TQ bằng dung dịch Lugol 5%, sau nhuộm quan sát niêm mạc TQ, tìm những dấu hiệu chỉđiểm rồi tiến hành sinh thiết làm mô bệnh học.
- Trường hợp nghi TNDDTQ không điển hình có triệu chứng ngoài cơ
quan tiêu hóa đều được khám và xét nghiệm loại trừ các bệnh lý về tim, phổi, tai mũi họng tại các phòng khám chuyên khoa.
- Mẫu nghiên cứu theo trình tự thống nhất và có 2 người cùng đọc kết quả.
2.4.3. Các thông tin hỏi bệnh:
- Các triệu chứng chính: Nóng rát sau xương ức, ợ chua, … - Các yếu tố nguy cơ liên quan:
+ Hút thuốc lá: hiện đang hút.
+ Uống rượu: là những người đã uống từ 100ml trở lên trong một ngày, liên tục từ 2 năm trở lên hiện còn đang uống.
+ Béo phì: tính theo BMI.
+ Chế độăn cay, nhiều gia vị, dầu mỡ.
2.4.4. Chỉ số khối cơ thể BMI:
Phân độ BMI trong nghiên cứu dựa theo tác giả Hà Huy Khôi trong “Phương pháp dịch tễ học dinh dưỡng”- Nhà xuất bản Y học năm 1997- trang 242.
Công thức tính BMI ( Body mass Index) :
Cân nặng (kg) BMI =
Chiều cao bình phương (m) Đánh giá kết quả :
* BMI < 18,4 : gầy.
* BMI từ 18,5- 24,9 : giới hạn bình thường. * BMI > 25 : thừa cân.
2.4.5. Mô tả kỹ thuật NS thực quản dạ - dày và nhuộm màu:
2.4.4.1 Phương tiện, dụng cụ:
- Máy nội soi video ống mềm loại cửa sổ thẳng XQ160 của hãng OLYMPUS, EG-200FP của hãng FUJINON.
- Bộ nguồn sáng kèm theo từng hãng. - Màn hình chuyên dụng SONY.
- Máy chụp ảnh màu SONY UP 2100 để có thể chụp ngay ảnh màu khi quan sát tổn thương và sau khi nhuộm màu.
- Kìm sinh thiết, ống nghiệm có chứa Formol 10% đểđựng mảnh sinh thiết. - Hệ thống rửa tiệt trùng làm sạch dụng cụ nội soi và sond nhuộm màu sau mỗi ca soi.
- Catheter dùng để bơm, phun thuốc nhuộm PW-1L của hãng Olympus, bơm tiêm 20ml sạch
- Dung dịch Lugol 5% đựng trong chai thủy tinh sẫm màu tránh để dưới ánh sáng mặt trời. Dung dịch nhuộm được pha và lĩnh từ khoa Dược
2.4.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Hỏi tiền sử dị ứng của bệnh nhân từ trước tới nay: thuốc, thời tiết, thức
ăn,…Khám lâm sàng và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án đã thống nhất và in sẵn. - Giải thích kỹ và động viên bệnh nhân về lợi ích và khó khăn của thủ thuật soi, chuẩn bị tư tưởng, tâm lý, cách hít thở, tư thế nằm trong suốt cuộc soi.
- BN phải nhịn ăn trước khi soi 8 giờ
- Tiến hành gây tê họng BN bằng Lidocain 10% trước khi soi 5 phút. - Chuẩn bị máy soi
+ Lắp hệ thống dây soi vào nguồn sáng
+ Chuẩn bị tất cả các phụ kiện kèm theo dây soi: van, bình nước. + Hệ thống máy hút
+ Sau khi lắp dây soi vào nguồn sáng, kiểm tra hệ thống ánh sáng, hình
ảnh, hệ thống hút, bơm hơi, bơm nước cho thật tốt. - Chuẩn bị dụng cụ:
+ Canuyn ngáng miệng
+ Gạc mềm sạch và K-Y bôi trơn
+ Khay quả đậu hứng dịch tiết dạ dày chảy ra trong cuộc soi. 2.4.4.3 Kỹ thuật soi
a. Nội soi thông thường:
- Bảo bệnh nhân ngậm chặt vào canuyl được đặt giữa cung răng
- Đưa ống soi qua họng vào TQ, từ từ đưa vào, vừa đi vừa quan sát niêm mạc của TQ, dạ dày, tá tràng từ xa tới gần, chi tiết từng vùng.
- Nhận định hình ảnh nội soi TQ: + Co bóp nhu động của TQ,
+ Màu sắc niêm mạc, có giãn tĩnh mạch không. + Có viêm hay không viêm.
- Hình ảnh tổn thương viêm thực quản được đánh giá theo phân loại của Los Angeles 1999:
+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc
+ Độ C: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ.
LA độ A LA độ B
LA độ C LA độ D
Bảng 2.1. Phân loại hình dạng đường Z của TQ Barrett [8]
Độ Hình dạng đường Z Ghi chú
Độ 0 Sắc nét và theo hình vòng tròn Đường Z có thể giống gợn sóng do các nếp niêm mạc
Không có các đường hẹp kéo dài (giống lưỡi) hay các đảo biểu mô
ống tuyến
Độ I Không đều với những dải nhô lên như lưỡi và/hoặc có các đảo biểu mô trụ
Độ II Thấy rõ, biểu mô trụ thành dạng lưỡi lan lên phía trên khoảng <3cm
Chiều rộng của lưỡi bé hơn chiều dọc
Độ III Biểu mô trụ lan lên trên >3cm, hoặc thế chỗ từđường Z >3cm
- Hình ảnh tổn thương dạ dày phối hợp nếu có được đánh giá và phân loại theo hệ thống Sydney[1]:
+ Viêm niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết: là những đám xung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết. Niêm mạc mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ
môn vị.
+ Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật: niêm mạc xung huyết,
+ Viêm trợt phẳng: có ít hay nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ ở đáy. Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày.
+ Viêm trợt lồi: viêm trợt lồi trên niêm mạc trông như hạt đậu, tập trung dọc các nếp niêm mạc. Có thể có tổn thương kiểu viêm dạ dày lympho
+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: thấy các mạch máu nổi rõ ngay sau khi bơm hơi, niêm mạc dạ dày nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng.
+ Viêm niêm mạc chảy máu: những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ hoặc màu nâu sẫm, có những mảng màu đen trên nền niêm mạc phù nề và có thể
thấy máu trong dạ dày.
+ Viêm niêm mạc phì đại: nếp niêm mạc thô, to, các nếp niêm mạc chồng lên nhau, trên đỉnh niêm mạc có trợt nông.
- Loét dạ dày: soi xác định vị trí ổ loét, số lượng ổ loét, tính chất ổ loét [1]. + Loét hoạt động
+ Loét đang lành + Liền sẹo ổ loét
- Soi tá tràng quan sát niêm mạc bình thường hoặc tìm tổn thương viêm, loét. Xác định vị trí, số lượng, kích thước và giai đoạn ổ loét.
b. Nội soi nhuộm màu dung dịch Lugol 5% và sinh thiết:
Nhuộm màu được tiến hành sau khi máy soi đã quan sát tổn thương qua nội soi kèm theo ở dạ dày và tá tràng rồi rút ra đến TQ.
- Dụng cụ:
+ Sond nhuộm màu + Nước cất
+ Lọ đựng dung dịch Lugol 5% + Bơm tiêm 20ml
+ Kìm sinh thiết
+ Que lấy mẫu sinh thiết
+ Ống đựng mẫu sinh thiết có chứa Formol 10%
- Quy trình nhuộm màu
+ Soi quan sát niêm mạc thực quản, dùng bơm tiêm 60ml rửa sạch niêm mạc thực quản đoạn 1/3 dưới bằng nước cất. Tiến hành chụp ảnh niêm mạc thực quản.
+ Lấy thuốc dung dịch Lugol vào bơm tiêm 20ml
+ Luồn sonde nhuộm màu qua kênh sinh thiết vào đến thực quản, để
sonde cách đầu máy soi khoảng 1cm. Cắm bơm tiêm có chứa dung dịch Lugol vào đốc sonde, bơm khoảng 5 – 10ml thuốc nhuộm. Lúc này đầu máy soi đặt tại vị trí tương ứng ở tâm vị, vừa bơm thuốc vừa rút máy soi ra. Sau khi bơm thuốc nhuộm, đợi 4 phút để thuốc nhuộm phản ứng với bề mặt niêm mạc thực quản. Quan sát niêm mạc thực quản vùng vừa nhuộm với các động tác đẩy máy vào rồi kéo máy ra từ từđể phát hiện những bất thường trên bề mặt niêm mạc.
Nhận xét hình ảnh niêm mạc thực quản sau khi nhuộm:
. Bình thường sau khi bơm Lugol niêm mạc thực quản chuyển thành màu nâu thẫm, bắt màu đồng nhất, sau vài phút niêm mạc TQ vừa nhuộm sẽ
nhạt màu dần dần.
. Khi niêm mạc TQ có tổn thương do trào ngược, theo Yoshikawa và cs, sẽ xuất hiện các đường sọc không bắt màu Lugol, hoặc có thể màu sắc đường sọc này nhạt màu hơn so với xung quanh chạy dọc TQ dài khoảng 3cm từ đường Z [81].
. Với BN có tổn thương viêm thực quản theo LA sau khi nhuộm màu các dải niêm mạc đứt gẫy sẽ lộ rõ hơn, niêm mạc bắt màu không đồng đều, loang lổ.
. Trên những bệnh nhân có thực quản Barrett thì tổn thương dị sản ruột và loạn sản sẽ không bắt màu Lugol, các đám niêm mạc không bắt màu nghi ngờ là Barrett có thể nằm trong vùng niêm mạc bắt màu Lugol hoặc nằm ở rìa theo đường Z. Khi xác định được vị trí tổn thương nghi ngờ, tiến hành sinh thiết.
BT trước nhuộm BT sau nhuộm
TNDDTQ trước nhuộm TNDDTQ sau nhuộm
+ Chụp ảnh các dải không bắt màu Lugol
+ Rút sonde nhuộm màu ra khỏi kênh sinh thiết
+ Tiến hành sinh thiết niêm mạc thực quản bằng kim sinh thiết có mấu cố định ở giữa giúp cho kim sinh thiết không bị trượt khói vị trí cần sinh thiết trên niêm mạc thực quản. Vị trí sinh thiết được xác định ở thực quản là đoạn cách đường Z khoảng từ 2-4cm, lấy 2 mảnh tại 2 vị trí khác nhau theo chu vi thực quản. Miếng sinh thiết phải đủ lớn và lấy được toàn bộ lớp niêm mạc của TQ. Sau đó cho miếng sinh thiết vào dung dịch Formol 10% để cố định.
2.4.5. Nghiên cứu mô bệnh học
Các mảnh sinh thiết sau cố định được chuyển, vùi nến, cắt mảnh và nhuộm bằng Hematoxylin và Eosin (HE). Kỹ thuật vi thể được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Hà Nội
- Phân loại mô bệnh học viêm TQ trào ngược được chia làm 4 mức độ
theo Trần Văn Hợp (trích dẫn)[2]:
+ Độ 0: lớp tế bào đáy từ 15-40% và lớp nhú từ 50-60% chiều dày niêm mạc. + Độ 1: lớp tế bào đáy từ 40-60% và lớp nhú từ 60-70% chiều dày biểu mô. + Độ 2: lớp tế bào đáy trên 60% và lớp nhú trên 70% chiều dày biểu mô + Độ 3: tổn thương độ 2 kết hợp với sự xâm nhập tế bào viêm và lớp biểu mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho hoặc loét.
- Khi có dị sản ruột ở các mảnh sinh thiết TQ thì chẩn đoán là Barrett.
2.4.6. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu:
* Các số liệu thu thập, phân tích và xử lý theo chương trình SPSS 15.0. * Sử dụng thuật Test χ2 để so sánh hai trung bình, hai tỷ lệ, ngưỡng tin cậy với P<0,05.
* Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của 2 phương pháp nội soi dựa theo bảng mẫu 2x2. Kết quả mô bệnh học Bình thường Có tổn thương Bình thường a b Chẩn đoán NS Có tổn thương c d a. Công thức tính độ nhạy (Sn: Sensitive) TP Số có mắc bệnh dương tính với nghiệm pháp d Sn(%) = (TP + FN) = Tổng số có mắc bệnh = b + d Trong đó:
TP (d): Dương tính thật (True Positive) FN (b): Âm tính giả (False negative)
b. Công thức tính độ đặc hiệu (Sp: Specificity) TN Số không mắc bệnh âm tính với nghiệm pháp a Sp(%) = (TN + FP) = Tổng số không mắc bệnh = a + c Trong đó:
FP (c) : Dương tính giả (False positive) TN (a) : Âm tính thật (True negative)
c. Công thức tính độ chính xác (Acc)
TP + TN a + d
Acc(%) =
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh nhân có hội chứng TNDDTQ hội chứng TNDDTQ
Trong thời gian từ tháng 1/2008 đến 10/2008, đã tiến hành NS TQ-DD- TT cho 82 BN có triệu chứng lâm sàng TNDDTQ theo tiêu chuẩn ROME III tại phòng Nội soi, khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Bạch Mai, tất cả đều
được nhuộm màu bằng dung dịch Lugol 5%, phân tích các đặc điểm lâm sàng như sau 3.1.1 Đặc điểm chung: 3.1.1.1. Phân bố theo tuổi: Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi Tuổi Số BN (n) Tỷ lệ % 18 – 29 11 13,4 30 – 39 25 30,5 40 – 49 22 26,8 50 – 59 17 20,7 60 – 69 3 3,7 ≥ 70 4 4,9 Tổng số 82 100 Nhận xét tuổi trung bình của bệnh nhân là 43,04 ± 13,22
3.1.1.2. Giới tính các đối tượng nghiên cứu 57.3 42.7 Nam Nữ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính Nhận xét: - Nam có 47 BN (chiếm tỷ lệ 57,3%) - Nữ có 35 BN (chiếm tỷ lệ 42,7%) Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ với p<0,05 (0,033). 3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp: Bảng 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp Nghề nghiệp Số lượng (n) Tỷ lệ % Lao động trí óc 17 20,7
Lao động chân tay 48 58,5
Nghề khác 17 20,7
Tổng số 82 100
Nhận xét:
- Lao động chân tay có 48 người (58,5%) chiếm đa số
3.1.3. Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng TNDDTQ: 13.4 13.4 43.9 25.6 17.1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 6 tháng 6 - 12 tháng 1 - 3 năm > 3 năm Tỷ lệ Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh Nhận xét: - Thời gian mắc bệnh từ 6 tháng đến 1 năm có 36 BN (43,9%) chiếm đa số - Có 21/82 BN xuất hiện triệu chứng từ 1 đến 3 năm
- Thời gian xuất hiện triệu chứng kéo dài trên 3 năm xuất hiện ở 14/82 BN chiếm tỷ lệ 17,1%.
Tính chất xuất hiện các triệu chứng: 37% 63% Từng đợt Liên tục Biểu đồ 3.3. Tính chất xuất hiện các triệu chứng Nhận xét:
- Các triệu chứng xuất hiện liên tục trên 52 BN (63%)
- Có 30 BN (37%) thỉnh thoảng xuất hiện triệu chứng TNDDTQ
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ liên quan:
Bảng 3.3. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ liên quan
Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
Uống rượu, bia 20 24,4
Hút thuốc 11 13,4
Chếđộăn cay, nhiều gia vị, dầu mỡ 18 22,0 Không có yếu tố nào 33 40,2
Tổng số 82 100
Nhận xét về các yếu tố nguy cơ liên quan:
- Có 20 BN có uống rượu, bia thường xuyên chiếm 24,4%. - Số lượng BN hút thuốc là 11/82 chiếm tỷ lệ 13,4%.
Bảng 3.4. Yếu tố nguy cơ liên quan với giới
Các yếu tố nguy cơ liên quan
Không Rượu, bia Thuốc lá Cay, gia vị,
mỡ Tổng Nam 9 20 11 8 47 Giới Nữ 24 0 0 10 35 Tổng số 33 20 11 18 82 Nhận xét:
- Nhóm liên quan đến yếu tố nguy cơ là bia rượu, thuốc lá các BN nam giới chiếm tỷ lệ 100%
- Có 24/33 BN (72,7%) là nữ không liên quan đến các yếu tố nguy cơ.
Ảnh hưởng của thừa cân: 75.6 17.1 7.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Bình thường Gầy Béo Tỷ lệ BN Biểu đồ 3.4. Phân bố chỉ số khối cơ thể Nhận xét:
Trong nghiên cứu 62/82 BN có cân nặng bình thường (75,6%) Béo phì (BMI>25) chỉ có ở 6/82 BN chiếm tỷ lệ 7,3%
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và mức độ:
3.1.5.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng:
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng
Có Không Triệu chứng lâm sàng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Ợ chua 60 73,2 22 26,8 Nóng rát sau xương ức 57 69,5 25 30,5 Buồn nôn 41 50 41 50 Đau vùng thượng vị 61 74,4 21 25,6