3.2.1 Tổn thương thực quản – dạ dày ở các bệnh nhân nội soi thường
3.2.1.1. Tổn thương thực quản qua nội soi thường
Bảng 3.6. Tỷ lệ tổn thương thực quản qua nội soi thường
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
TQ không tổn thương 27 33
TQ có tổn thương 55 67
Tổng số 82 100
Nhận xét:
- Trên nội soi chưa nhuộm màu phát hiện 55/82 (67%) bệnh nhân có tổn thương thực quản.
3.2.1.2. Mức độ tổn thương của thực quản trên nội soi thường theo phân loại Los Angeles: 69.1 12.7 1.8 16.4 Độ A Độ B Độ C Barrett
Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ tổn thương trên nội soi
Nhận xét: Trong số các bệnh nhân có tổn thương thực quản trên nội soi gặp nhiều nhất là độ A (69,1%), độ D không gặp bệnh nhân nào, nhưng lại gặp 16,4% có thực quản Barrett trên nội soi.
Trong nhóm nghiên cứu 100% bệnh nhân có tổn thương ở vị trí 1/3 dưới của TQ. 3.2.1.3. Tổn thương kèm theo ở dạ dày và tá tràng
Bảng 3.7. Tỷ lệ tổn thương kèm theo ở dạ dày – tá tràng
Tổn thương dạ dày – tá tràng Số lượng (n) Tỷ lệ %
Bình thường 14 17,1 Viêm 66 80,5 Dạ dày Loét 2 2,4 Bình thường 71 86,6 Viêm 5 6,1 Tá tràng Loét 6 7,3
Nhận xét:
- Đối tượng nghiên cứu TNDDTQ có 66/82 phát hiện viêm dạ dày kèm theo, chiếm tỷ lệ 82,9%. 2 BN có loét dạ dày chiếm tỷ lệ 2,4%
- Trong khi đó 71/82 BN (86,6%) không tổn thương tá tràng kèm theo. 13,4% BN có tổn thương viêm loét hành tá tràng
3.2.1.4. Tổn thương mô bệnh học thực quản Bảng 3.8. Tỷ lệ tổn thương mô bệnh học Mức độ TT TQ Số lượng (n) Tỷ lệ % Không tổn thương 22 26,8 Độ 0 15 18,3 Độ I 20 24,4 Độ II 9 11 Độ III 5 6,1 Barrett 11 13,4 Tổng số 82 100 Nhận xét :
- Kết quả mô bệnh học 60/82 BN có tổn thương thực quản tùy mức độ (73,2%). - Tổn thương độ 0 và độ I trên mô bệnh học chiếm tỷ lệ 42,7%.
3.2.1.5. Đối chiếu hình ảnh nội soi giữa tổn thương thực quản và tổn thương dạ dày:
Bảng 3.9. Đối chiếu tổn thương thực quản và dạ dày
DD TQ Bình thường Tổn thương Tổng Bình thường 4 23 27 Tổn thương 10 45 55 Tổng số 14 68 82 Nhận xét:
Tỷ lệ tổn thương viêm thực quản ở nhóm BN có hay không tổn thương ở
dạ dày khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (0,082).
Bảng 3.10. Đối chiếu tổn thương thực quản theo phân độ LA và tổn thương dạ dày kèm theo TQ DD BT Độ A Độ B Độ C Độ D Barrett Tổng BT 4 6 3 0 0 1 14 Có TT 23 32 4 1 0 8 68 Tổng 27 38 7 1 0 9 82 Nhận xét:
Không thấy có sự khác biệt khi đối chiếu giữa các mức độ tổn thương thực quản với tổn thương dạ dày kèm theo P>0,05 (0,452)
3.2.1.6. Liên quan giữa tổn thương thực quản trên nội soi và thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng 15 10 2 20 9 9 5 1 1 0 1 0 7 0 2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 BT Độ A Độ B Độ C Barrett 6th - 12th 1 - 3 năm > 3 năm
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng và phân độ NS theo LA
Nhận xét:
- Tổn thương TQ do TNDDTQ độ A có 20/28 BN có thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 1 năm nhưng cũng có 18/28 BN trên 1 năm.
- 7/9 BN (77,8%) TQ Barrett có thời gian xuất hiện triệu chứng dưới 1 năm và 2/9 BN (22,2%) trên 3 năm
3.2.2. Đối chiếu hình ảnh nội soi thường và mô bệnh học của thực quản
Bảng 3.11. Đối chiếu hình ảnh nội soi thường và mô bệnh học
Nội soi
MBH Bình thường Có tổn thương Tổng số
Bình thường 9 13 22
Có tổn thương 18 42 60
Tổng số 27 55 82
Nhận xét tương quan giữa hình ảnh nội soi và mô bệnh học trong chẩn đoán tổn thương thực quản do trào ngược có:
- Độ nhạy (Sn%) : 42/60 = 70% - Độđặc hiệu (Sp%) : 9/22 = 41% - Độ chính xác (Acc%) : 55/82 = 62%
3.2.3. Hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày có nhuộm màu Lugol Bảng 3.12. Tỷ lệ kết quả nội soi có nhuộm màu Bảng 3.12. Tỷ lệ kết quả nội soi có nhuộm màu
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % NM TQ bắt màu đồng nhất 23 28 NM TQ bắt màu không đồng nhất và không bắt màu Lugol
59 72
Tổng số 82 100
Nhận xét:
- Niêm mạc thực quản bắt màu đồng nhất khi nhuộm ở 23 BN (28%). - Niêm mạc thực quản sau khi nhuộm Lugol 5% có 59/85 BN bắt màu không đồng nhất chiếm 72%.
3.2.4. Đối chiếu hình ảnh nội soi TQ ở bệnh nhân soi thường và có nhuộm Lugol:
Bảng 3.13. Đối chiếu kết quả trước và sau nhuộm Lugol
Sau nhuộm
Trước nhuộm Bình thường Có tổn thương Tổng
Bình thường 9 18 27
Có tổn thương 14 41 55
Tổng 13 59 82
Nhận xét: Phát hiện tổn thương TQ sau nhuộm Lugol 5% cao hơn nội soi thường, nhưng sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thông kê với p>0,05(0,335).
3.2.5. Đối chiếu chẩn đoán mô bệnh học TQ với tổn thương TQ sau nhuộm Lugol Lugol
Bảng 3.14. Đối chiếu nội soi sau nhuộm và mô bệnh học
NS nhuộm
MBH Bình thường Có tổn thương Tổng
Không tổn thương 17 5 22
Có tổn thương 6 54 60
Tổng số 23 59 82
Nhận xét: So với mô bệnh học, phương pháp nội soi nhuộm màu bằng Lugol chẩn đoán tổn thương thực quản do trào ngược có:
- Độ nhạy (Sn%) : 54/60 = 90% - Độđặc hiệu (Sp%) : 17/22 = 77% - Độ chính xác (Acc%) : 71/82 = 87%
3.2.6. Tỷ lệ phát hiện thực quản Barrett qua nội soi trước nhuộm và sau nhuộm Lugol nhuộm Lugol
Bảng 3.15. So sánh hình ảnh Barrett trước và sau nhuộm
Không nhuộm Nhuộm Lugol
Số lượng (n) Tỷ lệ % Số lượng (n) Tỷ lệ %
Barrett 9 11 13 15,9
Không Barrett 73 89 69 83,1
Tổng số 82 100 82 100
Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện TQ Barrett qua nội soi sau nhuộm Lugol cao hơn trước khi nhuộm với p<0,05(0,0001)
3.2.2.4. Đối chiếu kết quả chẩn đoán Barrett thực quản giữa nhuộm màu bằng Lugol và mô bệnh học:
Bảng 3.16. Bảng đối chiếu TQ Barrett qua nội soi nhuộm màu và MBH
TQ Barrett nhuộm MBH TQ Barrett Không TT Có TT Tổng Không TT 68 3 71 Có TT 1 10 11 Tổng 69 13 82
Nhận xét: So với mô bệnh học, phương pháp nội soi nhuộm Lugol để chẩn
đoán TQ Barrett có:
- Độ nhạy (Sn%) : 10/11 = 91% - Độđặc hiệu (Sp%) : 68/71 = 96% - Độ chính xác (Acc%) : 78/81 = 95%
3.3. Triệu chứng không mong muốn của BN sau bơm thuốc nhuộm Lugol 5% qua NS
Bảng 3.17. Triệu chứng không mong muốn của BN sau NS nhuộm Lugol
Mức độ khó chịu Số lượng (n) Tỷ lệ % Bình thường 69 84.1 Nhẹ 10 12.2 Vừa 2 2.4 Rất khó chịu 1 1.2 Tổng số 82 100 Nhận xét:
- 82 BN được nhuộm màu Lugol trong khi soi có 69/82 BN (84,1%) không có triệu chứng gì sau nội soi.
- Có 10 BN chiếm tỷ lệ 12,2% cảm thấy đau rát và buồn nôn sau khi soi nhuộm màu, các triệu chứng này mất đi trong vòng 15 phút.
- Duy nhất 1 BN (1,2%) có cảm giác rất khó chịu sau soi, không giảm sau 15 phút, triệu chứng khó chịu đã hết sau khi được cho uống Gastropulgit.
Trước nhuộm Sau nhuộm Hình 3.1. Hình ảnh viêm TNDDTQ độ A trước và sau nhuộm Lugol
BN Trần Thị T. 50T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.2 Hình ảnh viêm TNDDTQ độ B trước và sau nhuộm Lugol
BN Nguyễn Hữu T. 39T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.3 Hình ảnh viêm TNDDTQ độ C trước và sau nhuộm Lugol
Trước nhuộm Sau nhuộm Hình 3.4 Hình ảnh TQ Barrett trước và sau nhuộm Lugol
BN Trần Minh Kh. 78T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.5 Hình ảnh nội soi trước nhuộm bình thường
Sau nhuộm có dải sọc BN Đào Văn Th. 35 T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.6 Hình ảnh trước và sau nhuộm bình thường
Hình 3.7 Hình ảnh viêm TQTN độ 0 HE x100
BN Nguyễn Văn T,nam, 21tuổi, mã tiêu bản XG34
Hình 3.11 Hình ảnh TQ Barrett HE x100
Hình 3.9 Hình ảnh viêm TQTN độ II HE x100
BN Trần Thị H,nữ,48tuổi, mã tiêu bản XG38
Hình 3.10 Hình ảnh viêm TQTN độ III HE x250
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Đặc điểm chung
- Tuổi và giới:
+ Trong 82 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam mắc bệnh TNDDTQ là 57,3% nhiều hơn nữ (42,7%). Tác giả Lê Văn Dũng nam và nữ đều 50% [3]. Tác giả Đoàn Thị Hoài thấy tỷ lệ nam 42,5% và nữ là 57,5% [4]. Thấp hơn so với tác giả Dương Minh Thắng thấy tỷ lệ nam là 74,4% và tỷ
lệ nữ là 25,6% [6]. Theo tác giả Wei Li và cộng sự nghiên cứu trên 1405 bệnh nhân thấy tỷ lệ nam và nữ là 1,75:1, tương ứng nam có tỷ lệ 63,4% và nữ có tỷ lệ 36,6% [74]. Theo Fujiwara điều tra trên 6035 người thấy nam giới chiếm tỷ lệ 67,8% và nữ là 32,2% [29]. Theo tác giả Ruigomez nghiên cứu trong số
745 bệnh nhân được nội soi đường tiêu hóa trên tỷ lệ nam là 54,5% và nữ là 45,5% [63]. Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả của các nghiên cứu với số lượng BN nhiều ở nước ngoài và khác với kết quả của một số tác giả
của Việt Nam do chúng tôi lấy cả các bệnh nhân có tổn thương dạ dày và hành tá tràng vào nghiên cứu.
+ Theo Wei Li tuổi của bệnh nhân có TNDDTQ từ 15 – 87, tuổi trung bình là 54.56 ± 14.19 [74]. Ruigomez nghiên cứu trên 7159 bệnh nhân có TNDDTQ thấy tuổi trung bình là 50(thấp nhất là 2 và cao nhất là 87). Theo Fujiwara tuổi trong nhóm nghiên cứu từ 20 đến 80 và tuổi trung bình là 46,1. Theo Đoàn Thị Hoài đa số bệnh nhân từ 30 tuổi trở lên, tuổi trung bình là 40 ± 10,4 (18 – 68). Lê Văn Dũng tuổi trung bình là 37,68 ± 12,62 (20 – 63) [3], [4], [63].
Nghiên cứu của chúng tôi tuổi hay gặp nhất là từ 30 đến 60, tuổi trung bình là 43,04 ± 13,22, thấp nhất là 20 và cao nhất là 83, đây là lứa tuổi lao động chính trong xã hội cần được quan tâm hơn, tuy nhiên số trường hợp nghiên cứu của chúng tôi còn ít, cần có những nghiên cứu với số lượng nhiều hơn.
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan
Theo Nilsson và cs nghiên cứu sự liên quan giữa tăng BMI và trào ngược DDTQ ở cả 2 giới nhưng có gặp nhiều hơn với nữ giới. Nguy cơ làm trào ngược tăng lên ở nhóm có BMI cao (BMI=35) so với nhóm bình thường (BMI=25) tương ứng có OR là 3,3 đối với nam và 6,3 đối với nữ. Các tác giả
cho rằng sử dụng liệu pháp Hormon thay thế sau mãn kinh có thể là yếu tố
liên quan [59]. Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 4095 đàn ông Nhật thấy rằng tỷ lệ hút thuốc lá làm gia tăng TNDDTQ cũng như uống rượu [73].
- Nghiên cứu của chúng tôi 60% số bệnh nhân liên quan đến ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ, như rượu, bia, hút thuốc lá, sử dụng nhiều gia vị
trong thức ăn như ớt, hạt tiêu, ăn chế độ ăn nhiều mỡ. Nghiên cứu chúng tôi có 21/82 BN chiếm 26% có phối hợp ít nhất 2 nhóm yếu tố nguy cơ, điều này cũng có thể hiểu được vì nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam nhiều hơn nữ,
đây là nhóm thường hay sử dụng các chất kích thích hơn. Trong nghiên cứu có 35 nữ thì chỉ 1 người có hút thuốc lá và uống rượu ngược lại ở 47 nam giới chỉ có 9 BN (19%) không liên quan đến một yếu tố nguy cơ nào.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thừa cân chỉ chiếm 7,3%, có thể
do đặc điểm người Việt nam khác với các nước khác trên thế giới, bệnh nhân
đến khám tại Bệnh viện Bạch Mai hầu hết họ là người dân lao động chân tay, nên tỷ lệ thừa cân ít.
Qua nhiều nghiên cứu của chuyên khoa tiêu hóa về tỷ lệ béo phì tăng cao cùng với sự tăng cao các đối tượng mắc những rối loạn đường tiêu hóa trong đó bao gồm cả TNDDTQ nên có thể nghĩ đến ở đây có mối liên quan
nào đó. Một số nghiên cứu gần đây cũng đề cập đến hiện tượng béo phì hoặc thừa cân là yếu tố nguy cơ độc lập gây viêm trợt TQ và ung thư biểu mô tuyến ở TQ [35].
Để tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số BMI và TNDDTQ, theo Vakil năm 2007 các chuyên gia đầu nghành về tiêu hóa và phẫu thuật tiêu hóa đã thảo luận dựa trên nhiều nghiên cứu về mối liên hệ giữa dịch tễ học của chứng béo phì liên quan đến rối loạn đường tiêu hóa, ở đây cụ thể là TNDDTQ, và thấy rằng từ các nghiên cứu rất nhiều câu hỏi được đặt ra như chế độ ăn nhiều Calo, lượng mỡ động vật cao có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ
bệnh TNDDTQ không? Chỉ số BMI cao có làm tăng tiết acid gây tăng TNDDTQ không? Và kết quả là rất ít câu trả lời giải thích được chính xác mối liên quan này [60].
Theo Wei Li có 13,9% bệnh nhân viêm trào ngược thực quản có thoát vị cơ hoành kèm theo, tuổi trung bình của những bệnh nhân này là 62 [74]. Theo Savas N. có sự liên quan mật thiết giữa thoát vị cơ hoành và mức độ
nặng lên của viêm thực quản trào ngược tại đoạn 1/3 dưới [65]. Theo Wu A. thì sự kết hợp giữa thoát vị cơ hoành, mức độ trào ngược và độ nặng của triệu chứng sẽ trở thành một nguy cơ nhất định của ung thư biểu mô tuyến thực quản [80]. Có 2 loại thoát vị cơ hoành là thoát vị hoành trượt và thoát vị
hoành khe. Thoát vị hoành trượt có mối liên quan rất rõ đến TNDDTQ và là một nguy cơ chính, còn lại thoát vị hoành khe chưa thấy có bất kỳ liên quan nào với TNDDTQ[12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị thoát vị cơ hoành, có lẽ do các tổn thương TQ mức độ nhẹ chiếm đa số.
4.1.3. Thời gian bị bệnh:
Theo Lê Văn Dũng thời gian bị bệnh càng lâu khả năng tổn thương thực quản càng nặng dần, đa số là dưới 2 năm (61,7%). Theo nghiên cứu của Pace và cộng sự đa số bệnh nhân có triệu chứng dưới 3 năm. Mức độ nặng của các triệu chứng càng kéo dài liên quan đến tăng mức độ tổn thương viêm tại TQ [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 6-12 tháng. Sự liên quan giữa mức độ nặng của viêm thực quản với thời gian bị
bệnh cũng chưa rõ ràng có thể do số lượng nghiên cứu còn chưa nhiều, cần có nghiên cứu với số lượng lớn hơn.
4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng:
Các đối tượng nghiên cứu mà chúng tôi lựa chọn đều dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn chức năng của thực quản hiện đang được áp dụng kết hợp với tiêu chuẩn Rom III [23], [70] với các đặc điểm:
- Có 1 trong 2 triệu chứng điển hình (nóng rát, ợ chua)
- Hoặc có các triệu chứng như buồn nôn, đau vùng thượng vị, cảm giác vướng nghẹn ở cổ, nuốt khó, nuốt đau
- Hoặc có các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa như: đau tức ngực không do tim, ho dai dẳng nhất là vềđêm, khàn giọng, …
Trong nghiên cứu của chúng tôi ba triệu chứng chủ yếu là ợ chua (73,2%), nóng rát sau xương ức (69,5%) và đau thượng vị (74,4%). Theo tác giả Đoàn Thị Hoài tỷ lệ của các triệu chứng trên tương ứng là 87,7%, 72,7%