dạ dày thực quản.
Những hình ảnh có chi tiết nổi bật về cấu trúc niêm mạc đường tiêu hóa
được mô tả đầu tiên không phải là hình ảnh nội soi thường mà là hình ảnh
được Yamakawa và cộng sự mô tả vào năm 1966 sau khi bơm dung dịch màu xanh đã bộc lộ được những cấu trúc niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên, kỹ thuật này không phải lúc nào cũng đem lại một kết quả tốt, do nhiều vùng dạ dày
được che phủ bởi một lớp chất nhày làm thuốc nhuộm không ngấm qua được. Vào năm 1972 Kazunori Ida và Masahiro Tada đã tiến hành phương pháp loại bỏ chất nhày của niêm mạc dạ dày trước khi phun thuốc nhuộm. Với cách này tác dụng của thuốc nhuộm có hiệu quả hơn hẳn. Từ đây nhiều loại thuốc nhuộm khác nhau được sử dụng trong quá trình nội soi và nội soi nhuộm màu trở thành một phương pháp tiếp cận duy nhất giúp chẩn đoán chính xác nhiều bất thường ở niêm mạc đường tiêu hóa, nhiều phát hiện mới được đưa ra, nhiều hình ảnh nội soi bất thường được mô tả mà với nội soi bình thường không thể quan sát được [57].
Có hai cách nhuộm màu là trực tiếp và gián tiếp. Với phương pháp trực tiếp, dung dịch thuốc nhuộm được bơm trực tiếp vào đường tiêu hóa tại những vùng niêm mạc nghi ngờ phát hiện qua nội soi. Thuốc nhuộm được bơm qua một catheter luồn vào kênh sinh thiết của máy nội soi. Phương pháp gián tiếp thường chỉ sử dụng với dạ dày: sau khi được chuẩn bị bằng cách dùng thuốc làm sạch chất nhày của niêm mạc, bệnh nhân được uống dung dịch thuốc nhuộm sau đó tiến hành soi để quan sát niêm mạc. Với nội soi chẩn đoán TNDDTQ thì tiến hành nhuộm màu bằng phương pháp nhuộm trực tiếp.
Nội soi nhuộm màu ở thực quản là kỹ thuật thường dùng để chẩn đoán bệnh lý TQ Barrette, nhưng gần đây nó cũng có vai trò hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh lý TNDDTQ, ung thư TQ. Niêm mạc TQ là lớp tế bào vảy mà bào tương
có chứa rất nhiều glycogen. Khi phun Lugol lên bề mặt của TQ, iod trong Lugol phản ứng hóa học với glycogen làm biến màu niêm mạc TQ.
Có ba loại cơ chế bắt màu của thuốc nhuộm là hấp thu, phản ứng hóa học và tương phản. Các thuốc hay sử dụng là: Xanh Methylen tác dụng theo cơ chế hấp thu, Indigo Carmin theo cơ chế tương phản và Lugol là thuốc nhuộm theo cơ chế phản ứng hóa học. Lugol có tác dụng phát hiện các tổn thương loạn sản độ cao và ung thư sớm của thực quản đặc biệt trên những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao như TNDDTQ mạn tính, hút thuốc lá và nghiện rượu.
Dung dịch Lugol lấy tên từ một bác sĩ người Pháp tên là Jean Guillaume Auguste Lugol, ông đã có công phát hiện và ứng dụng chất này trong chẩn đoán loạn sản độ cao và ung thư tế bào vảy ở thực quản. Dung dịch Lugol khi phun lên thực quản sẽ làm lớp biểu mô tế bào vảy bình thường
ở TQ có màu nâu sẫm, trong khi đó vùng dị sản biểu mô trụ không thay đổi màu sắc. Các tế bào không phải biểu mô vảy như là tế bào biểu mô trụ ở dạ
dày hay ruột thường không bắt màu Lugol. Ngoài khả năng phát hiện ung thư
tế bào vảy ở thực quản, dung dịch Lugol còn được sử dụng để phát hiện bệnh TQ Barrett và viêm TQ do trào ngược. Lugol có thành phần hóa học là Iodua Kali, cả hai thành phần đều có ái lực với glycogen ở trong biểu mô tế bào vảy không sừng hóa của thực quản. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng khi nhuộm màu vùng niêm mạc nghi ngờ bằng dung dịch Lugol thì có thể nhận ra 23% các tổn thương có loạn sản mức độ vừa và nặng. Những tổn thương này không thể phát hiện bằng nội soi thông thường không nhuộm màu.
Một số bệnh nhân sau khi được nhuộm màu bằng dung dịch Lugol xuất hiện triệu chứng đau thượng vị. Triệu chứng này sẽ hết khi cho sử dụng dung dịch Natri thiosulfat. Các bệnh nhân có dịứng với Iod cũng không được dùng
Lugol để nhuộm vì đã có một số báo các về trường hợp dị ứng nặng sau nhuộm Lugol [16].
Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu dùng Lugol nhuộm màu TQ để phát hiện các tổn thương ung thư sớm tế bào vảy, loạn sản, dị sản và các loại viêm thực quản do trào ngược.
Dựa vào ái lực của dung dịch nhuộm Lugol với biểu mô vẩy, nội soi nhuộm màu được sử dụng như là một chất nhuộm quan trọng làm nổi bật ranh giới giữa biểu mô lát lành tính của thực quản với biểu mô TQ Barrett dị sản ruột. Khi nhuộm Lugol cũng có thể phát hiện những vùng niêm mạc Barrett khác đã bỏ sót như là các đảo niêm mạc hay dải niêm mạc Barrett liền kề hay cách xa đường Z (đây là những chỗ hay bỏ sót khi nội soi) [27].
Nội soi nhuộm màu là một trong số các phương pháp được lựa chọn để
theo rõi TQ Barrett. Cả nhuộm màu phản ứng và tương phản đều có thể sử
dụng trong theo dõi TQ Barrett và giám sát các tổn thương TQ có nguy cơ
tiến triển thành ung thư. Dùng Lugol như một dung dịch nhuộm phản ứng hóa học với niêm mạc biểu mô vảy sẽ làm nổi bật lên ranh giới biểu mô trụ lát vì vậy sẽ tăng khả năng xác định những vùng niêm mạc biểu mô trụ tại thực quản chưa được phát hiện. Điều này sẽ khẳng định sự có mặt của TQ Barrett. Vì những điều này nhuộm màu vẫn là một kỹ thuật phụ trợ trong nội soi để
theo dõi TQ Barrett. Sự kết hợp cả 2 kỹ thuật nội soi nhuộm màu và/ hoặc cùng máy nội soi phóng đại có thể tăng hiệu quả của nội soi trong theo dõi TQ Barrett và cũng sẽ khuyến khích sử dụng những kỹ thuật này rộng rãi hơn [27]. Theo nghiên cứu của Ichiro Yoshikawa và cộng sự khi sử dụng dung dịch Lugol nhuộm màu để chẩn đoán các trường hợp TNDDTQ không trợt loét trên nội soi thông thường đã thấy rằng: 22 (36%) trong số 61 trường hợp trào ngược và 4 (10%) trong số 42 trường hợp ở nhóm chứng quan sát thấy viêm thực quản trên nội soi thường. Nhuộm màu Lugol được tiến hành trên
39 trường hợp trào ngược và 38 ở nhóm chứng. Toàn bộ niêm mạc thực quản
được bắt màu nâu sẫm đều ở 20 trường hợp có trào ngược và 37 của nhóm chứng. 19 trường hợp trào ngược và 1 nhóm chứng còn lại quan sát được vài dải dọc không bắt màu thuốc nhuộm tại đoạn 1/3 dưới TQ. Về mặt mô học, niêm mạc vùng không bắt màu Lugol cho thấy lớp tế bào đáy dày hơn một cách có ý nghĩa (30,9%±7,6% và 12,3%±4,5% của tổng chiều dày lớp biểu mô) và có nhú dài hơn (59%±12,6% và 38,1%±12,6% của chiều dày biểu mô) so với niêm mạc nhuộm. Hơn nữa, các Lympho bào xuất hiện trong lớp biểu mô cũng tăng lên ở niêm mạc không bắt màu so với vùng bắt màu [81].
Tại Việt Nam hiện chưa có công trình nào nghiên cứu việc sử dụng Lugol trong chẩn đoán bệnh lý viêm thực quản do trào ngược.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng được nghiên cứu là tất cả các BN từ 16 tuổi trở lên, có hội chứng TNDDTQ được chỉ định nội soi TQ-DD-TT tại phòng nội soi Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2008 – 10/2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
* Các bệnh nhân có triệu chứng tại cơ quan tiêu hóa:
- Nóng rát vùng thượng vị lan sau xương ức - Ợ chua
* Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:
Đau ngực không do tim: các triệu chứng giống đau thắt ngực nhưng đã loại trừ nguyên nhân tim mạch do Bác sĩ chuyên khoa loại trừ
- Ho dai dẳng nhất là về đêm đã được loại trừ các nguyên nhân bệnh lý hô hấp.
- Viêm họng, loạn cảm họng đã được bác sỹ tai mũi họng loại trừ
nguyên nhân bệnh lý tai mũi họng.
Các triệu chứng tiêu hóatheo tiêu chuẩn Rome III: thời gian xuất hiện kéo dài 3 tháng trong vòng 6 tháng, có thể không liên tục và ít nhất 1 ngày trong 1 tuần [23].
* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu * Được sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có dịứng với iod
- Mảnh sinh thiết không đủ cho chẩn đoán mô bệnh học - Bệnh nhân cường giáp
- Tổn thương TNDDTQ do nguyên nhân tắc nghẽn (hẹp môn vị, tắc ruột, u dạ dày,…). - Ung thư dạ dày.
- Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch TQ, xuất huyết tiêu hóa. - Bệnh nhân HIV dương tính.
- Bệnh nhân nhiễm nấm TQ, Herpes ở miệng ngoài da.
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang
2.3. Cỡ mẫu
Theo tỷ lệ thăm dò của tác giả Lê Văn Dũng tại Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 tỷ lệ bệnh nhân có Hội chứng TNDDTQ
đến soi là khoảng 8%. Do đó áp dụng công thức tính cỡ mẫu:
n= Z2(1-α/2) x p.qd2
Z = 1,96 p = 0,08
q = 1 – p = 0,92
d : độ chính xác mong muốn 0,05
Trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2008 chúng tôi lấy tổng số 82 BN.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả thông tin được ghi chép đầy đủ theo một mẫu bệnh án thống nhất.
2.4.2. Các bước tiến hành
- Tất cả BN nghiên cứu đều được tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng,…
- Các BN được nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng, sau khi quan sát và nhận định tổn thương ở TQ, dạ dày và hành tá tràng BN đều được nhuộm màu nhận định tổn thương ở TQ, dạ dày và hành tá tràng BN đều được nhuộm màu
TQ bằng dung dịch Lugol 5%, sau nhuộm quan sát niêm mạc TQ, tìm những dấu hiệu chỉđiểm rồi tiến hành sinh thiết làm mô bệnh học.
- Trường hợp nghi TNDDTQ không điển hình có triệu chứng ngoài cơ
quan tiêu hóa đều được khám và xét nghiệm loại trừ các bệnh lý về tim, phổi, tai mũi họng tại các phòng khám chuyên khoa.
- Mẫu nghiên cứu theo trình tự thống nhất và có 2 người cùng đọc kết quả.
2.4.3. Các thông tin hỏi bệnh:
- Các triệu chứng chính: Nóng rát sau xương ức, ợ chua, … - Các yếu tố nguy cơ liên quan:
+ Hút thuốc lá: hiện đang hút.
+ Uống rượu: là những người đã uống từ 100ml trở lên trong một ngày, liên tục từ 2 năm trở lên hiện còn đang uống.
+ Béo phì: tính theo BMI.
+ Chế độăn cay, nhiều gia vị, dầu mỡ.
2.4.4. Chỉ số khối cơ thể BMI:
Phân độ BMI trong nghiên cứu dựa theo tác giả Hà Huy Khôi trong “Phương pháp dịch tễ học dinh dưỡng”- Nhà xuất bản Y học năm 1997- trang 242.
Công thức tính BMI ( Body mass Index) :
Cân nặng (kg) BMI =
Chiều cao bình phương (m) Đánh giá kết quả :
* BMI < 18,4 : gầy.
* BMI từ 18,5- 24,9 : giới hạn bình thường. * BMI > 25 : thừa cân.
2.4.5. Mô tả kỹ thuật NS thực quản dạ - dày và nhuộm màu:
2.4.4.1 Phương tiện, dụng cụ:
- Máy nội soi video ống mềm loại cửa sổ thẳng XQ160 của hãng OLYMPUS, EG-200FP của hãng FUJINON.
- Bộ nguồn sáng kèm theo từng hãng. - Màn hình chuyên dụng SONY.
- Máy chụp ảnh màu SONY UP 2100 để có thể chụp ngay ảnh màu khi quan sát tổn thương và sau khi nhuộm màu.
- Kìm sinh thiết, ống nghiệm có chứa Formol 10% đểđựng mảnh sinh thiết. - Hệ thống rửa tiệt trùng làm sạch dụng cụ nội soi và sond nhuộm màu sau mỗi ca soi.
- Catheter dùng để bơm, phun thuốc nhuộm PW-1L của hãng Olympus, bơm tiêm 20ml sạch
- Dung dịch Lugol 5% đựng trong chai thủy tinh sẫm màu tránh để dưới ánh sáng mặt trời. Dung dịch nhuộm được pha và lĩnh từ khoa Dược
2.4.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Hỏi tiền sử dị ứng của bệnh nhân từ trước tới nay: thuốc, thời tiết, thức
ăn,…Khám lâm sàng và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án đã thống nhất và in sẵn. - Giải thích kỹ và động viên bệnh nhân về lợi ích và khó khăn của thủ thuật soi, chuẩn bị tư tưởng, tâm lý, cách hít thở, tư thế nằm trong suốt cuộc soi.
- BN phải nhịn ăn trước khi soi 8 giờ
- Tiến hành gây tê họng BN bằng Lidocain 10% trước khi soi 5 phút. - Chuẩn bị máy soi
+ Lắp hệ thống dây soi vào nguồn sáng
+ Chuẩn bị tất cả các phụ kiện kèm theo dây soi: van, bình nước. + Hệ thống máy hút
+ Sau khi lắp dây soi vào nguồn sáng, kiểm tra hệ thống ánh sáng, hình
ảnh, hệ thống hút, bơm hơi, bơm nước cho thật tốt. - Chuẩn bị dụng cụ:
+ Canuyn ngáng miệng
+ Gạc mềm sạch và K-Y bôi trơn
+ Khay quả đậu hứng dịch tiết dạ dày chảy ra trong cuộc soi. 2.4.4.3 Kỹ thuật soi
a. Nội soi thông thường:
- Bảo bệnh nhân ngậm chặt vào canuyl được đặt giữa cung răng
- Đưa ống soi qua họng vào TQ, từ từ đưa vào, vừa đi vừa quan sát niêm mạc của TQ, dạ dày, tá tràng từ xa tới gần, chi tiết từng vùng.
- Nhận định hình ảnh nội soi TQ: + Co bóp nhu động của TQ,
+ Màu sắc niêm mạc, có giãn tĩnh mạch không. + Có viêm hay không viêm.
- Hình ảnh tổn thương viêm thực quản được đánh giá theo phân loại của Los Angeles 1999:
+ Độ A: có một hoặc nhiều tổn thương không kéo dài quá 5 mm, không kéo dài giữa hai đỉnh nếp niêm mạc
+ Độ B: có một hoặc nhiều tổn thương kéo dài quá 5mm, không kéo dài giữa 2 đỉnh nếp niêm mạc
+ Độ C: có một hay nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh của 2 hay nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ.
+ Độ D: có một hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu vi ống TQ.
LA độ A LA độ B
LA độ C LA độ D
Bảng 2.1. Phân loại hình dạng đường Z của TQ Barrett [8]
Độ Hình dạng đường Z Ghi chú
Độ 0 Sắc nét và theo hình vòng tròn Đường Z có thể giống gợn sóng do các nếp niêm mạc
Không có các đường hẹp kéo dài (giống lưỡi) hay các đảo biểu mô
ống tuyến
Độ I Không đều với những dải nhô lên như lưỡi và/hoặc có các đảo biểu mô trụ
Độ II Thấy rõ, biểu mô trụ thành dạng lưỡi lan lên phía trên khoảng <3cm
Chiều rộng của lưỡi bé hơn chiều dọc
Độ III Biểu mô trụ lan lên trên >3cm, hoặc thế chỗ từđường Z >3cm
- Hình ảnh tổn thương dạ dày phối hợp nếu có được đánh giá và phân loại theo hệ thống Sydney[1]:
+ Viêm niêm mạc dạ dày phù nề xung huyết: là những đám xung huyết, trên có những hạt nhỏ li ti, niêm mạc mất tính nhẵn bóng, đôi khi thấy đám xuất tiết. Niêm mạc mủn và có những chấm đỏ chạy dọc vùng hang vị tới lỗ
môn vị.
+ Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật: niêm mạc xung huyết,
+ Viêm trợt phẳng: có ít hay nhiều vết trợt nông phẳng, có màng tơ huyết phủ ở đáy. Các vết trợt có thể tạo thành một đường bao quanh lỗ môn vị. Hay gặp ở hang vị hoặc toàn bộ niêm mạc dạ dày.
+ Viêm trợt lồi: viêm trợt lồi trên niêm mạc trông như hạt đậu, tập trung dọc các nếp niêm mạc. Có thể có tổn thương kiểu viêm dạ dày lympho
+ Viêm teo niêm mạc dạ dày: thấy các mạch máu nổi rõ ngay sau khi