Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ảo giác trong loạn thần do rượu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng chất gây hại, đặc biệt là nghiện rượu gây nên những hậu quả nghiêm trọng không những cho cá nhân mà còn cho cả gia đình và xã hội. Nghiện rượu mạn tính thường gây nên những hậu quả nặng nề về cơ thể và tâm thần người nghiện. Loạn thần do rượu là một trong các hậu quả nặng nề về tâm thần ở các bệnh nhân nghiện rượu mạn tính. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1990, loạn thần do rượu có ở 10% những người nghiện rượu mạn tính. Loạn thần do rượu bao gồm sảng rượu, ảo giác do rượu, hoang tưởng do rượu và bệnh não do rượu. Trong cơ cấu gi ường bệnh ở các khu điều trị bệnh nhân tâm thần nội trú, giường bệnh dành cho bệnh nhân loạn thần do rượu chiếm tỷ lệ khá cao. Theo báo cáo của Viện Sức khỏe Tâm thần (1994), số lượng bệnh nhân loạn thần do rượu vào điều trị nội trú ngày càng gia tăng, từ 0,31% năm 1990 đến 6,91% năm 1994 [15]. Ảo giác do rượu là một trong những loạn thần do rượu thường gặp sau sảng rượu. Ảo giác do rượu dao động từ 5,6% (Katraep - 1973) cho tới 28,8% (Khokhnop - 1974) trong các trường hợp loạn thần do rượu. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người lạm dụng rượu từ 6,3% đến 16,78% và người nghiện rượu từ 1,17% đến 3,61% dân số [29]; Loại rượu thường dùng chủ yếu là rượu sản xuất thủ công; 30 đến 90% số người được hỏi cho rằng uống rượu là một tập quán bình thường và đôi khi có tác dụng bồi bổ cơ thể. Hiện nay đã có một số nghiên cứu về loạn thần do rượu khác về các chủ đề như suy giảm nhận thức do rượu, hoang tưởng do rượu…Tuy nhiên cho tới nay, chúng ta chưa có nghiên cứu sâu nào về đặc điểm ảo giác trong loạn thần do rượu. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ảo giác trong loạn thần do rượu” với mục tiêu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng của ảo giác trong loạn thần do rượu”

TrƯờng đại học y hμ nội

Thân văn tuệ

NGHIấN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

ẢO GIÁC TRONG LOẠN

THẦN DO RƯỢU

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

hμ nội – 2008

TrƯờng đại học y hμ nội

Thân văn tuệ

NGHIấN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

ẢO GIÁC TRONG LOẠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học và Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội đã cho phép, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung đào tạo của chương trình đào tạo Cao học

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Viện Sức khoẻ Tâm thần, đã cho phép, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Trần Viết Nghị, Chủ tịch hội Tâm thần học Việt Nam, Chủ

nhiệm bộ môn Tâm thần Trường đại học Y Hà Nội

- PGS.TS Trần Hữu Bình, Phụ trách Viện Sức khoẻ Tâm thần – Bệnh

viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường đại học Y Hà Nội

- PGS TS Nguyễn Viết Thiêm, Phó chủ tịch Hội Tâm thần học Việt

Nam, Nguyên Phó viện trưởng Viện Sức khoẻ Tâm thần, Nguyên chủ nhiệm

bộ môn Tâm thần Trường đại học Y Hà Nội

- TS BS CK2 Nguyễn Kim Việt, Phó viện trưởng Viện giám định pháp y

Tâm thần Trung ương, Phó viện trưởng Viện Sức khoẻ Tâm thần, Phó chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Trường Đại học Y Hà Nội,

- TS BS CK2 Đinh Đăng Hoè, Giảng viên Bộ môn Tâm thần Trường đại

học Y Hà Nội, Trưởng phòng khám và điều trị ngoại trú Viện Sức khoẻ Tâm thần

Là những người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và giúp đỡ tôi từng bước hoàn thành chương trình học tập và làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên Bộ môn Tâm thần, Viện Sức khoẻ Tâm thân và bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã động viên, giúp

đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Hà nội, tháng 12 năm 2008

Thân Văn Tuệ

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nghiªn cøu nªu trong luËn v¨n nµy lµ trung thùc vµ ch−a tõng

®−îc ai c«ng bè trong bÊt kú mét ch−¬ng tr×nh nµo

T¸c gi¶ luËn v¨n

Th©n V¨n TuÖ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 3

1.1.1 Ảo giác 3

1.1.2 Các rối loạn tâm thần do rượu 8

1.2 ẢO GIÁC TRONG LOẠN THẦN DO RƯỢU 19 U 1.2.1 Phân loại ảo giác trong loạn thần do rượu 19

1.2.2 Tình hình nghiên cứu về ảo giác do rượu 20

1.2.3 Tiến triển của ảo giác trong loạn thần do rượu 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23U 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 U 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 U 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Các tham số và chỉ số nghiên cứu 25

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 28

2.2.5 Xử lý số liệu 28

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29U 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 29 U 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 29

3.1.2 Đặc điểm hôn nhân, nghề nghiệp, nơi sống, kinh tế 30

3.1.3 Đặc điểm về sử dụng rượu 32

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 33 U 3.2.1 Loạn thần do rượu có ảo giác so với các loạn thần khác 33

3.2.2 Các thể lâm sàng loạn thần do rượu và có tiền sử loạn thần do rượu của nhóm nghiên cứu: 34

3.2.3 Các loại ảo giác gặp ở nhóm nghiên cứu 35

3.2.4 Sự kết hợp các loại ảo giác ở nhóm nghiên cứu 37

3.2.5 Đặc điểm ảo thanh 38

3.2.6 Đặc điểm của ảo thị 40

3.2.7 Đặc điểm của ảo giác xúc giác 41

3.2.8 Các loại hoang tưởng, rối loạn cảm xúc và hành vi 43

3.3 TIẾN TRIỂN ẢO GIÁC TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 44

3.3.1 Các thuốc được dùng trong quá trình điều trị 44

3.3.3 Tiến triển của ảo giác trong quá trình điều trị. 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 47

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 47

4.1.2 Đặc điểm hôn nhân, nghề nghiệp, nơi sống, kinh tế 48

4.1.3 Đặc điểm về sử dụng rượu 50

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM NGHIÊN CỨU 51 U 4.2.1 Loạn thần do rượu có ảo giác so với các loạn thần khác 51

4.2.2 Các thể lâm sàng loạn thần do rượu và có tiền sử loạn thần do rượu 51

4.2.3 Các loại ảo giác 52

4.2.4 Sự kết hợp các loại ảo giác 55

4.2.5 Đặc điểm của ảo thanh 55

4.2.6 Đặc điểm của ảo thị 58

4.2.7 Đặc điểm của ảo giác xúc giác 60

4.2.8 Các loại hoang tưởng, rối loạn cảm xúc kèm theo ảo giác 61

4.3 TIẾN TRIỂN CỦA ẢO GIÁC TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 63

4.3.1 Các thuốc được dùng trong quá trình điều trị 63

4.3.2 Thời gian tồn tại của các loại ảo giác 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CS : Cộng sự

DSM : Bảng Chẩn đoán và Thống kê các rối loạn tâm thần của

Hội Tâm thần học Mỹ (Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders)

ICD : Bảng Phân loại bệnh Quốc tế

(International clasification of disease) LTDR : Loạn thần do rượu

AG : Ảo giác

RLTT : Rối loạn tâm thần

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi 29

Bảng 3.2: Đặc điểm hôn nhân, nghề nghiệp 30

Bảng 3.3: Nơi sống, kinh tế 31

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian uống rượu: 32

Bảng 3.5 Loạn thần do rượu có ảo giác so với các loạn thần khác 33

Bảng 3.6 Bảng các thể lâm sàng loạn thần do rượu theo ICD-10 34

Bảng 3.7 Bảng các loại ảo giác gặp ở nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.8 Tính chất các ảo giác 37

Bảng 3.9 Sự kết hợp các loại ảo giác ở nhóm nghiên cứu 37

Bảng 3.10 Bảng kết cấu của ảo thanh 38

Bảng 3.11 Số giọng nói, tần số, cuờng độ và khoảng thời gian kéo dài một lần của ảo thanh 38

Bảng 3.12 Nội dung, thái độ, hành vi của ảo thanh 39

Bảng 3.13 Đặc điểm tần số và cường độ của ảo thị 40

Bảng 3.14 Đặc điểm về nội dung, thái độ, hành vi đối với ảo thị 40

Bảng 3.15 Đặc điểm kết cấu và số lượng ảo giác xúc giác 41

Bảng 3.16 Đặc điểm về nội dung, tần số, thái độ, hành vi của ảo giác xúc giác 42

Bảng 3.17 Hoang tưởng, rối loạn cảm xúc. 43

Bảng 3.18 Các thuốc an thần kinh được dùng trong quá trình điều trị 44

Bảng 3.19 Các thuốc loại thuốc 45

Bảng 3.20 Thời gian tồn tại của các loại ảo giác 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về loại rượu dùng 32 Biểu đồ 3.2: Tiền sử loạn thần do rượu 35 Biểu đồ 3.3 Các loại ảo giác gặp trong các thể bệnh ở nhóm nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng chất gây hại, đặc biệt là nghiện rượu gây nên những hậu quả nghiêm trọng không những cho cá nhân mà còn cho cả gia đình và xã hội Nghiện rượu mạn tính thường gây nên những hậu quả nặng nề về cơ thể và tâm thần người nghiện

Loạn thần do rượu là một trong các hậu quả nặng nề về tâm thần ở các bệnh nhân nghiện rượu mạn tính Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1990, loạn thần do rượu có ở 10% những người nghiện rượu mạn tính Loạn thần do rượu bao gồm sảng rượu, ảo giác do rượu, hoang tưởng do rượu và bệnh não do rượu

Trong cơ cấu giường bệnh ở các khu điều trị bệnh nhân tâm thần nội trú, giường bệnh dành cho bệnh nhân loạn thần do rượu chiếm tỷ lệ khá cao Theo báo cáo của Viện Sức khỏe Tâm thần (1994), số lượng bệnh nhân loạn thần do rượu vào điều trị nội trú ngày càng gia tăng, từ 0,31% năm 1990 đến 6,91% năm 1994 [15]

Ảo giác do rượu là một trong những loạn thần do rượu thường gặp sau sảng rượu Ảo giác do rượu dao động từ 5,6% (Katraep - 1973) cho tới 28,8% (Khokhnop - 1974) trong các trường hợp loạn thần do rượu

Ở Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người lạm dụng rượu từ 6,3% đến 16,78% và người nghiện rượu từ 1,17% đến 3,61% dân số [29]; Loại rượu thường dùng chủ yếu là rượu sản xuất thủ công; 30 đến 90%

số người được hỏi cho rằng uống rượu là một tập quán bình thường và đôi khi có tác dụng bồi bổ cơ thể Hiện nay đã có một số nghiên cứu về

loạn thần do rượu khác về các chủ đề như suy giảm nhận thức do rượu, hoang tưởng do rượu…Tuy nhiên cho tới nay, chúng ta chưa có nghiên cứu sâu nào về đặc điểm ảo giác trong loạn thần do rượu Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ảo

giác trong loạn thần do rượu” với mục tiêu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng của ảo giác trong loạn thần do rượu”

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM

1.1.1 Ảo giác

1.1.1.1 Khái niệm ảo giác

Ảo giác (AG) là cảm giác, tri giác như có thật về một sự vật, một hiện tượng không hề có trong thực tại khách quan Ảo giác xuất hiện và mất đi không phụ thuộc vào ý muốn của bệnh nhân AG có thể kèm theo hay không kèm theo rối loạn ý thức (mê sảng, mê mộng) hoặc rối loạn tư duy Bệnh nhân mất khả năng phê phán về tri giác sai lầm của mình AG có thể xuất

hiện đồng thời với các rối loạn khác hay xuất hiện riêng lẻ [30]

Đối với người bệnh, AG là một tri giác như có thật, không phải là một điều gì tưởng tượng Trong trạng thái AG, người bệnh nghe thấy, nhìn thấy, ngửi thấy như thật Ở người có AG, cảm giác chi phối càng trở nên như có thật, y như những cảm giác bắt nguồn từ thế giới khách quan AG là một tri giác xuất hiện, mà không có một kích thích nào của ngoại cảnh phù hợp với

nó [18]

Người thầy thuốc khi khám một bệnh nhân có AG phải dựa vào hành

vi và hình dạng bên ngoài của họ để xác định Khi có ảo thanh, người bệnh lắng nghe, quay đầu về phía tiếng nói, đột ngột ngừng nói, bịt tai, trùm chăn, lẩn trốn Nếu có ảo thị, cái nhìn của người bệnh trở nên lúc thì chăm chú say mê, lúc thì lo lắng sợ hãi, tìm đường thoát Trong trường hợp có ảo khứu, người bệnh bịt mũi, đi tìm các vật có mùi tương tự mùi mà bệnh nhân ngửi Nếu là ảo giác xúc giác, người bệnh sẽ làm các động tác như gỡ côn trùng

tưởng tượng ra khỏi người mình, xoa tay vào vùng mà bệnh nhân có ảo giác xúc giác [30],

Ảo giác không xuất hiện đơn độc, mà thường đi cùng với những triệu chứng tâm thần khác, thành những hội chứng như: hội chứng ảo giác – Paranoid

1.1.1.2 Phân loại ảo giác

Có rất nhiều cách phân loại AG khác nhau, nhìn chung có các cách sau:

Phân loại theo hình tượng và kết cấu của AG:

Ảo giác thô sơ: Là AG chưa hình thành, không có hình thái và kết cấu

rõ rệt Ví dụ thấy một ánh hào quang, một đám khói, nghe tiếng rì rào, tiếng động khác thường;

Ảo giác phức tạp: Là ảo giác có hình tượng rõ ràng, sinh động, có vị

trí nhất định trong không gian như thấy người đem dây đến trói mình, nghe tiếng nói ra lệnh

Phân loại AG theo các giác quan: Theo cách phân loại này thì ứng

với mỗi giác quan có một loại AG: ảo thanh (AG thính giác), ảo thị (AG thị giác), ảo khứu (AG khứu giác), ảo vị (AG vị giác) và ảo giác xúc giác Ngoài

ra còn có cả ảo giác nội tạng và AG sơ đồ cơ thể

Phân loại theo nhận thức và thái độ của bệnh nhân đối với AG:

Ảo giác thật: là AG có màu sắc, hình thái, đường nét, âm thanh rõ

ràng và có vị trí xác định trong không gian Bệnh nhân tiếp nhận AG như những sự vật hiện tượng trong thực tại, không nghi ngờ về tính có thực của

ảo giác, không phân biệt AG với sự thật, không nghĩ rằng có ai làm ra AG bắt mình phải tiếp thu AG thật có thể là ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo vị, ảo giác xúc giác và ảo giác nội tạng

Ảo giác giả: Ảo giác giả thường ít gặp hơn trong loạn thần do rượu so

với ảo giác thật AG có thể có đủ các loại như AG thật nhưng với tính chất khác hẳn với AG thật là : Cảm giác bị chi phối (do người khác làm ra); Bệnh nhân cảm thấy trong tư duy và trí tưởng tượng của mình nhiều hơn là thực tại khách quan; Bệnh nhân cảm thấy như những biểu tượng hay những hình ảnh

mơ hồ khó mô tả cụ thể, rõ rệt, tiếp nhận qua giác quan Ảo giác giả thường gặp là ảo thanh, ảo thị, ảo giác vận động [6], [30], [32],[9]

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ảo giác

Chưa có giả thuyết nào làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của ảo giác Dưới đây là một số giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của AG

Giả thuyết về cơ chế sinh lý học thần kinh cao cấp: Trên quan điểm

sinh lý học, các AG phát sinh do sự hình thành các ổ hưng phấn ì bệnh lý ở

vỏ não Sự hưng phấn các tế bào ở vỏ não có thể đạt tới cường độ tương ứng vói sự hưng phấn do các tác nhân kích thích thực sự Sự tâp trung những ổ hưng phấn ì trong các tế bào trực tiếp thu nhận những kích thích từ các tác nhân bên ngoài hoặc bên trong (hệ thống tín hiệu thứ nhất) gây ra những AG

về thị giác, xúc giác, nội tạng, cũng như những ảo thanh thô sơ Sự phát sinh các AG lời nói được cắt nghĩa bằng sự tập trung những ổ tương tự trong hệ thống tín hiệu thứ hai [18]

Giả thuyết về rối loạn chuyển hoá não: Rối loạn hoạt động thần

kinh cao cấp phát sinh AG, cũng như các triệu chứng tâm thần khác còn được quan niệm là do rối loạn chuyển hoá não gây ra Điều này được xác minh qua sự phát sinh AG do tác dụng của một số chất đặc biệt, ví dụ adrenocrom và bufotenin Có giả thiết cho rằng các chất này hình thành ở não trong điều kiện sinh lý; chất thứ nhất do phân huỷ adrenalin, chất thứ hai

do phân huỷ serotonin Nhiều tác giả thấy rằng, ở một số người bệnh, sự ứ

đọng nitơ cũng xảy ra cùng lúc với các thời kỳ thuyên giảm, còn sự tăng tiết nitơ cùng lúc với thời kỳ tăng các rối loạn tâm thần Ở một số bệnh nhân khác lại có những mối tương quan ngược lại: tương ứng thời kỳ thuyên giảm

là hội chứng tăng tiết nitơ và với thời kỳ rối loạn tâm thần là hội chứng ứ đọng nitơ Tuy nhiên, những sản phẩm của sự chuyển hoá nitơ ngưng đọng trong cơ thể còn chưa biết rõ [57] ,[60]

Giả thuyết về stress: Theo Kaplan và Sadock, ảo giác cũng có thể

xuất hiện ở những thời điểm stress đặc biệt đối với cá nhân người bệnh [44]

Giả thuyết về sự nhiễm độc: Cancro và Grebb thấy rằng, cảm giác

kiến bò, côn trùng trườn trên da hoặc dưới da gặp nhiều trong nhiễm độc cocain, trạng thái ảo giác do rượu Cảm giác ròi bò trong xương là đặc trưng phổ biến ở bệnh nhân cai nghiện các chất ma tuý dạng thuốc phiện[34]

Các chất gây ảo giác: Hai chất gây AG tự nhiên được nhiều người

biết đến nhất là psilocybin và mescalin Ngày nay các nhà khoa học đã tổng hợp được hàng trăm loại chất gây AG Chất được tổng hợp đầu tiên là lysergic acid diethylamin 25 (LSD) LSD, psilocybin và mescalin làm người

sử dụng tri giác về môi trường xung quanh, đặc biệt bằng các khuếch đại các hình dạng và màu sắc Các chất trên có cấu trúc rất gần với một số chất dẫn truyền thần kinh ở não Mescalin có cấu trúc rất gần với noadrenalin được lấy từ nụ củ cây trứng sống LSD có những cấu trúc giống serotonin, ngăn chặn serotonin tác động lên các vị trí nhận cảm bằng cách chiếm chỗ của nó Các sinap bị mất ức chế tự nhiên, sẽ cho qua mọi thông điệp và gây ra trạng thái quá tăng hưng phấn, quá tải thông tin Các chất acrylcyclohexylamine cũng được xếp cùng loại với các chất gây AG gây nghiện Chất

acrylcyclohexylamine đầu tiên được tổng hợp là phencyclidine Các chất gây

AG và các chất acrylcyclohexylamine gây ra các triệu chứng giống loạn thần như AG, mất tiếp xúc với thực tại và những biến đổi khác trong tư duy Cảm

giác tri giác trở nên sâu sắc một cách bất thường: âm thanh trở nên du dương hơn, màu sắc rực rỡ óng ánh hơn, căn phòng hình như bé lại hoặc ngược lại

to ra quá mức Tuy nhiên, các tri giác sai lầm đó người sử dụng còn kiểm soát được Các AG chỉ xuất hiện khi dùng liều quá cao Ví dụ người sử dụng

có thể cảm thấy mình biến thành chim và xử sự như chim Khái niệm về thời gian cũng thay đổi rõ rệt, nhanh lên hoặc chậm lại theo kiểu “du hành” của người dùng ma tuý [5].Đạo đức y học không cho phép tiến hành các nghiên cứu thực nghiệm trên người nhưng trên những người lạm dụng và sử dụng các chất nói trên, các nhà khoa học đã phát hiện ra khá đầy đủ các tính chất

gây AG của chúng [46]

Giả thuyết về sự đối vận serotonin – dopamin: Các nhà khoa học đã

phát hiện được rất nhiều chất dẫn truyền thần kinh trong não: acetylcholine, catecholamine, serotonin, GABA, glycene, các peptide hướng thần kinh Năm 1966 Sossium đã đưa ra giả thiết về sự phong tỏa các thụ thể dopamine để giải thích cơ chế tác dụng của các thuốc an thần kinh mạnh, sự hoạt động của hệ thống dopamine đi từ vùng trong não đến hồi viền sẽ dẫn đến các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, tăng vận động Hiệu quả lâm sàng của các thuốc an thần kinh có liên quan chặt chẽ với ái lực của thụ thể dopamine D2 với thuốc Thuốc an thần kinh ức chế thụ thể

D2 càng mạnh thì hiệu quả lâm sàng càng lớn Thuốc an thần kinh cổ điển như Haloperidol sẽ phong toả sự gắn kết dopamine với D2 của tế bào sau synap, nên có tác dụng điều trị hoang tưởng và ảo giác [41] Vấn đề về serotonine đã được đề cập đến từ năm 1954, khi người ta thấy rằng những người sử dụng LSD là chất đồng vận với serotonine (5-HT), thấy xuất hiện

ảo giác Những nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ chức năng giữa hai chất trung gian thần kinh serotonine và dopamine trong quá trình phát sinh AG [35], [42], [10]

1.1.2 Các rối loạn tâm thần do rượu

1.1.2.1 Hấp thu và chuyển hoá rượu

Hấp thu: Sau khi uống, rượu được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá,

chủ yếu tại dạ dày và ruột, đạt được hàm lượng trong máu cao nhất 30-90 phút sau lần uống cuối cùng Uống khi no sẽ làm chậm quá trình tiêu hoá ở

dạ dày và làm chậm sự hấp thu Thức ăn giàu chất đạm và chất béo làm giảm

sự hấp thu rượu, nước uống làm tăng sự hấp thu rượu [17]

Chuyển hoá: Sau khi vào máu rượu được phân bố khắp cơ thể và qua

hàng rào máu não rất nhanh Khoảng 80% chuyển hoá ở gan, 10 % ở dạ dày, 5% bài tiết nguyên dạng qua phổi, mồ hôi và nước tiểu Tại gan rượu chuyển hóa theo hai bước: dehydrozenaza rượu xúc tác quá trình oxy hoá thành acetaldehyd; aldehyd dehydrozenaza sẽ biến đổi acetaldehyd thành acid acetic, chất này bị phá huỷ thành cacbondioyd và nước Một đơn vị uống chuẩn chứa 10 gram cồn tuyệt đối làm tăng nồng độ rượu trong máu khoảng 15-20mg/100 ml (0,015 - 0,02g/100ml) Đây là ước lượng rượu chuyển hoá trong một giờ ở một người có trọng lượng trung bình [17], [12]

Vandijk đã sơ đồ hoá các giai đoạn dẫn tới nghiện rượu Ở mỗi giai đoạn, việc sử dụng rượu có thể là gây hại, hai giai đoạn cuối được coi là bệnh lý Chỉ có một số nhỏ ở giai đoạn 3 tiến tới giai đoạn 4 và 5, 2 % đến 15% ở giai đoạn 5 trở lại giai đoạn 3[39] (Xem ở dưới)

Tiếp xúc

Giai đoạn kinh nghiệm

Giai đoạn thái quá

Giai đoạn đồng hóa

Giai đoạn phụ thuộc

1.1.2.2 Say rượu thông thường và say rượu bệnh lý

Say rượu thông thường: Say rượu thông thường, còn gọi là say rượu

cấp diễn là hậu quả của nhiễm độc nhất thời do rượu, thường xảy ra ở những người lạm dụng rượu uống quá ngưỡng dung nạp Say rượu dẫn đến những thay đổi hành vi, cảm xúc trong trạng thái ý thức mù mờ Bệnh nhân còn khả năng nhận biết xung quanh trừ trường hợp nhiễm độc nặng Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, rượu gây suy giảm cả hai quá trình hưng phấn và ức chế Song, tác động vào quá trình ức chế mạnh hơn nhất là ở vỏ não, làm mất cân bằng giữa hai quá trình và thoát ức chế trung tâm dưới vỏ, cuối cùng làm cho người say rượu biểu hiện lâm sàng bằng tình trạng hưng phấn với những hành vi tác phong bất thường, dễ xâm phạm thô bạo… Tùy theo lượng rượu uống và khả năng dung nạp của từng cá thể, say rượu có thể được thể hiện

dưới ba mức độ:

Say rượu mức độ nhẹ: Say rượu nhẹ có đặc tính làm chậm quá trình

liên tưởng, tư duy nông cạn, giảm tốc độ và chất lượng lao động trí óc Người say rượu dễ sai sót trong vận động, khó thao tác những động tác đòi hỏi chính xác, khéo léo Tình trạng rối loạn vận động tùy thuộc lượng rượu uống Trên nền tảng khí sắc tăng nhẹ, người say rượu nhẹ có cảm giác vô tư, khoái cảm thô lỗ, hài hước không phù hợp với hoàn cảnh Người bệnh thường tự phụ, khoác lác, khoe khoang về mình, dễ dẫn đến gây gổ, tấn công Tăng tính chấp nhặt, hay gây sự kiếm chuyện càng làm tăng khả năng xung đột với người xung quanh Say rượu nhẹ có thể có giải tỏa bản năng tình dục, dễ dẫn đến hành vi thô bạo đối với người khác giới

Say rượu mức độ trung bình: Liên tưởng có đặc tính hỗn độn, cảm

xúc không kiềm chế, dễ tức giận, nổi khùng bởi những kích thích không

đáng kể Trong trạng thái này, người bệnh thường trở nên mất tế nhị, dẫn đến

thô bạo, khó thực hiện các động tác đòi hỏi khéo léo, đi đứng xiêu vẹo Say rượu mức độ nặng: Người bệnh thường có biểu hiện nôn nhiều,

vã mồ hôi, rối loạn thực vật nội tạng, tăng tiết nước bọt, tiểu tiện ra quần Nếu lượng rượu uống nhiều, người say có thể hôn mê, mạch nhanh, thở

nông, hạ huyết áp, có thể tử vong nếu không được cấp cứu Về tiến triển, các

trường hợp ngộ độc rượu cấp nhẹ, sau giai đoạn ngủ sâu, người bệnh tự hồi phục nhưng có quên từng mảng Trong những trường hợp ngộ độc rượu cấp nặng, phải thực hiện cấp cứu tại các trung tâm cấp cứu gần nhất, và phải có chế độ theo dõi, chăm sóc toàn diện, thích hợp [50]

Say rượu bệnh lý: Say rượu bệnh lý là một trạng thái ngộ độc rượu

cấp rất đặc biệt, hiếm gặp, có thể xảy ra ở những người uống lượng rượu không lớn Say rượu bệnh lý có nhiều tên gọi khác: “say rượu loạn thần”;

“say rượu biến chứng” hay “say rượu dạng động kinh” Theo Korsacof, say

rượu bệnh lý là tình trạng loạn thần cấp, diễn ra trong một thời gian ngắn với những triệu chứng rối loạn ý thức sâu sắc kiểu mù mờ, kèm theo trạng thái căng thẳng cảm xúc do hoang tưởng và ảo giác chi phối dẫn đến những tác phong sai phạm, nguy hiểm Về lâm sàng, say rượu bệnh lý dễ xảy ra trong các điều kiện như mệt nhọc, thiếu ngủ, đói ăn, suy kiệt, nóng quá mức, khát quá mức, có bệnh nhiễm trùng, lo âu, sợ sệt và căng thẳng Sau một chuyến

đi dài, trong điều kiện tầu xe không thuận lợi, đường xấu, có sự lắc lư Say

rượu bệnh lý phát sinh không phụ thuộc nhiều vào số lượng và loại rượu uống, có khi chỉ một lượng nhỏ rượu vang, cũng có khi là lượng lớn rượu mạnh Say rượu bệnh lý thường khởi phát nhanh từ vài phút đến một giờ Người bệnh lâm ngay vào rối loạn ý thức trầm trọng, mất định hướng, không duy trì được sự tiếp xúc với những người xung quanh, thường là rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn Người say rượu bệnh lý thường phát sinh cảm giác bất

an, lo âu, hoảng sợ tới mức khủng khiếp; cảm xúc không thoải mái về quá khứ, ấn tượng đã trải nghiệm, các hồi tưởng được chế biến một cách bệnh lý Chúng tạo nên một cảm giác bị đe dọa, nguy hiểm sắp xảy ra, đặc biệt từ những người xung quanh Điều đó dẫn đến những nhận định mang tính hoang tưởng, kèm theo tri giác hoang tưởng và nhiều ảo tưởng, ảo giác rùng rợn, khiếp sợ, và bệnh nhân thường có những hành vi tấn công nguy hiểm đối với xung quanh Phân biệt với say rượu thông thường, trong say rượu bệnh lý, sự phối hợp vận động còn tốt, vẫn duy trì được thăng bằng, còn khả năng di chuyển nhanh gây ấn tượng như là người bệnh không còn bị ảnh hưởng của rượu Trạng thái say rượu bệnh lý thường kéo dài khoảng một

giờ, đôi khi vài giờ và kết thúc bằng ngủ sâu [19]

Hội chứng nghiện: Chẩn đoán xác định nghiện rượu khi có từ ba trở

lên các đặc điểm sau:

1) Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng rượu

2) Khó khăn trong việc kiểm tra tập tính sử dụng rượu về mặt thời gian bắt đầu, kết thúc hoặc mức sử dụng rượu

3) Một trạng thái cai sinh lý (xem phần hội chứng cai) khi việc sử dụng rượu bị ngừng lại hay bị giảm bớt

4) Có hiện tượng tăng dung nạp rượu (Người nghiện rượu có thể dùng hàng ngày những lượng rượu lớn đủ để làm say hoặc gây ngộ độc nguy hiểm cho những người không nghiện rượu)

5) Dần dần sao nhãng các thú vui trước đây để đi tìm và sử dụng rượu, dành thời gian ngày càng nhiều hơn để tìm kiếm hay sử dụng rượu

6) Tiếp tục sử dụng rượu mặc dù đã có hậu quả có hại đối với gan và

nhiều cơ quan khác do uống rượu Có các trạng thái khí sắc trầm tiếp theo sau những thời kỳ sử dụng rượu nặng, hoặc suy giảm nhận thức do tác hại của rượu

Hội chứng cai: Hội chứng cai là biểu hiện chủ yếu của chứng nghiện

rượu, hội chứng này xuất hiện khi bệnh nhân giảm hoặc ngừng uống rượu Người bệnh có khí sắc trầm, bồn chồn, bứt rứt, khó chịu, đứng ngồi không yên; lo âu, sợ hãi một cách mơ hồ, các ý tưởng liên hệ thô sơ; Rối loạn giấc ngủ như ngủ nông, dễ giật mình, dễ thức giấc, hoặc ác mộng, có khi mất ngủ hoàn toàn; Run, rối loạn thần kinh thực vật như vã mồ hôi, tim đập nhanh,…Trong hội chứng cai rượu nặng, người bệnh có thể có cơn co giật động kinh, cũng như các ảo giác về thị giác, thính giác, đặc biệt về chiều và đêm Đặc trưng cho hội chứng cai rượu là những biểu hiện trên dịu đi hoặc biến mất khi được uống rượu [54], [37]

Hội chứng cai rượu kéo dài từ vài giờ đến 3-4 tuần tùy mức độ nghiện

rượu nặng hay nhẹ:

Khả năng dung nạp rượu: Đồng thời với sự phát triển của hội chứng

cai rượu, ngưỡng dung nạp rượu của người bệnh cũng thay đổi Ở giai đoạn đầu, người nghiện uống lượng rượu ngày một tăng Nhưng càng về sau, lượng rượu ngày một giảm dần, có khi chỉ một lượng nhỏ rượu, người bệnh

đã say

Rối loạn tâm thần: Thay đổi cảm xúc như rối loạn khí sắc, khoái cảm

chiếm ưu thế, khoan khoái dễ chịu, nói năng luyên thuyên, khoác lác, hay đùa cợt, sàm sỡ, hoặc cáu gắt, buồn rầu, sợ hãi, công kích dọa nạt, chửi bới,

tấn công người khác Trạng thái khí sắc này có thể thay đổi trong ngày Về đêm, người nghiện thường thấy những mộng mị rời rạc hoặc những ảo giác

lẻ tẻ, thường là ảo thị như nhìn thấy rắn rết, sâu bọ, hổ báo … đang rượt đuổi bệnh nhân, khiến bệnh nhân hốt hoảng, sợ hãi, la hét Trí tuệ, trí nhớ, khả năng sáng tạo, sáng kiến đều giảm, tư duy trở nên bảo thủ, người bệnh đi dần

vào sa sút tâm thần

Biến đổi nhân cách do rượu:

Đối với gia đình: Người bệnh ngày càng mất đi những thích thú cũ, trở

nên ích kỷ, lãnh đạm với người thân, đòi hỏi có tính chất vị kỷ Không tôn trọng tình cảm đạo đức, không quan tâm đến gia đình, tiêu xài tất cả tiền lương để mua rượu, suốt ngày chăm lo đến việc làm thế nào để có rượu uống Người bệnh không cảm thấy xấu hổ vì đã phải ăn bám vợ con Hơn nữa, người bệnh cũng chẳng ân hận khi lấy cắp tiền của người thân để uống rượu, thậm chí còn bán cả những vật dụng cần thiết của gia đình Cuộc sống tạm bợ, bê tha, hay nói dối, cuộc sống buông thả, nợ nần chồng chất, hứa hão, bịa ra đủ thứ lý do để vòi tiền Những cá tính tinh tế bị mất đi, do giảm khả năng nắm bắt thực tại và ứng xử các tình huống Khả năng phê phán giảm rõ rệt Bệnh nhân ngày càng thiếu lịch sự và hành động quá khích, thô bạo Bệnh nhân thường phủ nhận là mình đã dùng rượu quá mức Người bệnh thường hứa bỏ rượu, cam đoan rằng điều đó đối với họ chẳng khó khăn

gì, song thực tế bệnh nhân không đủ ý chí để từ chối những lời mời của các bạn rượu Trong nghiện rượu mạn tính, thời kỳ đầu người bệnh chỉ dùng rượu từng lúc, về sau thường cảm thấy cồn cào vào buổi sáng và cả buổi chiều Lúc đầu chỉ uống vào những ngày nghỉ, ngày lễ khoảng 1-2 lần trong tuần hoặc gặp thì uống, sau đó là tình trạng uống và say liên miên Khi uống rượu, người bệnh trở nên dễ bực dọc, hay gây sự, vô cớ cãi cọ, tục tằn, thường tấn công, đập phá đồ đạc, đánh đập người thân, đe dọa tính mạng

người thân khiến cả gia đình luôn trong tình trạng hoảng loạn Giai đoạn nghiện rượu kéo dài về sau, khả năng dung nạp bắt đầu giảm xuống Trong vài năm liền đang uống hàng ly rượu lớn, người bệnh buộc phải giảm liều hoặc phải ngừng uống rượu hẳn vì các rối loạn toàn thân nặng Cứ như vậy lúc tăng, lúc giảm, lúc buộc phải ngừng rồi lại uống lại, Cuối cùng, người bệnh ngày càng suy nhược phải nằm tại giường (Theo nhận định của M

Soyka, và cộng sự (2008)) [60]

Đối với công việc: Người bệnh nghỉ việc thường xuyên, hay xảy ra sự

cố trong công việc, trong quan hệ với đồng nghiệp, năng suất công việc giảm sút, không hoàn thành nhiệm vụ, … làm cho bệnh nhân dễ bị buộc thôi việc Công việc không có, tiền kiếm được ngày một giảm sút Bệnh nhân chán nản, uống rượu nhiều hơn, sinh hoạt càng bê tha, càng không kiếm được việc làm,

Đối với xã hội: Địa vị xã hội của người bệnh dần dần bị hạ thấp, mối

quan hệ xã hội bị thu hẹp dần, người bệnh mất dần những bạn bè thân thích, đặc biệt những người bạn tốt muốn gần gũi khuyên can bệnh nhân từ bỏ rượu, chỉ còn những bạn rượu chia sẻ thú uống rượu nhất thời Phẩm chất xã

hội thoái hóa dần, thường vi phạm pháp luật, dễ gây tai nạn giao thông

1.1.2.4 Sảng rượu

Sảng rượu là một trạng thái loạn thần cấp tính và trầm trọng, xuất hiện

ở những người nghiện rượu nặng mạn tính ít nhất sau năm năm, khi cơ thể bị suy yếu vì quá mệt nhọc hay vì một bệnh lý cơ thể nào đó như nhiễm khuẩn, chấn thương, … Sảng rượu cũng thường khởi đầu sau khi cai rượu tương đối hoặc tuyệt đối Trong một số trường hợp, sảng rượu xuất hiện trong một giai đoạn uống nhiều rượu Sảng rượu cấp thường gặp ở lứa tuổi trên 30 Nam gặp nhiều hơn nữ Theo Sumski, sảng rượu chiếm 1/2-3/4 loạn thần do rượu

ở những người nghiện rượu trên năm năm Biểu hiện của sảng rượu là [16], [54], [43]:

Giai đoạn khởi phát:

Sảng rượu có thể khởi phát cấp tính hay từ từ Giai đoạn khởi phát có

thể kéo dài vài ngày đến hàng tuần Trong giai đoạn này, biểu hiện chủ yếu

là mệt mỏi, chán ăn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, rối loạn thần kinh thực vật, run rẩy, chếnh choáng Thay đổi cảm xúc biểu hiện bằng lo lắng hay trầm cảm Bệnh nhân vẫn còn khả năng phê phán, song có thể có rối loạn định hướng thoáng qua về không gian, thời gian Hoạt động mất linh hoạt Chú ý kém tập trung

Giai đoạn toàn phát:

Tam chứng cổ điển bao gồm: ý thức mù mờ và lú lẫn, các ảo tưởng và

ảo giác sinh động ở bất kỳ giác quan nào, triệu chứng run nặng Các triệu chứng khác thường gặp như hoang tưởng, kích động, mất ngủ hoặc đảo lộn nhịp thức ngủ, tăng mạnh hoạt động thần kinh tự trị

Trong mê sảng nặng người bệnh có rối loạn năng lực định hướng thời

gian và không gian, định hướng xung quanh đôi lúc bị lệch lạc, còn giữ được định hướng bản thân Người bệnh nhận thức xung quanh như là ảo ảnh, hoàn toàn mất khả năng phê phán Rối loạn ý thức thường tăng về chiều tối Đôi khi do sự lôi cuốn chú ý, người bệnh có thể trả lời đúng câu hỏi nhưng trạng thái này không duy trì được lâu [61]

Có nhiều loại ảo giác như ảo thị, ảo thanh, ảo giác xúc giác… Các ảo

giác chiếm vị trí chủ yếu và có nội dung làm người bệnh ghê sợ, hốt hoảng Các ảo thị là những hình người, những sinh vật có kích thước bị thu nhỏ lại Đôi khi người bệnh cảm thấy các côn trùng đang bò trên cơ thể Đôi khi người ta gặp sảng nghề nghiệp: người bệnh thấy mình đang ở trong hoàn

cảnh nghề nghiệp thông thường, đang tiến hành những thao tác công việc của mình Hành vi người bệnh phù hợp với nội dung của ảo giác: khi thì chăm chú nhìn vào một chỗ nào đó, khi thì có tư thế bảo vệ, khi lẩn trốn, khi

đi tìm, nét mặt có khi sợ hãi, có khi ngạc nhiên, đăm chiêu Các rối loạn hành vi nặng lên về ban đêm và có thể có trạng thái kích động Hoang tưởng trong sảng rượu cấp bao giờ cũng có Đó là hoang tưởng mang tính chất cảm thụ, nội dung có liên quan đến nội dung và sự biến đổi của ảo giác

Các rối loạn toàn thân: a) Run chân tay, run lưỡi, và run toàn thân là

triệu chứng thường gặp Do đó, sảng rượu còn được gọi là sảng run Đó là run ở cuối chi, nhanh và lan truyền mà người ta cảm thấy nhiều hơn là trông thấy Sự run rẩy cũng có trên mặt và lưỡi làm cho bệnh nhân khó nói b) Rối

loạn thực vật: người bệnh đổ mồ hôi đầm đìa, sốt nhẹ Trong trường hợp

nặng hơn, có thể sốt cao, mạch nhanh, huyết áp cao Trong nước tiểu thường

có albumin Trong máu, tỷ lệ bilirubin tăng, tốc độ máu lắng tăng Trường hợp nặng, có thể tử vong do thiểu năng tim mạch hoặc mắc thêm bệnh viêm phổi Trong trường hợp nhẹ hơn, bệnh thường kéo dài không quá 3-8 ngày Các biểu hiện bệnh nhẹ dần, trước tiên vào buổi sáng và ban ngày Khả năng phê phán đôi khi khôi phục muộn hơn Trong trường hợp hãn hữu, sảng rượu cấp có thể chuyển thành loạn thần Korsakoff hoặc trạng thái ảo giác do rượu

1.1.2.5 Loạn thần do rượu

Loạn thần xuất hiện và phát triển do hậu quả tác động trực tiếp và kéo dài của rượu lên não Loạn thần xuất hiện không những do nồng độ rượu cao trong cơ thể mà ngay cả khi lượng rượu trong máu không có hoặc có rất thấp Loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế thường gặp ở lứa tuổi 30-40, gặp ở nam nhiều hơn nữ (Tỷ lệ nam/nữ là 4/1) Loạn thần do rượu thường gặp ở những người nghiện rượu mạn tính sau 10 năm [13], [8]

Giai đoạn khởi phát:

Loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế có thể

khởi phát cấp tính hay từ từ Giai đoạn tiền triệu ngắn với khí sắc hoang tưởng, ảo tưởng lời nói và lo âu Đa số các tác giả cho rằng, khởi phát cấp tính đạt đến đỉnh cao của bệnh trong khoảng vài giờ đến vài ngày 94,5% các trường hợp khởi phát cấp tính trong khoảng vài ngày

Giai đoạn toàn phát:

Ảo giác thường là những ảo giác thật, có thể có nhiều ảo giác trên một

bệnh nhân, có thể là ảo thanh, ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo khứu, … Ảo thanh

là hay gặp nhất Ảo thanh thường xuất hiện vào chiều tối và lúc thiêm thiếp ngủ Ảo thanh có thể là thô sơ hay lời nói Giọng nói có thể nói chuyện với bệnh nhân hay nói chuyện với nhau Cường độ của ảo thanh có thể là tiếng kêu hay tiếng thì thầm Giọng nói biến đổi nhưng thường có những chủ đề liên quan với nhau Ảo thanh thoái triển đột ngột sau một giấc nhủ sâu hay giảm dần về cường độ và tần số Ảo thị cũng thường gặp Nội dung của ảo thị thường phù hợp với nội dung của ảo thanh và hoang tưởng Khi có sảng thì bệnh nhân thấy những côn trùng, động vật với kích thước thu nhỏ Khi ý thức u ám, bệnh nhân thấy những cảnh giống mộng nhưng chủ đề thường không hoàn chỉnh và mất tính thứ tự Ảo xúc ít gặp hơn Ảo xúc thường xuất hiện cùng với ảo thị Bệnh nhân cảm thấy những côn trùng bò trên da thịt, chuột gặm nhấm chân tay gây cảm giác khó chịu Đôi khi, ảo xúc là cảm giác những vật lạ trong miệng Ảo khứu và ảo vị chỉ gặp ở 9% bệnh nhân loạn thần do rượu với ảo giác chiếm ưu thế [10]

Hoang tưởng có thể chỉ có một hoang tưởng và thường là hoang tưởng

ghen tuông, được phát triển dần trên một nhân cách đã thoái hóa do rượu thường ở tuổi trung niên Thoạt đầu, những ý tưởng ghen tuông chỉ có trong

khi say, dần dần trở nên bền vững và xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân không uống rượu Từ chỗ nghi ngờ đi đến khẳng định vợ mình không chung thủy Bệnh nhân rình mò, tra khảo, bắt vợ phải nhận lỗi Bệnh nhân xác định người yêu của vợ mình thường là người quen biết Hoang tưởng ghen tuông gặp ở 40% bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm

ưu thế Có thể có nhiều hoang tưởng và được nhắc đến nhiều là hoang tưởng

bị theo dõi, hoang tưởng bị hại và các hoang tưởng cảm thụ Hoang tưởng bị theo dõi chi phối mãnh liệt cảm xúc, hành vi của bệnh nhân và thường có kèm ảo tưởng lời nói và ảo thanh với nội dung đe dọa Ít thấy các hoang tưởng bị chi chi phối bằng yếu tố vật lý như trong tâm thần phân liệt Hoang tưởng bị hại có thể cùng xuất hiện với hoang tưởng bị theo dõi hoặc hoang tưởng ghen tuông Hoang tưởng bị hại gặp ở 71% bệnh nhân nhưng không đặc hiệu cho loạn thần do rượu Ngoài ra, bệnh nhân loạn thần do rượu còn

có một số hoang tưởng khác như hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng nghi bệnh, … với tỷ lệ thấp

Cảm xúc và hành vi: Hoang tưởng và ảo giác do rượu thường chi phối

mạnh mẽ cảm xúc và hành vi của bệnh nhân Bệnh nhân lo âu, sợ hãi và căng thẳng cao độ, đôi lúc khoái cảm Hành vi thường né tránh, chạy trốn hoặc phản ứng tấn công người xung quanh Trong những trường hợp mạn tính, cảm xúc của bệnh nhân thường bị ức chế, đôi khi trở nên cau có, giận

dữ Hành vi có khi thẫn thờ hoặc sững sờ, cảm giác không có lối thoát nhưng

cũng có khi trở nên độc ác, thô bạo với người thân

Các bệnh cơ thể phối hợp: Bên cạnh các triệu chứng loạn thần còn

thấy các bệnh cơ thể phối hợp như viêm loét dạ dày, xơ gan, rối loạn huyết

áp và thần kinh thực vật Nhiều bệnh nhân biểu hiện trạng thái suy kiệt do

nhiễm độc rượu lâu ngày [49]

1.2 ẢO GIÁC TRONG LOẠN THẦN DO RƯỢU

1.2.1 Phân loại ảo giác trong loạn thần do rượu

1.2.1.1 Phân loại cổ điển

Ảo giác được chia ra 3 loại:

Ảo giác cấp tính: là những AG tồn tại từ vài ngày đến một tháng

Theo bệnh cảnh lâm sàng, AG lại được chia ra AG cấp điển hình và không điển hình

Ảo giác cấp điển hình có các thể sau: Ảo thanh lúc giở thức, giở ngủ

cấp tính; Ảo giác di chứng cấp tính; Ảo giác cấp tính với hoang tưởng nổi bật; Ảo giác cấp tính phối hợp với sảng

Ảo giác cấp không điển hình: Ảo giác với ý thức u ám; Ảo giác với

hiện tượng tâm thần tự động; Ảo giác với trầm cảm

Ảo giác kéo dài là: AG tồn tại từ một tháng đến sáu tháng

Ảo giác mạn tính: là những AG tồn tại trên sáu tháng có các thể: Ảo

thanh mạn tính không có hoang tưởng; Ảo thanh lời nói mạn tính với hoang tưởng; Ảo thanh lời nói mạn tính với hiện tượng tâm thần tự đông và hoang tưởng kỳ quái Ngoài ra Gullamop còn mô tả 2 thể rất ngắn chỉ tồn tại có hai ngày là AG giống thôi miên và AG nhất thời của người uống rượu

1.2.1.2 Phân loại theo ICD 10

Ảo giác do rượu gặp ở mục F10.52 (Rối loạn loạn thần do rượu ảo giác chiếm ưu thế) Ngoài ra, ảo giác do rượu còn có thể gặp ở các mục F10.0 (Nhiễm độc rượu); F10.3 ( Trạng thái cai rượu); F 10.4 (Sảng rượu); F10.51 (LTDR hoang tưởng chiếm ưu thế); F10.53 (LTDR chủ yếu đa dạng); F10.54 (LTDR các triệu chứng trầm cảm chiếm ưu thế); F10.54

(LTDR các triệu chứng hưng cảm chiếm ưu thế); F10.56 (LTDR trạng thái hỗn hợp); …[23]

1.2.1.3 Phân loại theo DSM IV

Rối loạn loạn thần do rượu được xếp vào mục 291 Ảo giác do rượu chủ yếu gặp ở mục 291.3 (Ảo giác chiếm ưu thế)

1.2.2 Tình hình nghiên cứu về ảo giác do rượu

1.2.2.1 Nghiên cứu về ảo giác trong loạn thần do rượu

Ảo giác do rượu thường gặp nhất, gặp ở 5,6 - 22,5% các trường hợp loạn thần do rượu Ảo giác thường là AG thật và hay có nhiều AG trên cùng một bệnh nhân AG có thể là ảo thanh, ảo thị, ảo giác xúc giác, ảo vị, ít gặp

ảo khứu [1]

Ảo thanh: là triệu chứng hay gặp nhất trong loạn thần do rượu Một

số nghiên cứu [15], [7] cho thấy ảo thanh dao động từ 62,50% đến 82,50% trên bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và AG chiếm ưu thế Ảo thanh có thể là ảo thanh thô sơ nhưng cũng có thể là ảo thanh phức tạp Ảo thanh có thể là những âm thanh giống như tiếng kêu, tiếng thét hoặc tiếng

nổ, kết hợp với ảo thị là các cảnh đánh nhau, chém giết khủng khiếp Ảo thanh dạng lời nói có thể là một hay nhiều giọng nói có nội dung đe dọa bệnh nhân hoặc nói xấu bệnh nhân Đôi khi, ảo thanh lại có nội dung bình phẩm hoặc ra lệnh cho bệnh nhân, làm cho bệnh cảnh lâm sàng giống với bệnh tâm thần phân liệt, rất khó khăn cho việc chẩn đoán lúc bênh nhân mới nhập viện

Ảo thị: Trần Viết Nghị (1994) gặp ảo thị ở 34,4% trong số các

trường hợp AG do rượu [15] O’ Connor; Patrich G và cs [55] thấy 43 % bệnh nhân AG do rượu có ảo thị Ảo thị trong bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và AG chiếm ưu thế có thể gặp ở 40 % số bệnh nhân [7] Hoàng Văn Trọng (2004) gặp ảo thị ở 55,1% bệnh nhân loạn thần do rượu

và 77,4% với loạn thần do rượu AG chiếm ưu thế [24] Nội dung ảo thị thường phù hợp với nội dung của ảo thanh Bệnh nhân thường nhìn thấy những côn trùng, súc vật với kích thước thu nhỏ Đặc biệt, bệnh nhân mô tả những côn trùng và động vật với màu sắc sặc sỡ, lúc nhúc xung quanh làm cho bệnh nhân rất sợ Ngoài ra, bệnh nhân có thể nhìn thấy ma quỷ, các hiện tượng thiên nhiên như vỡ đê, động đất …

Ảo giác xúc giác: là loại AG thường thấy trong loạn thần do rượu và

hay xuất hiện cùng ảo thị AG xúc giác gặp ở 46,2% số bệnh nhân loạn thần

do rượu, đều là AG thật [24] Bệnh nhân có cảm giác như kiến hay côn trùng

bò trên da hoặc trong miệng và tin là có thật Nguyễn Mạnh Hùng (1997) [7] gặp ảo giác xúc giác ở 12,5% ở bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế Soayk M (1990) thấy 11% bệnh nhân AG do rượu có ảo giác xúc giác [7]

Ảo khứu, ảo vị: thường ít gặp trong loạn thần do rượu Soayk M

(1990) gặp 9% bệnh nhân AG do rượu có ảo khứu, ảo vị

1.2.2.2 Sự phối hợp của ảo giác với các triệu chứng tâm thần do rượu khác

Hoang tưởng : Là triệu chứng thường gặp Nguyễn Mạnh Hùng

(1997) gặp hoang tưởng ở 87,5% [7], còn Soayk M (1990) thấy ở 87% số bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế [48] Nội dung hoang tưởng chủ yếu là bị truy hại Soayk M thấy 71% bệnh nhân

ảo giác do rượu có hoang tưởng bị truy hại Các nghiên cứu thấy 76,6% bệnh nhân LTDR với hoang tưởng ảo giác chiếm ưu thế có hoang tưởng bị truy hại Khi hoang tưởng và AG cùng xuất hiện trong bệnh cảnh loạn thần do rượu thì nội dung giữa AG và chủ đề hoang tưởng thường có sự phù hợp

Các rối loạn tâm thần khác: Giảm khí sắc; lo âu - hoảng sợ, trạng

thái kích thích; loạn cảm; khoái cảm cũng thường gặp trong loạn thần do rượu có ảo giác Trần Viết Nghị (1994) nghiên cứu trên bệnh nhân loạn thần

do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế gặp 46,6% khí sắc giảm, 40% lo âu hoảng sợ, 44,6% có trạng thái kích thích [2] Cũng trên nghiên cứu bệnh nhân hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế, Nguyễn Mạnh Hùng thấy 52,5% khí sắc giảm, 77,5% lo âu hoảng sợ, 30 % loạn cảm [7] Soayk

M nghiên cứu ở bệnh nhân AG do rượu gặp 47% khí sắc giảm, 77% lo âu hoảng sợ, 22% có kích thích, 15 % loạn cảm, 11 % khoái cảm

1.2.2.3 Ảo giác với các bệnh lý cơ thể

Bên cạnh các triệu chứng tâm thần còn thấy các bệnh cơ thể phối hợp như viêm loét dạ dày, xơ gan, rối loạn huyết áp và thần kinh thực vật Nhiều bệnh nhân biểu hiện trạng thái suy kiệt do nhiễm độc rượu lâu ngày Trần Viết Nghị và cs (1994) nhận thấy triệu chứng cơ thể ở 74,19% số bệnh nhân Trong đó, rối loạn thần kinh thực vật là 43,47%; viêm gan mạn tính chiếm 39,13% số bệnh nhân có rối loạn cơ thể [13] Ngoài ra, rối loạn giấc ngủ, đau đầu, kém ăn, gầy sút thể hiện một tình trạng suy kiệt do nghiên rượu cũng hay gặp [7]

1.2.3 Tiến triển của ảo giác trong loạn thần do rượu

Ảo giác do rượu thường xuất hiện sau khoảng 10 năm uống rượu Ảo giác có thể tồn tại từ vài ngày đến một tháng nhưng cũng có thể kéo dài đến sáu tháng hoặc hơn Ảo giác có thể có thể cấp tính, tái phát nhiều lần hoặc mạn tính

Nguyễn Mạnh Hùng nghiên cứu trên các bệnh nhân loạn thần do rượu với hoang tưởng và ảo giác chiếm ưu thế thấy 62,5% số bệnh nhân triệu chứng tồn tại dưới 1 tháng; 30 % số bệnh nhân triệu chứng tồn tại từ 1 - 6 tháng và trên 6 tháng là 7,5% [7] Trần Viết Nghị (1996) thấy triệu chứng tồn tại trung bình là 16,5 ngày [2]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định loạn thần do rượu theo ICD-10 và có ảo giác trong giai đoạn nghiên cứu Các bệnh nhân này được điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai, từ ngày 01 tháng 01 năm 2008 đến ngày 30 tháng 06 năm 2008

có 41 bệnh nhân / tổng số 776 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân phải đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần do rượu của ICD-10 (mục F 10):

Tiêu chuẩn về loạn thần do rượu của ICD-10 phiên bản dành cho

F10.54 Các triệu chứng trầm cảm chiếm ưu thế; F10.55 Các triệu chứng

hưng cảm chiếm ưu thế; F10.56 Trạng thái hỗn hợp;

Tiêu chuẩn về ảo giác:

Các bệnh nhân phải có ảo giác trong giai đoạn nghiên cứu

Ảo giác thính giác

Ảo giác thị giác

Ảo giác khứu giác

Ảo giác vị giác

Ảo giác xúc giác

Ảo giác nội tạng

Các ảo giác khác

Bệnh nhân và gia đình tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân uống rượu, có ảo giác nhưng:

- Bệnh nhân đã và đang sử dụng các chất gây ảo giác khác

- Bệnh nhân có tổn thương thực tổn có thể gây ra ảo giác;

- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần trước khi uống rượu hoặc có những giai đoạn tiến triển không liên quan tới rượu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả, nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng của ảo giác trong loạn thần do rượu theo chiều dọc quá trình bệnh lý từ tiền

sử đến hiện tại Xây dựng bệnh án thiết kế chuyên biệt, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu tính theo công thức “ước tính một tỷ lệ trong quần thể ”

n: Là cỡ mẫu nghiên cứu

p: Là tỷ lệ ảo giác trong loạn thần do rượu theo nghiên cứu trước đó

p= 0,89 [23]

α: Là sai lầm loại I , ước tính trong nghiên cứu là 0,05(độ tin cậy 95%)

Z 1- α /2: Là hệ số tin cậy = 1,96 với α = 0,05

d: Là độ chính xác mong muốn (d< 1/3 p) chọn d= 0,07

Thay số vào công thức có n=39 Nghiên cứu thực tế là 40 bệnh nhân

2.2.3 Các tham số và chỉ số nghiên cứu

2.2.3.1 Các tham số

Tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa dư, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh dẫn tới nghiện rượu

Loại rượu thường dùng

Thời gian uống rượu

2.2.3.2 Các chỉ số nghiên cứu

Phân tích các chỉ số về đặc điểm lâm sàng của ảo giác

Phân tích đặc điểm lâm sàng của ảo thanh :

Kết cấu của ảo thanh: ảo thanh thô sơ hay phức tạp

Số lượng ảo thanh: một hay nhiều giọng nói

Tần số ảo thanh: xuất hiện liên tục hay không liên tục

n = Z 2 1-α/2

p.(1 - p)

Cường độ ảo thanh: thấp hơn, ngang bằng hay rõ hơn so với cảm nhận bình thường của cơ quan thính giác

Nội dung ảo thanh: mang tính bình phẩm hay ra lệnh

Khoảng thời gian của ảo thanh: thời gian tồn tại của một lần xuất hiện

ảo thanh

Thái độ của bệnh nhân với ảo thanh: tin tưởng hay mơ hồ

Đáp ứng hành vi đối với ảo thanh rõ, ít rõ hay không đáp ứng

Tin người khác có thể chia sẻ ảo thanh với mình

Thời gian kéo dài của ảo thanh: ảo thanh kéo dài bao nhiêu ngày, tháng

Phân tích đặc điểm lâm sàng của ảo thị :

Kết cấu của ảo thị: ảo thị thô sơ hay phức tạp

Tần số ảo thị: ảo thị xuất hiện liên tục hay không liên tục

Cường độ ảo thị: thấp hơn, ngang bằng hay rõ hơn so với cảm nhận bình thường của cơ quan thị giác

Nội dung ảo thị: mang tính chất dễ chịu hay rùng rợn

Khoảng thời gian của ảo thị: thời gian tồn tại của một lần xuất hiện ảo thị Thái độ của bệnh nhân với ảo thị say mê nhìn ngắm hay bỏ chạy

Đáp ứng hành vi đối với ảo thị rõ, ít rõ hay không đáp ứng

Tin người khác có thể chia sẻ ảo thị với mình

Phân tích đặc điểm lâm sàng của ảo giác xúc giác:

Nội dung của ảo giác xúc giác: mang tính chất dễ chịu hay khó chịu Thái độ của bệnh nhân với ảo giác xúc giác tin hay không tin

Đáp ứng hành vi đối với ảo giác xúc giác rõ, ít rõ hay không đáp ứng

Các triệu chứng rối loạn tâm thần khác kèm theo ảo giác:

Hoang tưởng: Nội dung của hoang tưởng; số lượng hoang tưởng ở mỗi bệnh

nhân; thời gian kéo dài của hoang tưởng; hoang tưởng xuất hiện liên tục hay không liên tục; kết hợp hoang tưởng với ảo giác

Tiến triển của ảo giác khi được điều trị:

Các thuốc điều trị và liều lượng trung bình

Các thuốc an thần kinh : Haloperidol liều 3mg-12mg; Tisercine liều 25mg -100mg; Risperdal liều1mg – 4mg …

Vitamin B1 có thể dùng đến 1 gam/24 giờ tiêm bắp hoặc uống

Sự thuyên giảm của ảo giác:

Thuyên giảm hoàn toàn;

Thuyên giảm một phần

Thời gian điều trị trung bình:

Ảo giác thính giác;

Ảo giác thị giác;

Ảo giác khứu giác;

Các ảo giác khác

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin

2.2.4.1 Công cụ nghiên cứu

Bệnh án chuyên biệt dùng để nghiên cứu ảo giác trong loạn thần do rượu (mục lục)

Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần do rượu theo ICD-10

2.2.4.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

Hỏi bệnh nhân và thân nhân người bệnh

Các xét nghiệm cận lâm sàng do kỹ thuật viên có kinh nghiệm tiến hành theo một mẫu thống nhất

Cách ghi chép mẫu biểu, phân tích và xử lý số liệu theo một quy trình

và phương pháp thống nhất

2.2.5 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được phân tích và xử lý bằng phân mềm EpiData 2.0

và SPSS 10.05

Số liệu được trình bày theo số lượng và tỷ lệ %, thuật toán so sánh X2

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Bệnh nhân và thân nhân tự nguyện;

Mọi thông tin do bệnh nhân và thân nhân cung cấp đều được giữ bí mật; Nghiên cứu được sự đồng ý của các cơ quan có thẩm quyền

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Sức khoẻ Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2008 đến ngày 30 tháng

06 năm 2008 Tổng số 776 bệnh nhân có 40 bệnh nhân, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần do rượu theo ICD-10 và có ảo giác trong giai đoạn nghiên cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

* Đặc điểm nhóm tuổi

Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi

Tuổi bắt đầu uống rượu

Tuổi bắt đầu nghiện rượu

Tuổi hiện tại Nhóm tuổi

Tuổi bắt đầu uống rượu: Nhóm từ 16 – 24 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 55

%, từ 25 – 44 tuổi chiếm 42,5%, từ 45 – 60 tuổi chiếm 2,5% Tuổi trung bình

là 25,63 ± 6,98

Tuổi bắt đầu nghiện rượu: Nhóm từ 25 – 44 tuổi chiếm tỷ lệ cao 55%,

từ 16 – 24 tuổi chiếm tỉ lệ 42,5 %, từ 45 – 60 tuổi chiếm 2,5% Tuổi trung bình là 29,55 ± 7,37

Tuổi hiện tại nghiện rượu: Nhóm từ 25 – 44 tuổi chiếm tỷ lệ cao 57,5

%, từ 45 – 60 tuổi là 37,5 %, thấp nhất là trên 60 tuổi 5 % Tuổi trung bình là 44,33 ± 8,35

* Đặc điểm giới: Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều là

nam giới

3.1.2 Đặc điểm hôn nhân, nghề nghiệp, nơi sống, kinh tế

Bảng 3.2: Đặc điểm hôn nhân, nghề nghiệp

Lúc chưa nghiện

rượu

Hiện tại Đặc điểm

Hôn nhân: Lúc chưa nghiện rượu tỷ lệ kết hôn là 30%, độc thân là

70% Hiện tại đang nghiện rượu tỷ lệ kết hôn là 95%, độc thân là 5%

Nghề nghiệp: Lúc chưa nghiện rượu tỷ lệ nông dân và công nhân cao

nhất chiếm 32,5%, thấp nhất là hưu trí 7,5%, không có thất nghiệp Hiện tại

đang nghiện rượu tỷ lệ bệnh nhân cao nhất là nông dân chiếm 30%, số thất

nghiệp chiếm 17,5%, thấp nhất là viên chức 5%