Hiện nay người ta đã xác định được hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng chỉ có khoảng 10-12 tinh thể là hay gặp trong cấu trúc của sỏi.
Trong hội thảo về sỏi tiết niệu Việt Nam tháng 12/93 thì thành phần sỏi tiết niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalate calci kết hợp với calci phosphat 80%, sỏi calci phosphate 17%, sỏi acid uric và cystin 3% [2],[23],[46]
Hình 4. Sỏi Canxi Oxalat
( Nguồn http:// google.com.vn/image/urinary stones)
Đây là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu. Dạng phổ biến thường xuyên xuất hiện đơn lẻ là dạng monohydrate (whewellti), dạng dihydrate (whedellite) rất hiếm xuất hiện đơn lẻ; cả hai dạng này hay phối hợp với nhau trong một viên sỏi. Dạng sỏi calcium oxalate trihydrate thì rất hiếm gặp.
1.1.6.2 Calcium photphat
Trong sỏi, phổ biến nhất của calcium photphat là dạng apatite. Nó được tồn tại dưới hai dạng khác nhau là apatite hydroxyl và carbonate.
Apatite thường hay phối hợp với các thành phần tinh thể khác, phổ biến nhất là với các thành phần oxalate hydrate.
Sỏi apatite đơn thuần thường có hình tròn hoặc hình dạng bất thường, có mầu trắng đến nâu.
1.1.6.3 Magnesium và ammonium phóphate
Đây là loại sỏi chỉ có thể hình thành trong môi trường nước tiểu bị kiềm hóa với sự có mặt của một lượng lớn các ion ammonium kết hợp với vi khuẩn urease.
1.1.6.4 Calcium carbonate
Đây là một trong các thành phần tham gia tạo sỏi tiết niệu nhưng theo một số tác giả thì thành phần này rất hiếm gặp.
1.1.6.5 Axit uric, urat và các dẫn xuất của purin Sỏi axit uric
Axit uric có thể xuất hiện một mình trong viên sỏi đơn thuần hoặc phối hợp với tinh thể whewellte. Loại sỏi này thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng ssang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.
Sỏi urate
Dạng urate được phát hiện nhiều nhất trong sỏi là axit amonium. Sỏi xanthine
Xét về hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi axit. Là loại sỏi tương đối hiếm gặp. Nguyên nhân sinh của sỏi có thể là do gen bệnh xanthine niệu di truyền hoặc do các thuốc có chứa allopurino.
1.1.6.6 Sỏi dạng 2-8 hydroxyl adenine
Là loại sỏi hay gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu men di truyền.
1.1.6.7 Sỏi cystine
Là biểu hiện của bệnh cystine niệu di truyền, chiếm khoảng 0,5 ÷ 1,5%
nhìn ngoài sỏi hơi óng ánh, màu vàng có thể tròn hoặc dạng san hô. Cystine không tan trong axit nhưng lại có thể hòa tan khi pH nước tiểu trên 7,5.
1.1.6.8 Một số thành phần sỏi được hình thành tứ các thuốc.
Các tinh thể sulfonamide, tetracycline, triamtezere là những thuốc gây lắng đọng và tạo sỏi.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có thể tiên lượng được mức độ rắn hay mềm của sỏi.
1.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN. 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biến âm thầm nhưng phần lớn có biểu hiện rõ rệt, các biểu hiện tùy theo vị trí của sỏi, các biến chứng của sỏi gây ra [21].
- Điển hình là cơn đau quặn thận, đau dữ dội xuất phát từ vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục kèm theo, co cứng cơ thắt lưng, bụng chướng, ấn vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau.. Nguyên nhân đau là do co thắt đường tiết niệu hay căng giãn niệu quản đài bể thận
- Đái máu: có thể nhìn thấy bằng mắt thường hoặc bằng xét nghiệm. - Đái rắt, đái buốt thường gặp sỏi niệu quản sát bàng quang.
Ngoài ra có thể có sốt, đái đục khi sỏi gây tắc niệu quản và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nếu sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên và sỏi niệu quản một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân, gây urê máu cao, thiểu niệu hoặc vô niệu.
1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng.
1.2.2.1 Xét nghiệm máu: thấy bạch cầu, tốc độ máu lắng tăng cao trong
trường hợp nhiễm khuẩn niệu, xét nghiệm urê, creatinin máu để đánh giá chức năng thận.
1.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy nhiều tinh thể, đái máu vi thể,
bạch cầu, vi khuẩn.
1.2.2.3 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: là bước chẩn đoán hình
ảnh thường quy đầu tiên của sỏi thận- niệu quản, trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí viên sỏi. Tuy nhiên, phương pháp này không sử dụng được cho người có thai. Khoảng 90% trường hợp sỏi có cản quang trên phim. Sỏi phosphate calci cản quang đậm, sỏi oxalate calci có dạng xù xì, nhiều gai, cản quang đậm. Sỏi amoni- magie-phosphat cản quang kém, sỏi cystin cản quang mờ nhạt, còn sỏi uric có bờ tròn, nhẵn, không cản quang. Chú ý các sỏi ở vùng tiểu khung dễ nhầm với vôi hóa tĩnh mạch chậu ( thường nhỏ và tròn)
1.2.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Chụp UIV cho thấy chức năng thận
bị ảnh hưởng, có giá trị đánh giá cấu trúc, hình thể bình thường và bất bình thường của đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang, thông qua sự bài tiết thuốc cản quang ở từng bộ phận. Xác định vị trí sỏi, phát hiện những bất thường giải phẫu như giãn niệu quản – đài – bể thận bên trên sỏi, túi thừa đài thận, thận đôi, tắc chỗ nối bể thận niệu quản và các bất thường khác mà nó có thể là nguyên nhân hình thành nên sỏi. Tuy nhiên hạn chế của phương pháp là không đánh giá được hình ảnh đường bài xuất nếu thận không bài tiết và không biết chính xác chức năng thận suy giảm bao nhiêu % [1], [69].
Nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch mà thấy thận không bài tiết, không có hình ảnh đài bể thận thì tiến hành chụp chậm hệ tiết niệu trong 60-120 phút hoặc tiêm lasix để kích thích chức năng thận nhằm đánh giá đúng chức năng thận.
1.2.2.5 Chụp niệu quản, bể thận ngược dòng (Uretero-Pyelographie- Retrograde, UPR): Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp
chẩn đoán can thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng. Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi hóa ngoài niệu quản…
1.2.2.6 Chụp cắt lớp vi tính: áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi
không cản quang, hoặc những trường hợp suy thận creatinin máu tăng cao không chụp được UIV chỉ định chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang.
1.2.2.7 Siêu âm hệ tiết niệu: Siêu âm thường được sử dụng trước tiên chẩn
đoán sỏi niệu quản. Sỏi niệu quản được xác định bằng hình ảnh tăng âm kèm bóng cản trên đường đi niệu quản.Siêu âm xác định được vị trí sỏi, đo được kích thước sỏi cũng như mức độ giãn các đài – bể thận
Siêu âm thuận lợi cho chẩn đoán bệnh nhân có thai, có thể chẩn đoán sỏi không cản quang. Trong một số trường hợp đau bụng cấp, siêu âm phát hiện sỏi niệu quản phân biệt với viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ… Siêu âm chẩn đoán sỏi niệu quản với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 98% [2]. Tuy nhiên siêu âm gặp khó khăn nếu bụng chướng hơi.
1.2.2.7Nội soi bàng quang- niệu quản: Trong khi soi bàng quang thường thấy 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu và chúng hợp với cổ bàng quang thành một tam giác cân (còn gọi là tam giác bàng quang: Trigone). Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang.
1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản.
Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang ra ngoài. Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu quản sát thành bàng quang). Các sỏi lớn đường kính trên 1cm, xù xì, có thể dừng lại bất thường, gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn niệu quản [23].
Về vị trí, theo Ngô Gia Hy, tỷ lệ sỏi niệu quản đoạn trên chiếm khoảng 10%, sỏi đoạn giữa 20%, sỏi niệu quản đoạn dưới có tỷ lệ cao nhất 70% [12]. Hay theo Nguyễn Mễ, Trần Quán Anh thì sỏi niệu quản đoạn dưới chiếm tới 75% [23], [2].
1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản.
Tại chỗ sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm, phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày. Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, nhu mô thận bị phá hủy. Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi chưa ở đó lâu, nhưng thường bị hẹp lại do viêm nhiễm lâu.
1.2.4.1 Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Đây là biến chứng hay gặp, thận to có thể một bên hoặc hai bên do sỏi một bên hoặc hai bên. TheoVanegas, tỷ lệ thận to do sỏi niệu quản là 79/171 trường hợp (46,37%); Dương Văn Thanh là 36/39 trường hợp [30], Lê Văn Vệ là 38,62% [43], Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2006) có 30,9% ứ nước nặng trong 110 bệnh nhân sỏi niệu quản [10].
Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn làm thận ứ nước nếu có nhiễm khuẩn làm thận viêm, ứ mủ thận, phá hủy nhu mô thận làm mất chức năng thận nhanh chóng.
1.2.4.2 Vô niệu và thiểu niệu
Vô niệu và thiểu niệu là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu, gặp trong sỏi niệu quản trên bệnh nhân thận độc nhất, sỏi niệu quản hai
bên hoặc sỏi niệu quản khi thận bên kia bệnh lý. Hiện nay các tác giả cho rằng khi lượng nước tiểu <400ml/24giờ là thiểu niệu, ≤ 100ml/24giờ được coi là vô niệu. Joual A. và cs. (1997) thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản là 52%, nghiên cứu của Dương Đăng Hỷ (1985) cho thấy tỷ lệ vô niệu do sỏi niệu quản cả hai bên là 12/37 trường hợp (32,5%).Trần Các (1996) nghiên cứu sỏi thận và niệu quản trên bệnh nhân thận đơn độc cho kết quả 63,2% có biến chứng suy thận trong đó 21,25% vô niệu và suy thận cấp [4]. Vũ Quỳnh Giao (1997) vô niệu thiểu niệu do sỏi niệu quản hai bên 41,66% .
1.2.4.3 Suy thận cấp và mạn tính.
Suy thận là biến chứng nặng và hay gặp ở sỏi niệu quản hai bên hoặc trên thận độc nhất. Fenelly R. C. đã gặp 75/209 trường hợp (35,88%) sỏi niệu quản gây tắc niệu quản, suy thận mạn.Về lâm sàng, do thận đã mất chức năng hoặc thực thể nên khả năng bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn. Các chất độc không được thải ra ngoài, gây nhiễm độc cơ thể, hậu quả là tử vong. Các tác giả Nguyễn Bửu Triều, Ngô Gia Hy, Trần Quán Anh đều nhấn mạch đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận [2],[13].
1.2.4.4 Viêm thận - bể thận - niệu quản do sỏi:
Tình trạng sỏi ở càng lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm đài – bể thận – niệu quản trên chỗ tắc của viên sỏi.
Trong số 607 trường hợp sỏi niệu quản của Joual A. và cs. (1997) có tới 512 trường hợp ứ nước đài bể thận và có 162 trường hợp bị nhiễm khuẩn (26,6%), trong đó có 60 trường hợp bị ứ mủ thận(9,8%) [dẫn theo 69]. Theo Nguyễn Kỳ và cộng sự (1994), tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm tới 61,96% [17]. Qua nghiên cứu 112 sỏi niệu quản, Hoàng Tạo cũng thấy tỷ lệ
nhiễm khuẩn trước mổ là 63,34% [29] . Vi khuẩn thường gặp là E. Coli (Nguyễn Văn Xang, 1998) [44]
Các triệu chứng đau, sốt rầm rộ, toàn thân mệt mỏi, đôi khi lượng nước tiểu trong ngày giảm đáng kể là biểu hiện của bệnh viêm đài bể thận cấp. Viêm đài bể thận mạn, thể trạng chung là sa sút, đau âm ỉ vùng thắt lưng, tỷ trọng nước tiểu giàm nhiều.
Nhìn chung các nghiên cứu đều cho rằng sỏi niệu quản gây tổn thương sớm thận và niệu quản. Do đó, muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn.
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN.1.3.1. Điều trị nội khoa. 1.3.1. Điều trị nội khoa.
Những tiến bộ trong lĩnh vực hóa phân tích, đã giúp con người hiểu sâu
hơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu. Từ đó đã nghiên cứu ra một số thuốc điều trị sỏi niệu bằng phương pháp nội khoa.
Sỏi niệu quản là loại sỏi phá hủy thận nặng và nhanh nhất, nên chỉ điều trị nội khoa khi sỏi còn bé, đường kính < 5mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức năng hình thể thận tương đối bình thường, niệu quản bình thường, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau.
Điều trị nội khoa nhằm mục đích tạo điều kiện để bài xuất sỏi ra ngoài. Nguyên tắc chung là:
_ Trong cơ đau: giảm đau, chống co thắt niệu quản (Atropin, papaverin...) _ Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh.
_ Lợi tiểu: Hydroclorothiazide, Orthosophene…, uống nhiều nước >2,5 lít/ngày, tiêm truyền tĩnh mạch dung dịch mặn, ngọt đẳng trương.
_ Vận động nhiều.
Ngoài ra, còn sử dụng các phương thuốc y học cổ truyền như râu ngô, rễ cỏ tranh, kim tiền thảo…Dương Minh Sơn (2000) nghiên cứu tác dụng của bài thuốc “ Thạch kim thang” trên bệnh nhân sỏi nhỏ niệu quản tỷ lệ thành công 70,59% [28]. Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên để điều trị kéo dài.
1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản.
Mổ mở lấy sỏi niệu quản được áp dụng từ những năm 1882. Khi các phương pháp can thiệp ít xâm hại chưa được phát hiện, mổ mở niệu quản lấy sỏi là phương pháp thông dụng nhất nhưng trong vòng hơn hai mươi năm nay, phạm vi của mổ mở lấy sỏi niệu quản ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương pháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi [69]... Tuy nhiên, cho đến nay mổ mở vẫn đóng một vai trò nhất định khi mà các phương pháp ít xâm hại khác thất bại hay trong trường hợp thận ứ nước do sỏi niệu quản thì tiến hành phẫu thuật lấy sỏi niệu quản kết hợp dẫn lưu thận khi có ứ đọng và nhiễm khuẩn [18], [45].
Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản nhất là những sỏi to nằm ở 1/3 trên thường đơn giản hơn lấy sỏi thận, nhưng riêng lấy sỏi niệu quản đoạn thấp thì khó khăn do sỏi nằm sâu trong tiểu khung.
Phẫu thuật lấy sỏi niệu quản được áp dụng cho các trường hợp sỏi to đường kính >1,5cm, cứng hoặc đã áp dụng các phương pháp khác thất bại như điều trị nội khoa, tán sỏi ngoài cơ thể…, hoặc có các dị tật niệu quản, bàng quang như xơ hóa niệu quản gây hẹp nhất là đoạn cuối niệu quản đổ vào bàng quang [12] [40].
Nguyên tắc mổ là lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường tiết niệu, tạo hình lại niệu quản nếu hẹp.
Các biến chứng thường gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nước tiểu qua chỗ mở niệu quản, hẹp niệu quản [19],[38].
1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL). ESWL).
Tán sỏi ngoài cơ thể là sử dụng sóng xung truyền từ ngoài vào tới viên sỏi ở trong cơ thể, sóng này có tác dụng làm mất sức căng bề mặt của viên sỏi dẫn đến viên sỏi bị phá vỡ. Trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể đầu tiên vào năm 1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá là một thành tựu khoa học điều trị sỏi tiết niệu. tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp can thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó tự đào thải ra ngoài [48].
Tỷ lệ thành công của TSNCT phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước < 1cm) và 72% ( sỏi > 1 cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng 81%. Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55%. Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ, tỷ lệ thành công 86% [9].
Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại