- Thời gian nằm viện sau mổ
3.6.2. Sử dụng kháng sinh:
Bảng 3.24. Sử dụng kháng sinh
Sử dụng kháng sinh Số lượng BN Tỉ lệ (%)
Dự phòng 163 90,56
Điều trị 17 09,44
Tổng số 180 100
Nhận xét : bảng 3.24 cho thấy, đa số bệnh nhân được sử dụng kháng
sinh theo phương pháp dự phòng chiếm 90,56%.
3.6.3. Thời gian trung tiện:
Bảng 3.25. Thời gian trung tiện
Thời gian trung tiện (giờ) Số lượng BN Tỉ lệ (%)
< 12 40 22,23
12 – 24 107 59,44
≥ 24 33 18,33
Tổng số 180 100
Nhận xét: : thời gian trung tiện trong khoảng 12 - 24 giờ chiếm đa
số với 59,4%.
3.6.4. Thời gian nằm viện sau mổ:
Bảng 3.26. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ Số lượng BN Tỉ lệ (%)
1 ngày 8 4,44
2 ngày 25 13,89
≥ 3 ngày 147 81,67
Nhận xét: kết quả từ bảng 3. 26 cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian
nằm viện sau mổ ≥ 3 ngày là 81,67%, chiếm đa số.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
4.1.1. Tuổi:
Bảng 3.1 cho thấy người bệnh ỏ nhóm tuổi 20 – 29 và nhóm tuổi 30 – 39 là hai nhóm tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 32,22% và 28,89%. Đây là nhóm tuổi sinh lý mạnh, đa phần chưa sinh đủ số con nên đòi hỏi về tính thẩm mỹ cũng như phẫu thuật bóc u bảo tồn buồng trứng để đảm bảo khả năng sinh đẻ là rất cao. Điều này đã được thể hiện trong phương pháp phẫu thuật khi tỉ lệ bóc u chiếm tới 78,85% và 65,53%.
Điều này cũng thể hiện u buồng trứng thường gặp ở tuổi sinh đẻ.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 35,7 ± 12,3, tuổi cao nhất là 76, thấp nhất là 12.
Theo Đỗ Khắc Huỳnh [14], nghiên cứu 85 trường hợp mổ nội soi u buồng trứng, nhóm tuổi hay gặp nhất từ 20 – 29 với 29 trường hợp, nhóm tuổi 20 – 44 chiếm 77 trường hợp, tuổi trung bình là 31,6 ± 6,3.
Trong nghiên cứu 148 bệnh nhân u buồng trứng được phẫu thuật nôi soi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] tuổi thường gặp nhất nằm trong nhóm tuổi 20 – 40 (78,4%).
nghiên cứu 468 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi u buồng trứng, đa số bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 21 – 45.
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn độ tuổi trung bình của các nghiên cứu trên do chúng tôi gặp thường xuyên hơn những bệnh nhân lớn tuổi (23,33% ở độ tuổi 40 – 49, độ tuổi ≥ 50 là 12,8% ), song nhóm tuổi hay gặp nhất trong nghiên cứu thì tương tự.
4.1.2. Nghề nghiệp:
Biểu đồ 3.1 cho thấy 44,4% bệnh nhân nằm trong nhóm cán bộ, trong khi nông dân, công nhân chỉ chiếm 11,67% và 6,11%, còn lại là các nghề khác với 37,78%. Điều này cũng cho thấy bệnh nhân là cán bộ đi khám sức khỏe thường xuyên hơn và cũng có ý thức tốt hơn trong việc bảo vệ sức khỏe. Bệnh Viện Đại Học Y là cơ sở thường xuyên có các đợt khám bệnh dịnh kỳ cho các cơ quan và cũng đã phát hiện nhiều trường hợp qua các đợt khám.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Bình An [25] nhóm nghề cán bộ chiếm 46,5%.
4.1.3. Địa dư:
Biểu đồ 3.2 thể hiện bệnh nhân sống ở thành thị có tỉ lệ 76,11% cao hơn nhiều so với số bệnh nhân đến từ nông thôn là 13,89%.
So sánh với kết quả của Nguyễn Bình An [25] năm 2008 tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương, thì bệnh nhân đến từ nông thôn 54,5%, có sự khác biệt lớn. Điều này giải thích tốc độ đô thị hóa nước ta diễn ra rất nhanh, phẫu thuật nội soi đã được triển khai rộng khắp có chuyên môn sâu tại các tỉnh thành, cũng như nhóm bệnh nhân nghề nghiệp là cán bộ chiếm tỉ lệ cao hơn.
Kết quả thu được từ bảng 3.2 cho thấy 38,89% bệnh nhân chưa có đủ 2 con. Trong số này đa phần bệnh nhân tuổi còn trẻ và còn nhu cầu sinh đẻ. PTNS đã bóc u bảo tồn buồng trứng 100% ở nhóm bệnh nhân ≤ 19 tuổi và 78,85% ở nhóm tuổi 20 – 29 (bảng 3.14). Qua đó cũng thấy được sự quan tâm và hiểu biết của bệnh nhân về PTNS u buồng trứng, một phẫu thuật vừa mang tính thẩm mỹ cao vừa đảm bảo được chức năng sinh sản
4.1.5. Tiền sử VMC ổ bụng:
Bảng 3.3 cho thấy trong nghiên cứu chúng tôi gặp 30 bệnh nhân có VMC ổ bụng chiếm 13,67%, có 24 bệnh nhân VMC 1 lần (mổ đẻ, mổ u buồng trứng, mổ viêm ruột thừa,…), đặc biệt có 6 bệnh nhân tiền sử VMC ổ bụng 2 lần (5 bệnh nhân 2 lần mổ để và 1 bệnh nhân 1 lần mổ đẻ + 1 lần mổ u buồng trứng).
Trong nhóm bệnh có sẹo mổ cũ đã có 02 trường hợp phải chuyển mổ mở do dính nhiều.
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong giai đoạn đầu áp dụng PTNS, không chỉ định các trường hợp bệnh nhân có VMC ổ bụng. Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương giai đoạn 2001 – 2002 không thấy đề cập đến các trường hợp bệnh nhân tiền sử VMC ổ bụng.
Theo Phạm Văn Mẫn [19] năm 1996 tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương có 9 bệnh nhân u buồng trứng kèm VMC ổ bụng không trường hợp nào chỉ định PTNS, đến năm 2006 có 30/80 bệnh nhân u buồng trứng kèm VMC ổ bụng được chỉ định PTNS.
Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, theo nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [14] giai đoạn 1999 – 2001 cũng không đề cập tới trường hợp nào có tiền sử VMC ổ bụng.
Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương 2008, nghiên cứu của Nguyễn Bình An [25] có 5,5% trường hợp có vết mổ cũ và các trường hợp này đều đã được PTNS thành công.
Theo nghiên cứu của Miller [39] tiến hành cắt túi mật nội soi trên 121 bệnh nhân có VMC ổ bụng trên và dưới rốn tại Bệnh viện Salzburg -Austria từ năm 1990 – 1992 thành công 120 trường hợp, chỉ có một trường hợp chuyển mổ mở do tổn thương hỗng tràng, tỉ lệ tai biến 1,6%, thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện sau mổ không dài hơn so với phẫu thuật mổ mở.
Trong nghiên cứu của Seifman [47] tại Hoa Kỳ đã tiến hành 76 phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận và thận qua ổ phúc mạc trên bệnh nhân có VMC ổ bụng, tỉ lệ tai biến 4%.
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy trên thế giới phẫu thuật nội soi ổ bụng trên bệnh nhân có VMC đã được các phẫu thuật viên thực hiện từ rất sớm [44], [48].
Trong gian đoạn hiện nay có thể thấy được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung và PTNS u buồng trứng nói riêng có liên quan tới tiền sử VMC ổ bụng đã có sự thay đổi rõ rệt, kỹ năng và kinh nghiệm của các PTV cũng ngày càng cao. VMC ổ bụng không còn là một cản trở lớn đối với PTNS, không còn là một chống chỉ định. Mặc dù vậy theo chúng tôi vẫn nên thận trọng khi chỉ định PTNS các trường hợp này. Nhiều tác giả đề nghị nên dùng kỹ thuật Hasson khi đặt trocar đầu tiên [2], [44], [48]. Và vấn đề ở chỗ không phải là có tiền sử VMC ổ bụng hay không, có mấy lần mà ở chỗ phẫu thuật viên cần khám bệnh nhân cẩn thận trước mổ nhằm đánh giá đúng mức độ dính. Ngay cả trong những trường hợp không có tiền sử VMC ổ bụng, khi khám lâm sàng thấy khối u không di động, tiên lượng dính nhiều thì cũng nên cân nhắc chỉ định PTNS.
4.2. Đặc điểm u buồng trứng trước phẫu thuật:
4.2.1. Hoàn cảnh phát hiện u:
Trong 180 bệnh nhân nhiên cứu, theo bảng 3.4 có 37,2% số bệnh nhân phát hiện u khi đi khám, đau tức bụng dưới 29,44%, rối loạn kinh nguyệt và siêu âm là 11,67% và 21,67%, đặc biệt không gặp trường hợp nguười bệnh tự sờ thấy khối u.
Theo Nguyễn Bình An [25], 85 trường hợp (42,5%) có dấu hiệu đau tức bụng dưới, siêu âm phát hiện 50 trường hợp (25%), khám phụ khoa phát hiện 49 trường hợp (24.5%), 10 bệnh nhân bị rối loạn kinh nguyệt và chỉ 6 bệnh nhân tự sờ thấy u, kết quả được thể hiện tại biểu đồ 3.2.
Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [16], trong 148 bệnh nhân u buồng trứng được PTNS gặp 45 bệnh nhân (30,4%) có dấu hiệu đau tức bụng dưới, siêu âm phát hiện 41 trường hợp (27,7%), khám phụ khoa phát hiện 34 trường hợp (22,9%), khám vô sinh phát hiện 10 trường hợp (6.8%), 12 bệnh nhân (8,1%) có dấu hiệu rối loạn kinh nguyệt và 6 bệnh nhân (4,1%) tự sờ thấy u.
Theo Đỗ Khắc Huỳnh [14], 47% u buồng trứng được phát hiện qua khám phụ khoa hàng loạt, siêu âm phát hiện phát hiện 23,5%, đau tức bụng dưới gặp 17,6% và 10,6% bệnh nhân phát hiện khi có rối loạn kinh nguyệt.
Theo Nguyễn Như Bách [1], 72% u buồng trứng lành tính có triệu chứng lâm sàng, 28% không có triệu chứng lâm sàng.
Theo y văn, u buồng trứng phần lớn không có biểu hiện lâm sàng. Khi đã có dấu hiệu cơ năng thì thường u lớn hoặc có biến chứng như xoắn.
Tuy vậy, tổng số bệnh nhân u buồng trứng được phát hiện tình cờ qua khám phụ khoa và siêu âm chiếm 48,87%. Vì thế khám phụ khoa định kỳ và
siêu âm là thực sự cần thiết nhằm phát hiện u buồng trứng ở phụ nữ, đặc biệt khi u nhỏ chưa có triệu chứng lâm sàng.
4.2.2. Số lượng, vị trí và kích thước u trên lâm sàng, siêu âm, nội soi:
Bảng 3.5 cho thấy trong 180 bệnh nhân nghiên cứu u bên phải trên lâm sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 86, 88 và 85; u bên trái trên lâm sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 76, 77 và 74. Số bệnh nhân u buồng trứng hai bên trên lâm sàng, siêu âm và nội soi là 18, 19 và 21 trường hợp.
Sự khác biệt về vị trí u buồng trứng trên lâm sàng, siêu âm và nội soi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Kết quả bảng 3.6 cho thấy kích thước trung bình của u buồng trứng trên lân sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 6,27 ± 2,43 cm; 6,20 ± 2,46 cm; 6,43 ± 2,41 cm.
Không có sự khác biệt về kích thước u buồng trứng trên lâm sàng, siêu âm và nội soi với p > 0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, u buồng trứng có kích thước nhỏ nhất là 2 cm, lớn nhất là 17 cm. Có 3 trường hợp u kích thước < 3 cm đều được chụp CT Scanner và cho kết quả là u hỗn hợp buồng trứng. Trong 15 trường hợp u có kích thước ≥ 10cm trong đó 03 trường hợp phẫu thuật bóc u thành công (20%).
Nghiên cứu của Hesham [33] đã tiến hành phẫu thuật nội soi thành công 15 u buồng trứng lớn trên rốn với kỹ thuật chọc hút trước, trocart đầu tiên đặt ở đường giữa đòn dưới bờ sườn, không trường hợp nào phải chuyển mổ mở, không xảy ra tai biến nào.
Theo Sagiv [46] 21 u buồng trứng có kích thước ngang rốn và trên rốn đã được phẫu thuật nội soi từ năm 2000 – 2003 tại Tel Aviv – Israel,
thành công trong 19 phẫu thuật, hai trường hợp chuyển mổ mở do dính và nghi ngờ ác tính.
Trong nghiên cứu của Eltabbakh [30] 31 u buồng trứng có kích thước trên 10cm đã được tiến hành phẫu thuật nội soi (kích thước trung bình 13,12cm, lớn nhất 22cm), thành công 29 phẫu thuật (93,9%), 2 trường hợp chuyển mổ mở do dính. Sau khi đã chọc hút, 11 u buồng trứng được lấy qua cùng đồ sau âm đạo, 20 u buồng trứng được lấy qua vết rạch ổ bụng. Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ.
Nhiều nghiên cứu khác về phẫu thuật nội soi u buồng trứng có kích thước lớn cũng cho kết quả khả quan [32], [42]. Điều đó cho thấy rằng u buồng trứng có kích thước lớn hoàn toàn có thể được phẫu thuật nội soi thành công.
Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [16], kích thước trung bình của u buồng trứng trên siêu âm là 6,93 ± 1,63cm, 8,1 - 10cm gặp 16/148 u buồng trứng chiếm 10,8%, không chỉ định khi kích thước u > 10cm.
Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [14] không chỉ định cho những khối u > 10cm, tỉ lệ u buồng trứng có kích thước 7,1 – 10cm là 17,6%.
Theo Nguyễn Bình An [25] kích thước trung bình của u trên lâm sàng, siêu âm và nội soi lần lượt là 7,2 ± 3,2cm; 7,3 ± 3,1cm và 7,6 ± 3,8cm.
Trong nghiên cứu 468 u buồng trứng của Park [43], đa phần chỉ gặp u buồng trứng có kích thước < 8cm.
Qua đó có thể thấy rằng kích thước trung bình u buồng trứng trên lâm sàng, siêu âm, nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi đều nhỏ hơn kích thước trung bình u buồng trứng trong các nghiên cứu trên, tỉ lệ u buồng trứng có kích thước lớn cao hơn so với các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây. Điều
này cho thấy sự tiến bộ trong chẩn đoán bệnh cũng như PTNS theo thời gian trong việc điều trị u buồng trứng và u có kích thước lớn phức tạp.
4.2.3. Độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi nội soi
Kết quả bảng 3.7 cho thấy sự tương quan giữa mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ di động của khối u khi nội soi ổ bụng:
Độ di động trên lâm sàng Mức độ dính khi nội soi
112 ≈ 62,2% Di động tốt ↔ 108 ≈ 60 % Không dính
59 ≈ 32,78% Di động hạn chế ↔ 46 ≈ 25,56% Dính ít 09 ≈ 05% Không di động ↔ 26 ≈ 14,44% Dính nhiều
Trong 112 bệnh nhân khám lâm sàng khối u di động tốt, chỉ có 97 bệnh nhân khi mổ nội soi không dính, còn lại 15 bệnh nhân có dính.
Trong 59 bệnh nhân khám lâm sàng khối u di động hạn chế, khi nội soi có 11 bệnh nhân không dính, 31 bệnh nhân dính ít và có tới 17 bệnh nhân dính nhiều.
Trong 9 bệnh nhân khám lâm sàng khối u không di động thì cả 9 bệnh nhân đều dính nhiều khi nội soi.
Các khối u dính nhiều thường gây nhiều khó cho phẫu thuật viên, trên lâm sàng chỉ có 9 khối u không di động trong khi nội soi có tới 26 khối u dính nhiều. Điều này cho thấy cần nâng cao kỹ năng khám lâm sàng để có sự tiên lượng trước mổ chính xác hơn.
Sự khác biệt về tỉ lệ giữa mức độ dính của khối u khi nội soi ổ bụng so với mức độ di động của khối u trên lâm sàng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
4.2.4. Tính chất u trên siêu âm:
chiếm tỉ lệ cao nhất 37,78%, khối u có tính chất trống âm và giảm âm có tỉ lệ là 21,67% và 29,44%, có tính chất tăng âm chiếm 9,0%, còn lại buồng trứng có vách nhú chiếm 6,11 % .
Kết quả siêu âm khá phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh khi tỉ lệ u bì gặp cao nhất chiếm 46,11%, đây là những khối u có tính phản âm hỗn hợp hoặc tăng âm trên siêu âm [7], [24].
4.2.5. Nồng độ CA- 125:
Từ bảng 3.9 thấy nồng độ CA-125 ở bệnh nhân u buồng trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2008 gần tương tự với nghiên cứu của chúng tôi tai Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội 2011. Hai trường hợp ung thư buồng trứng có nồng độ CA-125 lần lượt là 73 UI/ml và 46 UI/ml.
CA-125 có giá trị trong việc theo dõi tiến triển của ung thư buồng trứng. Nồng độ CA-125 > 65 UI/ml ở phụ nữ mạn kinh và > 200 UI/ml trong độ tuối sinh đẻ có giá trị dự báo dương tính cao trong chẩn đoán ung thư buồng trứng [9], [18], [34], [61].
Vũ Bá Quyết “tạp chí y học thực hành (715) số 5 - 2010” tất cả 148 bệnh nhân trước mổ ung thư buồng trứng đều có CA-125 trên 38 UI/ml.
4.3. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng:
4.3.1. Tỉ lệ thành công:
Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ PTNS thành công là rất cao. Trong