-bacterial (MRSA) polyurethane coating and fire and flame retardant Pouch material: 100% polyester The MMS Solar perfusion Pump (MPP) Air compressor perfusion pump - Degree of protection: IPX1 Dimensions: 200 x 150 x 75 (mm) Weight: 1100 gram Power supply: via digital cable (MMS-bus) connected to the Solar U2M module - Number of pressures in combination with Combination Interface Modules or Multiple pressure channel interface modules: 36 - Fully software controlled Maximum pressure air compressor: 1.6 bar Capacity: l/min @ bar and 300 ml/min @ 1.6 bar Time to pressurize a filled litre water container to bar: approximately 10 seconds - Time to pressurize an empty litre water container to bar: approximately 25 seconds - The compressor perfusion pump operates continuously during an investigation (low noise) - Tri-colour status LED Electrical pressure regulator regulates pressure between 0.3 and 1.6 bar Accuracy of compressor pressure: ± 5% FS Electric pressure relief valve, but pump can manually be relieved by pulling of the pressure tube from the water container - Clamp for accessory rail Balloon filling specifications - Fast filling rate (RAIR test): 50 ml/sec +/- 10 ml/sec - Slow filling rate (for sensation test or balloon expulsion test): ml/sec +/0.4 ml/sec - Maximum inflation volume: 600 ml Water container - Water container jar: polysulfone Screw lid: anodized aluminium with silicone gasket Tube: medical grade Tygon S-50-HL and PVC Float: polypropylene Refill plug: Nylon with Silicone gasket Capacity: litre Height: 225 mm Weight: 580 gram (with lid, empty) Holder and clamp for accessory rail Dish - Material: stainless steel Holder and clamp for accessory rail Accessories - Pressure transducers: TNF-R of Argon (formerly B-D) - Flow resistors: + for 0.6 ml/min @ 1000 mBar + for 0.15 ml/min @ 1000 mBar - Stopcocks (not needed for T-coupler flow resistors) T-coupler flowresistors (0.15 and 0.6) Connection tubes Water filters Flushing tube: medical grade Tygon, S-50-HL Tube from water filter to water container Tube from water container to air compressor perfusion pump Solar U2M module This module is the interface between the computerand all wired MMS devices (modules) This centralmodule is connected by means of USB to thecomputer and has an integrated infrared receiver Technical specifications - Class II equipment Degree of protection: IPX1 MMS ports USB communication with PC Green LED: power indicator on front U2M Medical grade power supply (PS-U2M/T for trolley systems, PSU2M/ P for non-trolley systems) Wall cube model, with 'ROW' plug also configurable as desktop model - Input voltage: 100 - 240 Vac Input current: 0.7 A Input frequency: 50 - 60 Hz Mains plug: EURO, UK, USA/Japan, Australia, ROW (determined by ordering) - Output voltage: 15 V ±10 % (current limited) Output current: 2A continuous DC cord length: meter Dimensions (l x w x h) without clamp: 135mm x 67mm x 40mm (without mains plug) - Weight: 278 gram ( no clamp) Safety standards: Fulfils class II SELV for IEC60601-1, UL2601, VDE Leakage current: