nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại bệnh viện đại học y hà nội

Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫuthuật u buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u.. Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u buồn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau

ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Pháp Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn,

Lyon-an toàn, nhLyon-anh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2], [23]

Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùngkhả quan Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật u nangbuồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫu thuậtchửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã áp dụng trongđiều trị một số ung thư phụ khoa [23], [29], [50], [54], [60]

Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫuthuật u buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u

Tại Việt Nam, PTNS u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnhviện Từ Dũ vào năm 1993 và tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương vào năm

1996 Gần đây rất nhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị ubuồng trứng lành tính Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u buồngtrứng lành tính bằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển.Cho tới nay PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính đã được áp dụngrộng rãi đến cơ sở y tế cấp huyện ở nhiều huyện thị khác nhau trên cả nước

Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả củaPTNS u buồng trứng Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tại trong việc

áp dụng PTNS trong điều trị u buồng trứng lành tính như tai biến chảy máu,tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sót ung thư gâylan tràn vào ổ bụng nếu không được chẩn đoán trước và trong mổ Ngoài racòn các tai biến do gây mê, các hạn chế của gây mê trong PTNS khi có bệnh

kết hợp, các trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyển sang mổ mở Hơnnữa chỉ định của phẫu thuật nội soi u buồng trứng đang còn bị hạn chế về kíchthước u, tính chất lành hay ác tính của khối u, ổ bụng có VMC, khối u dính,đặc biệt tại những cơ sở mới triển khai phẫu thuật nơi mà trình độ và kinhnghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê còn chưa tốt [13], [14], [16],[23][38], [50].

Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS ubuồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được hoànthiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [10], [11], [13], [14], [16], [43]

Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội là bệnh viện mới được đi vào hoạt động

từ 08/ 2008, với đầy đủ trang thiết bị hiện đại, đội ngũ y bác sĩ giàu kinhnghiêm có chuyên môn cao Tại đây PTNS u buồng trứng cũng đã được triểnkhai sâu rộng và trở thành một phẫu thuật thường quy

Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tácđiều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội

Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS ubuồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời điểm hiện nay là cần

thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viên Đại Học Y Hà Nội” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng của PTNS trên thế giới

Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷnay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học Năm 1987 Philippe Mouret(Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở

ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nóiriêng PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại cácnước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [50]

Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhậnphương pháp phẫu thuật này PTNS phát triển rất mạnh tại các nước pháttriển Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 -90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợpPTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23]

Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh,cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã gópphần to lớn trong sự phát triển của PTNS Cho đến nay, PTNS đã thực sự pháttriển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thếgiới [2], [14], [16], [23]

1.2 Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam:

Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiêntại Việt Nam

Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993 Cũng trongnăm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa

BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trongrất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vôsinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn.

Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trịchửa ngoài tử cung và u buồng trứng

Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNStrong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên

cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện PTNS cũng đãtrở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoakhác nhau

1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng:

1.3.1 Giải phẫu buồng trứng:

Hình 1.1 Giải phẫu tử cung - buồng trứng.

[ Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008 ]

Tử cung

Vòi tử cung

Dây chằng thắt lưng - buồng trứng

- Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậuhông, cách eo trên 10 mm.

- Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồngtrứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ

- Hình dạng và kích thước:

+ Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặttrong và ngoài, hai cực trên và dưới

+ Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành

- Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam

- Liên quan:

+ Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hốbuồng trứng Hố buồng trứng được giới hạn:

+ Phía trên là động mạch chậu ngoài

+ Phía sau là động mạch tử cung

+ Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông + Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liênquan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma

- Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ:

+ Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vàomặt sau dây chằng rộng

+ Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cựcdưới buồng trứng cùng bên

+ Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thànhbên chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng

- Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh:

+ Động mạch: buồng trứng được cung cấp máu bởi các nhánh của haiđộng mạch là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung cùng bên Động mạch buồng trứng: xuất phát từ động mạch chủ bụng, dướinguyên ủy của động mạch thẹn và chạy trong dây chằng treo buồng trứng sau

đó chia thành hai nhánh tận là động mạch buồng trứng ngoài đi vào buồngtrứng và động mạch vòi tử cung ngoài chạy dọc phía dưới vòi tử cung

Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng đẻ tiếp nối với các nhánhcủa động mạch buồng trứng

+ Tĩnh mạch: đi kèm động mạch

+ Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận đi theođộng mạch buồng trứng để vào buồng trứng

1.3.2 Sinh lý:

Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết:

- Ngoại tiết: sản xuất ra noãn

- Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron

1.3.3 Mô học:

- Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục

- Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy

+ Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp+ Vùng vỏ: có hai lớp

Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hìnhthoi và các chất gian bào Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là cácnang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành

1.4 Phân loại các khối u buồng trứng:

 Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng

 Nang nhầy: chứa dịch quánh

 U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất

 Mạch máu trên bề mặt nang:

+ Nang cơ năng: mạch máu hình san hô

+ Nang thực thể: mạch máu hình răng lược

1.4.1.2 Loại ác tính:

Hình 1.3 hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [26].

● Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo

 Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang

 Dính vào các tạng lân cận, vỡ

 Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng

1.4.2 Vi thể:

1.4.2.1 U biểu mô buồng trứng:

Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng vàkhoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm:

* U có dịch trong: lành và ác tính

* U dịch nhầy: lành và ác tính

* U dạng nội mạc tử cung: lành và ác tính

* U hỗn hợp trung bì: thường có dạng ung thư tuyến ở nhiều mức

1.4.2.2 U mô đệm dây giới bào ( u mô đệm dục ):

* U hạt vỏ bào: u hạt bào và u vỏ bào

* U xoang nội bì phôi

* Carcinom: gồm các tế bào nguyên thủy đa năng

* U đa phôi: hiếm gặp

* Carcinom đệm nuôi

* U quái: không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủyếu một loại mô

* U hỗn hợp mầm bào: hai hoặc nhiều thành phần ác tính

* U nguyên bào sinh dục

1.5 Chẩn đoán u buồng trứng:

Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt làsiêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề làcần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng haythực thể để có phương pháp điều trị thích hợp

Đỗ Khắc Huỳnh [14] 47,0% số trường hợp 23,5% số trường hợp

Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 29,7% số trường hợp 27,7% số trường hợpNguyễn Bình An [25] 24,5% số trường hợp 25,0% số trường hợp

- U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôikhi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang,trực tràng Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u

Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An[25] 42,5%, Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [14] 17,6%

- Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp

Theo Đỗ Khắc Huỳnh [14] 10,6%, Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 8,1%,Nguyễn Bình An [25] 3%

- Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ

1.5.1.2 Khám thực thể:

● Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định:

- Vị trí u và số lượng u

- Kích thước u

1.5.2 Cận lâm sàng:

1.5.2.1 Siêu âm:

Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phânbiệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ áctính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng

 Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất

 Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất

 Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chứcnhày

 Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âmkhông đồng nhất

 U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hayngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler

 Có thể có cổ trướng

Hình 1.4 Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang

trên siêu âm và trên đại thể [25].

1.5.2.2 Chụp X quang không chuẩn bị:

Hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới

Tuy vậy CA-125 cũng có thể tăng trong một số ung thư khác như ungthư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú.

* CA-125 còn có vai trò trong theo dõi tái phát ung thư buồng trứng,thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở về bình thường sau 3 tháng

1.5.2.6 Chụp CT Scanner ổ bụng:

Xác định bản vị trí, kích thước, số lượng, bản chất khối u

CT Scanner hiện nay đươc áp dụng rộng rãi

1.5.2.7 Chụp MRI:

- Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại

- Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cáchchi tiết, rõ nét

- Sự chi tiết của MRI làm cho MRI trở thành công cụ vô giá trong chẩnđoán thời kỳ đầu và trong đánh giá các khối u trong cơ thể

1.6 Các phương pháp điều trị u buồng trứng:

1.6.1 Chọc hút u dưới siêu âm:

- Sau khi tiền mê, chọc hút u qua âm đạo dưới sự hướng dẫn của siêu

âm đầu dò âm đạo

- Hiện nay hầu như không được sử dụng

1.6.2 Phẫu thuật mở bụng:

Mở bụng để bóc u, cắt cả buồng trứng hoặc phần phụ tùy từng trườnghợp và tùy tuổi bệnh nhân

1.6.3 Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng:

Khi chắc chắn là u lành tính, không dính và đường kính u dưới 10cmthì có thể bóc u, cắt u hoặc cắt cả phần phụ Trong trường hợp u dính hoặcnghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để

1.7 Phẫu thuật nội soi u buồng trứng:

- Chống chỉ định của gây mê:

+ Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính

+ Ung thư hoặc nghi ngờ ung thư

1.7.2 Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS:

Hình 1.5 Bóc u không chọc hút trước [25].

- Đối với lớn lớn thì chọc hút trước khi bóc u Dùng trocart 5 mmchọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hútrửa hết tổ chức trong u rồi bóc tách u

Hình 1.6 Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [25].

 Kỹ thuật bóc u:

- Cố định vỏ buồng trứng bằng một kìm có mấu, dùng dao điện mộtcực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1- 2 mm, dùng 2 kìm cómấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có mấu

kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéongược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành Nếu chảy máuthì dùng dao điện 2 cực cầm máu.

- Phần buồng trứng lành còn lại có thể để nguyên hoặc khâu bằng 1- 2mũi chỉ vicryl hoặc chữ X hoặc bằng clip

- Lấy u bằng túi qua lỗ chọc trocart 10 mm hoặc mở rộng thành bụngqua`một lỗ trocart, hoặc mở cùng đồ sau lấy khối u

- Rửa lại vùng tiểu khung bằng nước muối sinh lý, ấm

Hình 1.7 Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành

ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [25].

1.7.2.2 Bóc u qua thành bụng:

* Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to

* Kỹ thuật: có thể rạch một đường ngắn ở thành bụng, dùng kìm kéo uqua thành bụng dưới sự kiểm soát của nội soi rồi tiến hành bóc u ở ngoàithành bụng Cầm máu và khâu phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lạibuồng trứng vào trong ổ bụng

1.7.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ:

* Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh

* Kỹ thuật: đầu tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm máu rồi cắt dâychằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc khâu buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt vàcắt dây chằng tử cung - buồng trứng rồi đến mạc treo vòi tử cung Nếu bệnhnhân không còn nguyện vọng đẻ thì cắt cả vòi tử cung Lấy u bằng túi quathành bụng hoặc qua túi cùng sau âm đạo

* Đối với u lạc nội mạc tử cung có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóctách thì chọc hút, rửa kỹ rồi dùng dao điện lưỡng cực hoặc laser CO2 đốt kỹtất cả các thành của vỏ u

Hình 1.8 Đốt các nốt lạc nội mạc tử cung trên vỏ u lạc nội mạc tử cung [25]

Hình 1.9 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [25].

1.7.3 Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng:

1.7.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

- Gây mê nội khí quản

- Vệ sinh, đặt thông tiểu

- Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc tửcung, vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung vừa có thể bơm xanhmethylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần

- Tư thế bệnh nhân: hai chân duỗi thẳng, dạng rộng Mông sát mép bàn,đầu thấp (tư thế Trendlenburg) Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-15o

,cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫuthuật Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới

20o hoặc 30o trong một thời gian ngắn

1.7.3.2 Tiến hành:

 Thì 1: Vào ổ bụng:

* Kỹ thuật đặt trocart mở ( open laparoscopy – Hansson technique )

Kỹ thuật Hasson (kỹ thuật đặt trocart mở): không chọc mù qua thànhbụng để bơm hơi mà rạch ngay một lỗ vừa đủ rộng với trocart ngay ở vị trí sẽ đặttrocart đầu tiên Mở dần qua các lớp cân cơ thành bụng cho tới lớp phúc mạc,

mở phúc mạc, quan sát trong ổ bụng rồi luồn trocart có đầu tù vào trong ổ bụng,sau đó bơm khí trực tiếp qua trocart Có thể cố định trocart vào thành bụng bằngmũi chỉ hoặc bằng kẹp Alice ôm chặt trocart để tránh thoát CO2 ra ngoài

Trước đây kỹ thuật Hasson hay dùng trong trường hợp có VMC ổbụng, ngày nay kỹ thuật này ngày càng được nhiều phẫu thuật viên chấp nhậntrong mọi trường hợp

da bụng 45o đến khi có cảm giác qua cân vào ổ bụng

* Kỹ thuật chọc trocart trực tiếp không có bơm hơi ổ bụng trước:

Thành bụng phải mềm nhờ giãn cơ, rạch da đủ rộng, phẫu thuật viên vàngười phụ kéo nâng thành bụng lên cao, sau đó dùng trocart đầu sắc chọc trựctiếp vào ổ bụng, thao tác chọc giống như trên Bơm CO2 trực tiếp qua trocart

- Chọc trocart phẫu thuật:

Sau khi đã lắp đèn soi vào, các trocar khác được đặt dưới sự quan sáttrực tiếp trên màn hình Phải quan sát thật kỹ các tạng trong ổ bụng, tình trạng

ổ bụng và vị trí định đặt trocar để tránh làm tổn thương các mạch máu và cáctạng khác Phải hướng trocart về đúng hướng vùng cần phẫu thuật, như vậy

sẽ thuận lợi trong thao tác dụng cụ

Thường chọc 2 - 3 trocart ở trên vệ ngang mức đường mổ Pfannenstieltrong tam giác an toàn Tam giác này được giới hạn bởi:

+ Đáy là nền bàng quang

+ Hai bên là hai động mạch thượng vị

 Thì 2: Quan sát các tạng trong ổ bụng và nhận định tổn thương củabuồng trứng:

- Quan sát gan, túi mật, vòm hoành, dạ dày và ruột xem có thương tổn không

- Đánh giá hình dạng, kích thước tử cung, tính chất hai vòi tử cung vàphúc mạc vùng tiểu khung, đánh giá độ dính

- Đánh giá tính chất khối u buồng trứng:

- Xem có đúng là khối u buồng trứng hay khối u ở cơ quan khác

- Nhận định tính chất khối u buồng trứng:

+ Khối u có vẻ lành tính: bề mặt u trơn láng, không có nốt sùi, không

có dịch cổ trướng trong ổ bụng Phân biệt nang cơ năng và thực thể:

▪ Nang thực thể buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình răng lược

Dây chằng tử cung buồng trứng dài

▪ Nang cơ năng buồng trứng:

Các mạch máu trên bề mặt nang hình san hô

Thành nang màu trong

Dây chằng thắt lưng buồng trứng bình thường

+ Khối u nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề, không trơn láng, có thể cónốt sùi, có nhiều mạch máu tân tạo, có dịch trong ổ bụng Có thể làm sinhthiết tức thì để khẳng định hoặc chuyển mổ mở

 Thì 3: Phẫu thuật u:

Thực hiện một trong các phương pháp: bóc u, cắt buồng trứng hoặc cắt

cả phần phụ tùy từng trường hợp cụ thể như đã mô tả ở phần 1.7.2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng, được điều trịPTNS tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 01/01/2011 tới hết tháng31/12/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u buồng trứng

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại Học Y HàNội từ tháng 01/01/2011 đến hết tháng 31/12/2011

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Những bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Mẫu nghiên cứu (N) được lấy là toàn bộ bệnh nhân bị U buồng trứng lànhtính được chẩn đoán và điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từngày 01/01/2011 - 31/12/2011 có đủ tiêu chuẩn lựa chọn đẻ nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.2.3.1 Xác định các biến số nghiên cứu:

- Tuổi: bệnh nhân được phân chia thành 5 nhóm tuổi: ≤19, 20 - 29,

- Mức độ di động khối u trên lâm sàng và nội soi

- Tính chất u trên siêu âm

- Nồng độ CA-125

- Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng

- Các phương pháp phẫu thuật

- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi:

+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ

- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước

- Thời gian phẫu thuật

- Kết quả giải phẫu bệnh

- Tai biến trong và sau mổ

- Phương pháp sử dụng kháng sinh

- Thời gian trung tiện

- Thời gian nằm viện sau mổ

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:

- Lập mẫu “Phiếu thu thập số liệu” theo các biến số

- Lựa chọn bệnh nhân có chỉ định PTNS

- Tiến hành PTNS u buồng trứng, trong đó những trường hợp nội soi chẩnđoán là ác tính thì chuyển mổ mở, loại khỏi nghiên cứu

- Tất cả các bệnh phẩm đều được gửi giải phẫu bệnh

- Điều trị và theo dõi hậu phẫu cho tới khi ổn định ra viện

- Những trường hợp kết quả GPB là ác tính sẽ có hướng điều trị tiếp

- Thu thập số liệu theo mẫu “Phiếu thu thập số liệu”

2.2.4 Xử lý số liệu:

- Xử lý số liệu bằng chương trình SPSS 16.0

- Các test so sánh:

+ Test 2 để so sánh sự khác biệt giữa hai hay nhiều tỉ lệ

+ Test T- Student để so sánh sự khác biệt giữa hai giá trị trungbình, tets ANOVA một chiều để so sánh sự khác biệt giữa nhiều giátrị trung bình

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu này đã được Hội đồng Y đức của Bệnh viên Đại Học Y HàNội thông qua và cho phép

Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật.

Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội vàgiúp việc phục vụ người bệnh tốt hơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm đối tượng nghiên cứu:

3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất từ 20 - 29 chiếm

32,22%, tiếp theo là nhóm tuổi từ 30 – 39 chiếm 28,89% Ít gặp nhất là nhómtuổi ≥ 50, chiếm 12,78%

Bệnh nhân ít tuổi nhất là 12, cao tuổi nhất là 76

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp:

nhất chiếm 44,44%, nhóm ít gặp nhất là công nhân chiếm 6,11%.ss

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư:

76,11%

23,89%

Thành thịNông thôn

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư Nhận xét: nhóm bệnh nhân sống tại thành thị chiếm nhiều hơn

76,11%so với nhóm bệnh nhân sống tại nông thôn chiếm 23,89%

3.1.4 Tiền sử sản khoa:

3.2 Đặc điểm lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật:

3.2.1 Hoàn cảnh phát hiện khối u:

Bảng 3.4 Hoàn cảnh phát hiện khối u

Hoàn cảnh Đi khám Đau bụng RLKN Siêu âm Tự sờ u Tổng số

Tỉ lệ (%) 32,22 29,44 11,67 21,67 0 100

Nhận xét: Bệnh nhân được phát hiện u khi đi khám phụ khoa chiếm tỉ

lệ cao nhất với 37,22%, không có trường hợp nào tự sờ thấy khối u

3.2.2 Vị trí u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi:

Bảng 3.5 Phân bố vị trí u trên lâm sàng, siêu âm, nội soi

PP chẩn

đoán

Tổng số (tỉ lệ

%)

P

Bên phải Bên trái

Số lượng BN

Tỉ lệ (%)

Số lượng BN

Tỉ lệ (%)

Số lượng BN

Tỉ lệ (%)

Tối đa (cm)

Trung

Lâm sàng 180 2,0 17 6,27 2,43

> 0,05

Nhận xét: Bảng 3.6 cho thấy, kích thước trung bình của khối u trên lâm

sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 6,27 ± 2,43cm; 6,2 ± 4,6cm và 6,43 ± 2,41cm

Kích thước u lớn nhất khi nội soi là 17 cm, nhỏ nhất là 2 cm

Sự khác biệt về kích thước trung bình u buồng trứng trên lâm sàng, siêu

âm và nội soi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.4 Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi nội soi:

Bảng 3.7 Tương quan giữa độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính

của khối u khi nội soi.

0 (0%)

108 (60%)

>0,05

Dính ít 15

(8,33%)

31 (17,23%)

0 (0%)

46 (25,56%) Dính nhiều 0

(0%)

17 (9,44)

9 (5%)

26 (14,44%)

(62,22 %)

59 (32,78%)

9 (5%)

180 (100%)

Nhận xét: Trên lâm sàng đa phần gặp u buồng trứng di động tốt

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật:

3.3.1 Tính chất khối u trên siêu âm:

Bảng 3.8 Tính chất khối u trên siêu âm

Tính chất Trống

âm

Giảm âm

Tăng âm

Hỗn hợp

Vách, nhú

Tổng số

Nhận xét : trên siêu âm gặp nhiều nhất các u buồng trứng với tính chấtphản âm hỗn hợp (37,78%), tiếp theo là giảm và trống âm ( 29,44 và 21,67),các khối u tăng âm là ít gặp nhất (5%)

Nhận xét: Bệnh nhân có nồng độ CA-125 ≥ 35UI/ml là 23,33%.

3.4 Kết quả phẫu thuật:

3.4.1 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng:

Bảng 3.10 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng

Các loại phẫu thuật u buồng trứng Số lượng BN Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Tỉ lệ phẫu thuật nội soi là chủ yếu với 97,22%.

Bảng 3.12 Nguyên nhân chuyển mổ mở

Kích thước lớn và bản chất u: U bì, kt > 15cm 0 0

Nhận xét: bảng 3.12 cho thấy nguyên nhân phải chuyển mổ mở khi

PTNS chủ yếu gặp những bệnh nhân phẫu thuật khó khăn do dính nhiều

3.4.3 Phương pháp phẫu thuật:

Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật

Tỉ lệ (%) 56,11 25,56 18,33 100

ơ

Nhận xét: Phương pháp phẫu thuật được tiến hành nhiều nhất là bóc u

và cắt u bảo tồn buồng trứng chiếm tỉ lệ 81,76%

Bảng 3.14 Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT

Tỉ lệ

%

Số lượng

Tỉ lệ

%

Số lượng

Tỉ lệ

%

Số lượng

Nhận xét: tỉ lệ bóc u bảo tồn buồng trứng trong nhóm bệnh nhân có độ

tuổi ≤19 là 100%, tỉ lệ bóc u giảm dần ở nhóm tuổi cao hơn 20 – 29; 30 – 39 và

lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Bảng 3.15 cho thấy kích thước khối u phản ánh rõ nét thái

độ xử trí, với khối u kích thước ≤ 5 cm thì tỉ lệ bóc là 61,82%, trong khi đó với khối u kích thước > 10 cm thì tỉ lệ này chỉ còn 20%.

Có sự khác biệt về PPPT và kích thước khối u buồng trứng, có ý nghĩa thống kê

lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân chưa có con tỉ lệ bóc u cao, chiếm 83,33%

và không có trường hợp nào cắt phần phụ Tỉ lệ bóc u giảm ở nhóm bệnh có

01 con là 63,46% và đến nhóm bệnh nhân đã đủ con ( ≥ 2 con) thì tỉ lệ bóc ugiảm còn 53%

Sự khác biệt về tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật có liên quan tới số conbệnh nhân là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.17 Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi và PPPT

Độ dính

PPPT

P Số

lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

Cắt phần phụ 12 11,11 9 19,57 6 23,1

Nhận xét: Tỉ lệ bóc u ở các nhóm bệnh nhân là cao nhất ( u không

dính với 65,74%, ở nhóm bệnh nhân có u dính ít và nhiều là 47,83% và42,3%), tiếp theo là tỉ lệ cắt u, cắt phần phụ có tỉ lệ thấp nhất

Sự khác biệt về tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật giữa các nhóm có ýnghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.18 Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước

3.4.4 Thời gian phẫu thuật (TGPT) và các yếu tố liên quan:

Bảng 3.19 Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và PPPT

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.19 cho thấy, thời gian phẫu thuật trung

bình của các phương pháp phẫu thuật là 50,77 ± 19,04 phút, tối thiểu là 20phút, tối đa là 120 phút, 50 phút là thời gian phẫu thuật hay gặp nhất

Thời gian phẫu thuật trung bình của các phương pháp bóc u, cắt u vàcắt phần phụ lần lượt là 51,53 ± 22,44 phút; 50,58 ± 18,54 phút và 48,13 ±12,09 phút

Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình của các phương phápphẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05

Bảng 3.20 Tương quan giữa TGPT và kích thước u buồng trứng

Kích thước(cm)

TGPT(phút)

≤ 5 (n = 110)

5 – 10 (n = 55)

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật hay gặp nhất trong khoảng 45 – 60

phút với 73 phẫu thuật, ≤ 30 phút ít gặp nhất với 28 phẫu thuật

Trong nhóm u buồng trứng có kích thước trên 10 cm thì 57,1% phẫuthuật dài trên 60 phút, chiếm tỉ lệ cao nhất

Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa các nhóm kích thước u buồngtrứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05