nhuộm Lugol
Bảng 3.15. So sánh hình ảnh Barrett trước và sau nhuộm
Không nhuộm Nhuộm Lugol
Số lượng (n) Tỷ lệ % Số lượng (n) Tỷ lệ %
Barrett 9 11 13 15,9
Không Barrett 73 89 69 83,1
Tổng số 82 100 82 100
Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện TQ Barrett qua nội soi sau nhuộm Lugol cao hơn trước khi nhuộm với p<0,05(0,0001)
3.2.2.4. Đối chiếu kết quả chẩn đoán Barrett thực quản giữa nhuộm màu bằng Lugol và mô bệnh học:
Bảng 3.16. Bảng đối chiếu TQ Barrett qua nội soi nhuộm màu và MBH
TQ Barrett nhuộm MBH TQ Barrett Không TT Có TT Tổng Không TT 68 3 71 Có TT 1 10 11 Tổng 69 13 82
Nhận xét: So với mô bệnh học, phương pháp nội soi nhuộm Lugol để chẩn
đoán TQ Barrett có:
- Độ nhạy (Sn%) : 10/11 = 91% - Độđặc hiệu (Sp%) : 68/71 = 96% - Độ chính xác (Acc%) : 78/81 = 95%
3.3. Triệu chứng không mong muốn của BN sau bơm thuốc nhuộm Lugol 5% qua NS
Bảng 3.17. Triệu chứng không mong muốn của BN sau NS nhuộm Lugol
Mức độ khó chịu Số lượng (n) Tỷ lệ % Bình thường 69 84.1 Nhẹ 10 12.2 Vừa 2 2.4 Rất khó chịu 1 1.2 Tổng số 82 100 Nhận xét:
- 82 BN được nhuộm màu Lugol trong khi soi có 69/82 BN (84,1%) không có triệu chứng gì sau nội soi.
- Có 10 BN chiếm tỷ lệ 12,2% cảm thấy đau rát và buồn nôn sau khi soi nhuộm màu, các triệu chứng này mất đi trong vòng 15 phút.
- Duy nhất 1 BN (1,2%) có cảm giác rất khó chịu sau soi, không giảm sau 15 phút, triệu chứng khó chịu đã hết sau khi được cho uống Gastropulgit.
Trước nhuộm Sau nhuộm Hình 3.1. Hình ảnh viêm TNDDTQ độ A trước và sau nhuộm Lugol
BN Trần Thị T. 50T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.2 Hình ảnh viêm TNDDTQ độ B trước và sau nhuộm Lugol
BN Nguyễn Hữu T. 39T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.3 Hình ảnh viêm TNDDTQ độ C trước và sau nhuộm Lugol
Trước nhuộm Sau nhuộm Hình 3.4 Hình ảnh TQ Barrett trước và sau nhuộm Lugol
BN Trần Minh Kh. 78T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.5 Hình ảnh nội soi trước nhuộm bình thường
Sau nhuộm có dải sọc BN Đào Văn Th. 35 T
Trước nhuộm Sau nhuộm
Hình 3.6 Hình ảnh trước và sau nhuộm bình thường
Hình 3.7 Hình ảnh viêm TQTN độ 0 HE x100
BN Nguyễn Văn T,nam, 21tuổi, mã tiêu bản XG34
Hình 3.11 Hình ảnh TQ Barrett HE x100
Hình 3.9 Hình ảnh viêm TQTN độ II HE x100
BN Trần Thị H,nữ,48tuổi, mã tiêu bản XG38
Hình 3.10 Hình ảnh viêm TQTN độ III HE x250
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Đặc điểm chung
- Tuổi và giới:
+ Trong 82 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam mắc bệnh TNDDTQ là 57,3% nhiều hơn nữ (42,7%). Tác giả Lê Văn Dũng nam và nữ đều 50% [3]. Tác giả Đoàn Thị Hoài thấy tỷ lệ nam 42,5% và nữ là 57,5% [4]. Thấp hơn so với tác giả Dương Minh Thắng thấy tỷ lệ nam là 74,4% và tỷ
lệ nữ là 25,6% [6]. Theo tác giả Wei Li và cộng sự nghiên cứu trên 1405 bệnh nhân thấy tỷ lệ nam và nữ là 1,75:1, tương ứng nam có tỷ lệ 63,4% và nữ có tỷ lệ 36,6% [74]. Theo Fujiwara điều tra trên 6035 người thấy nam giới chiếm tỷ lệ 67,8% và nữ là 32,2% [29]. Theo tác giả Ruigomez nghiên cứu trong số
745 bệnh nhân được nội soi đường tiêu hóa trên tỷ lệ nam là 54,5% và nữ là 45,5% [63]. Kết quả của chúng tôi gần giống với kết quả của các nghiên cứu với số lượng BN nhiều ở nước ngoài và khác với kết quả của một số tác giả
của Việt Nam do chúng tôi lấy cả các bệnh nhân có tổn thương dạ dày và hành tá tràng vào nghiên cứu.
+ Theo Wei Li tuổi của bệnh nhân có TNDDTQ từ 15 – 87, tuổi trung bình là 54.56 ± 14.19 [74]. Ruigomez nghiên cứu trên 7159 bệnh nhân có TNDDTQ thấy tuổi trung bình là 50(thấp nhất là 2 và cao nhất là 87). Theo Fujiwara tuổi trong nhóm nghiên cứu từ 20 đến 80 và tuổi trung bình là 46,1. Theo Đoàn Thị Hoài đa số bệnh nhân từ 30 tuổi trở lên, tuổi trung bình là 40 ± 10,4 (18 – 68). Lê Văn Dũng tuổi trung bình là 37,68 ± 12,62 (20 – 63) [3], [4], [63].
Nghiên cứu của chúng tôi tuổi hay gặp nhất là từ 30 đến 60, tuổi trung bình là 43,04 ± 13,22, thấp nhất là 20 và cao nhất là 83, đây là lứa tuổi lao động chính trong xã hội cần được quan tâm hơn, tuy nhiên số trường hợp nghiên cứu của chúng tôi còn ít, cần có những nghiên cứu với số lượng nhiều hơn.
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan
Theo Nilsson và cs nghiên cứu sự liên quan giữa tăng BMI và trào ngược DDTQ ở cả 2 giới nhưng có gặp nhiều hơn với nữ giới. Nguy cơ làm trào ngược tăng lên ở nhóm có BMI cao (BMI=35) so với nhóm bình thường (BMI=25) tương ứng có OR là 3,3 đối với nam và 6,3 đối với nữ. Các tác giả
cho rằng sử dụng liệu pháp Hormon thay thế sau mãn kinh có thể là yếu tố
liên quan [59]. Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 4095 đàn ông Nhật thấy rằng tỷ lệ hút thuốc lá làm gia tăng TNDDTQ cũng như uống rượu [73].
- Nghiên cứu của chúng tôi 60% số bệnh nhân liên quan đến ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ, như rượu, bia, hút thuốc lá, sử dụng nhiều gia vị
trong thức ăn như ớt, hạt tiêu, ăn chế độ ăn nhiều mỡ. Nghiên cứu chúng tôi có 21/82 BN chiếm 26% có phối hợp ít nhất 2 nhóm yếu tố nguy cơ, điều này cũng có thể hiểu được vì nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam nhiều hơn nữ,
đây là nhóm thường hay sử dụng các chất kích thích hơn. Trong nghiên cứu có 35 nữ thì chỉ 1 người có hút thuốc lá và uống rượu ngược lại ở 47 nam giới chỉ có 9 BN (19%) không liên quan đến một yếu tố nguy cơ nào.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ thừa cân chỉ chiếm 7,3%, có thể
do đặc điểm người Việt nam khác với các nước khác trên thế giới, bệnh nhân
đến khám tại Bệnh viện Bạch Mai hầu hết họ là người dân lao động chân tay, nên tỷ lệ thừa cân ít.
Qua nhiều nghiên cứu của chuyên khoa tiêu hóa về tỷ lệ béo phì tăng cao cùng với sự tăng cao các đối tượng mắc những rối loạn đường tiêu hóa trong đó bao gồm cả TNDDTQ nên có thể nghĩ đến ở đây có mối liên quan
nào đó. Một số nghiên cứu gần đây cũng đề cập đến hiện tượng béo phì hoặc thừa cân là yếu tố nguy cơ độc lập gây viêm trợt TQ và ung thư biểu mô tuyến ở TQ [35].
Để tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số BMI và TNDDTQ, theo Vakil năm 2007 các chuyên gia đầu nghành về tiêu hóa và phẫu thuật tiêu hóa đã thảo luận dựa trên nhiều nghiên cứu về mối liên hệ giữa dịch tễ học của chứng béo phì liên quan đến rối loạn đường tiêu hóa, ở đây cụ thể là TNDDTQ, và thấy rằng từ các nghiên cứu rất nhiều câu hỏi được đặt ra như chế độ ăn nhiều Calo, lượng mỡ động vật cao có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ
bệnh TNDDTQ không? Chỉ số BMI cao có làm tăng tiết acid gây tăng TNDDTQ không? Và kết quả là rất ít câu trả lời giải thích được chính xác mối liên quan này [60].
Theo Wei Li có 13,9% bệnh nhân viêm trào ngược thực quản có thoát vị cơ hoành kèm theo, tuổi trung bình của những bệnh nhân này là 62 [74]. Theo Savas N. có sự liên quan mật thiết giữa thoát vị cơ hoành và mức độ
nặng lên của viêm thực quản trào ngược tại đoạn 1/3 dưới [65]. Theo Wu A. thì sự kết hợp giữa thoát vị cơ hoành, mức độ trào ngược và độ nặng của triệu chứng sẽ trở thành một nguy cơ nhất định của ung thư biểu mô tuyến thực quản [80]. Có 2 loại thoát vị cơ hoành là thoát vị hoành trượt và thoát vị
hoành khe. Thoát vị hoành trượt có mối liên quan rất rõ đến TNDDTQ và là một nguy cơ chính, còn lại thoát vị hoành khe chưa thấy có bất kỳ liên quan nào với TNDDTQ[12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị thoát vị cơ hoành, có lẽ do các tổn thương TQ mức độ nhẹ chiếm đa số.
4.1.3. Thời gian bị bệnh:
Theo Lê Văn Dũng thời gian bị bệnh càng lâu khả năng tổn thương thực quản càng nặng dần, đa số là dưới 2 năm (61,7%). Theo nghiên cứu của Pace và cộng sự đa số bệnh nhân có triệu chứng dưới 3 năm. Mức độ nặng của các triệu chứng càng kéo dài liên quan đến tăng mức độ tổn thương viêm tại TQ [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 6-12 tháng. Sự liên quan giữa mức độ nặng của viêm thực quản với thời gian bị
bệnh cũng chưa rõ ràng có thể do số lượng nghiên cứu còn chưa nhiều, cần có nghiên cứu với số lượng lớn hơn.
4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng:
Các đối tượng nghiên cứu mà chúng tôi lựa chọn đều dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn chức năng của thực quản hiện đang được áp dụng kết hợp với tiêu chuẩn Rom III [23], [70] với các đặc điểm:
- Có 1 trong 2 triệu chứng điển hình (nóng rát, ợ chua)
- Hoặc có các triệu chứng như buồn nôn, đau vùng thượng vị, cảm giác vướng nghẹn ở cổ, nuốt khó, nuốt đau
- Hoặc có các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa như: đau tức ngực không do tim, ho dai dẳng nhất là vềđêm, khàn giọng, …
Trong nghiên cứu của chúng tôi ba triệu chứng chủ yếu là ợ chua (73,2%), nóng rát sau xương ức (69,5%) và đau thượng vị (74,4%). Theo tác giả Đoàn Thị Hoài tỷ lệ của các triệu chứng trên tương ứng là 87,7%, 72,7% và 93%. Tỷ lệ của chúng tôi ít hơn có thể do chẩn đoán ở một số bệnh nhân
được chuyển từ chuyên khoa Tai Mũi Họng và Hô hấp sang với các triệu chứng nghi trào ngược ngoài cơ quan tiêu hóa như: vướng nghẹn ở cổ
đau (19,5%). Do vậy tỷ lệ triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa của chúng tôi cao hơn các tác giả khác.
Trong các lý do vào viện ợ chua và đau thượng vị là hai triệu chứng hay gặp nhất với tỷ lệ tương ứng là 26% và 36% tiếp theo là nóng rát là 13% so với các tác giả khác như Lê Văn Dũng triệu chứng ợ chua là 100%, nóng rát chiếm 89,9%. Theo Đoàn Thị Hoài thì chủ yếu là đau thượng vị (48%), ợ
chua (19%) và nóng rát sau xương ức(15%), kết quả này tương đương với kết quả của chúng tôi. Có những bệnh nhân mặc dù đến khám với lý do đau thượng vị nhưng khi hỏi bệnh kỹ thấy họ có những biểu hiện lâm sàng của TNDDTQ và nội soi có tổn thương TQ. Vì vậy những bệnh nhân này đến khám thường nghĩ ngay đến bệnh lý loét hoặc bệnh lý rối loạn vận động ống tiêu hóa không có loét. Vì vậy không chỉ những bệnh nhân ợ chua hay nóng rát sau xương ức mới chú ý đến TNDDTQ. Hội nghị toàn cầu tại Montreal về
TNDDTQ đã nhận định rằng đau thượng vị có thể là triệu chứng chủ yếu của TNDDTQ [61].
Nhiều bệnh nhân đến khám vì biểu hiện ngoài cơ quan tiêu hóa, vì thế
những bệnh nhân này thường đến khám ở các chuyên khoa khác rồi được chuyển đến chuyên khoa tiêu hóa hoặc cho chỉđịnh nội soi để chẩn đoán phân biệt. Trong đề tài của chúng tôi có 13% trường hợp như vậy.
Hầu hết các bệnh nhân của chung tôi có thời điểm xuất hiện hai triệu chứng chính là ợ chua (75%) và nóng rát (66,7%) vào ban ngày, tỷ lệ xuất hiện vào ban đêm thấp (17% nóng rát và 10% ợ chua), nhưng có cả ngày lẫn
đêm là 15%. Theo Bajaj và cs cơ chế gây trào ngược vào ban đêm do: động tác nhai giảm dẫn đến giảm nhu động của thực quản. Vào ban đêm, lượng nước bọt tiết ra giảm xuống, tại đoạn dưới thực quản không có nước bọt kết hợp giảm nhu động làm chậm quá trình kiềm hóa tại đây, điều này gây ra trào ngược acid từ dạ dày lên [9].
Qua thống kê tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng: đau thượng vị có tần xuất gặp thường xuyên nhiều nhất (28%), còn các triệu chứng ợ chua và nóng rát sau xương ức mức độ chỉ thỉnh thoảng (tương ứng 51% và 50%), nghiên cứu của chúng tôi gần với nghiên cứu của Motoyasu Kusano và cs [58]. Có một số triệu chứng lâm sàng như đầy bụng, ợ hơi, đầy ứ khi ăn có trong bệnh lý chướng bụng không loét. Điều này có thể lý giải rằng bệnh lý TNDDTQ nằm trong nhóm bệnh cảnh chung rối loạn vận động của ống tiêu hóa [4].
4.2. Hình ảnh nội soi
4.2.1. Hình ảnh tổn thương TQ ở bệnh nhân nội soi thông thường
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.6 trên 82 bệnh nhân có 27 bệnh nhân có hình ảnh bình thường (33%) và 55 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương từ mức độ nhẹđến nặng (67%).
Nội soi được coi là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hiện tượng trào ngược có gây ra viêm thực quản hay không. Nhưng người ta cũng nhận thấy rằng không phải tất cả các triệu chứng trào ngược là có tổn thương ở TQ và ngược lại. Nội soi cũng là phương pháp giúp chẩn đoán loại trừ các bệnh khác có triệu chứng tương tự và lấy ra các mảnh sinh thiết để phát hiện các bệnh lý TQ: viêm, Barrett, ung thư,…
Theo nhiều nghiên cứu khác nhau thấy rằng chỉ có 30-40% bệnh nhân với các triệu chứng trào ngược điển hình (như ợ chua, nóng rát sau xương ức) là có tổn thương TQ trên nội soi, bên cạnh đó cũng có 60-70% bệnh nhân với các triệu chứng gây khó chịu do trào ngược lại không có dấu hiệu bất thường trên niêm mạc TQ [21], [66]. Vì vậy nội soi thông thường không phải là phương pháp có độ nhạy cao để chẩn đoán bệnh lý trào ngược. Tuy nhiên nếu phát hiện được viêm trợt thực quản bằng nội soi thì lại là một kết quả có giá trị cao chẩn đoán TNDDTQ.
Theo tác giả Lê Văn Dũng tỷ lệ chẩn đoán TNDDTQ bằng nội soi là 68,7%, theo Đoàn Thị Hoài tỷ lệ chẩn đoán là 42,5%.
Theo Ruigomez tiến hành nội soi 805 bệnh nhân được chẩn đoán TNDDTQ có 73% được xác định có tổn thương tại thực quản, trong đó có 67% được xác định là viêm thực quản [63].
Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Ruigomez.
Tại Châu Âu, trước đây người ta thường phân loại tổn thương theo Savary-Miller. Tổn thương cơ bản của viêm TQ do trào ngược được miêu tả
là viêm trợt biểu mô sau này xếp cả các tổn thương ban đỏ vào độ I. Độ IV của phân loại này bao gồm các biến chứng như loét sâu, hẹp,.. Nhưng phân loại của Savary – Miller không xác định bản chất của các biến chứng này, mà yêu cầu thái độ xử lý chúng lại khác nhau. Hơn nữa nó không chính xác và không phù hợp với yêu cầu nghiên cứu dịch tễ học của viêm TQ.
Trong số 55 bệnh nhân có tổn thương do trào ngược ở thực quản, mức
độ tổn thương áp dụng theo phân loại của Los Angeles, tương ứng là: 69,5% là độ A, 11,9% là độ B, 1,7% độ C, 16,9% TQ Barrett và không gặp độ D, đa số tổn thương đều ở mức độ nhẹ, điều này chứng minh rằng tổn thương TQ trong TNDDTQ phát triển chậm, kéo dài nhiều năm, nhiều trường hợp thời gian bị bệnh kéo dài nhiều năm vẫn không có tổn thương hoặc tổn thương nhẹ.
Bảng 4.1. So sánh mức độ viêm thực quản của một số tác giả và chúng tôi
Phân loại mức
độ tổn thương Wei Li D.M.Thắng Đ.T.Hoài Chúng tôi
ĐộA 50,5% 15,1% 67,7% 69,5%
ĐộB 39,6% 58,9% 19,3% 11,9%
ĐộC 6,7% 23,3% 6,5% 1,7%
Tỷ lệ gặp tổn thương độ A và B của chúng tôi tương tự như tác giả