ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ tán sỏi QUA DA sỏi đài THẬN

Ở Việt Nam, trong điều trị sỏi thận nói chung và sỏi đài thận nói riêng,các phương pháp can thiệp ít xâm lấn được sử dụng nhiều như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi ống mềm, tán sỏi qua da,

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS HOÀNG LONG

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN VÀ ÁP DỤNG LÂM SÀNG TRONG PHẪU THUẬT TÁN SỎI QUA DA 3

1.1.1 Giải phẫu học thận 3

1.1.2 Áp dụng giải phẫu học thận vào việc xác định đường chọc dò trong phẫu thuật tán sỏi qua da 7

1.2 SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI 8

1.2.1 Sự hình thành sỏi 8

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của sỏi tiết niệu 10

1.2.3 Thành phần hóa học của sỏi 11

1.3 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SỎI ĐÀI THẬN 11

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐÀI THẬN 12

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 12

1.4.2 Cận lâm sàng 13

1.4.3 Các phương pháp điều trị sỏi thận và áp dụng đối với sỏi đài thận 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng 21

2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 21

2.3.3 Quy trình kỹ thuật tán sỏi qua da sỏi đài thận 22

2.3.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 23

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 25

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

3.1.1 Phân bố tuổi và giới tính 26

3.1.2 Tiền sử sỏi tiết niệu 26

3.1.3 Lý do vào viện 27

3.1.4 Xét nghiệm nước tiểu 27

3.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊN SỎI 27

3.2.1 Kích thước viên sỏi 27

3.2.2 Bề mặt viên sỏi 27

3.2.3 Vị trí viên sỏi 27

3.2.4 Số lượng sỏi 28

3.2.5 Có sỏi vị trí khác phối hợp hay không 28

3.3 CHỨC NĂNG THẬN 28

3.4 QUÁ TRÌNH TÁN SỎI QUA DA 29

3.4.1 Kháng sinh trước mổ 29

3.4.2 Phương pháp vô cảm 29

3.4.3 Chọc dò dễ hay khó 29

3.4.4 Biến chứng trong mổ 29

3.5 KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA 29

3.5.1 Thời gian tán sỏi 29

3.5.4 Tình trạng sót sỏi cần can thiệp lần 2 30

3.5.5 Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ 30

3.5.6 Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ với việc dùng kháng sinh trước mổ 31

3.5.7 Thời gian lưu dẫn lưu thận 31

3.5.8 Thời gian nằm viện 31

3.5.9 Đánh giá kết quả sau tán 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 26

Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi 26

Bảng 3.3 Tiền sử sỏi tiết niệu 26

Bảng 3.4 Lý do vào viện 27

Bảng 3.5 Kích thước sỏi 27

Bảng 3.6 Vị trí của sỏi 27

Bảng 3.7 Số lượng sỏi 28

Bảng 3.8 Sỏi vị trí khác phối hợp 28

Bảng 3.9 Chức năng thận 28

Bảng 3.10 Kháng sinh trước mổ 29

Bảng 3.11 Số lần chọc dò trong mổ 29

Bảng 3.12 Chảy máu trong mổ 29

Bảng 3.13 Thời gian tán sỏi 29

Bảng 3.14 Bảng theo dõi chảy máu sau mổ 30

Bảng 3.15 Bảng theo thời gian lưu sonde tiểu 30

Bảng 3.16 Tình trạng sót sỏi 30

Bảng 3.17 Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau mổ 30

Bảng 3.18 Tương quan giữa nhiễm khuẩn sau mổ và dùng kháng sinh trước mổ 31

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả sau tán 31

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống đài bể thận 5

Hình 1.2 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng và màng phổi 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh thường gặp trên thế giới, ở Việt Nam sỏi tiết niệu làbệnh khá phổ biến, chiếm tỷ lệ 30-40% trong số bệnh nhân tiết niệu, thườnggặp ở độ tuổi từ 30-60 tuổi, gặp ở cả hai giới [1], [2] Trong số những bệnhnhân có sỏi tiết niệu, sỏi thận chiếm vị trí hàng đầu Sỏi thận cũng rất đa dạng

về hình thái, kích thước, vị trí, số lượng, thành phần hóa học của sỏi

Sỏi đài thận là loại sỏi thường gặp trong các sỏi thận, đa số tồn tại lâu dàikhông có triệu chứng Tuy nhiên có một tỷ lệ nhỏ sỏi đài thận có triệu chứng

và trong số đó có các trường hợp cần can thiệp ngoại khoa do biến chứng: đauthắt lưng, nhiễm khuẩn, ứ mủ, đái máu…Ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của người bệnh

Từ đầu thế kỷ XXI, trên thế giới đã có nhiều phương pháp hiện đại đểđiều trị sỏi thận nói chung cũng như sỏi đài thận nói riêng nhờ áp dụng những

kỹ thuật mới trong nội soi, trong các kỹ thuật tán sỏi như tán sỏi bằng thủyđiện lực, hơi nén, siêu âm, laser Các phương pháp này được áp dụng liênquan đến các yếu tố khác nhau tùy thuộc vào vị trí sỏi, kích thước, thành phầnhóa học của sỏi để lựa chọn và chỉ định cho thích hợp [2]

Ở Việt Nam, trong điều trị sỏi thận nói chung và sỏi đài thận nói riêng,các phương pháp can thiệp ít xâm lấn được sử dụng nhiều như tán sỏi ngoài

cơ thể, tán sỏi ống mềm, tán sỏi qua da, nội soi tán sỏi ngược dòng, lấy sỏi nộisoi…

Phương pháp tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy:PCNL) trong điều trị sỏi thận ra đời là kết quả của những tiến bộ trong lĩnhvực siêu âm, Xquang can thiệp và ứng dụng phẫu thuật nội soi Nếu so vớiphương pháp mổ mở lấy sỏi, tán sỏi thận qua da ít gây tổn thương hơn đối vớibệnh nhân, so với phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng song xung, tán sỏi

qua da tốn kém hơn Chính vì vậy phương pháp tán sỏi qua da trong điều trịsỏi thận có một vị trí thực sự trong lựa chọn chiến lược điều trị sỏi thận ỞViệt Nam, tán sỏi qua da bắt đầu triển khai tại một số bệnh viện lớn từ nhữngnăm 2000 và hiện nay được áp dụng rộng rãi ở nhiều viện khác.[20]

Trong điều trị sỏi đài thận, có nhiều phương pháp can thiệp ít xâm lấn cóthể được áp dụng, việc lựa chọn phương pháp nào an toàn và hiệu quả là vấn đềđược đặt ra Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả điều trị bằng phương pháp tán

sỏi qua da còn ít được đề cập tới, đó chính là lý do tôi lựa chọn đề tài: “Đánh

giá kết quả điều trị tán sỏi qua da sỏi đài thận” với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi đài thận có chỉ định tán sỏi qua da.

2 Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi qua da sỏi đài thận

Mỗi thận có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng Hai bờ ngoài lồi và

bờ trong lõm Hai đầu là cực trên và cực dưới Cực trên hai thận ngang mứcvới xương sườn XI, thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm Cực dưới ngangmức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III và cách mào chậu 3-4 cm Trục dọcthận theo chiều từ trên xuống dưới và hơi chếch ra ngoài Do vậy cực trêncách đường giữa 3cm còn cực dưới cách đường giữa 5cm

1.1.1.2 Hình thể trong

Cắt đứng ngang qua thận, ta thấy thận có hai phần, phần đặc ở xungquanh là nhu mô thận, phần rỗng là xoang thận, ngoài cùng bọc lấy thận làbao xơ

Xoang thận là 1 khoảng nhỏ có kích thước 3x 5cm nằm trong thận, dẹt

theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờtrong của thận gọi là rốn thận, bao quanh xoang là nhu mô thận.[3]

Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận

Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối nón gọi là tháp thậnMalpighi Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận, mỗi thận có từ8-12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo 2 mặt trước sau của thận Phần

mở rộng của vùng vỏ thận giữa các tháp thận này gọi là các cột thận Bertin lànơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận Ngoài ra ở vùng vỏthận còn có các tổ chức sát bao thận là các tháp Ferrein.[4]

1.1.1.3 Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại tiểucầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman Dịch lọc từ baoBowman qua ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa và cuối cùng trở thànhnước tiểu đổ vào ống góp Các ống góp tập trung thành ống nhú và đổ vào đàinhỏ ở đỉnh tháp thận

Số lượng nhú thận điển hình từ 7-9 Mỗi nhú thận được bao quanh bởimột đài thận nhỏ tương ứng Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệthống bài xuất của thận Chúng xếp thành 2 hàng theo chiều dọc của tháp thận

và các đài thận tương ứng Vì sự xoay tự nhiên của thận nên những đài trướcđiển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện đứng ngang, tỏng khi đó nhữngđài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng dọc Các đài nhỏ hợp lại vớinhau thành 2-3 đài lớn và cuối cùng các đài lớn hợp thành bể thận.[5]

Hình 1.1 Hệ thống đài bể thận

Nguồn: Frank H Netter [10]

Thường có ba nhóm đài thận lớn là đài trên, đài giữa và đài dưới, các đàilớn thường trải dài từ trên xuống dưới theo mặt phẳng chính diện Trong đóđài trên thường ổn định, dài và mảnh, hợp với mặt phẳng ngang góc 450 ,phần giữa đài này thu hẹp lại và thường có một đài nhỏ, đài dưới tương đốithay đổi và có nhiều đài nhỏ, điển hình thường nằm ngang, rộng hơn vàkhông có chỗ hẹp Hướng của các đài thận rất có giá trị trong việc định hướngchọc vào đài thận trong tán sỏi qua da.[5]

1.1.1.4 Liên quan của thận

Thận nằm trong khoang sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota, lớp

mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động Thận có thể di động tho nhịpthở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế

Phía trước

Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan ở trong và ngoài phúc mạc

Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch treo đại tràng ngang, liên

quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, đoạn II tá tràng vàtĩnh mạch chủ dưới

Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới mạch treo đại tràng

ngang, ở trên rễ mạch treo đại tràng ngang liên quan với thân tụy, đuôi tụy vàmạch lách, tuyến thượng thận trái, dạ dày, góc đại tràng trái và ruột non

Phía sau:

Mặt sau là mặt phẫu thuật của thận Màng phổi ở phía sau bắt chéo trướcxương sườn XI cách cột sống 11cm, bắt chéo trước xương sườn XII cách cộtsống 6cm Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dướicủa cơ hoành và chia mặt sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liênquan với xương sườn XI, XII, góc sườn hoành màng phổi và cơ hoành, tầng thắtlưng liên quan cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng Khi chọc dòvào thận qua đài trên cần lưu ý để tránh chọc vào màng phổi

1.1.1.5 Phân bố mạch máu trong thận

Mạch thận gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra khỏithận qua rốn thận tĩnh mạch nằm ở trước hơn động mạch và cả động mạch vàtĩnh mạch đều nằm trước hơn so với bể thận

Động mạch thận chia thành 2 nhánh tận là nhánh trước bể và nhánh sau

bể khi đến rốn thận 2-3 cm Động mạch thận trái thì dài hơn động mạch thậnphải khoảng 1 cm Các nhánh trước bể và sau bể lại chia ra thành các nhánhnhỏ hơn thường là 4 nhánh để cấp máu cho các phần của thận

Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận, không nối thông với nhaunên bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu

và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng mà nó cấp máu

Khác với động mạch thận, các tĩnh mạch thận lại có các nhánh nối thôngvới nhau qua nhiều mạng lưới tĩnh mạch khác nhau.[6]

1.1.2 Áp dụng giải phẫu học thận vào việc xác định đường chọc dò trong phẫu thuật tán sỏi qua da

Mặt sau là mặt phẫu thuật kinh điển trên thận mổ mở lấy sỏi và đồngthời cũng là vùng tạ đường hầm trong quá trình nội soi tán sỏi qua da

Mặt trước bên của hai thận liên quan đến đại tràng nên khi chọc dò tìmđường vào thận dễ gây tổn thương vào đại tràng.[8]

Hình 1.2 Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng và màng phổi

Nguồn Frank H Netter [10].

Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máunhất Nghiên cứu cổ điển của Brodel (1901) đã mô tả vùng vô mạch tương đối

ở mặt sau của thận giữa chỗ phân chia của động mạch thận ở mặt trước vàmặt sau thận Các đài sau thường được định hướng là các đường vô mạch, vậynên đường chọc sau bên trực tiếp đi vào các đài phía sau là vùng vô mạch Vìvậy để đi vào hệ thống đài bể thận nên dựa vào các trục của đài thận và đi quacác nhu thận

Nên chọc dò vào thận từ dưới xương sườn XII một vài cm, không nênchọc sát xương sườn vì có thể gây tổn thương mạch và thần kinh gian sườn,nguy cơ chọc vào màng phổi

Phần lớn các trường hợp tán sỏi qua da có đường chọc dò vào thận quađài giữa và đài dưới

Các đài thận thường hướng về một trong ba bề mặt : mặt trước, mặt sau ,

và mặt thẳng đứng Vì vậy cần xác định chính xác vị trí sỏi dựa vào siêu âm,

CT scan, UPR, UIV trước khi tiến hành chọc dò để tránh đâm vào đài nằmsong song với đài có chứa sỏi Đối với trường hợp sỏi ở đài trên và giữathường liên quan đến màng phổi nên chọc dò khó và nguy hiểm hơn.[18]

1.2 SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI

1.2.1 Sự hình thành sỏi

Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn thành phần các chất vô cơtrong nước tiểu từ đó thúc đẩy quá trình bão hòa nước tiểu Đầu tiên là hìnhthành nhân sỏi, sau đó là các quá trình bồi đắp xung quanh nhân làm cho sỏi

to dần lên Thành phần của sỏi có thể là chất khoáng hoặc hữu cơ hoặc cả hai

Có rất nhiều các yếu tố khác nhau tham gia quá trình hình thành sỏi.Những thành phần hóa học khác nhau có thể kết tinh ở dưới nhiều dạng khácnhau Canxi oxalate kết tinh dưới dạng CaOx monohydrate ( COM) hoặc

CaOx dihydrat (COD) hay CaOx trihydrat (COT) Cơ chế hình thành sỏi cònphụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận và sự chuyển hóa của bệnh sỏi.[7]

Có một số thuyết khác nhau mô tả cơ chế hình thành sỏi:

Thuyết keo- tinh thể

Các chất dịch trong cơ thể đều được cấu thành từ hai thành phần là dịchkeo và tinh thể Các tinh thể bao gồm acid uric, acid oxalic, canxi, cystin,xanthin, các tinh thể này luôn có xu hướng lắng đọng và kết tụ với nhau thànhsỏi Bình thường các chất này không lắng đọng là do lưu tốc dòng nước tiểu

và các chất keo chuyển động va chạm làm tinh thể chuyển động theo Nếu vìmột lý do nào đó mà chất keo giảm đi, có thể do nhiễm khuẩn, tăng adrenalin,dùng corticoid kéo dài hay ứ đọng nước tiểu thì các tinh thể trên lắng đọng lạithành sỏi

Thuyết hạt nhân

Mỗi viên sỏi đều được hình thành từ hạt nhân ban đầu, đó là những dịvật xuất hiện trong hệ tiết niệu như mảnh chỉ không tiêu, mảnh cao su hayxác vi khuẩn, mảnh tế bào thoái hóa sau một quá trình bồi đắp bởi các muốicanxi và photphat làm cho viên sỏi lớn dần lên

Giả thuyết của Randall

Những mảng vôi ở biêủ mô xoang thận là sự lắng đọng muối vôi vào cácvết loét chợt ở biểu mô đó Sau đó các mảng vôi trên bong rơi xuống đài thận,niệu quản tạo thành sỏi nhỏ, sau này lắng đọng và bồi tụ them muối canxi vàphotphat vào làm viên sỏi lớn dần lên

Thuyết tác dụng của mucoprotein hay thuyết khuôn đúc

Các sỏi dù canxi hay sỏi uric đều có nhân khởi điểm là nhân hữu cơ màbản chất là mucoprotein, mucoprotein acid rất dễ kết hợp với canxi tạo thànhphức hợp không tan là khởi điểm cho sỏi tiết niệu

Thuyết bão hòa quá mức

Có sự cân bằng giữa sự hoàn tan tinh thể và dung môi, khi nồng độ iontăng đến mức bão hòa thì tạo giai đoạn không ổn định, sỏi có thể được kếttinh Khi nồng độ ion tăng lên quá mức bão hòa thì sỏi sẽ kết tinh trên mộtnhân đồng nhất

Thuyết nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tiểu thể để tạo thành hạt nhân hình thành sỏi như xác vikhuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử…

Ngoài ra nhiễm khuẩn còn làm kiềm hóa nước tiểu, làm tăng khả nănglắng đọng amoniphosphat hình thành sỏi.[9]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của sỏi tiết niệu

Yếu tố nội sinh:

- Tuổi và giới : tuổi hay gặp là từ 30-60 tuổi, thường gặp ở cả hai giới

- Chủng tộc: sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da

đen trong khi đoa lại phổ biến ở châu Á

- Di truyền : Yếu tố di truyền gia đình đã được một số tác giả đề cập đến

(Liughall 1987), thói quen ăn uống của gia đình cũng có vai trò quan trọng

- Các dị dạng bẩm sinh đặc biệt là của hệ thống tiết niệu: hẹp chỗ nối bể

thận- niệu quản

Yếu tố ngoại sinh

- Thời tiết, khí hậu: Có mối liên quan giữa yếu tố địa lý, khí hậu tới nguy

cơ sỏi tiết niệu,sỏi thường gặp ở vùng có khí hậu nóng ẩm, một số nhóm cưdân bản địa lại ít bị như người da đen

- Chế độ ăn uống: Chế độ ăn giàu các chất tạo sỏi và ít uống nước làm

tăng nguy cơ tạo sỏi

- Nghề nghiệp: Sỏi tiết niệu hay gặp ở những bệnh nhân ngồi nhiều, ít

hoạt động chân tay

1.2.3 Thành phần hóa học của sỏi

Trong sỏi có 90% trọng lượng là tinh thể vô cơ, 5% là nước và 3% làprotein, ngoài ra còn có các yếu tố vi lượng khác

Thành phần tinh thể sỏi gồm có 5 loại:

- Calcium oxalate : hay gặp , chiếm 60-90% các loại sỏi, màu vàng hoặc

đen, cản quang, xù xì, nhiều gai, rất rắn

- Calcium phosphate : Dưới dạng Brushite hay Apatite, màu trắng, có

nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán

- Struvite: Magnesium ammonium phosphate: chiếm 5-15% các loại sỏi

phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà Sỏi do nhiễm khuẩngram âm, nhu mô thận bị phá hủy nhanh

- Acid uric: amoni urat và natri monohydrate chiếm 1-2% màu nâu,

Sỏi đài thận là sỏi chỉ khu trú trong các đài thận

Có 3 nhóm sỏi đài thận: Sỏi đài trên, sỏi đài giữa và sỏi đài dưới Trênlâm sàng thì sỏi đài dưới chiếm 80% sỏi đài thận

Các tổn thương do sỏi gây ra:

- Kích thích: sỏi thận cọ sát lên niêm mạc đài bể thận gây viêm, đau và

chảy máu

- Tắc nghẽn: sỏi đài thận thường ít khi gây tắc nghẽn, thường chỉ gây

giãn đài thận khu trú và không ảnh hưởng nhiều đến chức năng thận chỉ khisỏi đài thận rơi xuống bể thận hoặc niệu quản thì mới có dấu hiệu tắc nghẽn

- Nhiễm khuẩn: Sỏi đài thận thường ít gây nhiễm khuẩn tiết niệu hơn các

sỏi ở vị trí khác do ít gây ứ trệ hay tắc nghẽn thận

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐÀI THẬN

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng

Sỏi đài thận thường có diễn biến âm thầm, lâu dài ít khi có triệu chứnghoặc nếu có thì chỉ thường đau âm ỉ thắt lưng thường vô tình phát hiện trênphim chụp Xquang hay siêu âm hoặc gặp sỏi đài thận phối hợp với sỏi ở bị tríkhác như niệu quản, bể thận…

Tuy nhiên trong một số trường hợp sỏi kẹt ở cổ đài hay sỏi đài thận dichuyển xuống niệu quản gây tắc có biểu hiện lâm sàng rõ rệt mà điển hình làcơn đau quặn thận

Cơn đau quặn thận: cơn đau xuất hiện đột ngột một cách tự nhiên hoặc

sau một hoạt động gắng sức, cơn đau thường dữ dội, cơn đau xuất phát từvùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục cùng bên,đôi khi có kèm theo đái buốt, đái rắt Cơn đau kéo dài vài phút hoặc hơn và có

xu hướng giảm hoặc đỡ khi bệnh nhân được nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn

cơ, giảm đau [1], [9]

Đái máu: 75% các trường hợp cơn đau quặn thận có kèm theo các rối

loạn tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái rắt

Một số trường hợp cơ đau quặn thận đi kèm với rối loạn tiêu hóa nhưbuồn nôn, nôn, bụng chướng

Triệu chứng thực thể

- Đối với sỏi đài thận đơn thuần thường ít khi có triệu chứng thận to mà

nếu có thận to thì thường do sỏi niệu quản phối hợp

- Các triệu chứng do biến chứng

Thường sỏi đài thận ít có biến chứng, chỉ khi sỏi đài thận di chuyểnxuống thành sỏi niệu quản gây tắc nghẽn mới gặp biến chứng hoặc sỏi đàithận gây giãn đài thận khu trú

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X quang hệ tiết niệu

Phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị giúp phát hiện sỏi cản quang,đánh giá hình thái, kích thước, vị trí, số lượng sỏi Ngoài ra thông qua tínhcản quang của sỏi có thể tiên lượng sỏi dễ vỡ khi tán hay sỏi cứng khó vỡ khitán.Thông thường sỏi có mật độ cản quang cao thường cứng, khó vỡ khi tán

Có thể phân loại sỏi thận trên phim chụp Xquang hệ tiết niệu

- Sỏi đài thận: thường hình tròn , hình đa diện, nếu nhiều viên thì thường

hay tụ thành đám, chỉ nằm ở đài thận

- Sỏi bể thận: thường hình tam giác hoặc hình mỏ chim, sỏi chỉ nằm ở bể

thận, có thể sỏi trong xoang hoặc sỏi ngoài xoang

- Sỏi đài- bể thận: Sỏi san hô là sỏi đúc khuôn theo đúng hình tất cả các

nhóm đài và bể thận thành một khối

- Sỏi bán san hô: là sỏi có dạng san hô nhưng chưa đúc khuôn theo hết

tất cả các nhóm đài thận hoặc không thành một khối.[9]

1.4.2.2 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

- Đánh giá được chức năng bài tiết và bài xuất của thận

- Xác định được sỏi trên hệ tiết niệu kể cả sỏi không cản quang

- Đánh giá được hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu

- Đánh giá được sự lưu thông của cả hệ tiết niệu

- Xem trên phim niệu đồ tĩnh mạch dựa vào góc bể thận – niệu quản với

đài dưới hay trục thận có thể xác định góc hướng cho chọc dò thận

Theo Elbahnasy và Cs (1998), kellett 1983, Gupta và Cs (2001) góc bểthận- niệu quản với đài dưới : góc LIP( lower pole infundibulo- pelvic) có 3mức độ: <400; từ 400 đến 700; >700.[12]

Trục của thận được xác định bởi đường giữa đối xứng đi qua cực trên vàcực dưới thận, đường này tạo với trục cơ thể 1 góc α khoảng 450

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp cắt lớp vi tính có độ chính xác rất cao trong các trường hợp đánhgiá sỏi thận, chức năng thận ngoài ra chụp CLVT còn cho biết thêm tình trạngnhu mô thận, hình dạng ngoài của thận, một số dị dạng đường tiết niệu

Đặc biệt với CLVT xoắn ốc hoặc đa dãy dựng hình có thể cho biết vị tríchính xác của sỏi tương ứng với các đài sau trước, phân biệt với các sỏi chồnglên nhau mà Xquang không phân biệt được rất cần thiết với tiến trình tán sỏiqua da

1.4.2.4 Chụp niệu quản ngược dòng (UPR)

Vừa giúp chẩn đoán sỏi và đánh giá sự lưu thông, các dị dạng, sự tắcnghẽn đài bể thận

Thường được chỉ định bổ xung cho UIV trong trường hợp thấy thậngiãn, chức năng kém trên UIV mà không thấy sỏi

1.4.2.5 Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu và an toàn nhất.Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý hệ tiết niệu sau Xquang hệ tiếtniệu không chuẩn bị Không những đánh giá tình trạng ứ nước thận mà còn cóthể phát hiện sỏi thận với những sỏi thận có kích thước lớn hơn 5mm ( hìnhtăng âm có bóng cản phía sau)

Hiện tại siêu âm còn là xét nghiệm được sử dụng trong quá trình tán sỏiqua da dung để hướng dẫn chọc dò thận, nang dịch hoặc sinh thiết

Tuy nhiên kết quả siêu âm tùy thuộc hoàn toàn vào tay nghề và tính chủquan của người siêu âm