đánh giá kết quả điều trị tán sỏi đoạn trên niệu quản bằng holmium laser

Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu,

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM CƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¸N SáI NéI SOI SáI NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM

LASER

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM CƯƠNG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¸N SáI NéI SOI SáI NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM

LASER

CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI TIẾT NIỆU

MÃ SỐ : CK 62.72.07.15

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Giáo viên hướng dẫn khoa học

GS TS HÀ VĂN QUYẾT

TS BSCK II VŨ NGUYỄN KHẢI CA

HÀ NỘI- 2012

SNQ Sỏi niệu quản

STN Sỏi tiết niệu

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV Urographie Itra Veineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)UPR Utero Pyelographye Retrograge

(Chụp niệu quản - bể thân ngược dòng)

YAG Yttrium Aluminum Garnet

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 8

CHƯƠNG 1 11

TỔNG QUAN 11

1.1GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI 11

1.1.1Giải phẫu niệu quản 11

1.1.2Sinh lý niệu quản 17

1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản .20

1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 22

1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu 23

1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi 25

1.2CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 27

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 27

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 28

1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản 30

1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản 30

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 32

1.3.1 Điều trị nội khoa .32

1.3.2 Điều trị lấy sỏi niệu quản 33

1.3.3 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL) 33

1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy) 34

1.3.5 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL) 34

1.4.PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ( RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS) 35

1.4.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản 35

1.4.2 Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi: 37

1.4.3 Chống chỉ định 38

1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi 39

1.4.5 Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam 40

CHƯƠNG 2 41

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 41

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 42

2.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản 42

2.3.2 Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser qua nội soi ngược dòng 44

2.3.3 Theo dõi sau tán sỏi 47

2.3.4 Đánh giá kết quả gần 47

2.3.5 Một số nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 48

2.4 KỸ THUẬT THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU: 49

2.4.1 Thu nhận số liệu dựa vào: 50

2.4.2 Xử lý số liệu 50

CHƯƠNG 3 50

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 50

3.1.2 Tiền sử bệnh 51

3.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN 51

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 51

3.2.3 Xét nghiệm máu và nước tiểu 52

3.2.4 Chẩn đoán hình ảnh 53

3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI 55

3.3.1 Kết quả đặt ống soi niệu quản 55

3.3.2 Tình trạng niệu quản 56

3.3.3 Thời gian tán sỏi 57

3.3.4 Tán sỏi đạt kết quả 57

3.3.5 Các tai biến và biến chứng 58

3.3.6 Tán sỏi không kết quả 58

3.3.7 Kết quả khám lại .59

3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 60

3.4.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 60

Nhận xét 61

CHƯƠNG 4 62

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 62

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN 62

4.1.1 Tuổi và giới 62

4.1.2 Số lượng và vị trí sỏi 62

4.1.3 Một số đặc điểm về tiền sử bệnh 62

4.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN 62

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 62

4.2.2 Xét nghiệm máu và nước tiểu 62

4.2.3 Chẩn đoán hình ảnh 62

4.3 Chỉ định tán sỏi nội soi đoạn trên 62

4.3.1 Chỉ định về vị trí sỏi 62

4.3.2 Chỉ định về kích thước sỏi 62

4.3.3 Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận 62

4.4 Kỹ thuật và kết quả tán sỏi 63

4.4.1 Phương pháp vô cảm .63

4.4.2 Đặt ống soi vào niệu quản 63

4.4.3 Tiến hành tán sỏi 63

4.4.4 Đặt ống thông niệu quản hoặc JJ sau tán 63

4.4.5 Thời gian hậu phẫu 63

4.4.6 Đánh giá kết quả .63

4.4.7 Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi 63

4.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH TÁN SỎI 63

4.5.1 Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước của thận 63

4.5.2 Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng viên sỏi 63

4.5.3 Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi 63

4.5.4 Liên quan kết quả tán sỏi với độ rắn (mức độ cản quang) của sỏi 63

4.5.5 Liên quan kết quả tán sỏi với tổn thương phần mềm phối hợp .63

4.5.6 Liên quan kết quả tán sỏi với giới 63

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [33],[66] Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2],[27] Việt nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu

Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể thận), nếu không được điều trị có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận

Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc CT 64 dãy…

Điều trị sỏi niệu quản đoạn trên trước đây có hai phương pháp, nếu sỏi nhỏ có thể điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng, nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài Cuối thế kỷ XX có nhiều phương pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên như:Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL-Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy ), áp dụng sỏi nhỏ dưới 1cm tỷ lệ thành công thấp có khi phải tán nhiều lần Mổ nội soi lấy sỏi ngoài phúc mạc (Laparocopy), phương pháp này

bệnh nhân ít đau có thẩm mỹ thời gian nằm viên ngắn nhưng khi sỏi tái phát thì không mổ nội soi lại được nếu có mổ mở cũng rất khó khăn do xơ hóa khoang sau phúc mạc Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi hoặc bằng Holmium YAG Laser ( Retrograde Uteroscopy Lithotripsy) với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phương pháp này đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ưu điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân không đau sau thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn hạn chế được tối đa các tai biến và biến chứng

vì trong quá trình tán sỏi được quan sát trực tiếp Trước khi có tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các trường hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể

Từ tháng 06 năm 2011 khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi Laser Accu-Tech (Áp dụng nước trong sỏi hấp phụ năng lượng Laser tạo ra hiệu ứng nổ để làm vỡ sỏi) Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí của sỏi niệu quản, nó khắc phục được các nhược điểm mà phương pháp tán sỏi bằng sung hơi không thể thực hiện được như: Không tán được sỏi niệu quản ở đoạn trên, không thể xử lý được sỏi kèm theo polip, không xử lý được nhu mô mềm mà thương tổn lại lớn Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm

Tại Việt nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu về kết quả và các báo cáo khi tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên

Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi đoạn trên niệu quản bằng Holmium Laser " nhằm các mục tiêu sau:

1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium YGA Laser

2 Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi nội soi

sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium YGA Laser.

1.1.1.2 Liên quan

Phân chia liên quan niệu quản tùy theo các tác giả Pháp, Anh và Mỹ (Trịnh văn Minh, 2007) Theo các tác giả Pháp niệu quản được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có liên quan đến các cơ quan lân cận

* Đoạn thắt lưng(đoạn bụng): dài 9- 11cm, nằm vắt cong trước cơ đái

chậu, có các dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi ), với mỏm ngang của các đốt sống thắt lưng cuối cùng Phía trong bên trái là động mạch chủ, bên phải là tĩnh mạch chủ

Niệu quản nằm sau phúc mạc, cùng đi song song với niệu quản xuống

hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, trong phúc mạc là đại tràng [41]

* Đoạn cánh chậu : dài 3 - 4cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới

eo trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm; bên phải niệu quản bắt chéo động mạch chậu dưới chỗ phân nhánh 1,5cm, trong đa số các trường hợp Trường hợp thay đổi khi chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng xuống

thấp thì chỗ bắt chéo này sẽ thấp Cả hai niệu quản đều cách đường giữa độ 4,5cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại đây niệu quản vắt qua động mạch thường gây hẹp niệu quản là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

* Đoạn chậu hông: dài 12-14cm, niệu quản chạy từ eo trên xương

chậu tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo chiều cong của thành bên xương chậu Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang Liên quan của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ:

+ Ở nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau Ngoài ra, còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú

+ Ở nữ giới: sau khi rời thành chậu hông, niệu quản đi vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo, rồi vòng ra trước ở trước âm đạo và sau bàng quang Khi qua phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

* Đoạn bàng quang: dài từ 1- 1,5cm Niệu quản đi vào thành bàng quang

có độ chếch xuống dưới vào trong và ra trước Niệu quản trước khi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn , tạo thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang – niệu quản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy

Theo các tác giả Anh- Mỹ niệu quản có hai đoạn liên quan chính (Trịnh Văn Minh 2007):

* Đoạn bụng (pars abdominalis): đi từ bể thận tới eo trên của xương

chậu, niệu quản liên quan như đoạn bụng và đoạn cánh chậu theo cách phân chia 4 đoạn

* Đoạn chậu (pars pelvica): đi từ eo trên của xương chậu tới bàng

quang, niệu quản liên quan như đoạn chậu hông và đoạn bàng quang theo cách phân chia 4 đoạn

Sự phân chia trên có ý nghĩa chọn đường mổ thích hợp trực tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào thì gọi tên theo đoạn đó [2],[12]:

- Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1

- Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang của liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu

- Sỏi niệu quản đoạn dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp cùng chậu đến bàng quang

1.1.1.3 Mạch máu.

Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau:

- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn trên niệu quản và bể thận

- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu trong, động mạch chậu mạc treo tràng, động mạch thừng tinh hay động mạch buồng trứng cấp máu cho đoạn giữa niệu quản

- Các nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậu trong cấp máu cho đoạn dưới niệu quản [41]

Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới mạch xung quanh niệu quản rất phong phú

Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Hình1 Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản.

(Atlas giải phấu người- NXB Y học 2008)

1.1.1.4.Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng và trong nội soi niệu quản ngược dòng.

* Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu thường người đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống Niệu quản nằm dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng

ra ngoài rồi sau đó đi vào bàng quang Một hình cản quang nằm trên đường này có thể nghi ngờ sỏi niệu quản Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch…

Nhận biết niệu quản trong khi mổ dựa vào các mốc giải phẫu như: niệu quản nằm áp sát phía trước cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch sinh dục, nhu động của niệu quản và mạng lưới mạch máu quanh niệu quản.

Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau 2,5cm ( khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy [51]

Vì vậy muốn tìm lỗ niệu quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn

* Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ dàng giãn nở Niệu quản có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ nối niệu quản bể thận, đoạn niệu quản chậu bắt chéo động mạch và niệu quản đổ vào bàng quang Mức độ hẹp tùy vào từng bệnh nhân khác nhau, thông thường không ảnh hưởng đến nội soi Tuy nhiên một số trường hợp hẹp nhiều không đặt được ống soi niệu quản nếu không tiến hành nong niệu quản[62] Đường kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2cm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang , lỗ niệu quản 3- 4cm Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quản ngược dòng Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 5- 10cm [51]

Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch

Trong quá trình soi niệu quản phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản Chỉ cần đẩy dây hướng dẫn vào thành niệu quản đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng niêm mạc niệu quản Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không

đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở

quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu quản sau này [7].

Đường uốn cong và sự di động cùa niệu quản: nếu nhìn từ trong niệu quản qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi cứng lên niệu quản Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản- bể thận ( Young-

1912, Goodman- 1977, Lyon- 1978, Perez- Castro- 1980) Ống soi sau khi đi qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trước khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra trước để vượt qua cơ đái chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận Sự ra đời của ống soi niệu quản mềm (Marshall- 1964) giúp cho đặt ống soi lên niệu quản nhẹ nhàng hơn [67]

Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh nhân bị cương dương vật Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi trong niệu quản Để đặt được ống soi vào niệu quản thuận lợi hơn có khi phải để bệnh nhân ở tư thế khác nhau: tư thế sản khoa nhưng một chân co một chân duỗi…[81]

Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản

Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…nếu niệu quản bị chèn ép

Hình 2 Đường đi của niệu quản nhìn nghiêng ( áp dụng đặt ống soi niệu quản)

1.1.2 Sinh lý niệu quản.

1.1.2.1 Hoạt động co bóp niệu quản.

* Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản.

Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Dòng chảy nước tiểu bình thường, tần số co bóp của đài bể thận nhiều hơn niệu quản đoạn trên và có một sự cản trở tương đối về hoạt động điện thế tại vị trí nối bể thận niệu quản [ 37] Mỗi khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ các đài thận đổ

về, làm áp lực trong bể thận tăng lên kích thích trương lực cơ tạo thành nhu động co bóp đẩy nước tiểu xuống niệu quản Áp lực co bóp của niệu quản đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể thận, khi đó chỗ nối bể thận niệu quản được đóng lại ngăn không cho nước tiểu trào ngược từ niệu quản lên thận Quá trình này được diễn ra liên tục, nước tiểu từ trên thận được đổ về bàng quang

* Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong niệu quản

Quá trình nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối

bể thận - niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn cản dòng nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác lại đưa tiếp một giọt nước tiểu khác xuống dưới Tốc độ di chuyển của làn sóng nhu động khoảng từ 2cm đến 6 cm trong 1 phút [ 37]

Dựa vào niệu động học người ta tính toán được áp lực trong lòng niệu quản khác nhau:

_ Áp lực tĩnh của niệu quản từ 0 đến 5 cm H2O

_ Áp lực co bóp của niệu quản: từ 20-80 cm H2O, tần số từ 2 đến 6 lần 1 phút [ 37] áp lực niệu quản tăng dần từ dưới lên trên, ở đoạn niệu quản bàng quang có áp lực cao nhất các đoạn niệu quản phía trên giảm dần, nước tiểu được đẩy xuồng bàng quang theo 1 chiều:

Hình 3 Sự di chuyển của giọt nước tiểu [13].

A Giọt nước tiểu di chuyển bình thường

B Giọt nước tiểu liền nhau

C Giọt nước tiểu gần liên tục khi lợi tiểu

*Sinh lý chỗ nối niệu quản bàng quang

Để giọt nước tiểu vượt qua chỗ nối từ niệu quản vào bàng quang áp lực của niệu quản phải lớn hơn áp lực bàng quang Nếu bàng quang bị căng nước tiểu làm áp lực trong bàng quang bị vượt quá áp lực co của niệu quản thì gây lên trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản

1.1.1.1 Trương lực cơ của niệu quản

Sự vận động nhịp nhàng của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống niệu quản giúp giọt nước tiểu di chuyển từng đoạn trong niệu quản.Trong điều kiện bình thường, tần số co bóp của từng đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận đến niệu quản Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2-3

lần, di chuyển từ đài bể thận tới niệu quản, nhưng nhịp độ co bóp của niệu quản vẫn giữ nguyên Riêng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng, khối lượng giọt nước tiểu tăng và như vậy mỗi nhu động co bóp có thêm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng, cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không Lúc bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành niệu quản, bể thận

và đài thận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn Chính điều này làm hoạt động co bóp của các cơ sẽ có thể giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nước tiểu Trường hợp này cũng có thể xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (sỏi niệu quản) làm cho sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi Nếu bàng quang đã hết nước tiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý trở lại bình thường Ngược lại nếu vật cản vẫn tồn tại, thì áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao, nước tiểu phía trên ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trương lực cơ giảm sút Nếu vật cản là sỏi bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trương lực cơ càng mất đi và dần dần sự hoạt động

co bóp của các cơ thành niệu quản mất hẳn, niệu quản giãn to và mất trương lực Hiện tượng này có thể phục hồi nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm

1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

1.1.3.1 Những biến đổi về giải phẫu của thận và niệu quản.

Khi sỏi niệu quản gây tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản sẽ gây lên giãn bể thận Thời gian đầu, trọng lượng thận tăng lên do bị phù nề tổ chức thận và niệu quản Sau đó, trọng lượng nhu mô thận giảm vì sự xơ hóa của nhu mô thận nhiều hơn là phù nề trong thận

Niệu quản bị tắc nghẽn không hoàn toàn do sỏi từ 3 đến 10 ngày, lớp đệm niệu quản bị phá hủy, lớp cơ phì đại Khi tắc nghẽn kéo dài hơn, lớp cơ dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo thành buồng sỏi Niệu quản phía dưới dày, lòng bị chít hẹp, nhu động niệu quản giảm, phía trên giãn và cong queo, áp suất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu sảy ra

Tại thận số nephron lúc đầu giảm sau đó bị phá hủy nhanh chóng, nếu có nhiễm khuẩn sự phá hủy này càng nhanh Cầu thận có hiện tượng viêm kẽ và

xơ hóa từ tủy đến vỏ thận Nếu kéo dài, ống thận xẹp lại và được thay thế bằng tổ chức xơ, cầu thận biến đi và xơ hóa, thận teo nhỏ lại [82]

Quá trình từ lúc thận bị tắc nghẽn dẫn đến nhiễm khuẩn được chia làm 4 giai đoạn:

_ Giai đoạn 1: Chủ yếu phù nề và viêm nhẹ ở vùng khe (viêm nóng) _ Giai đoạn 2: Viêm nhiễm ở vùng khe tăng lên, các ống thận có thể bị tổn thương, lòng chứa đầy trụ niệu và bạch cầu, mô xơ và những ổ áp xe rất nhỏ quanh ống thận

_ Giai đoạn 3: Những ổ áp xe rõ

_ Giai đoạn 4: Thận bị ứ mủ và bị phá hủy hoàn toàn

Bắt đầu từ giai đoạn 2 trở về sau, đều để lại di chứng như viêm thận mãn,

xơ teo thận, đẩy nhu mô ra phía vỏ, nhu mô dẹt, mỏng dần, tháp thận bị tổn thương, có nhiều mô xơ xen lẫn mô lành Cuối cùng thận bị giảm và mất chức năng

1.1.3.2 Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.

Ảnh hưởng của tắc niệu quản đến chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phần hay hoàn toàn, tắc niệu quản một bên hay 2 bên và có kèm theo nhiễm khuẩn hay không Tắc nghẽn sỏi niệu quản làm nhu mô thận bị giãn mỏng,

chức năng thận suy giảm dần dần và lâu ngày sự tắc nghẽn này làm hư hỏng toàn bộ chức năng dẫn đến thận câm, mất chức năng hoàn toàn.

1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu.

Sỏi niệu quản theo Ngô gia Hy (1980) [12] 80% ở trên thận rơi xuống còn 20% hình thành tại chỗ Theo các nghiên cứu trên thế giới người ta thấy rằng sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơ trong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu Đầu tiên là sự hình thành nhân sỏi, tiếp theo là quá trình bồi đắp dần vào nhân sỏi làm viên sỏi lớn dần lên Các yếu tố tham gia quá trình bồi đắp rất khác với các yếu tố tạo nên nhân sỏi

Thành phần sỏi có thể là khoáng chất hoặc hữu cơ, hoặc cả hai loại Những thành phần hóa học giống nhau có thể kết tinh dưới nhiều dạng khác nhau Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate [COM] hoặc CaOx dihydrat [COD] hay CaOx trihydrat [COT], các dạng kết tinh này được hình thành dưới các điều kiện hóa sinh khác nhau

Hiện nay cơ chế hình thành sỏi tiết niệu chưa được xác định rõ ràng nên một số tác giả đã đưa ra các thuyết khác nhau để mô tả cơ chế hình thành sỏi

1.1.4.3 Hoại tử tháp thận

Hoại tử tháp thận hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, viêm đài bể thận mạn tính, các bệnh nhân dùng thuốc chống viêm kéo dài Các mảnh tế bào hoại tử sẽ là nhân đầu tiên của viên sỏi và các chất như canxi và photphat trong nước tiểu sẽ bồi đắp lên để tạo thành sỏi lớn.

1.1.4.4 Các giả thuyết khác.

* Thuyết keo tinh thể.

Các chất keo trong dịch thể như mucoprotein, mucin, axit hyaluronic (còn gọi là keo che chơ) có tác dụng ngăn chặn quá trình kết tụ của các tinh thể Khi bị nhiễm khuẩn tiết niệu các chất keo này giảm đi, đặc biệt ở bệnh nhân tăng adrenalin, dùng corticoid kéo dài Những yếu tố này làm chất keo che chở giảm đi đều là tác nhân sinh sỏi tiết niệu

* Thuyết hạt nhân.

Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ một nhân tế bào ban đầu, đó là mảnh

tế bào, xác vi khuẩn và dị vật…sau một quá trình bồi đắp bởi các muối canxi

và photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên

* Các thuyết khác.

Các tác giả khác cho rằng sỏi được hình thành từ nhu mô ở những tế bào tháp thận, đó là các tiểu thạch tách ra từ nhu mô để kết lại sỏi tiết niệu

1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu.

Nguyên nhân của sỏi tiết niệu có thể rất khác nhau, có thể là các yếu tố ăn uống, sỏi tiết niệu có thể xuất hiện do những rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận di dạng, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị

1.1.5.1 Tăng cô đặc nước tiểu do giảm bài tiết.

Thói quen uống ít nước, mất nước do làm việc trong môi trường nóng hay

ỉa chảy kéo dài là nguyên nhân giảm bài niệu

1.1.5.2 Tăng canxi niệu.

Khi lượng canxi trong nước tiểu > 300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ gọi là tăng canxi niệu Tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu gặp ở 30%-60% bệnh nhân có sỏi canxi oxalate ở hệ tiết niệu Một số nguyên nhân gây tăng canxi niệu có thể là:

_ Tăng canxi niệu do hấp thu: sự tăng hấp thu canxi tại ruột nguyên phát hoặc thứ phát chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu

_ Tăng canxi niệu do thận: là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri gây tăng bài tiết canxi ở ống thận gây tăng canxi niệu mà không tăng canxi máu _ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp thu canxi tại ruột Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp

1.1.5.3 Tăng oxalate niệu.

Việc tăng oxalate trong nước tiểu liên quan trực tiếp đến sự hình thành sỏi canxi oxalate Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thu

Các thức ăn có nhiều hàm lượng oxalate như chè, café, socola…, dùng vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric… cũng có thể dẫn đến sự rối loạn chuyển hóa axit oxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu

1.1.5.4 Tăng axit uric niệu.

Tăng axit uric niệu là nồng độ axit uric trong nước tiểu > 600mg/lít Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin hay gặp trong bệnh goute

Sự tăng rất cao của axit uric làm toan niệu tạo điều kiện hình thành sỏi urat

1.1.5.5 Tăng cystine niệu

Gọi là tăng cystine niệu là khi nồng độ cystine niệu > 200mg và nó cũng làm môi trường nước tiểu toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine

1.1.5.6 Tăng xanthine niệu

Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa base purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành axit uric Sự thiếu enzym này làm cho hyphoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi.

1.1.5.7 Một số nguyên nhân khác

Một số tác giả đưa ra các nguyên nhân khác như toan hóa ống thận, giảm citrat niệu hay khi dùng nhiều hormon giới tính

1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi.

Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi

Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi tiết niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci phosphat 80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2],[23],[46]

Hình 4 Sỏi Canxi Oxalat( Nguồn http:// google.com.vn/image/urinary stones)

1.1.6.1 Calcium oxalate

Đây là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu Dạng phổ biến thường xuyên xuất hiện đơn lẻ là dạng monohydrate (whewellti), dạng dihydrate (whedellite) rất hiếm xuất hiện đơn lẻ; cả hai dạng này hay phối hợp với nhau trong một viên sỏi Dạng sỏi calcium oxalate trihydrate thì rất hiếm gặp.

1.1.6.3 Magnesium và ammonium phóphate

Đây là loại sỏi chỉ có thể hình thành trong môi trường nước tiểu bị kiềm hóa với sự có mặt của một lượng lớn các ion ammonium kết hợp với vi khuẩn urease

1.1.6.4 Calcium carbonate

Đây là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhưng theo một

số tác giả thì thành phần này rất hiếm gặp

1.1.6.5 Axit uric, urat và các dẫn xuất của purin

Sỏi axit uric

Axit uric có thể xuất hiện một mình trong viên sỏi đơn thuần hoặc phối hợp với tinh thể whewellte Loại sỏi này thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng ssang cam hoặc đôi khi màu nâu đen

Sỏi urate

Dạng urate được phát hiện nhiều nhất trong sỏi là axit amonium

Sỏi xanthine

Xét về hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit Là loại sỏi tương đối hiếm gặp Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do gen bệnh xanthine niệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.

1.1.6.6 Sỏi dạng 2-8 hydroxyl adenine

Là loại sỏi hay gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền

1.1.6.7 Sỏi cystine

Là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 ÷ 1,5%

nhìn ngoài sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô Cystine

không tan trong axit nhưng lại có thể hòa tan khi pH nước tiểu trên 7,5

1.1.6.8 Một số thành phần sỏi được hình thành tứ các thuốc.

Các tinh thể sulfonamide, tetracycline, triamtezere là những thuốc gây lắng đọng và tạo sỏi

Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo thành sỏi hỗn hợp Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có thể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi

1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN.

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của sỏi gây ra [21]

- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau Nguyên nhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận

- Đái máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm

- Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi niệu quản sát bàng quang

- Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, nếu thân to

Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gây urê máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu.

1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng.

1.2.2.1 Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong

trường hợp nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức năng thận

1.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể, đái máu vi thể,

bạch cầu, vi khuẩn

1.2.2.3 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: là bước chẩn đoán hình

ảnh thường quy đầu tiên của sỏi thận- niệu quản, trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai Khoảng 90% trường hợp sỏi có cản quang trên phim Sỏi phosphate calci cản quang đậm, sỏi oxalate calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm Sỏi amoni- magie-phosphat cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ tròn, nhẵn, không cản quang Chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vôi hóa tĩnh mạch chậu ( thường nhỏ và tròn)

1.2.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp UIV cho thấy chức năng thận

bị ảnh hưởng, có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thường của đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự bài tiết thuốc cản quang ở từng bộ phận Xác định vị trí sỏi, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là không đánh giá được hình ảnh đường bài xuất nếu thận không bài tiết và không biết chính xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu % [1], [69]

Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc tiêm lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận

1.2.2.5 Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng Retrograde, UPR): Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp

(Uretero-Pyelographie-chẩn đoán can thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi hóa ngoài niệu quản…

1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính: áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi

không cản quang, hoặc những trường hợp suy thận creatinin máu tăng cao không chụp được UIV chỉ định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang

1.2.2.7 Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn

đoán sỏi niệu quản Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản trên đường đi niệu quản.Siêu âm xác định được vị trí sỏi, đo được kích thước sỏi cũng như mức độ giãn các đài – bể thận

Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán bệnh nhân có thai, có thể chẩn đoán sỏi không cản quang Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ…Siêu âm chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 98% [2] Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn nếu bụng chướng hơi

1.2.2.7Nội soi bàng quang- niệu quản: Trong khi soi bàng quang thường

thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quang thành một tam giác cân (còn gọi là tam giác bàng quang: Trigone) Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang

1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản.

Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang ra ngoài Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang) Các sỏi lớn đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản [23]

Về vị trí, theo Ngô Gia Hy, tỷ lệ sỏi niệu quản đoạn trên chiếm khoảng 10%, sỏi đoạn giữa 20%, sỏi niệu quản đoạn dưới có tỷ lệ cao nhất 70% [12] Hay theo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản đoạn dưới chiếm tới 75% [23], [2]

1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.

Tại chỗ sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm, phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, nhu mô thận bị phá hủy Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi chưa ở đó lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu

1.2.4.1 Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ

Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi một bên hoặc hai bên TheoVanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171 trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh là 36/39 trường hợp [30], Lê Văn

Vệ là 38,62% [43], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [10]

Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm thận ứ nước nếu có nhiễm khuẩn làm thận viêm, ứ mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng

1.2.4.2 Vô niệu và thiểu niệu

Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu, gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản hai

bên hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý Hiện nay các tác giả cho rằng khi lượng nước tiểu <400ml/24giờ là thiểu niệu, ≤ 100ml/24giờ được coi là

vô niệu Joual A và cs (1997) thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, nghiên cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản cả hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%).Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó 21,25% vô niệu và suy thận cấp [4] Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản hai bên 41,66%

1.2.4.3 Suy thận cấp và mạn tính.

Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận độc nhất Fenelly R C đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) sỏi niệu quản gây tắc niệu quản, suy thận mạn.Về lâm sàng, do thận đã mất chức năng hoặc thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn Các chất độc không được thải ra ngoài, gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong Các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Ngô Gia Hy, Trần Quán Anh đều nhấn mạch đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận [2],[13]

1.2.4.4 Viêm thận - bể thận - niệu quản do sỏi:

Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài – bể thận – niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi

Trong số 607 trường hợp sỏi niệu quản của Joual A và cs (1997) có tới

512 trường hợp ứ nước đài bể thận và có 162 trường hợp bị nhiễm khuẩn (26,6%), trong đó có 60 trường hợp bị ứ mủ thận(9,8%) [dẫn theo 69] Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới 61,96% [17] Qua nghiên cứu 112 sỏi niệu quản, Hoàng Tạo cũng thấy tỷ lệ

nhiễm khuẩn trước mổ là 63,34% [29] Vi khuẩn thường gặp là E Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998) [44]

Các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể là biểu hiện của bệnh viêm đài bể thận cấp Viêm đài bể thận mạn, thể trạng chung là sa sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giàm nhiều

Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương

sớm thận và niệu quản Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn.

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN.

1.3.1 Điều trị nội khoa

Những tiến bộ trong lĩnh vực hóa phân tích, đã giúp con người hiểu sâu

hơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu Từ đó đã nghiên cứu ra một số thuốc điều trị sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa

Sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính < 5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau

Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện để bài xuất sỏi ra ngoài Nguyên tắc chung là:

_ Trong cơ đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin ) _ Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh

_ Lợi tiểu: Hydroclorothiazide, Orthosophene…, uống nhiều nước >2,5 lít/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch mặn, ngọt đẳng trương

_ Vận động nhiều

_ Các thuốc đặc hiệu: Tiopromin, piperazin, THAM, Bicarbonnat Natri…

Ngoài ra, còn sử dụng các phương thuốc y học cổ truyền như râu ngô, rễ

cỏ tranh, kim tiền thảo…Dương Minh Sơn (2000) nghiên cứu tác dụng của bài thuốc “ Thạch kim thang” trên bệnh nhân sỏi nhỏ niệu quản tỷ lệ thành công 70,59% [28] Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên để điều trị kéo dài

1.3.2 Điều trị lấy sỏi niệu quản.

Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882 Khi các phương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở niệu quản lấy sỏi là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi năm nay, phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi [69] Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò nhất định khi mà các phương pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước do sỏi niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn [18], [45]

Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản đoạn thấp thì khó khăn do sỏi nằm sâu trong tiểu khung

Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi to đường kính >1,5cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất bại như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc có các dị tật niệu quản, bàng quang như xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàng quang [12] [40]

Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường tiết niệu, tạo hình lại niệu quản nếu hẹp

Các biến chứng thường gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nước tiểu qua chỗ

mở niệu quản, hẹp niệu quản [19],[38]

1.3.3 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL).

Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viên sỏi

ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất sức căng bề mặt của viên sỏi dẫn đến viên sỏi bị phá vỡ Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào năm

1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá

là một thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài [48]

Tỷ lệ thành công của TSNCT phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước < 1cm)

và 72% ( sỏi > 1 cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng 81% Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55% Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ,

tỷ lệ thành công 86% [9]

Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [3635]

1.3.4 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy)

Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản ở vị trí đoạn trên của niệu quản và thường có 2 đường vào: qua phúc mạc và sau phúc mạc Tuy nhiên đường sau phúc mạc ngày càng được lựa chọn hơn vì phù hợp với giải phẫu thận là một tạng nằm sau phúc mạc

1.3.5 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL).

Lấy sỏi thận qua da ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực Xquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi Phương pháp này lần đầu tiên được Fernstrom và Johannson báo cáo năm 1976 Sau đó, Smith cùng cộng sự (1979) cũng báo cáo lấy sỏi thận và niệu quản qua một đường hầm

qua da Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận và niệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu [57],[74].

1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ( RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS)

1.4.1 Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản.

Người đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H Young Năm 1912 Ông

đã dùng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu đạo sau [dẫn theo 37] Đến năm 1964, Victor F Marshall soi niệu quản đoạn dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3mm đưa qua một ống soi bàng quang 26F [67] Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng dẫn truyền ánh sáng giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên Goodman (1977)và Lyon (1978) công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn đoán niệu quản và được phát triển từ đó Qua soi niệu quản có thể tiến hành chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản, đặc biệt bệnh lý sỏi niệu quản với các thủ thuật như: lấy sỏi bằng ống thông có rọ Dormia hoặc dùng kìm gắp sỏi Basket

Trong 20 năm trở lại đây, tán sỏi nội soi đã trở thành một kỹ thuật điều trị thông dụng trong hầu hết các trung tâm niệu khoa trên thế giới Nhờ những tiến bộ vượt bậc về khoa học kỹ thuật trong y học, máy nội soi niệu quản ống cứng đã được thay thế bởi máy soi niệu quản bán cứng và mềm, với kích thước ống soi nhỏ hơn trước nên việc đặt máy đã không thực sự cần còn khó khăn trong đa số các trường hợp Các dụng cụ gắp và lấy sỏi cũng như các máy tán sỏi qua nội soi: thủy điện lực, siêu âm, khí nén và laser lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho kỹ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi hoàn chỉnh dần và trở thành một thủ thuật phổ biến có chất lượng cao trong điều trị sỏi niệu quản Tùy theo vị trí, kích thước và tính chất sỏi mà kết quả điều trị

có khác nhau

* Tán sỏi niệu quản bằng xung hơi.

Vẫn theo nguyên tắc tán sỏi qua nội soi, công ty EMS ( Electro Medical Systems) của Thụy Sỹ đã sáng chế ra máy tán sỏi niệu (Swiss Lithoclast) Nguyên lý của máy là dựa vào năng lượng hơi phát ra từ máy nén khí, năng lượng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại (cần thường thon dài, có đường kính 0,8-1mm ( ≈ 3ch), và cần tán này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài [39] Tán sỏi bằng xung hơi thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn dưới

• Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser.

Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser được coi kà phương pháp tán sỏi nội soi hàng đầu hiện nay Điện cực nhỏ và mềm (từ 200-320µm) có thể dùng cho ống soi niệu quản cứng hoặc mềm, với năng lượng giải phóng đủ làm tan mọi loại sỏi bất chấp về thành phần hóa học Ánh sáng Laser được truyền qua sợi thạch anh (điện cực) tới sỏi, năng lượng Laser được hấp thụ bởi nước ở trong và trên bề mặt của sỏi, khí plasma được hình thành trên bề mặt của viên sỏi hấp phụ ánh sáng Laser truyền đến bề mặt của sỏi và tạo nên sóng âm Sóng này vượt quá sức căng của sỏi quá trình tán sỏi diễn ra tạo ra các mảnh vụn < 0,5 mm Các mảnh này có thể đẽ dàng đào thải ra ngoài qua đường tiêt niệu Holmium Laser tác động theo cơ chế nhiệt quang khi sử dụng nước rửa là huyết thanh mặn đẳng trương

Máy tán sỏi Laser Accu-Tech được sử dụng ánh sáng Laser có bước sóng 2.1

µm bước sóng này là sự hấp phụ đỉnh cao của phân tử nước, với năng lượng của xung mạch đơn 0.5-3.5J Năng lương lớn nhỏ của xung mạch đơn quyết định năng lực tán sỏi của máy, đến khả năng cắt và khí hóa các mô mềm Sỏi hình thành do môi trường và thành phần không giống nhau, do đó độ cứng của sỏi cũng khác nhau.Thông thường tán sỏi tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượng xung mạch đơn trong phạm vi từ 0.8-2.0J, còn tán sỏi bàng quang, sỏi

thận hoặc cắt các mô mềm thì năng lượng sử dụng trong phạm vi từ 2.5-3.5J Công suất bình quân càng lớn thì sỏi vỡ càng nhanh, thông thường nên sử dụng tần số 7-8Hz

1

2

Hình 5 Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng

1.Máy tán sỏi Holmium Laser 2 Ống soi niệu quản bán cứng

1.4.2 Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi:

_ Sỏi niệu quản đơn độc hoặc hai viên sát nhau có đường kính 5-15 mm Đối với những sỏi có đường kính lớn hơn ( ≥ 2cm), cần thận trọng khi chỉ định _ Mảnh sỏi còn sót lại sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, đọng lại thành chuỗi trên niệu quản, có đường kính 5 – 10mm.

Nói chung các tác giả trong nước cũng như trên thế giới như T Flam (1998) [9], Nguyễn Bửu Triều (2003) [34], Nguyễn Kỳ (2003) [18], Ngô Gia

Hy (1985) [14], đều thống nhất nên tán sỏi nội soi với những sỏi niệu quản có đường kính ≤ 1cm nhưng nếu trang bị máy móc tốt, đồng bộ, ê kíp tán sỏi thuần thục thì có thể mở rộng chỉ định cho những sỏi có kích thước > 1cm

1.4.3 Chống chỉ định

_ Thận mất chức năng

_ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định

_ Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspirin…

Bệnh nhân có dị tật, nhất là di tật tiết niệu không có khả năng đặt được máy _ Hẹp niệu đạo

_ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt > 50gram

_ Hẹp xơ lỗ niệu quản

_ Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu

_ Các khối u đường tiết niệu dưới: u niệu đạo, u bàng quang, u niệu quản… _ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, điều trị tia xạ…

_ Biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa

1.4.4 Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi.

1.4.4.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi:

Nguyên nhân nhiễm khuẩn có nhiều, trước tiên phải kể đến do vô khuẩn dụng cụ không tốt, thời gian nội soi lâu cũng là một nguyên nhân, không lấy hết các mảnh vụn gây tắc niệu quản và do nội soi gây tổn thương niệu quản [37] [46]

1.4.3.2 Chảy máu nặng:

Do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật, chiếm khoảng 0,5% [34]

1.4.3.3 Rách niêm mạc niệu quản:

Rách niêm mạc niệu quản thường hay xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp mảnh sỏi ra, tỷ lệ này là 0,06% [37] và 3,5% [46]

1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi.

Có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi nội soi như:

kích thước máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán sỏi, do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi… Năm 1985, Ngô Gia Hy có nêu nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do đặt ống thông niệu quản không vượt qua viên sỏi được ( do sỏi to hoặc niệu quản hẹp) hoặc sỏi nằm ở niệu quản đoạn thành bàng quang hoặc sỏi không chui vào giỏ, sỏi bị đẩy lên bể thận hoặc lỗ niệu quản hẹp không thể đặt máy được…, do dụng cụ phải ngâm và sử dụng nhiều lần nên máy soi mờ dần cũng làm tỷ lệ thất bại tăng lên.

1.4.5 Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam.

Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi bằng xung hơi từ những năm 1992 Đến 2005 mới ứng dụng tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng xung hơi Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang báo cáo cho 49 trường hợp tán sỏi niệu quản đoạn trên

tỷ lệ thành công đạt 85,71%

Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser cho 183 bệnh nhân từ năm 2003 đến năm 2005 tại bệnh viện Bưu Điện

I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công chung là 92,9 %

Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh,Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương, Trần Lê Linh Phương (2005),báo cáo kinh nghiệm qua

20 bệnh nhân tán sỏi niệu quản đoạn trên qua nội soi bằng laser với ống soi bán cứng, tỷ lệ sạch sỏi là 75% đến 93%

Hiện nay có nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kĩ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng Holmium Laser, nhưng tán sỏi niệu quản đoạn trên chỉ

có một số trung tâm lớn mới áp dụng Do trang thiết bị được đầu tư tốt hơn, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm tán sỏi nội soi nên tỷ lệ thành công cũng cao hơn

Tóm lại, sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng là bệnh tương

đối hay gặp Đặc biệt, sỏi niệu quản có thể gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng do vậy nhu cầu điều trị ngày càng nhiều Trong số các phương pháp điều trị sỏi niệu quản đoạn trên tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium