- Thời gian nằm viện sau mổ
4.3.Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng:
4.3.1. Tỉ lệ thành công:
Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ PTNS thành công là rất cao. Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] và Nguyễn Thị Thanh Hoa [12], tỉ lệ PTNS thành công lên tới 100%. Kết quả PTNS thành công trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Đỗ Khắc Huỳnh [14] với 96,46% bệnh nhân tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Nguyễn Bình An [25] với 96,5% tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và Marana [37] với 97,6% bệnh nhân tại Khoa Phụ sản Trường đại học Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy. Có thể đi tới kết luận
rằng PTNS u buồng trứng thực đạt hiệu quả rất cao.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ( bảng 3.11 ), PTNS không thành công được định nghĩa là can thiệp hoàn toàn bằng PTNS và không có tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ. Có 7 trường hợp PTNS không thành công bao gồm 5 trường hợp chuyển mổ mở và 2 trường hợp có biến chứng sau mổ. Vấn đề biến chứng sau mổ sẽ được bàn luận trong phần hậu phẫu.
Về nguyên nhân chuyển mổ mở (bảng 3.12) chúng tôi thấy rằng, trong 5 bệnh nhân thì có:
- Hai bệnh nhân u lạc nội mạc tử cung dính nhiều:
+ Lâm sàng: Bệnh nhân phát hiện u khi đi khám vì dau bụng có tính chất chu kỳ, khám khối u kích thước 6 x 8 cm và 5 x 7 cm, di động hạn chế, danh giới không rõ.
+ Siêu âm: khối giảm âm có vách, kích thước 63 x 76 mm, 54 x 76 mm
+ Xử trí: mổ cắt u, đốt vỏ u và các nốt lạc nội mạc.
- Hai bệnh nhân u có sẹo mổ đẻ cũ dính nhiều, một bệnh nhân chảy máu nhiều do u bì to dính, trong khi phẫu thuật khó cầm.
Cả 5 trường hợp này phẫu thuật viên nhận thấy không thể hoặc khó có thể can thiệp bằng phẫu thuật nội soi.
Theo Marana [37] nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu do u lạc nội mạc tử cung dính nhiều, còn lại do u bì kích thước lớn và nghi ngờ ác tính.
Trong nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [14] có 3 bệnh nhân chuyển mổ mở do tai biến, do dính và do u bì có kích thước lớn.
Theo chúng tôi cần thăm khám kỹ bệnh nhân trước mổ nhằm loại trừ những khối u dính nhiều cũng như xác định đúng bản chất khối u có thể làm
giảm tỉ lệ chuyển mổ mở và có chỉ định phẫu thuật sát thực hơn.
4.3.2. Phương pháp phẫu thuật và các yếu tố liên quan:
Bảng 3.13 cho thấy, trong các nghiên cứu tỉ lệ bóc u khá cao, chiếm 56,11%, cắt u là 25,56%, cắt phần phụ 18,33%.
Bảng 3.14 cho thấy tỉ lệ bóc u theo nhóm tuổi rất cao: ≤ 19 là 100%; 20 -29 là 78,85%; 30 – 39 là 65,53%; đến nhóm tuổi 40 – 49 chỉ còn 40,48% và nhóm tuổi ≥ 50 thì không có trường hợp nào được bóc u.
Bảng 3.15 kích thước khối u phản ánh rõ nét thái độ xử trí, với khối u nhỏ quá trình phẫu thuật sẽ bớt khó khăn hơn, buồng trứng ít bị tổn thương hơn do đó tỉ lệ bóc u bảo tồn buồng trứng cũng đạt kết quả tốt hơn. Kích thước u ≤ 5 cm thì tỉ lệ bóc là 61,82%, trong khi đó với khối u kích thước > 10 cm thì tỉ lệ này chỉ còn 20%.
Có sự khác biệt về PPPT và kích thước khối u buồng trứng, có ý nghĩa thống kê trứng với p < 0,05.
Bảng 3.16 cũng cho thấy số lượng con có ảnh hưởng đến thái độ xử trí trong quá trình phẫu thuật. Tỉ lệ bóc u với nhóm bệnh nhân chưa có con, có 01 con, có ≥ 02 con lần lượt có tỉ lệ là: 83,33%; 63,46% và 20%. Điều này nói nên tính ưu việt của phẫu thuật nội soi trong bảo tồn buồng trứng duy trì chức năng sinh sản.
Sự khác biệt về số con và PPPT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 3.17 cho thấy sự tác động giữa các mức độ dính của khối u đến PPPT, khối u càng dính nhiều thì phẫu thuật càng khó khăn làm cho kỹ thuật bóc u bảo tồn càng thấp: - Không dính 108 -> bóc 65,740%
- Dính ít 46 - > bóc 47,83% - Dính nhiều 26 - > bóc 42,3%.
Sự khác biệt về mức độ dính của khối u với PPPT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Qua những phân tích trên có thể rút ra nhận xét trong nghiên cứu của chúng tôi PPPT phụ thuộc vào tuổi, kích thước u, số lượng con, mức độ dính của khối u.
4.3.4. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan:
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 50,77 ± 19,04 phút. Phẫu thuật nhanh nhất mất 20 phút, giải phẫu bệnh cho kết quả là nang đơn giản buồng trứng lành tính. Phẫu thuật mất thời gian nhiều nhất mất 120 phút, đây là trường hợp u buồng trứng dạng lac nội mạc tử cung to và dính nhiều. Một số phẫu thuật khác có thời gian kéo dài là những trường hợp u bì có kích thước lớn, u lạc nội mạc tử cung dính nhiều, u buồng trứng hai bên, u trên bệnh nhân có sẹo mổ cũ dính.
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của Đỗ Khắc Huỳnh [14] và của Park [43], Nguyễn Bình An [25], song lại dài hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16]. Sở dĩ như vậy là do trong nghiên cứu của chúng tôi có 26 trường hợp (14,44%) có dính nhiều, u buồng trứng có kích thước > 10cm là 15 trường hợp (8,33%), tỉ lệ dính nhiều khi nội soi là 14,44%. Trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan không chỉ định các đối với các u buồng trứng kích thước > 10cm và những khối u dính.
Bảng 3.19 cho thấy sự tương quan giữa thời gian phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình của phương pháp bóc u là lớn nhất 51,53 ± 22,44 phút, phương pháp cắt u có thời gian phẫu thuật trung bình là 50,58 ± 18,54 phút, phương pháp cắt phần phụ có thời gian phẫu thuật trung bình 48,13 ± 12,09 phút. Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình giữa các phương pháp phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tương quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước u buồng trứng, bảng 3.20 cho thấy có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa các nhóm kích thước u buồng trứng với p < 0,05.
Thời gian phẫu thuật ≤ 30 phút ở các nhóm kích thước u ≤ 5 cm, 5 – 10 cm, > 10 cm là 22,6%, 17,9% và 4,3%. Thời gian phẫu thuật > 60 phút ở nhóm u lớn > 10 cm chiếm tỉ lệ cao nhất là 57,2%. Như vậy số liệu cho ta thấy kích thước u càng lớn thì thời gian phẫu thuật càng dài. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.21 thấy sự tương quan giữa thời gian phẫu thuật và số lượng u không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Như vậy có thể thấy rằng thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi phụ thuộc vào kích thước, bản chất và mức độ dính của u khi nội soi, không phụ thuộc vào số lượng u. Các khối u kích thước lớn, u bì, u lạc nội mạc tử cung, dính nhiều thường làm cho phẫu thuật mất nhiều thời gian. Các khối u nhỏ, nang nước, không dính thời gian phẫu thuật sẽ ngắn hơn.
4.4. Kết quả giải phẫu bệnh:
Bảng 3.22 cho thấy u bì buồng trứng có tỉ lệ cao nhất chiếm 45,56%, tiếp theo là nang nước và nang lạc nội mạc tử cung có tỉ lệ tương đương là 13,33% và 13,89%. Nang nhày là 8,89%, ứ nước vòi tử cung 4,44%. Tỉ lệ ung thư sau khi có kết quả giải phẫu bệnh hai trường hợp (1,11% thấp hơn Nguyễn Bình An [25] là 1,5%) là ung thư biểu mô tuyến nhú thanh dịch và ung thư biểu mô dạng NMTC (theo Vũ Bá Quyết “tạp chí y học thực hành số 5 – 2010 đây cũng là dạng ung thư buồng trứng có tỉ lệ cao nhất”).
Kết quả giải phẫu bệnh rất phong phú về hình thái với 11 dạng bệnh lý. Tỉ lệ u bì trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự trong nghiên cứu của Đỗ Thị Ngọc Lan [16] song các hình thái bệnh lý của chúng tôi đa dạng hơn.
Trong nghiên cứu của Park [43] tại Hàn Quốc và Marana [37] tại Italy tỉ lệ u lạc nội mạc tử cung lại chiếm tỉ lệ cao nhất. Điều này cho thấy bệnh lý buồng trứng khác nhau theo từng nghiên cứu, thay đổi theo từng khu vực.
4.5. Hậu phẫu:
4.5.1. Biến chứng sau mổ:
Từ bảng 3.23 sau mổ gặp 2 trường hợp biến chứng (1,12%), một trường hợp tụ máu thành bụng lỗ chọc trocart đã được xử lý tại buồng bệnh, một trường hợp có tổn thương hỗng tràng do u buồng trứng có sẹo mổ đẻ cũ dính nhiều đã được điều trị tốt.
Trong nghiên cứu của Park [43] gặp 26 trường hợp tai biến chiếm 5,55% bao gồm tụ máu thành bụng 10 trường hợp, tràn khí dưới da 5 trường hợp, tụ máu lỗ chọc trocar 7 trường hợp, tổn thương ruột 3 trường hợp và 1 trường hợp tổn thương bàng quang.
Theo Lok [35] nghiên cứu 531 phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Hồng Kông – Trung Quốc năm 2000 tỉ lệ tai biến là 13,3%, bao gồm 1 bệnh nhân tổn thương ruột, 2 bệnh nhân tổn thương niệu quản, 5 bệnh nhân tổn thương động mạch thượng vị dưới, 4 bệnh nhân thoát vị qua lỗ chọc trocart và các tai biến nhỏ khác.
Trong nghiên cứu của Mirinda [40] năm 2003 tại Chile, trong 2140 phẫu thuật nội soi phụ khoa tỉ lệ tai biến là 0,79% (17 trường hợp), tai biến lớn 10 trường hợp (0,46%) gồm tổn thương mạch máu 2 trường hợp, tổn thương ruột 2 trường hợp, tai biến do gây mê 1 trường hợp, tổn thương đường tiết niệu 4 trường hợp và các tai biến nhỏ khác.
Đỗ Khắc Huỳnh [14] ghi nhận một trường hợp tổn thương động mạch chậu ngoài trong mổ phải chuyển mổ mở.
Theo Đỗ Thị Ngọc Lan [16] gặp 7 bệnh nhân biến chứng nhỏ sau mổ chiếm 4,7% bao gồm sốt và mỏi vai sau mổ.
Nguyễn Bình An [25] có 2 trường hợp biến chứng (1%), 01 do tụ chân trocart, 01 do viêm phúc mạc hậu phẫu.
Qua những thống kê trên có thể thấy rằng tuy tỉ lệ tai biến và biến chứng trong mổ nội soi là không cao song đã gặp nhiều tai biến lớn như tổn thương ruột, tổn thương niệu quản, tổn thương mạch máu, viêm phúc mạc …
Theo chúng tôi để hạn chế tối đa tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ nội soi nói chung thiết nghĩ cần có chỉ định đúng, nắm vững giải phẫu, không nên cố phẫu thuật những trường hợp khó, dính nhiều, vượt khả năng của phẫu thuật viên…những trường hợp mổ u khó, có dính nhiều cần phải cân nhắc chuyển mổ mở ngay để hạn chế tai biến. Sau mổ cần theo dõi sát bệnh nhân nhằm phát hiện sớm biến chứng để xử lý kịp thời.