1.3.1. Điều trị nội khoa.
Những tiến bộ trong lĩnh vực hóa phân tích, đã giúp con người hiểu sâu
hơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu. Từ đó đã nghiên cứu ra một số thuốc điều trị sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa.
Sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính < 5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau.
Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện để bài xuất sỏi ra ngoài. Nguyên tắc chung là:
_ Trong cơ đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin...) _ Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh.
_ Lợi tiểu: Hydroclorothiazide, Orthosophene…, uống nhiều nước >2,5 lít/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch mặn, ngọt đẳng trương.
_ Vận động nhiều.
Ngoài ra, còn sử dụng các phương thuốc y học cổ truyền như râu ngô, rễ cỏ tranh, kim tiền thảo…Dương Minh Sơn (2000) nghiên cứu tác dụng của bài thuốc “ Thạch kim thang” trên bệnh nhân sỏi nhỏ niệu quản tỷ lệ thành công 70,59% [28]. Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên để điều trị kéo dài.
1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản.
Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882. Khi các phương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở niệu quản lấy sỏi là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi năm nay, phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi [69]... Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò nhất định khi mà các phương pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước do sỏi niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn [18], [45].
Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản đoạn thấp thì khó khăn do sỏi nằm sâu trong tiểu khung.
Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi to đường kính >1,5cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất bại như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc có các dị tật niệu quản, bàng quang như xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàng quang [12] [40].
Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường tiết niệu, tạo hình lại niệu quản nếu hẹp.
Các biến chứng thường gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nước tiểu qua chỗ mở niệu quản, hẹp niệu quản [19],[38].
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL). ESWL).
Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viên sỏi ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất sức căng bề mặt của viên sỏi dẫn đến viên sỏi bị phá vỡ. Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào năm 1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá là một thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu. tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài [48].
Tỷ lệ thành công của TSNCT phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước < 1cm) và 72% ( sỏi > 1 cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng 81%. Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55%. Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ, tỷ lệ thành công 86% [9].
Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo thành một chuỗi sỏi vụn (steinstrass), có khi phải kết hợp với tán sỏi niệu quản nội soi để gắp sỏi vụn ra [3635].
1.3.4. Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy)
Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản thường được chỉ định cho những trường hợp sỏi niệu quản ở vị trí đoạn trên của niệu quản và thường có 2 đường vào: qua phúc mạc và sau phúc mạc. Tuy nhiên đường sau phúc mạc ngày càng được lựa chọn hơn vì phù hợp với giải phẫu thận là một tạng nằm sau phúc mạc.
1.3.5. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL).
Lấy sỏi thận qua da ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnh vực Xquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi. Phương pháp này lần đầu tiên được Fernstrom và Johannson báo cáo năm 1976. Sau đó, Smith cùng cộng sự (1979) cũng báo cáo lấy sỏi thận và niệu quản qua một đường hầm
qua da. Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận và niệu quản qua da đã đóng một vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu [57],[74].
1.4. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ( RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS)
1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản.
Người đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H. Young. Năm 1912 Ông đã dùng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có valve niệu đạo sau [dẫn theo 37]. Đến năm 1964, Victor F. Marshall soi niệu quản đoạn dưới bằng ống soi mềm có đường kính 3mm đưa qua một ống soi bàng quang 26F [67]. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có khả năng dẫn truyền ánh sáng giúp dễ dàng đưa ống soi lên niệu quản đoạn trên. Goodman (1977)và Lyon (1978) công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn đoán niệu quản và được phát triển từ đó. Qua soi niệu quản có thể tiến hành chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản, đặc biệt bệnh lý sỏi niệu quản với các thủ thuật như: lấy sỏi bằng ống thông có rọ Dormia hoặc dùng kìm gắp sỏi Basket.
Trong 20 năm trở lại đây, tán sỏi nội soi đã trở thành một kỹ thuật điều trị thông dụng trong hầu hết các trung tâm niệu khoa trên thế giới. Nhờ những tiến bộ vượt bậc về khoa học kỹ thuật trong y học, máy nội soi niệu quản ống cứng đã được thay thế bởi máy soi niệu quản bán cứng và mềm, với kích thước ống soi nhỏ hơn trước nên việc đặt máy đã không thực sự cần còn khó khăn trong đa số các trường hợp. Các dụng cụ gắp và lấy sỏi cũng như các máy tán sỏi qua nội soi: thủy điện lực, siêu âm, khí nén và laser lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho kỹ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi hoàn chỉnh dần và trở thành một thủ thuật phổ biến có chất lượng cao trong điều trị sỏi niệu quản. Tùy theo vị trí, kích thước và tính chất sỏi mà kết quả điều trị có khác nhau.
* Tán sỏi niệu quản bằng xung hơi.
Vẫn theo nguyên tắc tán sỏi qua nội soi, công ty EMS ( Electro Medical Systems) của Thụy Sỹ đã sáng chế ra máy tán sỏi niệu (Swiss Lithoclast). Nguyên lý của máy là dựa vào năng lượng hơi phát ra từ máy nén khí, năng lượng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại (cần thường thon dài, có đường kính 0,8-1mm ( ≈ 3ch), và cần tán này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó được lấy ra ngoài [39]. Tán sỏi bằng xung hơi thường được áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn dưới.
• Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser.
Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser được coi kà phương pháp tán sỏi nội soi hàng đầu hiện nay. Điện cực nhỏ và mềm (từ 200-320µm) có thể dùng cho ống soi niệu quản cứng hoặc mềm, với năng lượng giải phóng đủ làm tan mọi loại sỏi bất chấp về thành phần hóa học. Ánh sáng Laser được truyền qua sợi thạch anh (điện cực) tới sỏi, năng lượng Laser được hấp thụ bởi nước ở trong và trên bề mặt của sỏi, khí plasma được hình thành trên bề mặt của viên sỏi hấp phụ ánh sáng Laser truyền đến bề mặt của sỏi và tạo nên sóng âm. Sóng này vượt quá sức căng của sỏi quá trình tán sỏi diễn ra tạo ra các mảnh vụn < 0,5 mm. Các mảnh này có thể đẽ dàng đào thải ra ngoài qua đường tiêt niệu. Holmium Laser tác động theo cơ chế nhiệt quang khi sử dụng nước rửa là huyết thanh mặn đẳng trương.
Máy tán sỏi Laser Accu-Tech được sử dụng ánh sáng Laser có bước sóng 2.1 µm bước sóng này là sự hấp phụ đỉnh cao của phân tử nước, với năng lượng của xung mạch đơn 0.5-3.5J. Năng lương lớn nhỏ của xung mạch đơn quyết định năng lực tán sỏi của máy, đến khả năng cắt và khí hóa các mô mềm. Sỏi hình thành do môi trường và thành phần không giống nhau, do đó độ cứng của sỏi cũng khác nhau.Thông thường tán sỏi tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượng xung mạch đơn trong phạm vi từ 0.8-2.0J, còn tán sỏi bàng quang, sỏi
thận hoặc cắt các mô mềm thì năng lượng sử dụng trong phạm vi từ 2.5-3.5J. Công suất bình quân càng lớn thì sỏi vỡ càng nhanh, thông thường nên sử dụng tần số 7-8Hz
1
2
Hình 5. Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng
1.Máy tán sỏi Holmium Laser. 2. Ống soi niệu quản bán cứng.
_ Sỏi niệu quản đơn độc hoặc hai viên sát nhau có đường kính 5-15 mm. Đối với những sỏi có đường kính lớn hơn ( ≥ 2cm), cần thận trọng khi chỉ định _ Mảnh sỏi còn sót lại sau tán sỏi thận ngoài cơ thể, đọng lại thành chuỗi trên niệu quản, có đường kính 5 – 10mm.
Nói chung các tác giả trong nước cũng như trên thế giới như T. Flam (1998) [9], Nguyễn Bửu Triều (2003) [34], Nguyễn Kỳ (2003) [18], Ngô Gia Hy (1985) [14], đều thống nhất nên tán sỏi nội soi với những sỏi niệu quản có đường kính ≤ 1cm nhưng nếu trang bị máy móc tốt, đồng bộ, ê kíp tán sỏi thuần thục thì có thể mở rộng chỉ định cho những sỏi có kích thước > 1cm.
1.4.3. Chống chỉ định
_ Thận mất chức năng.
_ Bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị ổn định.
_ Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspirin…
Bệnh nhân có dị tật, nhất là di tật tiết niệu không có khả năng đặt được máy. _ Hẹp niệu đạo.
_ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt > 50gram. _ Hẹp xơ lỗ niệu quản.
_ Các phẫu thuật cũ đường tiết niệu.
_ Các khối u đường tiết niệu dưới: u niệu đạo, u bàng quang, u niệu quản…. _ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, điều trị tia xạ…
1.4.4 Các tai biến, biến chứng của phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi.
1.4.4.1 Nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi:
Nguyên nhân nhiễm khuẩn có nhiều, trước tiên phải kể đến do vô khuẩn dụng cụ không tốt, thời gian nội soi lâu cũng là một nguyên nhân, không lấy hết các mảnh vụn gây tắc niệu quản và do nội soi gây tổn thương niệu quản [37] [46] .
1.4.3.2 Chảy máu nặng:
Do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật, chiếm khoảng 0,5% [34].
1.4.3.3 Rách niêm mạc niệu quản:
Rách niêm mạc niệu quản thường hay xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc khi gắp mảnh sỏi ra, tỷ lệ này là 0,06% [37] và 3,5% [46].
1.4.3.4 Sỏi di chuyển:
Sỏi di chuyển lên thận có thể coi như một thất bại của tán sỏi nội soi, tỷ lệ này theo Nguyễn Hoàng Đức. Trần Lê Linh Phương là 10%.
1.4.3.5 Thủng niệu quản:
Niệu quản bị thủng khi đưa dây dẫn, máy soi niệu quản, máy tán sỏi quá mạnh, không đúng đường, nhất là khi đi qua những chỗ hẹp của niệu quản hay gặp vật cản như: polype niệu quản, niêm mạc phù nề… Theo Dương Văn Trung và cs. Tỷ lệ này là 0,18% [37], 1,7% theo Aridogan I. A. [46].Sửa chữa biến chứng này bằng đặt JJ niệu quản hoặc phải mổ tạo hình niệu quản.
1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi. sỏi qua nội soi.
kích thước máy soi, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các dụng cụ hỗ trợ tán sỏi, do sỏi to, sỏi quá rắn, sỏi dính chặt vào niêm mạc niệu quản, vị trí sỏi… Năm 1985, Ngô Gia Hy có nêu nguyên nhân thất bại của tán sỏi nội soi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: do đặt ống thông niệu quản không vượt qua viên sỏi được ( do sỏi to hoặc niệu quản hẹp) hoặc sỏi nằm ở niệu quản đoạn thành bàng quang hoặc sỏi không chui vào giỏ, sỏi bị đẩy lên bể thận hoặc lỗ niệu quản hẹp không thể đặt máy được…, do dụng cụ phải ngâm và sử dụng nhiều lần nên máy soi mờ dần cũng làm tỷ lệ thất bại tăng lên.
1.4.5. Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam.
Bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh đã sử dụng phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi bằng xung hơi từ những năm 1992. Đến 2005 mới ứng dụng tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng xung hơi. Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang báo cáo cho 49 trường hợp tán sỏi niệu quản đoạn trên tỷ lệ thành công đạt 85,71%.
Dương Văn Trung đã báo cáo kết quả tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser cho 183 bệnh nhân từ năm 2003 đến năm 2005 tại bệnh viện Bưu Điện I Hà Nội, đạt tỷ lệ thành công chung là 92,9 %.
Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh,Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương, Trần Lê Linh Phương (2005),báo cáo kinh nghiệm qua 20 bệnh nhân tán sỏi niệu quản đoạn trên qua nội soi bằng laser với ống soi bán cứng, tỷ lệ sạch sỏi là 75% đến 93%..
Hiện nay có nhiều bệnh viện trong cả nước triển khai kĩ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi bằng Holmium Laser, nhưng tán sỏi niệu quản đoạn trên chỉ có một số trung tâm lớn mới áp dụng. Do trang thiết bị được đầu tư tốt hơn, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm tán sỏi nội soi nên tỷ lệ thành công cũng cao hơn.
Tóm lại, sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản nói riêng là bệnh tương đối hay gặp. Đặc biệt, sỏi niệu quản có thể gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng do vậy nhu cầu điều trị ngày càng nhiều. Trong số các phương pháp điều trị sỏi niệu quản đoạn trên tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium
Laser là phương pháp gần đây thường được lựa chọn. Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, các máy nội soi niệu quản ra đời với những cải tiến đáng kể,kinh nghiệm của các phẫu thuật viên ngày càng nhiều…đã khai thác được triệt để tính ưu việt của phương pháp này. Việc đánh giá hiệu quả điều trị cũng như các biến chứng của tán sỏi niệu quản đoạn trên qua nội soi ngược dòng bằng Holmiun Laser để có biện pháp dự phòng kịp thời luôn là vấn đề được nhiều nhà nghiên cứu y học quan tâm. Nghiên cứu này của chúng tôi cũng nhằm mục đích trên.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi niệu quản đoạn trên và phù hợp với tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu được điều trị tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện Việt _ Đức Hà Nội từ 01/04/2011 đến 31/10/2012.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
_ Bệnh nhân nam và nữ từ 15 tuổi trở lên. _ Sỏi niệu quản có kích thước: >5mm - <20mm
_ Sỏi ở vị trí đoạn trên của niệu quản: là đoạn trên phim chụp xquang hệ tiết niệu sỏi nằm từ khúc nối bể thận niệu quản đến liên đốt L5-S1.
_ Chức năng thận bình thường, còn bài tiết nước tiểu đủ áp lực để đẩy các vụn sỏi xuống bàng quang.