Tình trạng nhiễm virus viêm gan b, c ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ tại khoa thận nhân tạo – bệnh viện bạch mai từ năm 2010 đến 2016

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan virus bệnh truyền nhiễm phổ biến quan tâm nhiều giới đặc biệt nước phát triển Châu Phi, Châu Á với tỉ lệ nhiễm bệnh cao thường để lại hậu nghiêm trọng viêm gan mạn, xơ gan ung thư gan nguyên phát Theo ước tính Tổ chức Y tế giới (WHO) năm 1999 có khoảng 3% dân số giới nhiễm virus HCV 80-85% người nhiễm HCV chuyển thành viêm gan mạn, khoảng 20-30% viêm gan mạn thể hoạt động HCV phát triển thành xơ gan, ung thư gan vòng 10-20 năm Riêng virus HBV, có khoảng 30% dân số giới tức tỷ người nhiễm, 350 triệu người mang virus HBV mạn tính Hàng năm có khoảng triệu người mang virus HBV mạn tính chết ung thư gan nguyên phát xơ gan Việt Nam nằm khu vực có tỉ lệ nhiễm virus HBV, HCV cao giới Nhiều nghiên cứu nước cho thấy tỉ lệ lưu hành HBsAg cao từ 10-25%, virus HCV chiếm 10.2% viêm gan cấp, 26.3% viêm gan mạn 4.3% xơ gan Trong lọc máu điều trị thay thận bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tình trạng lây nhiễm virus viêm gan B C phức tạp Ngay từ ngày đầu lọc máu, người ta chứng minh rõ ràng kỹ thuật có nguy lây nhiễm cao với Virus viêm gan truyền qua đường máu Thập kỷ 90 trở trước, bệnh nhân suy thận mạn, lọc máu chu kỳ phải truyền máu tỉ lệ thiếu máu nhiều, chưa có thuốc tăng hồng cầu, lúc xét nghiệm sàng lọc máu, loại trừ virus viêm gan có độ nhậy đặc hiệu chưa cao nên tỉ lệ lây nhiễm virus viêm gan bệnh nhân lọc máu trầm trọng Theo Dussol B CS (1995) tỉ lệ nhiễm HCV bệnh nhân lọc máu chu kỳ tăng theo thời gian lọc máu, năm tăng 10% Tại Khoa Thận nhân tạo – BV Bạch Mai (2000), tỉ lệ HBsAg dương tính BN lọc máu chu kỳ từ 9.21 - 14.07%, tỉ lệ anti HCV dương tính 2.71% Nhiễm virus viêm gan khơng gây tổn hại trực tiếp đến sức khỏe người bệnh mà bệnh nhân không phát hiện, quản lý tốt nguồn lây nhiễm nguy hiểm cho bệnh nhân lọc máu khác, nhân viên y tế cho cộng đồng Do việc đánh giá tỉ lệ nhiễm virus viêm gan bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có ý nghĩa quan trọng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2010 đến 2016” với mục tiêu: Nhận xét tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B, C số yếu tố liên quan bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai Xác định tỉ lệ mắc virus viêm gan B, C năm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ VIRUS VIÊM GAN B 1.1.1 Cấu trúc, chu trình sống đáp ứng miễn dịch thể a Hình thái cấu trúc HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA HBV gây bệnh cho người khỉ đột đen Châu Phi Ở giai đoạn nhân đôi, HBV tồn huyết dạng cấu trúc hạt tử siêu vi hay virion hoàn chỉnh, cấu trúc hình cầu hình ống Cấu trúc hình cầu hình ống phần kháng nguyên bề mặt HBV tạo dư thừa bào tương tế bào gan Hạt tử virus hay virion bao gồm lớp vỏ bọc bên lipoprotein chứa dạng kháng nguyên bề mặt (HBsAg) pre-S1, Pre-S2, S phần lõi bên casid bao gồm protein lõi (core protein) bao bọc DNA DNA polymerase Hình 1.1: Cấu trúc Virus viêm gan B b Huyết học chẩn đoán Virus viêm gan B - Kháng nguyên HBs (HBsAg) kháng thể Anti HBs: HBsAg kháng nguyên bề mặt HBV, dấu ấn xác nhận nhiễm HBV HBsAg xuất huyết 1-10 tuần sau tiếp xúc cấp với HBV, xuất trước có triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Đối với bệnh nhân phục hồi sau giai đoạn nhiễm cấp, HBsAg biến sau 4-6 tháng Nhiễm HBV mạn HBsAg xuất kéo dài tháng Ơ người nhiễm mạn, tỷ lệ HBsAg khoảng 0.5% năm [5] Sự xuất Anti HBs chứng tỏ bệnh nhân miễn nhiễm với HBV không nhiễm HBV Một số trường hợp, HBsAg xuất trở lại người có anti HBc anti HBs bị suy giảm miễn dịch hay sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu Hầu hết Anti HBs xuất sau HBsAg biến (hình 1) Một số bệnh nhân anti HBs không xuất sau HBsAg biến mà xuất sau giai đoạn cửa sổ(window period) kéo dài vài tuần hay vài tháng (hình 2) Vì vậy, giai đoạn HBsAg âm, Anti HBs âm có IgM anti-HBc dương dấu ấn cho thấy nhiễm cấp Hình 1.2: Thay đổi dấu ấn huyết HBV giai đoạn nhiễm cấp HBV tồn cầu Hình 1.3: Giai đoạn cửa sổ (window) nhiễm cấp HBV Anti HBs tạo sau chủng ngừa HBV Chủng ngừa tạo loại kháng thể Anti HBs Anti HBs (+) xảy trường hợp sau: + Anti HBc (+) > nhiễm lành + Anti HBc (-) > chưa bị nhiễm, đáp ứng miễn dịch sau chích ngừa HBV Sự diện hai HBsAg antiHBs huyết tương gặp 24% trường hợp có HBsAg (+) [8] Trong tình này, thể có tạo Anti HBs với nồng độ thấp khơng đủ trung hòa hạt tử virus hay virion huyết thanh, vậy, bệnh nhân xem người mang HBV - Kháng nguyên HBc (HBcAg) kháng thể Anti HBc: HBcAg kháng nguyên diện tế bào gan bị nhiễm, khơng tìm thấy huyết Anti HBc diện huyết chứng tỏ có tiếp xúc HBV tức nhiễm khứ hay nhiễm HBV Anti HBc tạo nhiễm HBV, khơng tạo chủng ngừa Có loại Anti HBc IgM IgG Anti HBc IgM xuất giai đoạn nhiễm cấp hay đợt kịch phát nhiễm HBV mạn (exacerbations of chronic hepatitis B) Anti HBc IgG xuất giai đoạn nhiễm mạn với diện HBsAg hay tồn kéo dài với diện Anti HBs bệnh nhân nhiễm HBV miễn nhiễm hay lành Chúng ta tóm lại sau: + Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp + Anti HBc Ig M (+), IgG (+): đợt kịch phát nhiễm HBV mạn + Anti HBc Ig G(+), Anti HBs (+) : lành hay miễn nhiễm + Anti HBc Ig G(+), HBs Ag(+) : nhiễm HBV mạn Anti HBc xuất đơn độc (isolated anti-HBc) Anti HBc (+) đơn độc nghĩa tất dấu ấn huyết khác HBsAg, AntiHBs âm tính ngoại trừ Anti HBc dương tính AntiHBc (+) đơn độc gặp 0.4-1.7% người hiến máu vùng có tỷ lệ nhiễm HBV thấp [6] 10-20% dân số vùng có tỷ lệ nhiễm cao [4] Có thể xảy trường hợp sau : 1- Dương giả 2- Giai đoạn cửa sổ nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+) 3- Anti HBc dấu ấn nhiễm HBV mạn Trong trường hợp này, HBsAg giảm ngưỡng phát HBV DNA phát huyết (ở ngưỡng thấp) gan (ở ngưỡng cao hơn), men gan tăng nhẹ kéo dài khơng giải thích Anti HBs khơng tạo Tình thường gặp vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao người đồng nhiễm HIV hay HCV 4- AntiHBc dấu ấn miễn nhiễm Trong trường hợp này, HBsAg biến mất, Anti HBs xuất sau nhiều năm nồng độ AntiHBs giảm ngưỡng phát (hình 3) Anti HBs xuất trở lại sau liều chủng ngừa nhờ phản ứng nhớ lại (anamnestic response) - Kháng nguyên HBe (HBeAg), kháng thể Anti HBe HBV DNA: HBeAg dấu ấn nhân đôi HBV HBeAg (+) thường kèm với nồng độ HBVDNA cao lây truyền cao Chuyển đổi huyết HBeAg sang Anti HBe (HBeAg (+) trở nên (-) anti HBs (-) trở nên (+) chứng tỏ HBV ngưng nhân đôi kèm với giảm nồng độ HBVDNA huyết tương thuyên giảm bệnh gan Một số bệnh nhân HBV nhân đơi có chuyển đổi huyết HBeAg HBV bị đột biến tiền lõi ( pre-core mutation) gọi HBV thể đột biến HBV loại không sản xuất HBeAg HBV nhân đôi HBV không đột biến gọi HBV thể hoang dại ( wild type) Tóm lại: + HBeAg (+), HBV DNA (+) : HBV thể hoang dại nhân đôi + HBeAg (-), Anti HBe (+), HBV DNA (+) : HBV thể đột biến nhân đơi 1.1.2 Đường lây nhiễm Có cách lây nhiễm HBV: lây nhiễm theo chiều dọc theo chiều ngang - Lây nhiễm theo chiều dọc: Lây nhiễm từ mẹ sang con, đa số xảy thời kỳ chu sinh hay tháng đầu sau sinh, không lây nhiễm qua thai Ở vùng lưu hành HbsAg cao kiểu lây nhiễm quan trọng nhất, thường gặp nước vùng Châu Á Mức độ lây nhiễm tùy thuộc vào nồng độ HBV DNA tình trạng HbeAg mẹ vào tháng cuối thai kỳ Mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ sinh có 95% nguy bị nhiễm khơng điều trị dự phòng miễn dịch Mẹ có HBeAg (-), tỷ lệ lây nhiễm cho 32% Tỷ lệ lây nhiễm cho tăng lên từ 0% HBV DNA mẹ thấp 105 copies/ml đến 50% HBV DNA mẹ từ 109 – 1010 copies/ml 28-39% trẻ bị nhiễm dù chích ngừa HBV sau sanh HBV DNA mẹ từ 10 copies/ml trở lên HBsAg có sữa mẹ với nồng độ thấp lây truyền chủ yếu trẻ bú cắn vào vú mẹ gây trầy sướt - Lây nhiễm theo chiều ngang: Có hai kiểu lây nhiễm lây nhiễm qua đường tình dục lây nhiễm tiếp xúc với máu, vật phẩm máu hay dịch tiết người bị nhiễm HBV HBV không lây truyền qua thức ăn, nước uống tiếp xúc thông thường Máu vật phẩm máu yếu tố lây nhiễm quan trọng có lượng HBV cao HBV tìm thấy dịch âm đạo, tinh dịch với nồng độ thấp so với huyết tương 100 lần Các dịch khác dịch màng bụng, màng phổi, dịch não tủy có chứa HBV Sữa, nước bọt, mồ hôi, nước tiểu, phân, dịch mật có chứa HBV với nồng độ thấp, khả lây nhiễm qua dịch thấp Lây qua đường tình dục, qua sử dụng chung kim tiêm (chích thuốc, châm cứu, xăm, xỏ lổ thể xỏ lổ tai, lổ mũi ) với người bị nhiễm HBV kiểu lây theo chiều ngang thường gặp Dùng chung bàn chải đánh dao cạo râu có dính máu hay dịch người bị nhiễm bị lây nhiễm HBV 1.2 SƠ LƯỢC VỀ VIRUS VIÊM GAN C 1.2.1 Cấu trúc, chu trình sống đáp ứng miễn dịch thể a Hình thái cấu trúc HCV virus có dạng hình cầu vỏ lipoprotein bao bọc capsid 20 mặt, đường kính 55-65 nm, thuộc học Flaviridae Hệ gen HCV có cấu trúc ARN chuỗi đơn, có khoảng 9.600 nucleotit [1] Hệ gen HCV mã hóa cho q trình tổng hợp polyprotein tiền chất khoảng 3011 – 3033 acid amin, sau polyprotein cắt thành protein cấu trúc khơng cấu trúc [1],[2] Hình 1.4: Hình thái cấu trúc HCV b Đặc tính Đặc tính quan trọng cấu trúc hệ gen HCV tính đa dạng gen Hệ gen HCV có vung tương đối ổn định đầu 5’UTR gen C (capsid), ngược lại vùng hay thay đổi đầu 5’ gen E2 gọi vùng siêu biến (HVR-1: The first hypervariable region) Vùng có khoảng 90 nucleotid gen mã hóa trung hòa chủ yếu HCV, có vai trò quan trọng tính kháng ngun chủng HCV hay thay đổi áp lực hệ thống miễn dịch dịch thể vật chủ Dựa sở tính đa dạng hệ gen, chủng HCV phân thành nhóm gọi type genotype Hiện xác lập 12 genotype khác HCV, có genotype nghiên cứu xếp vào type I, II, III, IV, V, VI 50 phân type [3],[4] Các genotype 10 HCV có khác dịch tế học, động lực, khả gây bệnh khả đáp ứng điều trị interfeon [3],[5] Tính đa dạng gen HCV làm cho virus có khả né tránh đáp ứng miễn dịch vật chủ dẫn đến tỷ lệ nhiễm HCV mạn tính cao (>80%) [6], sau khỏi bệnh thể miễn dịch bảo vệ có nguy bị nhiễm [6], việc nghiên cứu sản xuất vacxin gặp nhiều khó khăn HCV đột biến gen tạo chủng virus nên thể khơng có tác dụng bảo vệ tái nhiễm Các nghiên cứu vacxin viêm gan C giai đoạn thực nghiệm động vật 1.2.2 Các phương thức lây truyền HCV Cho đến nay, nhiều cơng trình nghiên cứu giới Việt Nam xác định phương thức lây truyền HCV yếu tố nguy nhiễm HCV 60-70% nguy lây nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện chích ma túy, mại dâm, thận nhân tạo chu kỳ, ghép phủ tạng,… có trường hợp khơng rõ đường lây tiếp tục nghiên cứu [7],[8], [9] a Tiêm chích ma túy Nhiễm HCV có liên quan đến tiêm chích ma túy sử dụng chung bơm kim tiêm Một nghiên cứu theo dõi dọc Maryland từ năm 1988 đến 1996 người sử dụng ma túy đường tiêm chích thấy 30,3% đối tượng nghiên cứu có kháng thể HCV [10] Ở thành phố Antwerp Limburg Bỉ có tỷ lệ phát tương ứng 71% 46% [11] Ở Châu Âu, HCV có tỉ lệ nhiễm báo cáo 80% nhóm tiêm chích ma túy [12] Sự lây truyền HCV qua đường tiêm chích ma túy khó kiểm sốt người nghiện thường né tránh kiểm soát y tế Thời gian nghiện lâu, tỉ lệ nhiễm HCV cao 32% Anti HCV (+) tháng đầu, 62% 28 Truyền máu Có Khơng Tổng P 12 (26.7%) 46 (27.1%) 58 (27.0%) 33 (73.3%) 124 (72.9%) 157 (73.0%) > 0.05 45 (100%) 170 (100%) 215 (100%) Nghiên cứu Nguyễn Cao Luận (2008) [24] cho thấy tỉ lệ Anti HCV dương tính tăng cao nhóm BN truyền máu, chiếm 67.9%, truyền máu yếu tố nguy lây nhiễm HCV (P< 0.001, OR = 13.8, 95% CI 6.230.4) Nghiên cứu Dương Minh Cường cộng (2015) [35] thấy mối liên quan truyền máu Anti HCV dương tính (P=0.049) Tiền sử truyền máu trước số lần truyền máu yếu tố nguy lây nhiễm HBV, HCV, kết luận nghiên cứu Wiam A Alaskek (2012) [34] (P0.05) Sự tiến kỹ thuật sàng lọc bệnh lây nhiễm nguồn máu truyền phương pháp truyền máu an tồn cải thiện tình trạng lây nhiễm virus viêm gan bệnh nhân phải truyền máu [36] Bảng 3.13: Liên quan tình trạng sử dụng lại lọc nhiễm virus viêm gan B, C Virus viêm gan Dùng lại lọc Có Khơng Tổng P Có Khơng Tổng 57 (28.8%) (5.9%) 58 (27%) 141 (71.2%) 16 (94.1%) 157 (73%) < 0.05 198 (100%) 17 (100%) 215 (100%) Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan tăng cao BN sử dụng lại lọc (28.8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (P