Chỉ định theo tính chất khối u:

- Thời gian nằm viện sau mổ

4.6.2. Chỉ định theo tính chất khối u:

Các khối u có kích thước > 10cm khi khám lâm sàng, siêu âm, nội soi phát hiện 15 trường hợp.

Về mức độ dính của các khối u có kích thước lớn chúng tôi thấy rằng trong 15 trường hợp khối u có kích thước > 10cm khi nội soi chỉ có 3 khối u dính ít ( nội soi thành công ), 12 trường hợp còn lại đều không dính.

Trong 180 trường hợp, có 26 trường hợp dính nhiều khi nội soi song chỉ có 5 khối u phải chuyển mổ mở (2 trường hợp u lạc nội mạc tử cung to, dính nhiều, 02 trường hợp mổ cũ dính nhiều, 01 trường hợp chảy máu trong mổ). Qua đó cho thấy mức độ dính của khối u không còn là một cản trở lớn đối với PTNS u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Hoc Y hà Nội trong giai đoạn hiện nay.

- Kích thước khối u lớn nhất đã PTNS thành công trong nghiên cứu: + Với nang bì: 17cm (2 trường hợp).

+ Với nang nước: 16cm (1 trường hợp).

+ Với u nhày: 14 cm (2 trường hợp).

- Phương pháp phẫu thuật áp dụng đối với 15 trường hợp u buồng trứng có kích thước > 10 cm như sau:

+ Chọc hút trước: tất cả các khối u > 10 cm đều chọc hút trước khi phẫu thuật.

+ Bóc u 3 trường hợp + Cắt u 5 trường hợp

+ Cắt phần phụ 7 trường hợp.

Như vậy tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội hiện nay có thể chỉ định PTNS với các u buồng trứng có kích thước rất lớn.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 180 trường hợp u buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

- 41,17% u buồng trứng có triệu chứng lâm sàng và 58,83% u buồng trứng được phát hiện tình cờ qua siêu âm và khám sức khỏe định kỳ.

- Tỉ lệ u buồng trứng có kích thước lớn > 10cm trên nội soi là 8,33%.

- Tỉ lệ u buồng trứng có sẹo mổ cũ 30 trường hợp (16,66%), chuyển mổ mở 05 trường hợp do dính nhiều và chảy máu trong mổ.

+ Phản âm hỗn hợp: 37,78% + Giảm âm: 29,44%

+ Trống âm: 21,67% + Có vách, có nhú: 6,11%.

- Tất cả các trường hợp được chẩn đoán chính xác trên lâm sàng, siêu âm và nội soi.

1.2. Kết quả điều trị:

- Tỉ lệ phẫu thuật nội soi trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng là 97,22%. - Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 96,11%, không thành công là 3,89%. - Phương pháp phẫu thuật: Bóc u bảo tồn buồng trứng chiếm tỉ lệ cao nhất 56,11%.

- Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào: + Tuổi bệnh nhân

+ Số con của bệnh nhân + Độ dính của khối u

+ Kích thước u.

- Thời gian phẫu thuật: Trung bình là 50,77 ± 19,04 phút, tối thiểu 20 phút, tối đa 120 phút.

- Kết quả giải phẫu bệnh:

+ U bì chiếm tỉ lệ cao nhất 46,11%. + Ác tính 1,11%

Như vậy PTNS u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y hà Nội hiện nay có thể chỉ định rộng rãi trong các trường hợp sau:

- Kích thước lớn - Bản chất u đa dạng

- Tiền sử VMC ổ bụng: mổ đẻ, mổ u buồng trứng, mổ viêm ruột thừa, mổ chửa ngoài tử cung...

KIẾN NGHI

1. Nâng cao chất lượng chẩn đoán, nâng cao kỹ năng phẫu thuật nhằm làm giảm tỉ lệ chẩn đoán nhầm, tăng tỉ lệ thành công và giảm tỉ lệ tai biến, biến chứng.

2. Các trường hợp nghi ngờ ác tính nên làm siêu âm doppler mạch máu buồng trứng, định lượng CA-125, chụp CT Scanner, chụp MRI và làm tế bào dịch cùng đồ Douglas có thể giảm được tỉ lệ bỏ sót ung thư.

3. Tỉ lệ cắt phần phụ còn quá cao, nên đã làm hạn chế kết quả PTNS trong việc bảo tồn buồng trứng trong ý nghĩa sinh sản cũng như vai trò sinh lý người phụ nữ. Những trường hợp khó do kích thước u, bản chất u, do dính

nhiều...gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật thì chỉ định mổ mở sớm làm giảm tỉ lệ tai biến do phẫu thuật.

TIẾNG VIỆT:

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo và các ban đồng nghiệp, cũng như gia đình.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành tới: - Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội

- Phòng đào tạo sau đai học trường Đại Học Y Hà Nội - Bộ môn phụ sản trường Đại Học Y Hà Nội

- Phòng kế hoạch tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội - Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

- Phòng nghiên cứu khoa học – Đào tạo Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đẫ tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.

Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được cảm ơn Tiến sĩ Nguyễn Thành

Khiêm, người thầy đã dạy cho tôi biết về phương pháp nghiên cứu khoa học,

đã đóng góp những ý kiến quý giá, tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này và cuộc sống.

Tôi xin cảm ơn các Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng đã thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được ho n thià ện hơn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể khoa Phụ sản Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc tới cha mẹ tôi, nuôi nấng tôi và dạy dỗ tôi nên người trong muôn vàn khó khăn vất vả. cảm ơn các anh em thân thiết trong gia đình đã động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều.

. Tôi xin chân thành cả ơn!

Hà nội, ngày 02/11/2012.

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác.

BV : Bệnh viện BN : Bệnh nhân

BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản trung ương

CS : Cộng sự

ĐHY : Đại Học Y

LNMTC : Lạc nội mạc tử cung NMTC : Nội mạc tử cung

PPPT : Phương pháp phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi

TGPT : Thời gian phẫu thuật

VMC : Vết mổ cũ

ĐẶT VẤN ĐỀ...1

Chương 13 TỔNG QUAN TÀI LIỆU...3

1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng của PTNS trên thế giới ...3

1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam:...3

1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học của buồng trứng:...4

1.3.1. Giải phẫu buồng trứng:...4

4 1.3.2. Sinh lý:...6

1.3.3. Mô học:...6

Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành. 6 1.4. Phân loại các khối u buồng trứng:...7

1.4.1. Đại thể:...7 7 1.4.1.1. Loại lành tính:...7 1.4.2. Vi thể:...8 1.5. Chẩn đoán u buồng trứng:...10 1.5.1. Lâm sàng:...10 1.5.2. Cận lâm sàng:...11

1.6. Các phương pháp điều trị u buồng trứng:...13

1.6.1. Chọc hút u dưới siêu âm:...13

1.6.2. Phẫu thuật mở bụng:...13

1.7.2. Các phương pháp điều trị U buồng trứng bằng PTNS:...14

1.7.3. Các bước tiến hành PTNS u buồng trứng:...18

Chương 221 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...21

2.1. Đối tượng nghiên cứu:...21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:...21

- Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u buồng trứng...21

- Được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 01/01/2011 đến hết tháng 31/12/2011...21

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ...21

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin...21

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:...21

2.2. Phương pháp nghiên cứu:...21

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:...21

2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu:...21

- Tuổi: bệnh nhân được phân chia thành 5 nhóm tuổi: ≤19, 20 - 29, 30 - 39, 40 - 49, và 50 ... 22 - Nghề nghiệp...22 - Địa dư...22 - Tiền sử sản khoa...22 - Tiền sử VMC ổ bụng...22 - Hoàn cảnh phát hiện bệnh...22 - Số lượng u...22 - Vị trí u...22 - Kích thước u...22

- Nồng độ CA-125...22

- Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng...22

- Các phương pháp phẫu thuật...22

- Tỉ lệ thành công: PTNS được cho là thành công khi:...22

+ Can thiệp hoàn toàn bằng PTNS...22

+ Không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ...22

- Tỉ lệ vỡ u khi không chọc hút trước...22

- Thời gian phẫu thuật...22

- Kết quả giải phẫu bệnh...22

- Tai biến trong và sau mổ...22

- Phương pháp sử dụng kháng sinh...23

- Thời gian trung tiện...23

- Thời gian nằm viện sau mổ...23

2.2.4. Xử lý số liệu:...23

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:...23

Chương 325 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...25

3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm đối tượng nghiên cứu:...25

3.1.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu:...25

3.1.2. Phân bố theo nghề nghiệp:...25

26 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư:...26

26 3.1.4. Tiền sử sản khoa:...26

3.2.2. Vị trí u dựa trên lâm sàng, siêu âm, nội soi:...28

3.2.3. Kích thước u buồng trứng:...28

3.2.4. Mức độ di động của khối u trên lâm sàng và mức độ dính của khối u khi nội soi:...29

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng u buồng trứng trước phẫu thuật:...30

3.3.1. Tính chất khối u trên siêu âm:...30

Tính chất...30 Trống âm...30 Giảm âm...30 Tăng âm...30 Hỗn hợp...30 Vách, nhú...30 Tổng số...30 Số lượng BN...30 Tỉ lệ %30 3.3.2. Nồng độ CA-125:...30

3.4. Kết quả phẫu thuật:...30

3.4.1. Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số phẫu thuật u buồng trứng:...30

3.4.2. Tỉ lệ thành công:...31

3.4.3. Phương pháp phẫu thuật:...31

3.4.4. Thời gian phẫu thuật (TGPT) và các yếu tố liên quan:...34

3.5. Kết quả giải phẫu bệnh:...36

3.6. Hậu phẫu:...37

3.6.1. Biến chứng sau mổ:...37

Chương 439

BÀN LUẬN...39

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:...39

4.1.1. Tuổi:...39

4.1.2. Nghề nghiệp:...40

Biểu đồ 3.1 cho thấy 44,4% bệnh nhân nằm trong nhóm cán bộ, trong khi nông dân, công nhân chỉ chiếm 11,67% và 6,11%, còn lại là các nghề khác với 37,78%. Điều này cũng cho thấy bệnh nhân là cán bộ đi khám sức khỏe thường xuyên hơn và cũng có ý thức tốt hơn trong việc bảo vệ sức khỏe...40

Bệnh Viện Đại Học Y là cơ sở thường xuyên có các đợt khám bệnh dịnh kỳ cho các cơ quan và cũng đã phát hiện nhiều trường hợp qua các đợt khám...40

4.1.3. Địa dư:...40

4.1.4. Tiền sử sản khoa:...40

4.1.5. Tiền sử VMC ổ bụng:...41

4.2. Đặc điểm u buồng trứng trước phẫu thuật:...43

4.2.1. Hoàn cảnh phát hiện u:...43

4.2.2. Số lượng, vị trí và kích thước u trên lâm sàng, siêu âm, nội soi:...44

4.2.3. Độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi nội soi ...46

4.2.4. Tính chất u trên siêu âm:...46

4.2.5. Nồng độ CA- 125:...47

4.3. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng:...47

4.4. Kết quả giải phẫu bệnh:...51

4.5. Hậu phẫu:...52

4.5.1. Biến chứng sau mổ:...52

4.5.2. Sử dụng kháng sinh, thời gian trung tiện và thời gian nằm viện sau mổ: ...53

4.6. Bàn luận về một số yếu tố liên quan tới chỉ định PTNS u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y hiện nay:...54

4.6.1. Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử VMC ổ bụng:...54

4.6.2. Chỉ định theo tính chất khối u:...55

KẾT LUẬN...56

KIẾN NGHI...58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu...25

Nhận xét: nhóm bệnh nhân sống tại thành thị chiếm nhiều hơn 76,11%so với nhóm bệnh nhân sống tại nông thôn chiếm 23,89%...26

Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa...27 Tiền sử sinh đẻ...27 Số lượng BN...27 Tỉ lệ (%) 27 Chưa đẻ 27 01 con 27 ≥ 02 con 27 Tổng số 27 Bảng 3.3. Tiền sử VMC ổ bụng...27 83.33 27 96.66 27 100% 27 Bảng 3.4. Hoàn cảnh phát hiện khối u...28

Hoàn cảnh...28 Đi khám 28 Đau bụng28 RLKN 28 Siêu âm 28 Tự sờ u 28 Tổng số 28 Số lượng 28 67 28

39 28 0 28 180 28 Tỉ lệ (%) 28 32,22 28 29,44 28 11,67 28 21,67 28 0 28 100 28

Bảng 3.5. Phân bố vị trí u trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...28

Bảng 3.6. Kích thước u (cm) trên lâm sàng, siêu âm, nội soi...28

Bảng 3.7. Tương quan giữa độ di động của khối u trên lâm sàng và độ dính của khối u khi nội soi...29

Bảng 3.8. Tính chất khối u trên siêu âm...30

Bảng 3.9. Nồng độ CA-125...30

Bảng 3.10. Tỉ lệ PTNS u buồng trứng...30

Bảng 3.11. Tỉ lệ thành công...31

Bảng 3.12. Nguyên nhân chuyển mổ mở...31

Bảng 3.13. Phương pháp phẫu thuật...31

Bảng 3.14. Tương quan giữa tuổi bệnh nhân và PPPT...32

Bảng 3.15. Tương quan giữa kích thước u và PPPT...32

Bảng 3.16. Tương quan giữa số lượng con và PPPT...33

Bảng 3.17. Tương quan giữa mức độ dính của khối u khi nội soi và PPPT ...33

Bảng 3.20. Tương quan giữa TGPT và kích thước u buồng trứng...35

Bảng 3.21. Tương quan giữa TGPT và số lượng u buồng trứng...36

Bảng 3.22. Kết quả giải phẫu bệnh...36

Bảng 3.23. Biến chứng sau mổ...37

Bảng 3.24. Sử dụng kháng sinh...38

Bảng 3.25. Thời gian trung tiện...38

Bảng 3.26. Thời gian nằm viện sau mổ...38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...26

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...26

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu tử cung - buồng trứng...4

Hình 1.2. hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm [26]...7

Hình 1.3. hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [26].. . .8

Hình 1.4. Hình ảnh u buồng trứng dạng có nhú trong nang...12

trên siêu âm và trên đại thể [25]...12

Hình 1.5 . Bóc u không chọc hút trước [25]...15

Hình 1.6. Chọc vỏ u bằng trocart 5 mm [25]...15

Hình 1.7. Dùng 2 kìm có mấu kẹp và kéo 2 mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên trong [25]...16

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN TUẤN

NGHI£N CøU KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI U BUåNG TRøNG T¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI

Chuyên ngành: Phụ sản khoa Mã số: 60. 72. 13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS. NGUYỄN THÀNH KHIÊM