2.2.2.1.Đánh giá lâm sàng:
- Hỏi bệnh:
+ Các triệu chứng chính: nóng rát sau x−ơng ức, ợ chua,... + Các triệu chứng xuất hiện:
. Th−ờng xuyên= xuất hiện hàng ngày
. Thỉnh thoảng= ít nhất 1 lần trong một tuần
. Từng đợt= ít nhất 1 lần trong 1 tháng + Các yếu tố nguy cơ:
. Hút thuốc lá: những ng−ời đã hút từ 100 điếu thuốc trở lên trong cả đời và hiện đang hút từ 7 điếu trở lên trong một tuần.
. Uống r−ợu: những ng−ời uống từ 100ml trong một ngày, liên tục trong hai năm trở lên, hiện còn đang uống.
- Khám bệnh:
+Thừa cân: tính theo BMI
Phân độ BMI trong nghiên cứu dựa theo tác giả Hà Huy Khôi trong
“Ph−ơng pháp dịch tễ học dinh d−ỡng”- Nhà xuất bản Y học năm 1997- trang 242.
Công thức tính BMI (Body mass Index):
Cân nặng (kg) BMI =
Chiều cao bình ph−ơng (m) Đánh giá kết quả:
* BMI < 18,4 : gầy.
* BMI từ 18,5- 24,9 : giới hạn bình th−ờng. * BMI > 25 : thừa cân.
+ Chế độ ăn : nhiều gia vị, dầu mỡ, cà phê, sô cô la
2.2.2.2. Nội soi thực quản- dạ dày:
a. Ph−ơng tiện:
- Máy nội soi ống mềm Videoscope của hãng Olympus (Olympus Exera II) có 2 chế độ ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp (NBI), và Pentax.
- Dụng cụ sinh thiết : kim sinh thiết lạnh của hãng Olympus . - Lọ đựng dung dịch cố định bệnh phẩm: Formol 10%.
- Bơm tiêm 20ml sạch để bơm rửa sạch thực quản tr−ớc nhận định kết quả, ph−ơng tiện làm sạch dụng cụ nội soi .
b. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích kỹ và động viên bệnh nhân về lợi ích và khó khăn của thủ thuật soi.
- Nhịn ăn hoàn toàn 6h tr−ớc khi soi
- Tiến hành gây tê họng BN bằng Lidocain 10% tr−ớc khi soi 5 phút.
2.2.2.3. Kỹ thuật soi:
a- Nội soi và đánh giá tổn th−ơng:
- Đ−a ống soi qua họng vào thực quản từ từ, vừa đi vừa quan sát niêm mạc thực quản (bơm rửa sạch thực quản nếu cần thiết), quan sát bằng ánh sáng trắng sau đó xuống dạ dày, hành tá tràng và tá tràng, sau đó quay trở lại thực quản quan sát thực quản lại, xác định và chụp hình TT, rồi chuyển sang ánh sáng dải hẹp, xác định lại và chụp hình tổn th−ơng, sau đó tiến hành sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học.
- Nhận định hình ảnh nội soi thực quản:
+ Tổn th−ơng trên NS ánh sáng trắng và NS NBI. + Đo khoảng cách từ cung răng trên đến đ−ờng Z.
- Hình ảnh tổn th−ơng viêm của thực quản đ−ợc đánh giá theo phân loại của Los Angeles:
+ Độ A: có một hay nhiều tổn th−ơng không kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc .
+ Độ B: có một hay nhiều tổn th−ơng kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc .
+ Độ C: có một hay nhiều tổn th−ơng niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nh−ng không xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản.
+ Độ D: có một hay nhiều tổn th−ơng niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống thực quản.
LA độ A LA độ B
LA độ C LA độ D
- Hình ảnh niêm mạc thực quản bình th−ờng quan sát bằng ánh sáng dải hẹp (NBI) có màu xanh cơ bản của niêm mạc giàu mạch máu. Các vùng viêm trợt có màu xanh xám nhạt. Hình ảnh tổn th−ơng Barrett thực quản là màu đỏ xám xanh.
Hình (a) Hình (b)
Hình 2.2. Hình ảnh thực quản bình th−ờng trên WL (a) và NBI (b)
Hình (c) Hình (d)
Hình 2.3. Hình ảnh viêm thực quản trên WL (c) và NBI (d)
Hình (e) Hình (f)
- Hình ảnh tổn th−ơng dạ dày phối hợp nếu có đ−ợc đánh giá và phân loại theo hệ thống Sydney :
+ Viêm niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết : là những đám xung huyết trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết. Niêm mạc mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ môn vị.
+ Viêm niêm mạc dạ dày do trào ng−ợc dịch mật: niêm mạc xung huyết đỏ rực, có dịch mật trào ng−ợc qua lỗ môn vị.
+ Viêm trợt phẳng:
Có ít hay nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ ở đáy. Các vết trợt có thể tạo thành một đ−ờng bao quanh lỗ môn vị, hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày.
+ Viêm trợt lồi:
Viêm trợt lồi trên niêm mạc trông nh− hạt đậu, tập trung dọc các nếp niêm mạc. Có thể có tổn th−ơng kiểu viêm dạ dày dạng Lympho.
+ Viêm teo niêm mạc dạ dày:
Thấy các mạch máu nổi rõ ngay sau khi bơm hơi, niêm mạc dạ dày nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng.
+Viêm niêm mạc chảy máu:
Những chấm chảy máu nhỏ mầu đỏ hoặc màu nâu sẫm, có những mảng màu đen trên nền niêm mạc phù nề và có thể thấy máu trong dạ dày.
+ Viêm niêm mạc phì đại:
Nếp niêm mạc thô, to, các nếp niêm mạc chồng nên nhau, trên đỉnh
niêm mạc có trợt nông.
- Loét dạ dày: Soi xác định vị trí, số l−ợng và tính chất ổ loét. + Loét hoạt động
+ Loét đang lành + Liền sẹo ổ loét
- Tá tràng: quan sát niêm mạc bình th−ờng hoặc tìm tổn th−ơng viêm, loét. Xác định vị trí, số l−ợng, kích th−ớc và giai đoạn ổ loét .
- Sinh thiết niêm mạc TQ bằng kim sinh thiết có kim cố định ở giữa
giúp cho kim sinh thiết không bị tr−ợt khỏi vị trí cần sinh thiết trên niêm mạc thực quản.
b- Sinh thiết qua nội soi:
- Sinh thiết nhất loạt thực quản trên nội soi ánh sáng dải hẹp, vùng niêm mạc bị tổn th−ơng viêm, viêm trợt, hoặc nơi nghi ngờ tổn th−ơng, ST 4 mảnh : 2 mảnh phía trên đ−ờng Z (ở thực quản cách đ−ờng Z khoảng từ 2-4cm, lấy 2 mảnh tại 2 vị trí khác nhau theo chu vi thực quản) và 2 mảnh phía d−ới đ−ờng Z. Miếng sinh thiết phải đủ lớn và lấy đ−ợc toàn bộ lớp niêm mạc của thực quản. Sau đó cho miếng sinh thiết vào dung dịch Formol 10% để cố định. Mẫu sinh thiết đ−ợc xử lý, làm tiêu bản theo kỹ thuật th−ờng quy, nhuộm HE và đọc trên kính hiển vi quang học tại bộ môn Giải phẫu bệnh Tr−ờng Đại học Y Hà Nội.
- Phân loại mô bệnh học viêm thực quản trào ng−ợc phần trên đ−ờng Z đ−ợc chia làm 4 mức độ Ismail Beigi (dẫn theo Trần Văn Hợp [4] ):
+ Độ 0: Lớp tế bào đáy chiếm từ 15-40% và nhú từ 50-60% chiều dày niêm mạc.
+ Độ 1: Lớp tế bào đáy chiếm từ 40-60% và nhú từ 60-70% chiều dày biểu mô.
+ Độ 2: Lớp tế bào đáy chiếm trên 60% và nhú trên 70% chiều dày biểu mô. + Độ 3: Tổn th−ơng độ 2 kết hợp với sự xâm nhập tế bào viêm và lớp biểu mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào Lympho hoặc loét.
- Mô bệnh học của thực quản Barrett: khi có dị sản ruột ở các mảnh sinh thiết TQ thì chẩn đoán là Barrett.
- Phân loại mô bệnh học viêm thực quản trào ng−ợc phần d−ới đ−ờng Z đ−ợc đánh giá là:
+ Không viêm
+ Có viêm mạn tính, hoạt động (nhẹ, vừa, hoặc nặng) hoặc không hoạt động.
