Tỡnh trạng nhiễm virus viờm gan B, C ở bệnh nhõn thận nhõn tạo chu kỳ tại Khoa Thận nhõn tạo – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2010 đến 2016

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA THẬN NHÂN TẠO ĐỀ TÀI NGHIấN CU KHOA HC CP C S Khảo sát nồng độ acid uric máu đánh giá hiệu lọc acid uric số phơng thức lọc máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Ch nhim tài TS.BS Nguyễn Hữu Dũng Ths.Bs Hoàng Anh Trung Tham gia nghiên cứu Ths.Bs Hoàng Trung Phong Hà Nội - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI: Body mass index (chỉ số khối thể) CKD: Chronic Kidney Disease (Bệnh thận mạn) CRP: C-Reactive protein (Protein phản ứng C) ĐTĐ: Đái tháo đường HDF - Online: Hemodiafiltration online HD: Hemodialysis HF: Hemofiltration Kuf: Uf - Coefficient (hệ số siêu lọc) MLCT: Mức lọc cầu thận NN: Nguyên nhân STM TNTCK: Suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ STM: Suy thận mạn tính STM GĐC: Suy thận mạn giai đoạn cuối THA: Tăng huyết áp TNT: Thận nhân tạo UF: Ultra filtration (Siêu lọc) VCTM: Viêm cầu thận mạn VTBTM: Viêm thận bể thận mạn MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc máu thận nhân tạo chu kỳ phương pháp điều trị thay thận suy thông dụng cho trường hợp suy thận giai đoạn cuối Thận nhân tạo áp dụng phổ biến kỹ thuật khơng phức tạp, hiệu cao, song hạn chế bệnh nhân phụ thuộc vào máy Bệnh nhân lọc máu kéo dài thường xuất biến chứng liên quan suy tim mạn tính, bệnh lý thần kinh, xương khớp, phải kể đến biến chứng ứ đọng acid uric máu, beta 2-Microglobulin,… [1] [2] [3] Acid uric sản phẩm cuối q trình thối biến Purine đào thải qua thận Suy thận làm giảm xuất acid uric ống thận, đặc biệt bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Lắng đọng acid uric không gây tử vong, nguyên nhân đau khớp, ảnh hưởng đến chức hệ vận động chất lượng sống bệnh Vì việc tăng đào thải acid uric thông qua kỹ thuật lọc máu quan trọng Hiện thận nhân tạo chu kỳ lọc có hệ số siêu lọc thấp phổ biến, hiệu lọc phân tử trung bình khơng cao Nếu sử dụng lọc có màng tương hợp sinh học với hệ số siêu lọc cao kèm thẩm tách siêu lọc máu có tác dụng giảm đáng kể nồng độ acid uric máu Các đề tài nghiên cứu nước khảo sát biến đổi nồng độ acid uric máu hiệu phương thức lọc máu để giảm nồng độ acid uric chưa đề cập đầy đủ Do chúng tơi thực đề tài với hai mục tiêu sau : Khảo sát nồng độ acid uric máu số yếu tố liên quan bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Đánh giá hiệu lọc acid uric số phương thức lọc máu bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có tăng acid uric máu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN BẰNG THẬN NHÂN TẠO Thận nhân tạo sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với lọc thận Máy thận nhân tạo thực chức năng: trì tuần hồn ngồi thể, kiểm soát đường dịch đường máu, thiết lập trao đổi qua màng lọc nhân tạo cho phân tử hòa tan (ure, creatinin, chất điện giải…) khoang máu khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rút nước khỏi khoang máu cách có hiệu [4] [5] [6] Hiện thận nhân tạo có phương thức: thận nhân tạo ngắt qng thơng thường sử dụng lọc có hệ số siêu lọc thấp, trung bình cao thẩm tách siêu lọc có sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao [7] [8] [9] - Thận nhân tạo (TNT) ngắt qng thơng thường: Mục đích TNT chu kỳ thay chức tiết thận với nguyên tắc loại bỏ chất thải nội sinh lấy bỏ nước dư Lấy bỏ chất thải dựa vào tượng khuếch tán phân tử từ nơi có nồng độ cao (máu bệnh nhân) sang nơi có nồng độ thấp (dịch lọc) qua màng bán thấm máu dịch di chuyển ngược chiều Loại nước dư khỏi thể dựa vào việc hình thành áp lực xun màng phía đầu dịch lọc tạo lực hút nước thường xuyên qua màng lọc, kèm theo chất thải hòa tan nước Thận nhân tạo thông thường sử dụng loại màng lọc theo khuyến cáo màng lọc với hệ số siêu lọc (Kuf) - 10 ml/h/mmHg gọi màng siêu lọc thấp, màng lọc với Kuf >20ml/h/mmHg gọi màng siêu lọc cao Chất liệu màng lọc bao gồm loại khác nhau: cellulose, cellulose biệt hóa, cellulose tổng hợp màng từ chất liệu tổng hợp Các màng lọc có tác dụng hoạt hóa bổ thể, có bao chất chống oxy hóa, có tính thấm màng nước chất hòa tan, có đặc tính vận chuyển chất tan xuyên màng Màng lọc thông thường (low-flux) có hệ số siêu lọc thấp 20 ml/h/mmHg, có lỗ màng lớn hơn, tính thấm nước cao, nên loại bỏ phân tử lượng lớn β2M nhiều màng siêu lọc thấp, sử dụng máy TNT có phận kiểm sốt siêu lọc xác - Thẩm tách siêu lọc: Thẩm tách siêu lọc kết hợp nguyên lý khuyếch tán TNT thông thường (Hemodialysis-HD) đối lưu siêu lọc máu (Hemofiltration-HF) [10] [11] Thẩm tách siêu lọc phát triển từ năm 1970, lọc máu phân tử nhỏ (urê, creatinin) phân tử có trọng lượng trung bình β2M [12] [13] Trong phương thức gồm kỹ thuật sau: +HDF với dịch bù bổ sung pha sẵn (Hemodiafiltration off-line): Truyền trước lọc (predilution HDF) Truyền sau lọc (postdilution - HDF) +HDF với dịch bù bổ sung máy thận tự pha chế (Hemodiafiltration Online) Dịch bù lấy trực tiếp (online) từ dịch lọc (Dialysat) truyền trước sau lọc thận HDF off-line Máy vật liệu dùng HDF: +Máy thận nhân tạo: máy siêu lọc theo thể tích, giống máy lọc thận thơng thường có phận kiểm sốt siêu lọc tốt Nếu dùng online có thêm màng lọc dịch lọc dịch bù tinh khiết +Máy HDF online có chế độ bù dịch trước màng sau màng Trong chế độ bù dịch sau màng, để trách tình trạng đặc máu q mức cuối lọc, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay ≤ 25% tốc độ máu Do để đạt 20 lít dịch thay thời gian TNT thông thường giờ, cần có tốc độ máu khoảng 330 ml/phút Còn chế độ bù dịch trước màng, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay tối đa tương đương với tốc độ máu +Màng lọc: Là màng tổng hợp có hệ số siêu lọc cao Diện tích phải lớn 10 - 15% màng HD, màng có hệ số siêu lọc cao lọc phân tử có trọng lượng trung bình lớn.Với kỹ thuật HDF trên, nghiên cứu Mỹ - Châu Âu nhận thấy: lọc phân tử (Ure, Creatinin ) tăng lên vào khoảng 15 - 20% Tuy nhiên quan trọng lọc phân tử có trọng lượng lớn β2M, phospho, PTH, acid uric… cải thiện chất lượng sống bệnh nhân [14] [15] +Việc định bù dịch trước màng hay sau màng phụ thuộc vào Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct), bù dịch sau màng cho hiệu lọc chất tốt có nhiều biến chứng so với bù dịch trước màng [16] +Điều kiện để thực kỹ thuật HDF online: +Bệnh nhân phải có thơng động tĩnh mạch tốt lưu lượng máu tối thiểu đạt ≥ 250 ml/phút +Màng lọc: sử dụng màng siêu lọc cao Kuf ≥ 50 ml/h/mmHg +Nước siêu tinh khiết: R.O (Reverse Osmosis) lần, Bacteries (CFU/ml) < 0,1, Endotoxin (IU/ml) < 0,03 1.2 ACID URIC MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN [17] [18] Acid uric có trọng lượng phân tử 169 dalton, sản phẩm cuối q trình thối biến base purin (adenin guanidin) nội sinh ngoại sinh nhờ tác dụng men xanthin dehydrogenase từ gan, ruột Purin ngoại sinh đóng vai trò quan trọng việc tạo acid uric Acid uric acid yếu nên thường bị ion hố thành muối urat hồ tan huyết tương Phần lớn acid uric máu dạng tự do, có khoảng < 4% gắn với protein huyết 10 1.2.1 Chuyển hoá acid uric Purine tổng hợp (300Purine từ nguồn thức ăn (600mg/ngày) Nước tiểu (400-1000mg/ngày) Các Purine nucleotid Các Nucleotid Các Base purine Acid Uric (1200mg/ngày) Ruột (100-200mg/ngày) Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa acid uric: thể tích dịch ngoại bào, số lượng pH nước tiểu, lượng urat hormon, số thuốc, khối lượng vận động chế độ ăn 1.2.1.1 Các nguồn tạo acid uric thể - Thối giáng chất có nhân purin từ nguồn thức ăn (600 mg/ngày) - Từ nguồn acid uric nội sinh q trình thối biến acid nucleic thể (300-600 mg/ngày) - Tổng hợp purin theo đường nội sinh Trong acid uric tạo q trình thối giáng chiếm khoảng 20%, 80% tổng hợp 1.2.1.2 Các đường thải trừ acid uric thể - Qua nước tiểu (400-1000mg/ngày): Ở thận, acid uric lọc qua cầu thận, 95% lượng lọc tái hấp thu ống lượn gần, xuất tích cực ống lượn xa Acid uric hoà tan nước tiểu nước pH nước tiểu ảnh hưởng đến hoà tan acid uric pH kiềm thuận lợi cho việc thải acid uric ngược lại nước tiểu toan khó khăn cho việc đào thải acid uric 37 Kim T H nghiên cứu 699 bệnh nhân đái tháo đường týp thấy p < 0,05 r = 0,084 (rất nhỏ so với 1) nên xem nồng độ acid uric máu liên quan với nồng độ hemoglobin [45] Eghlim Nemati nghiên cứu 1271 bệnh nhân lọc máu chu kỳ cho thấy nồng độ acid uric có tương quan thuận mức với hemoglobin (R = 0.29, p