Tình trạng lo âu trầm cảm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai năm 2018 và một số yếu tố liên quan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hậu cuối bệnh thận, tiết niệu mạn tính làm chức thận giảm dần tương ứng với số lượng nephron thận bị tổn thương chức không hồi phục Suy thận mạn gây nên mức lọc cầu thận giảm, urê creatinin máu tăng, rối loạn cân nước điện giải, rối loạn cân kiềm toan rối loạn chức nội tiết khác thận Trong trình tiến triển suy thận mạn có đợt nặng lên cuối dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc hai thận chức hồn tồn, đòi hỏi phải điều trị thay thận suy Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ suy thận cao gặp nam giới (1,3:1), khu vực nghèo đói nhóm dân tộc đặc biệt người châu Á người Caribe [42],[44],[50],[51] Năm 2007, riêng Mỹ có xấp xỉ 514.642 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối với tỷ lệ mắc 353 bệnh nhân triệu dân năm [71], [82],[116] Tỷ lệ cao người Mỹ gốc phi với khoảng 997 bệnh nhân triệu dân năm người Mỹ da trắng 272 bệnh nhân mắc triệu dân năm [67],[68],[72] Tại Việt nam, số lượng suy thận mắc khoảng 500 bệnh nhân/triệu dân/năm [76] Người ta thấy rằng, số lượng nephron chức giảm 75% mức lọc cầu thận giảm 50% so với bình thường, lúc bắt đầu xuất triệu chứng suy thận mạn [85] Q trình tiến triển bệnh từ có bệnh thận đến suy thận giai đoạn cuối trung bình 10 năm, năm sau 20 năm [32],[40] Suy thận tiến triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào nguyên nhân đợt tiến triển nặng lên bệnh Nhiều nghiên cứu nhiều yếu tố tham gia vào thúc đẩy trình tiến triển suy thận : chế độ ăn thường xuyên giàu đạm, tăng huyết áp kéo dài kiểm sốt, rối loạn chuyển hóa lipid, hoạt hóa hệ thống Renin - Angiotensin thận, tượng kết dính tiểu cầu thận,… Từ đó, nhà nghiên cứu đưa phương pháp điều trị bảo tồn chức thận với thuốc chế độ sinh hoạt cho bệnh nhân suy thận hợp lý nhất, góp phần kéo dài thời gian tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Sự lo lắng, buồn phiền hay vấn đề tâm lý tiêu cực gây gián đoạn, gây phương hại đến chất lượng sống, mơ hình liên kết lo âu chất lượng sống, đặc biệt suy giảm chức xã hội, mệt mỏi suy giảm thể chất Trước phương pháp điều trị thể chất chưa triệt để việc chăm sóc sức khỏe tinh thần xã hội cần thiết, bù đắp cho lỗ hổng lớn chất lượng chăm sóc sức khỏe, mang đến lợi ích tối đa mà người bệnh nhận Muốn cải tiến chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân việc phát vấn đề tâm lý mà họ phải trải qua yếu tố liên quan đến tình trạng đóng vai trò quan trọng Tuy nhiên, Việt Nam nghiên cứu vấn đề hạn chế Chính thế, chúng tơi thực đề tài “Tình trạng lo âu trầm cảm chất lượng sống bệnh nhân lọc máu chu kỳ khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai năm 2018 số yếu tố liên quan” với ba mục tiêu sau: Mơ tả tình trạng lo âu trầm cảm bệnh nhân lọc máu chu kỳ khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai năm 2018 Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai năm 2018 Phân tích số yếu tố liên quan đến tình trạng lo âu, trầm cảm chất lượng sống bệnh nhân lọc máu chu kỳ khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai năm 2018 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý thận 1.1.1 Giải phẫu: Bình thường thể người có thận hình hạt đậu nằm dọc hai bên cột sống, sau phúc mạc, khoảng đốt sống ngực 12 đến đốt sống thắt lưng Thận nằm sát thành sau bụng xung quanh có đám mỡ quanh thận bao phủ, phía ngồi bao bọc cân quanh thận Thận người bình thường dài khoảng 10-12 cm, rộng 5-6 cm, dày 3cm Mỗi thận bao gồm bao thận bóc tách khỏi nhu mơ thận Nhu mô thận gồm phần tủy sẫm màu, phần vỏ sát bao thận, nhạt màu Tủy thận có hình cánh quạt cấu thành quai Henle ống góp, tạo thành 12-18 khối hình nón gọi tháp Malpighi Đáy tháp nằm ranh giới vỏ thận tủy thận, đỉnh tháp hướng vào bể thận tạo thành núm thận Mỗi núm thận tạo thành từ khoảng 15 ống góp (Bellini) đổ vào đài thận, đổ vào bể thận Vỏ thận bao gồm cầu thận, ống lượn số quai Henle Vỏ thận bao phủ đáy tháp Malpighi phần xen vào tháp thận tạo thành cột thận ( cột Bertin ) Rốn thận bao gồm tĩnh mạch thận nằm phía trước, động mạch thận nằm giữa, bể thận nằm phía sau Đơn vị cấu trúc chức thận gọi Nephron Mỗi thận có khoảng 1.200.000 nephron, nephron dài 4-5 cm gồm tiểu cầu thận ( tiểu cầu Manpighi ) nối tiếp với hệ thống ống thận gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa, ống góp tận chụm vào tạo thành núm thận đổ vào đài thận Bộ máy cận cầu thận tạo thành tế bào biểu mô thuộc đoạn to nhánh lên quai Henle ống lượn xa dày lên sát kề động mạch đến động mạch đi, tạo thành phức hợp cận cầu thận (mascula densa) Tế bào hạt cận cầu thận động mạch đến tiết Renin tham gia điều hòa hệ ReninAngiotensin-Aldosteron, góp phần vào chế feedback điều hòa dòng máu qua thận mức lọc cầu thận Tổ chức kẽ thận tổ chức liên kết gồm sợi lưới tế bào kẽ Khi bị viêm có xâm nhập tế bào viêm tăng xơ tổ chức liên kết kẽ thận 1.1.2 Sinh lý: Hai thận người trưởng thành chiếm 0,5% trọng lượng thể hoạt động thận mạnh Thận sử dụng 8-10 % oxy thể, hàng ngày có 1000-1500 lít huyết tương qua thận, chức thận là: - Duy trì định nội mơi - Đào thải chất cặn bã có hại khơng cần thiết q trình chuyển hóa thơng qua chế lọc tái hấp thu - Điều hòa huyết áp thơng qua hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron, hệ thống Prostagladin, Kallicrein-Kinin - Chức nội tiết: điều hòa khối lượng hồng cầu thơng qua sản xuất Erythropoietin, điều hòa chuyển hóa Calci thơng qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferon - Điều hòa chuyển hóa khác thơng qua giáng hóa số chất: insulin, glucagon, parathyroid, calcitonin, β2microglobulin 1.1.2.1 Quá trình lọc cầu thận: Thận nhận khoảng 20-25% máu cung lượng tim Mỗi phút có khoảng 600ml huyết tương qua thận Khi dòng máu qua cuộn mao quản cầu thận khoảng 20% thể tích huyết tương lọc qua khoang Bowman Lượng dịch lọc trung bình 120ml/phút lượng nước tiểu ban đầu gọi mức lọc cầu thận Bước khởi đầu tạo thành nước tiểu theo chế siêu lọc nghĩa lọc máu áp lực thủy tĩnh dòng máu qua thận Tế bào phân tử lớn protein bị màng mao quản cầu thận ngăn lại Các tiểu phân: nước, urê, acid uric, creatinin, chất điện giải, ion …qua màng cầu thận dễ dàng Như vậy, nước tiểu đầu có thành phần tỷ lệ chất gần giống huyết tương ngoại trừ protein Lượng nước tiểu ban đầu qua ống thận tái hấp thu phần lớn để cuối xuất ngồi khoảng 1ml/phút, nghĩa khoảng 1,5 lít nước tiểu ngày Khi dòng máu qua thận tăng mức lọc cầu thận tăng ngược lại Hệ thống tự điều chỉnh tự điều hòa để trì mức lọc cầu thận khơng thay đổi phạm vi huyết áp tâm thu 80-180 mmHg Khi huyết áp xuống 80mmHg mức lọc cầu thận giảm tỉ lệ thuận với mức giảm huyết áp huyết động mạch xuống 50mmHg siêu lọc ngừng, bệnh nhân vơ niệu 1.1.2.2 Q trình tái hấp thu tiết ống thận: Xảy suốt dọc chiều dài ống thận từ ống lượn gần ống góp Na+ tái hấp thu chủ động 67% ống lượn gần, 25% nhánh lên quai Henle, 5% ống lượn xa, 3% ống góp Na+ tái hấp thu kéo theo ion Cl-, HCO3- H2O K+ tái hấp thu 80% ống lượn gần nhánh lên quai Henle Chỉ có 10-20% xuất nước tiểu Ở phần sau ống lượn xa đầu ống góp K+ xuất thêm Sự tiết thêm K+ ống lượn xa ống góp định việc điều hòa cân K+ thể có q tải K+ khả xuất K+ gấp lần lượng có dịch lọc nhờ trình tiết ống lượn xa đầu ống góp H+ HCO3- : Thận đóng vai trò quan trọng việc điều hòa cân ion H+ thơng qua q trình điều hòa cân kiềm toan máu HCO3- tái hấp thu 99,9% để trì kho dự trữ bicarbonate HCO3cũng tái tạo thêm để đưa vào máu, acid cố định đào thải dạng NaH2PO4 đào thải dạng ( NH4 )2SO4 Nước: 99% lượng nước tái hấp thu ống lượn gần, quai Henle ống lượn xa Ở ống lượn gần, tái hấp thu nước coi bắt buộc, nước tái hấp thu 80% Na+ Sự tái hấp thu Na+, Cl-, nước tương đương làm cho nước tiểu không bị đặc hay hòa lỗng Tại quai Henle, ống lượn xa 90% lượng nước lại tái hấp thu Sự tái hấp thu nước phụ thuộc vào ADH, hormon chống niệu Hormon cố định màng ống thận Phospho vô tái hấp thu gần toàn ống lượn gần, lượng tái hấp thu tối đa phosphor thấp mức phospho bình thường máu nên nước tiểu thường xuất phosphor vô Glucose tái hấp thu hoàn toàn ống lượn gần Lượng tái hấp thu tối đa = 375 ml/ phút Khi glucose máu tăng 200mg/dl thận khơng đủ khả tái hấp thu toàn glucose glucose xuất nước tiểu Acid amin tái hấp thu hầu hết ống lượn gần Urê tái hấp thu 40-50% theo chế thụ động phụ thuộc vào nồng độ urê máu Acid uric: tái hấp thu 95-98% ống thận, lượng acid uric đào thải khoảng 0,33 mg/ phút tương đương với 600mg/24 Creatinin sau lọc qua thận đào thải gần hồn tồn, lượng tái hấp thu 1.2 Bệnh học suy thận mạn tính: 1.2.1 Khái niệm: Suy thận mạn hậu cuối bệnh thận, tiết niệu mạn tính làm chức thận giảm dần tương ứng với số lượng nephron thận bị tổn thương chức không hồi phục Khi mức lọc cầu thận giảm 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) xem suy thận mạn Ngun nhân suy thận mạn tính có nhiều loại khác nhau,thường số nguyên nhân bao gồm bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch máu thận, bệnh bẩm sinh di truyền…[7],[11] 1.2.2 Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính: Suy thận mạn tính tiến triển theo thời gian, đơn vị chức thận bị phá hủy dần làm giảm mức lọc cầu thận, tích lũy độc chất gây biến chứng suy thận Nguyễn Văn Xang chia suy thận mạn thành giai đoạn dựa vào hệ số thải creatinin nội sinh nồng độ creatinin máu: Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính Hệ số thải Creatinin máu creatinin mg/dl µmol/l (ml/phút) I 60 – 41 < 1,5 < 130 II 40 – 21 1,6 – 3,5 130 - 299 IIIa 20 – 11 3,6 – 6,0 300 - 499 IIIb 10 – 6,1 – 10 500 - 899 IV 10 ≥ 900 * Nguồn theo Nguyễn Văn Xang (2008) [31] Giai đoạn suy thận Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 [100] phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận sau: Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính MLCT (ml/phút/1,7 3m2) Chỉ định điều trị ≥ 90 Chẩn đoán điều trị bệnh kết hợp, yếu tố nguy tim mạch, làm chậm trình tiến triển bệnh thận Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức lọc cầu thận 60 - 90 Kiểm soát yếu tố nguy cơ, bệnh kết hợp làm chậm tiến triển bệnh thận Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 - 59 Chẩn đoán điều trị biến chứng bệnh thận gây Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 - 29 Chuẩn bị phương pháp điều trị thay thận Suy thận