2.4.4.1 Phương tiện, dụng cụ:
- Máy nội soi video ống mềm loại cửa sổ thẳng XQ160 của hãng OLYMPUS, EG-200FP của hãng FUJINON.
- Bộ nguồn sáng kèm theo từng hãng. - Màn hình chuyên dụng SONY.
- Máy chụp ảnh màu SONY UP 2100 để có thể chụp ngay ảnh màu khi quan sát tổn thương và sau khi nhuộm màu.
- Kìm sinh thiết, ống nghiệm có chứa Formol 10% đểđựng mảnh sinh thiết. - Hệ thống rửa tiệt trùng làm sạch dụng cụ nội soi và sond nhuộm màu sau mỗi ca soi.
- Catheter dùng để bơm, phun thuốc nhuộm PW-1L của hãng Olympus, bơm tiêm 20ml sạch
- Dung dịch Lugol 5% đựng trong chai thủy tinh sẫm màu tránh để dưới ánh sáng mặt trời. Dung dịch nhuộm được pha và lĩnh từ khoa Dược
2.4.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Hỏi tiền sử dị ứng của bệnh nhân từ trước tới nay: thuốc, thời tiết, thức
ăn,…Khám lâm sàng và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án đã thống nhất và in sẵn. - Giải thích kỹ và động viên bệnh nhân về lợi ích và khó khăn của thủ thuật soi, chuẩn bị tư tưởng, tâm lý, cách hít thở, tư thế nằm trong suốt cuộc soi.
- BN phải nhịn ăn trước khi soi 8 giờ
- Tiến hành gây tê họng BN bằng Lidocain 10% trước khi soi 5 phút. - Chuẩn bị máy soi
+ Lắp hệ thống dây soi vào nguồn sáng
+ Chuẩn bị tất cả các phụ kiện kèm theo dây soi: van, bình nước. + Hệ thống máy hút
+ Sau khi lắp dây soi vào nguồn sáng, kiểm tra hệ thống ánh sáng, hình
ảnh, hệ thống hút, bơm hơi, bơm nước cho thật tốt. - Chuẩn bị dụng cụ:
+ Canuyn ngáng miệng
+ Gạc mềm sạch và K-Y bôi trơn
+ Khay quả đậu hứng dịch tiết dạ dày chảy ra trong cuộc soi. 2.4.4.3 Kỹ thuật soi
a. Nội soi thông thường:
- Bảo bệnh nhân ngậm chặt vào canuyl được đặt giữa cung răng
- Đưa ống soi qua họng vào TQ, từ từ đưa vào, vừa đi vừa quan sát niêm mạc của TQ, dạ dày, tá tràng từ xa tới gần, chi tiết từng vùng.
- Nhận định hình ảnh nội soi TQ: + Co bóp nhu động của TQ,
+ Màu sắc niêm mạc, có giãn tĩnh mạch không. + Có viêm hay không viêm.
- Hình ảnh tổn thương viêm thực quản được đánh giá theo phân loại của Los Angeles 1999:
+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc
+ Độ C: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ.
LA độ A LA độ B
LA độ C LA độ D
Bảng 2.1. Phân loại hình dạng đường Z của TQ Barrett [8]
Độ Hình dạng đường Z Ghi chú
Độ 0 Sắc nét và theo hình vòng tròn Đường Z có thể giống gợn sóng do các nếp niêm mạc
Không có các đường hẹp kéo dài (giống lưỡi) hay các đảo biểu mô
ống tuyến
Độ I Không đều với những dải nhô lên như lưỡi và/hoặc có các đảo biểu mô trụ
Độ II Thấy rõ, biểu mô trụ thành dạng lưỡi lan lên phía trên khoảng <3cm
Chiều rộng của lưỡi bé hơn chiều dọc
Độ III Biểu mô trụ lan lên trên >3cm, hoặc thế chỗ từđường Z >3cm
- Hình ảnh tổn thương dạ dày phối hợp nếu có được đánh giá và phân loại theo hệ thống Sydney[1]:
+ Viêm niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết: là những đám xung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết. Niêm mạc mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ
môn vị.
+ Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật: niêm mạc xung huyết,
+ Viêm trợt phẳng: có ít hay nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ ở đáy. Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày.
+ Viêm trợt lồi: viêm trợt lồi trên niêm mạc trông như hạt đậu, tập trung dọc các nếp niêm mạc. Có thể có tổn thương kiểu viêm dạ dày lympho
+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: thấy các mạch máu nổi rõ ngay sau khi bơm hơi, niêm mạc dạ dày nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng.
+ Viêm niêm mạc chảy máu: những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ hoặc màu nâu sẫm, có những mảng màu đen trên nền niêm mạc phù nề và có thể
thấy máu trong dạ dày.
+ Viêm niêm mạc phì đại: nếp niêm mạc thô, to, các nếp niêm mạc chồng lên nhau, trên đỉnh niêm mạc có trợt nông.
- Loét dạ dày: soi xác định vị trí ổ loét, số lượng ổ loét, tính chất ổ loét [1]. + Loét hoạt động
+ Loét đang lành + Liền sẹo ổ loét
- Soi tá tràng quan sát niêm mạc bình thường hoặc tìm tổn thương viêm, loét. Xác định vị trí, số lượng, kích thước và giai đoạn ổ loét.
b. Nội soi nhuộm màu dung dịch Lugol 5% và sinh thiết:
Nhuộm màu được tiến hành sau khi máy soi đã quan sát tổn thương qua nội soi kèm theo ở dạ dày và tá tràng rồi rút ra đến TQ.
- Dụng cụ:
+ Sond nhuộm màu + Nước cất
+ Lọ đựng dung dịch Lugol 5% + Bơm tiêm 20ml
+ Kìm sinh thiết
+ Que lấy mẫu sinh thiết
+ Ống đựng mẫu sinh thiết có chứa Formol 10%
- Quy trình nhuộm màu
+ Soi quan sát niêm mạc thực quản, dùng bơm tiêm 60ml rửa sạch niêm mạc thực quản đoạn 1/3 dưới bằng nước cất. Tiến hành chụp ảnh niêm mạc thực quản.
+ Lấy thuốc dung dịch Lugol vào bơm tiêm 20ml
+ Luồn sonde nhuộm màu qua kênh sinh thiết vào đến thực quản, để
sonde cách đầu máy soi khoảng 1cm. Cắm bơm tiêm có chứa dung dịch Lugol vào đốc sonde, bơm khoảng 5 – 10ml thuốc nhuộm. Lúc này đầu máy soi đặt tại vị trí tương ứng ở tâm vị, vừa bơm thuốc vừa rút máy soi ra. Sau khi bơm thuốc nhuộm, đợi 4 phút để thuốc nhuộm phản ứng với bề mặt niêm mạc thực quản. Quan sát niêm mạc thực quản vùng vừa nhuộm với các động tác đẩy máy vào rồi kéo máy ra từ từđể phát hiện những bất thường trên bề mặt niêm mạc.
Nhận xét hình ảnh niêm mạc thực quản sau khi nhuộm:
. Bình thường sau khi bơm Lugol niêm mạc thực quản chuyển thành màu nâu thẫm, bắt màu đồng nhất, sau vài phút niêm mạc TQ vừa nhuộm sẽ
nhạt màu dần dần.
. Khi niêm mạc TQ có tổn thương do trào ngược, theo Yoshikawa và cs, sẽ xuất hiện các đường sọc không bắt màu Lugol, hoặc có thể màu sắc đường sọc này nhạt màu hơn so với xung quanh chạy dọc TQ dài khoảng 3cm từ đường Z [81].
. Với BN có tổn thương viêm thực quản theo LA sau khi nhuộm màu các dải niêm mạc đứt gẫy sẽ lộ rõ hơn, niêm mạc bắt màu không đồng đều, loang lổ.
. Trên những bệnh nhân có thực quản Barrett thì tổn thương dị sản ruột và loạn sản sẽ không bắt màu Lugol, các đám niêm mạc không bắt màu nghi ngờ là Barrett có thể nằm trong vùng niêm mạc bắt màu Lugol hoặc nằm ở rìa theo đường Z. Khi xác định được vị trí tổn thương nghi ngờ, tiến hành sinh thiết.
BT trước nhuộm BT sau nhuộm
TNDDTQ trước nhuộm TNDDTQ sau nhuộm
+ Chụp ảnh các dải không bắt màu Lugol
+ Rút sonde nhuộm màu ra khỏi kênh sinh thiết
+ Tiến hành sinh thiết niêm mạc thực quản bằng kim sinh thiết có mấu cố định ở giữa giúp cho kim sinh thiết không bị trượt khói vị trí cần sinh thiết trên niêm mạc thực quản. Vị trí sinh thiết được xác định ở thực quản là đoạn cách đường Z khoảng từ 2-4cm, lấy 2 mảnh tại 2 vị trí khác nhau theo chu vi thực quản. Miếng sinh thiết phải đủ lớn và lấy được toàn bộ lớp niêm mạc của TQ. Sau đó cho miếng sinh thiết vào dung dịch Formol 10% để cố định.