khảo sát tình hình nhiễm vi nấm malassezia.spp ở một số bệnh da thường gặp tại bệnh viện da liễu tw

Trong đó, vi nấm Malassezia.spp bội nhiễm trên một số bệnh da thông thường chiếm tỷ lệ khá cao.. Một số yếu tố thuận lợi Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

===========

ĐỂ CƯƠNG

Kh¶o s¸t t×nh h×nh nhiÔm vi nÊm Malassezia.spp

ë mét sè bÖnh da thêng gÆp t¹i bÖnh viÖn Da liÔu TW

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Xuân

Thư ký đề tài: Trần Cẩm Vân

Nhóm thực hiện: Th.s Trần Mẫn Chu

Th.s Nguyễn Minh Thu

Cố vấn chuyên môn: PGS.TS Trần Hậu Khang

PGS.TS Trần Lan Anh

HÀ NỘI - 2012

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HIV/AIDS : Human Immuno Deficiency virus/Acquired Immuno

Deficiency Syndrom ICD : Internationnal Classification of Diseases

M dermatitis : Malassezia dermatitis

M furfur : Malassezia furfur

M globosa : Malassezia globosa

M obtusa : Malassezia obtusa

M.pachydermatis : Malassezia pachydermatis

M.sympodialis : Malassezia sympodialis

Malassezia Spp : Malassezia species plus

P orbiculair : Pityrosporum orbiculair

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm nấm là một trong những bệnh khá phổ biến trên thế giới Nấmtồn tại ở khắp mọi nơi: môi trường đất, nước, không khí, ở thực vật, độngvật và trên cả cơ thể người Khi gặp điều kiện thuận lợi như nóng ẩm, sangchấn, sức đề kháng suy giảm…nấm sẽ phát triển và gây bệnh Bệnh do nấmgây ra gặp nhiều ở các nước nhiệt đới và ôn đới Bệnh có thể gặp ở cảngười lớn và trẻ em [1],[2]

Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao

là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ởngười Những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm nấm thông thường do ý thức kém vàđiều kiện vệ sinh thiếu thốn đã giảm nhiều Tuy nhiên, do sự xuất hiện đạidịch HIV/AIDS cùng với việc ứng dụng những thành tựu mới của y học hiệnđại như: Ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ungthư, sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng, corticoid kéo dài, các bệnh rối loạnchuyển hoá Thực tế nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm da trong các bệnhngoài da trong cộng đồng chiếm tỷ lệ khá cao Ở Đông Nam Á bệnh da donấm chiếm 40-60% tổng số bệnh da [3] Ở Việt Nam, bệnh nấm da đứng hàngthứ 2 trong các bệnh da sau chàm [4] Trong đó, nhóm nấm men gây bệnh ở

da chiếm tỷ lệ khá cao, đặc biệt trong thời gian gần đây người ta đề cập nhiều

đến chủng nấm men Malassezia ssp.

Tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm

tìm nấm rất đông và đa dạng Trong đó, vi nấm Malassezia ssp gây bệnh ngoài da chiếm tỷ lệ khá cao Malassezia có rất nhiều loài, mỗi loài có độc

tính khác nhau nên khả năng gây bệnh khác nhau vì vậy lâm sàng cũng rất đa

dạng Bệnh biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: Ngứa, đỏ

da, bong vẩy,…Thương tổn có thể gặp bất kỳ vùng nào trên cơ thể nhưng

thông thường khu trú vùng tiết nhiều bã nhờn như: da đầu, lưng, ngực, mặt.Ngoài ra, có thể gặp ở nếp kẽ, nang lông, vùng móng…thậm chí vi nấm xâmnhập các cơ quan, bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng, nhiễm nấm huyết…

Nhiều khi Malassezia.ssp là căn nguyên gây bệnh, nhưng đôi khi chỉ phối hợp

làm nặng thêm tình trạng bệnh Do đó, những trường hợp điển hình thườngthuận lợi cho chẩn đoán Còn những trường hợp không điển hình, nếu thiếuđiều kiện xét nghiệm dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc bỏ qua Bệnh da do

nhiễm Malassezia.spp không tử vong, nhưng gây nhiều phiền toái ảnh hưởng

đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt nếu không điều trị đúng vàkịp thời sẽ diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề Ở Việt Nam còn rất ítnghiên cứu đầy đủ và hệ thống về đặc tính vi nấm, đặc điểm lâm sàng các

bệnh biểu hiện ngoài da do nấm Malassezia.spp gây nên Chính vì lý do trên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình nhiễm nấm Malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu và viêm da cơ địa tại Bệnh viện Da liễu TW năm 2012.

2 Đánh giá mức độ nhiễm Malassezia spp ở một số bệnh da bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker ink.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử vi nấm Malassezia

Bệnh nấm da nói chung mô tả rất sớm trong lịch sử loài người Năm

1800, Gruby đã nuôi cấy nấm gây bệnh thực nghiệm trên vùng da ẩm ướt.Năm 1910, Sabouraud là người đầu tiên đưa ra bảng định danh các loài nấm,đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị bệnh nấm Với công sức này ôngđược coi là cha đẻ ngành nấm y học hiện đại [14] Nấm gây bênh trên bề mặt

da rất phổ biến vì chúng có mặt ở khắp nơi và rất dễ lây nhiễm đặc biệt ở cácnước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới như nước ta Bệnh có thể gây ra bởi các

chủng Dermatophyte, Candida, Malassezia, Trichosporon Trong đó, bệnh

do nấm Malassezia nói riêng cũng đã được mô tả từ lâu trong y văn thế giới.

Đầu những năm 50 của thế ký 18, Robin phát hiện một loại nấm ở thương tổn

vẩy da bệnh nhân lang ben đặt tên Malassezia furfur Cũng trong thời gian đó,

Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh vật gây hiện tương gầu da đầu cũng

có tên gọi là: Pityrosporum Nhưng mãi đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 loài nấm là: P oval, P.orbiculair, P.pachydermatis Trong đó,

có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair.

Ngoại trừ một loài không ưa Lipid thường gây bệnh cho động vật đó là

P.pachydermatis [15] Còn Louis - Charler lại mô tả vi nấm này dưới tên gọi Malassezia Ban đầu một số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là tồn tại dưới dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là hình thái nấm men Nhưng

sau đó không lâu Sabouraud khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phânchia biến đổi trong vòng đời của nấm men và tác giả đã ghi nhận vai trò nấmgây bệnh của vi nấm ở một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nanglông, viêm da cơ địa Năm 1995-1996, thành tựu khoa học công nghệ phát

triển nhanh chóng đã ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ

gen của vi nấm này và tìm được 7 loài Malassezia.spp [16] Năm 2004 các

nhà khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 loài mới nữa Hiện nay số

loài Malassezia có khoảng hơn 11 loài: M globosa, M restricta, M sympodialis, M furfur, M obtusa, M slooffiae, M pachydermatis, M japonica, M nana, M dermatis and M yamatoensis [17] Các nhà khoa học

tiết lộ tìm thêm 3 loài mới và đang tiếp tục tìm một số loài khác sẽ công bốtrong thời gian gần đây [20] Từ đó, các nhà khoa học đã thống nhất dưới

tên gọi vi nấm là Malassezia.spp [18],[19]

Gần đây trên thưc tế tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khámcũng như làm xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng Trong đó, vi nấm

Malassezia.spp bội nhiễm trên một số bệnh da thông thường chiếm tỷ lệ khá

cao Theo ICD những bệnh da thông thường gồm rất nhiều bệnh nhưng trongkhuân khổ nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập những bệnh da thường gặp

liên quan đến Malassezia.spp như: Lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa.

1.2 Đặc điểm Malassezia.spp

Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi sinh

vật bình thường trên da người và cả ở động vật Và bấy lâu nay người ta vẫn

cho rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên tiên

phát hay bội nhiễm thứ phá bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫnthích nghi và kiểm soát được loài vi nấm ký sinh này

Nhưng vài thập kỷ gần đây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơitrên thế giới đã cho biết vi nấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnhsinh của một số bệnh da thường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu

da đầu [19], [20], [22], [23]

Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như: M.globosa, M furfur, M dermatits, M.sympothealis Chúng thường

biểu hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhaunhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ Ngoài ra, một

số loài khác gây bệnh móng và cơ quan, hệ thống Bên cạnh đó, một số loài

gây bệnh động vật như: M.pachydermatis Nhưng đôi khi cũng gây bệnh cho

người trong một số trường hơp suy giảm miễn dịch , có thể biểu hiện tìnhtrạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch

Malassezia spp có cấu tạo đơn bào và sinh sản hình thức nảy chồi Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như: M.globosa, loài này có phương thức

sinh sản hữu tính tức do đó chúng thích nghi, sinh sản và phát triển hàng loạt.Đồng thời di truyền những đặc tính về khả năng thích nghi và đề kháng vớinhững yếu tố có tính chất đào thải nấm trong chính mỗi cá thể hoặc từ môi

trường tự nhiên qua nhiều thế hệ Do đó, loài M.globosa mang tính chọn lọc

tự nhiên rất cao hơn nữa loài nấm này tồn tại ở vi hệ rất nhiều và là cănnguyên gây bệnh chủ yếu [18],[21],[22]

Nấm Malassezia.spp thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia.spp

có mặt trên da người khỏe mạnh [17],[22] Tuy nhiên,vi nấm tồn tại ở vi hệkhông bền vững nhiều khi cũng thay đổi Ngay từ khi mới sinh, vi nấm đãxuất hiện và có mặt ở nhiều vị trí trên cơ thể Nhưng đa phần chúng pháttriển nhiều ở tuổi vị thành niên, bởi lứa tuổi này tuyến bã hoạt động mạnhnên chế tiết nhiều chất bã… Bên cạnh đó, vi nấm cũng có thể đồng nhiễmvới một số vi khuẩn và vi nấm khác cũng thuộc vi hệ gây bệnh cơ hội Do

đó, chúng có thể là căn nguyên gây bệnh hoặc bội nhiễm thứ phát làm nặngthêm tình trạng bệnh Ngoài ra, chúng còn gây bệnh cơ hội khi có điều kiệnthuận lợi [18], [19],[23]

1.3 Cơ chế gây bệnh

Hầu hết các loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực vậthoặc trong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người Do đó, người khỏe mạnh ítkhi bị mắc bệnh nấm [24], [25],[15]

Sự xâm nhập diễn ra khi một bào tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng tháinghỉ không hoạt động, sau đó chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm vàsinh sản rồi xâm nhập vào mô Mỗi hình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấmhoặc tế bào nấm men có tính kháng nguyên đặc trưng khác nhau Do đó, khixâm nhập vào cơ thể nấm gây ra sự đáp ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ và

sẽ có hai cơ chế bảo vệ: Miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tếbào [26]

Trong quá trình trao đổi chất vì lý do nào đó è thiếu hụt gen mã hóaEnzym tổng hợp axit béoè vi nấm không tự tổng hợp axit béo è sử dụngnguồn axit béo từ bên ngoài

- Xu hướng tìm vùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng, ngực…

Malassezia.spp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipase è Thủy phân axit béo trung tính è axit béo tự doè phản ứng trung gian tế bàoè kích hoạt con đường gây viêm [18]

- Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào do:

+ Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm

+ Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào

1.4 Một số yếu tố thuận lợi

Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài Malassezia phát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi

[27],[28],[29],[15]

Các yếu tố thuận lợi hay gặp là:

* Yếu tố bên trong:

- Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh

- Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa, béophì…Các bệnh lý như bỏng, ung thư, Hodking, nhiễm HIV/AIDS…

- Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, VDD, Bạch biến…

- Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài làm thay đổi sựcân bằng vi hệ…

* Yếu tố bên ngoài:

- Người già sức đề kháng suy giảm

- Loét do bỏng

- Điều kiện vệ sinh kém, không ý thức bệnh tật hoặc thiếu kiến thức

- Môi trường vi khí hậu thay đổi…

- Ngoài ra, thói quen dùng dầu dưỡng tóc, kem chống nắng, môi trường

nóng ẩm… là yếu tố thuận lợi cho Malassezia ssp phát triển và gây bệnh.

1.5 Tình hình nhiễm vi nấm Malassezia ssp

1.5.1 Trên thế giới

Nhiều nghiên cứu chứng minh: các loài Malassezia đóng vai trò rất

quan trọng trong căn nguyên sinh bệnh của: lang ben, viêm da tiết bã, viêm

da cơ địa, viêm nang lông… [20],[30],[31]

Nhiễm vi nấm Malassezia có thể gặp ở mọi lứa tuổi ở các vùng địa lý vàkhí hậu khác nhau Trong các báo cáo ở vùng Mexico, Trung và Nam Mỹ gặp

tỷ lệ bệnh lang ben do Malassezia là 50% Ở Thái Lan tỷ lệ bệnh lang benchiếm 4% trong tổng số bệnh nhân khám Da liễu tại bệnh viện Ramathibodi.Một nghiên cứu ở bệnh viện nhi khoa Sal-PaoLo (Brasil) cho biết tỷ lệ trẻ

nhiễm Malassezia.spp chiếm 23% (độ tuổi 0-18 tháng tuổi), 28% ( 11-15

tuổi) Tại Tây Ban Nha, Martinez - Roig và cộng sự nghiên cứu trên 1000

bệnh nhi ở độ tuổi từ 2 tháng đến 7 tuổi thấy tỷ lệ nhiễm Malassezia chiếm

khoảng 34,5% trong số bệnh da Nghiên cứu tại Thụy Sỹ cho biết tỷ lệ nhiễm

Malassezia chiếm 87% ở nhóm trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi Nhưng

cũng có một nghiên cứu ở Israell lại kết luận là không tìm thấy vi nấm

Malassezia ở nhóm trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi [32]

Tuỳ theo số liệu nghiên cứu của từng tác giả cho thấy viêm da dầu chiếmkhoảng 1-5% dân số [33], [22] Tajima và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 31

bệnh nhân VDD cho thấy ở 93,5% vùng da bị tổn thương có Malassezia và

cao gấp 3 lần so với ở vùng da lành 61,3% Ở người nhiễm HIV/AIDS, tỷ

lệ mắc bệnh viêm da dầu rất cao Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ này là85% [35] Cũng theo nghiên cứu này cho biết ở những bệnh nhân suy giảmmiễn dịch bệnh thường nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với các phươngpháp điều trị thông thường

Gần đây các nhà khoa học phát hiện ra rằng M globosa là nguyên

nhân của hầu hết các trường hợp của gàu Nhiều nghiên cứu chứng minhgầu da đầu không chỉ ảnh hưởng tới người bệnh ở góc độ bệnh lý như bongvẩy gầu nhiều, ngứa ngáy, khó chịu mà còn ảnh hưởng tâm lý, không tự tintrong giao tiếp sinh hoạt, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [20]

Viêm da cơ địa là bệnh mạn tính có liên quan yếu tố di truyền Thôngthường điều trị bằng corticoid, điều biến miễn dịch và dưỡng ẩm nhiều khikhông đáp ứng Đặc biệt khi tình trạng da khô và chức năng da suy yếu làđiều kiện thuận lợi kích hoạt quá trình dị ứng bởi các vi sinh vật, bọ ve, bụinhà…Trong đó, phải kể đến vai trò vi sinh vật gây bệnh là một yếu tố quantrọng làm trầm trọng hơn tình trạng bệnh

Một nghiên cứu chỉ ra rằng có hơn 90% VDCĐ vùng đầu và cổ có hàm

là lượng kháng thể IgE trong huyết thanh kháng lại kháng nguyên của

Malassezia Trong đó có khoảng 83% VDCĐ ở người lớn liên quan đến Malassezia [22] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chính việc lạm dụng thuốc điều

trị taị chỗ Corticoit cũng như các chất dưỡng ẩm và kết hợp một số yếu tốliên quan khác đã vô hình chung tạo môi trường thuận lợi cho sự gia tăng số

lượng cũng như sự sinh sản và phát triển của vi nấm Malassezia

Một báo cáo năm 2008 tại Trung Quốc cho thấy có khoảng 1,5% các

bệnh nhân Da liễu đã được chẩn đoán viêm nang lông do vi nấm Malassezia.

Trong số đó, hầu hết họ đều là nam giới khỏe mạnh và đang ở độ tuổi trungniên [36] Một nghiên cứu khác ở Philippines cho biết có khoảng 16% bệnh

nhân viêm nang lông do Malassezia trong tổng số bệnh lý nang lông [37].

Từ tháng 7 năm 1996 đến tháng 12 năm 1999, một nghiên cứu trên 588bệnh nhân có thương tổn móng tay với chẩn đoán nấm móng tại các Phòngkhám Da liễu và vi khuẩn học EPM \ UNIFESP, Brazil Cùng thời gian đó ởChile, V.Silva cũng có báo cáo về các trường hợp nhiễm nấm móng do

Malassezia spp Bên cạnh đó, bằng các xét nghiệm soi tươi, nuôi cấy định loại

và sinh học phân tử, một số nghiên cứu đã khẳng định M.furfur là căn nguyên

gây nấm móng [26],[38],[39]

Ngoài ra vi nấm Malassezia còn gây viêm tai giữa, nấm móng, đôi khi

phối hợp với các viêm nhiễm do virus ở dạng u nhú Có nhiều báo cáo về tình

trạng nhiễm Malassezia spp ở máu ngoại vi và nội tạng; năm 1996 tại Iran báo cáo trường hợp nhiễm Malassezia spp trong máu trẻ sơ sinh khi đang

truyền máu [40] Năm 1987, Gueaho E và cộng sự đã báo cáo trường hợpnhiễm nấm hệ thống do một loài vi nấm rất đặc biệt thường gây bệnh cho

động vật có tên là Malassezia pachydermatis gây nên [20]

1.5.2 Việt Nam

Việt Nam là nước có nguy cơ mắc các bệnh do nấm rất cao Bởi nơi đây

có những điều kiện thuận lợi: đặc điểm tự nhiên, địa lý nằm trong vùng nhiệtđới gió mùa nên có nhiệt độ và độ ẩm cao Bên cạnh đó, ý thức kém trongviệc thực hiện đúng nguyên tắc vệ sinh và phòng bệnh Ngoài ra, việc sửdụng thuốc một cách bừa bãi và thiếu kiểm soát, kèm theo một số bệnh lýgây suy giảm miễn dịch như: nhiễm HIV/AIDS, ung thư, nhóm bệnhchuyển hóa… [24], [27]

Một số nghiên cứu liên quan đến biểu hiện bệnh da do Malassezia tại

Việt Nam; theo số liệu Trần Lan Anh điều tra ở một xã thuộc ngoại thành HàNội thì Lang ben chiếm 3,1% trong số 513 người được khám [41] Nghiêncứu của Lê Anh Tuấn năm 2006 cho thấy viêm da dầu chiếm 1,5% số bệnhnhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW [42] Nghiên cứu của Hoàng ThịPhượng năm 2009 khoảng 2,13% [33] Tại một phòng khám ở Việt Nam ghi

nhận có khoảng 16% bệnh nhân nhiễm vi nấm Malassezia ở nang lông Ngoài

ra, sự tham gia của vi nấm Malassezia ssp vào quá trình gây bệnh trứng cá đã

được Lê Kinh Duệ đề cập đến Nhưng theo tác giả này nhận định vai trò của

vi nấm là rất nhỏ so với vi khuẩn Propioni bacterium acnes trong sinh bệnh

học của trứng cá [9]

1.6 Một số biểu hiện bênh lý do nhiễm nấm Malassezia.ssp

1.6.1 Lang ben

Lang ben ( Pityriasis Versicolor - PV) là một bệnh mạn tính của lớp

sừng, gây ra bởi một nhóm nấm men trước đây có tên là Pityrosporium, nay thống nhất dưới tên gọi là Malassezia.spp.

Bệnh gặp bất kỳ tuổi nào nhưng thông thường từ 20 – 45 tuổi, còn trẻ

em và người già ít bị Có một số quan điểm khác nhau về bệnh lang ben có

lây hay không? Theo Eduado Silva bình thường bệnh không lây vì nó thuộc vi

hệ Nhưng dưới ảnh hưởng một số yếu tố thuận lợi: khí hậu nóng ẩm, tínhchất da thay đổi, sức đề kháng suy giảm…tạo điều kiện vi nấm tăng sinh vàgây bệnh [43] Nhưng Jose Latoni thì cho rằng bệnh có thể lây do dùng chung

ga giường, quần áo

● Chẩn đoán của lang ben nói chung là đơn giản

- Triệu chứng lâm sàng điển hình: Đó là đám màu hồng nâu, hình tròn,ranh giới rõ, đôi khi là những đám thuơng tổn mất sắc tố Thường khu trúvùng cổ, ngực, lưng, vai, cánh tay Hiếm khi ở cẳng tay, chân cũng như lòngbàn tay và bàn chân [44]

- Xét nghiệm: Kết quả soi trực tiếp cho hình ảnh điển hình sợi và tế bàonấm men hay gọi là “mì ống và thịt viên” Ngoài ra, còn quan sát tế bào nấmmen đứng đám hoặc rải rác Năm 2000, F.Sanchez F nhận ra rằng căn nguyên

gây lang ben là M.globosa [45] Trong đó, M.globosa chiếm khoảng 53,3%, tiếp theo M furfur 25,3%, M sympodialis 9,3% Bên cạnh đó, Gupta et al cũng tìm thấy M sympodialis là tác nhân chủ yếu trong lang ben đối với vùng khí hậu ôn đới, còn M globosa là tác nhân chính ở các vùng nhiệt đới Khi tiến hành phân tích bộ gen của Malassezia đã khẳng định: M globosa là loài

gây bệnh phổ biến nhất trong bệnh lang ben [22]

1.6.2.Viêm da dầu

Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis - SD) là bệnh da mạn tính thườnggặp Bệnh chủ yếu ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và độ tuổi ngoài 50, nam gặpnhiều hơn nữ [42] Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang tiếp tục đượclàm rõ, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy viêm da dầu thường xảy ra trên

cơ địa những người tăng tiết chất nhờn kết hợp nhiễm nấm Malassezia ssp [23], [46] Theo Parry và Sharpe, Malassezia có thể gây phản ứng viêm do

sản xuất ra các chất gây độc trong một số trường hợp đặc biệt [29] Các chấtgây độc này được các nhà nghiên cứu đặt tên là các chất hóa ứng động bạchcầu giống như lipid (lipid-like leukocyte activator – LILA) Và điều này giảithích vì sao tiến triển của VDD thường không dự đoán trước được Ngoài đáp

ứng viêm do LILA, các acid béo kích ứng và acid arachidonic do Malassezia

sản xuất ra cũng góp phần gây phản ứng viêm ở bệnh nhân VDD

Các nghiên cứu về Malassezia ở bệnh nhân VDD đều cho thấy vai trò

đặc biệt của nấm men trong cơ chế bệnh sinh của VDD Bằng chứng cácnghiên cứu thấy rằng, điều trị VDD bằng thuốc chống nấm làm giảm số lượng

Malassezia do đó làm cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh [30], [42] Zaidi Z và Cs (2002) cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm

40%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% Đặc biệt nghiên cứucủa Zaidi Z cho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ số1+, trong khi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức độ nàytương đương với mức độ trầm trọng của bệnh là nhẹ, trung bình và nặng [15]

* Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện dát đỏ, ngứa và vảy da bóng mỡ xuất hiện ở vùng da có nhiềutuyến bã hoạt động nhiều như da đầu, trán, rãnh mũi má, mi mắt, cung mày,sau tai, ống tai ngoài, vùng trước xương ức, vùng liên bả vai… Trong nghiêncứu Nguyễn Thị Phượng (2009) vị trí tổn thương thường gặp nhất là rãnh mũi

má 93% Các vị trí ít gặp hơn là kẽ nách, nếp lằn vú, rốn, vùng bẹn sinh dục và

kẽ liên mông Tuy nhiên, khi bệnh nặng tổn thương có thể lan toả khắp cơ thể

Từ sự phân bố tổn thương trong bệnh VDD có thể thấy rằng có sự liên quan rấtmật thiết giữa vị trí da dầu với bệnh [33]

* Chẩn đoán xác định

- Chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Để xác định căn nguyên có nhiễm nấm Malassezia ssp cần thiết phải xét nghiệm tìm nấm Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng M furfur là loài gây bệnh chính Tuy nhiên, gần đây người ta đã khẳng định vai trò chủ yếu do loài M restricta, kế đến M.globosa, sau đó mới đến các loài khác trong đó có M.furfur [45], [42].

1.6.3 Viêm da cơ địa

Viêm da cơ địa (VDCĐ = Atopic Dermatitis) trước đây gọi là chàm thểtạng hay chàm cơ địa là một bệnh da thường gặp Bệnh có thể gặp ở mọi lứatuổi, nhưng hay gặp nhất là trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ chưa rõ ràng nhưng đa sốcác tác giả cho rằng VDCĐ là sự kết hợp của một cơ địa dị ứng (Atopy) vớinhững tác nhân gây kích thích từ bên trong hay bên ngoài cơ thể là nguyên

nhân chính gây ra bệnh Để chẩn đoán VDCĐ dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán

của Hanifin và Rajka Chẩn đoán bệnh VDCĐ phải có ít nhất 3 tiêu chuẩnchính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ [8], [9], [11], [72]

Trong đó, căn nguyên do vi sinh vật thường được nhắc đến trong nhiềunghiên cứu cho thấy vai trò của tụ cầu vàng trong VDCĐ Khi có mặt của tụcầu vàng trên da thì các kháng nguyên và độc tố của tụ cầu sẽ kích thích đápứng miễn dịch tại chỗ cũng như toàn thân Nhưng chưa có nghiên cứu nào đềcập vai trò vi nấm làm trầm trọng tình trạng bệnh lý ở Việt Nam

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu khác nhau đã ghi nhận vai trò vi nấmtrong cơ chế bệnh sinh VDCĐ Một nghiên cứu chỉ ra có hơn 90% VDCĐ(vùng đầu và cổ) có hàm là lượng kháng thể IgE trong huyết thanh kháng lại

kháng nguyên của Malassezia Trong đó khoảng 83% VDCĐ ở người lớn liên quan đến Malassezia [22] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chính việc lạm dụng

thuốc điều trị taị chỗ Corticoit cũng như các chất dưỡng ẩm và kết hợp một

số yếu tố liên quan khác đã vô hình chung tạo môi trường thuận lợi cho sự gia

tăng số lượng cũng như sự sinh sản và phát triển của vi nấm Malassezia.

1.6.4 Gầu da đầu

Các biểu hiện trên da đầu mà thường được gọi là "gàu" gây ra bởi nhiều

yếu tố của cơ thể kết hợp với hệ vi nấm Malassezia ssp Thật vậy, các nghiên

cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng chính tác dụng của thuốc kháng nấm tương quanvới một tình trạng lâm sàng được cải thiện, khi da khô gặp không khí lạnhtrong suốt mùa đông là nguyên nhân phổ biến nhất của ngứa, bong vẩy gàu ởđầu Theo Flakes những người da khô thường tiết ít dầu hơn so với nhữngngười da bình thường nên dễ bị kích thích tăng tiết nhiều bã nhờn trên da Khi datăng tiết bã là tức là bệnh ảnh hưởng không chỉ đến da đầu mà còn xuất hiện trêncác bộ phận khác của cơ thể, chẳng hạn như lông mày của bạn, hai bên mũi vàlưng, xương ức, vùng nách, vùng háng đôi khi gặp ở cánh tay và chân Nếu bạnkhông gội đầu thường xuyên thì dầu và các tế bào da từ da đầu của bạn có thểphát triển ở các vùng da khác của cơ thể [42], [29], [21]

1.6.5 Viêm nang lông

Vi nấm Malassezia ssp viêm nang lông với biểu hiện thương tổn thường

lành tính thường gặp như ngứa, mụn mủ, sẩn đỏ nang lông phân bố chủ yếu ởthân mình, lứa tuổi hay gặp là người trung niên Năm 1969 một nghiên cứu đã

lần đầu tiên mô tả vi nấm Pityrosporum gây tình trạng viêm nang lông Sau

đó, vào năm 1973, Potter đã nhận thấy viêm nang lông có căn nguyên do vi

nấm Malssezia spp khi ông tiến hành nhiều phương pháp riêng biệt cùng lúc

như: dấu hiệu lâm sàng, nấm học và mô bệnh học đều cho kết quả phù hợp

Bên cạnh đó, những người có thói quen dùng các sản phẩm dưỡng da,chăm sóc tóc cùng với nhiều loại mỹ phẩm, sữa, kem chống nắng, chất làmmềm, dầu ôliu Ngay cả chất liệu của trang phục, quần áo cũng tạo điều kiện

thuận lợi cho vi nấm Malassezia viêm nang lông, Một số yếu tố liên quan

thuận lợi tạo điều kiện cho vi nấm gây viêm nang lông bao gồm: đái tháođường, suy giảm miễn dịch, và nhiễm Candida hệ thống [48] Khi quan sát vithể Malassezia trong nang lông qua các phương pháp soi tươi hay nhuộmPAS và nhuộm Grocott-Gomori methenamine, đa phần chỉ quan sát hình tháinấm men, không có hình thái sợi nấm Thông thường khi phát hiện có vi nấmthì tiên lượng và điều trị không khó khăn Nhưng nếu không điều trị, vi nấmxâm nhập sâu nang lông có thể là viêm mạn tính và hoại tử nang lông [49]

1.6.6 Nấm móng do Malassezia.spp

Mặc dù hầu hết các trường hợp của nấm móng gây ra bởi các chủng nấm

da Tuy nhiên, gần đây có nhiều báo cáo trong y văn đã phân lập đượcMalassezia.sp là căn nguyên gây bệnh nấm móng Tuy móng không phải làmột nguồn thức ăn lý tưởng của vi nấm nhưng do nấm men thiếu khả năngsừng hóa (keratolytic) đồng thời xuất hiện những biến đổi không bình thườngtrong quá trình sinh trưởng nên chúng xâm chiếm và phá hủy móng, chủ yếumóng tay Tuy nhiên, vẫn có những báo cáo trái ngược nhau xoay quanh vấn

đề vi nấm Malassezia là một tác nhân gây bệnh thực sự ở móng hay không

[38]

Chowdhary đã cô lập Malassezia furfur từ vẩy móng tay thu được ở tổn

thương nấm móng tăng sừng trên bàn tay và bàn chân của nam bệnh nhân 13

tuổi [39] Crespo-Erchiga đã khẳng định rằng họ đã từng gặp phải Malassezia spp và Candida spp gây bệnh ở móng

1.6.7 Một số biểu hiện khác do nhiễm nấm Malassezia.spp

- Malassezia thuộc vi hệ nên vi nấm này có mặt khắp nơi và gây bệnh

nhiều vị trí với các biểu hiện triệu chứng đa dạng trong rất nhiều bệnh cảnh

lâm sàng Malassezia có thể gặp trong viêm da cơ địa và thông thường

Malassezia làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh Ngoài ra, trong một số bệnh

lý khác: Trứng cá thông thường, U nhú thể mảng, Gaiden, Bạch biến

- Xâm nhập cơ quan, hệ thống: Người ta phát hiện bệnh nhân nằm điều

trị hồi sức tích cực nhiễm Malassezia.spp huyết Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cùng nhận định Malassezia.spp là tác nhân gây bệnh phổi, viêm màng bụng,

nhiễm khuẩn huyết qua đặt Catheter [51],[29],[48] Sau khi tiến hành nuôi

cấy, định loại nấm và thực hiện kỹ thuật PCR đã xác định có hai loài gây bệnh

hệ thống hay gặp: M.pachydermatis (46%) và M.furfur (63%) [40].

- Theo nghiên cứu CDC (1984) nhận thấy vi nấm Malassezia.spp gây bệnh

nhiều nơi Khi người ta tiến hành lấy các mẫu từ bệnh phẩm: máu, nước tiểu,

đờm, phân đều có thể phân lập được Malassezia.spp với tỷ lệ khá cao [52],[42].

1.7 Chẩn đoán bệnh do nấm Malassezia.spp

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng

Thông thường các triệu chứng biểu hiện rất đa dạng và không đặc hiệu

- Dát đỏ, dát tăng, giảm sắc tố, bong vẩy da, tiết bã nhờn

- Triệu chứng cơ năng: chủ yếu là ngứa

- Vị trí chủ yếu: Da đầu, vùng mặt (rãnh mũi má, vùng trán, cằm, giữahai cung mày), lưng ngực, Một số vị trí khác ít gặp hơn như: móng tay, chân,các nếp kẽ (kẽ cổ, kẽ bẹn, kẽ nách, kẽ tai,)

1.7.2 Cận lâm sàng

Có nhiều phương pháp phát hiện nấm Malassezia.spp như: xét nghiệm trực

tiếp bằng kỹ thuật KOH + Parker ink, nuôi cấy và phân loại, PCR…

Tại phòng xét nghiệm vi Nấm Bệnh viện Da liễu TW số lượt bệnh nhânlàm xét nghiệm nấm trong một vài năm gần đây gia tăng một cách đáng kể

Và để làm tốt công tác xét nghiệm Nấm nhằm phục vụ bệnh nhân cũng nhưgiúp các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn Chúng tôi luônchú trọng nâng cao năng lực chẩn đoán trên kính hiển vi thông qua các xétnghiệm trực tiếp, đặc biệt nhận định chính xác nhóm nấm men gây bệnh Khiquan sát các mẫu bệnh phẩm trên kính hiển vi có thể gặp hình ảnh điển hình

của Malassezia như: sợi nấm + tế bào men, hoặc sợi nấm thô ngắn như sợi

miến vụn, đặc biệt nhiều khi chỉ gặp hình thái tế bào nấm men Các tế bàonấm men này thường có kích thước nhỏ và ẩn trong chất bã, vẩy da đồng thời

đa hình thái như hình cầu (P.Orbicculair) và/ hoặc hình bầu dục ( P.Oval) Vì

vậy, khi cạo vẩy da và soi trong KOH 10% hoặc 30% đơn thuần sẽ rất khónhận định hình thái nên dễ dàng bỏ sót Do đó, trước hết chúng tôi tìmthương tổn điển hinh và lựa chon cach lấy bệnh phẩm phù hợp ( có thể cạovẩy ra hoặc dung băng dinh) Sau đó, thay đổi nông độ KOH 20% có kết hợpvới Parker ink tỷ lệ phù hợp (2: 1) Các xé Các xét nghiệm soi trực tiếp có tầm quan

trọng trong việc nhận định hình thái và số lượng Malassezia nhưng chỉ mang

tính tương đối

Tuy nhiên phần nào đã chứng tỏ sự hiện diện vi nấm Malassezia tồn tại

vi hệ đã trở thành tác nhân gây bệnh cơ hội trên một số bệnh da Điều đóchứng tỏ mặc dù trên da người khỏe mạnh vi nấm có thể tồn tại hay chỉ xuấthiện thoáng qua nên đôi khi ta có thể quan sát được trên kính hiển vi nhưngkhi tiến hành nuôi cấy trên môi trường nhân tạo thì chúng không phát triển

Có lẽ do vi nấm thuộc vi hệ nên chỉ có thể sinh sản và phát triển cùng cơ thểvật chủ Do vậy vi nấm này chưa đủ số lượng, độc lực và không thắng đượchàng rào miễn dịch bảo vệ da nên chưa gây bệnh Điều này càng rõ hơn khi

15 SV có thương tổn dạng dat khi soi tưoi đều dương tính và nuôi cấy mọc tỷ

lệ 33,33% Nghiên cứu này phù hợp với thực tế khi phát hiện tỷ lệ giữa Lâmsàng, soi tươi và nuôi cấy với tỷ lệ (3:2:1)

Theo một số tác giả vấn đề nuôi cấy không cần thiêt đối với các bệnhphẩm lâm sàng không chỉ bởi thời gian mọc chậm mà vi nấm khó mọc và đòihỏi môi trường đăc biệt Quan điểm này phù hợp với nghiên cứu V.Silva vàcộng sự cho biết tầm quan trong của xét nghiệm trực tiếp tìm nấm cho kết quảchẩn đoán sơ bộ nhanh, chính xác nhưng cũng đòi hỏi kinh nghiệm Kete quảtrong nghiên cứu của V.Silva đaBên cạnh đó, trong y văn cũng đề cập tới một

số phương pháp xét nghiệm khác có độ nhậy và đặc hiệu cao như: miễn dịchhọc, PCR…

Tuy nhiên, so sánh giữa các nghiên cứu không nhằm mục đích nêu ra

sự khác biệt giữa các phương pháp nghiên cứu cũng như các kỹ thuật áp dụng

để phát hiện nấm Mà xa hơn mỗi nghiên cứu góp phần vào sự hiểu biết ngày

càng sâu rộng về vi nấm Malassezia nói chung Qua đó làm sáng tỏ hơn vấn

đề vi hệ Malassezia và cơ chế bệnh sinh trong bệnh cảnh lâm sàng, đặc biệt

một số bệnh ngoài da thường gặp

Gần đây, tại phòng nấm khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu TW, được sựgiúp đỡ các chuyên gia CDC/Hoa Kỳ chúng tôi đã cập nhật phương pháp soi tìm

Malassezia.spp bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker Ink với tỷ lệ là 2:1 Đây là kỹ

thuật giúp ích nhiều cho chẩn đoán cận lâm sàng bởi ưu điểm:

- Thời gian cho kết quả nhanh

- Nhận định hình thái vi nấm rõ nét và dễ dàng hơn

- Tránh bỏ sót vi nấm khi soi trực tiếp

- Đánh giá mật độ tập trung của vi nấm chính xác

* Nội dung kỹ thuật

- Hóa chất:KOH+Parker Ink (2:1)

- Phương pháp:

+ Cạo vẩy da bằng dao cùn

+ Phương pháp Scott: Dùng băng dính

• Vẩy da quá ít không cạo

• Trẻ em vùng mặt, nếp kẽ

- Nhận định kết quả: Sơ bộ soi tìm nấm KHV vật kính 10 và khẳng địnhhình thái cũng như mật độ tập trung ở KHV vật kính 40,

* Đánh giá vai trò gây bệnh của Malassezia.spp

Để đánh giá vai trò gây bệnh của Malassezia.spp chủ yếu dựa vào kết quả

xét nghiệm trực tiếp và nuôi cấy định loại Tuy nhiên, theo khuyến cáo các chuyên

gia nấm học đến từ CDC/ASM Hoa Kỳ rằng việc nuôi cấy định loại Malassezia spp là không cần thiết mà chủ yếu nên làm kỹ thuật xét nghiêm trực tiếp tìm nấm

bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker Theo nghiên cứu V.Silva và cộng sự đã cho

thấy vai trò của xét nghiệm trực tiếp tìm Malassezia.spp rất quan trọng và cần

thiết Năm 1996 tại bệnh viện Sao Paolo - Brazil, V.Silva nghiên cứu trên cácđối tượng người bệnh và người khỏe mạnh thông qua kỹ thuật soi trực tiếpbằng Parker Ink kết hợp KOH và kỹ thuật nuôi cấy định loại nấm Nghiên cứuthực hiên ở 76 người, trong đó 30 khỏe mạnh kết quả: người khỏe mạnh < 10TB/VT trong đó 90% <3 TB/VT Còn 46 BN lang ben kết quả chủ yếu >10TB/VT trong đó 93% >= 20 TB/VT Từ đó V Silva lấy định tính bán địnhlượng số lượng Malassezia liên quan đến cơ chế sinh bệnh LB và một số bệnh

da khác nói chung là từ 20 TB/VT [32]

Qua nghiên cứu này V.Silva đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sơ bộ vai trò gây

bệnh của Malassezia.spp trên kính hiển vi dựa vào quan sát mật độ tập trung vi

nấm như sau

● Nếu - : 0-3 tế bào nấm/VT

● Mức độ 1+: 4-10 tế bào nấm/VT

● Mức độ 2+: 11-20 tế bào nấm/VT

● Mức độ 3+: 21- 40 tế bào nấm/VT

● Mức độ 4+: ≥ 40 tế bào nấm/VT

* Nuôi cấy định loại

Đây là vi nấm khó nuôi cấy ở môi trường Sabouraud thông thường màđòi hỏi những điều kiện đặc biệt

- Môi trường: Sabouraud phủ dầu oliu với tỷ lệ đặc biệt

- Nhiệt độ: 37ºC Độ ẩm và pH phù hợp Thời gian mọc chậm 7-10

ngày: M.furfur dễ phân loại nhất M.restricta & M.obtusa khó phân loại nhất

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Đối tương nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

- Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán LB, VDD, VDCĐ, không phân biệt

tuổi, giới, đến khám khám và xét nghiệm có sự hiện diện của Malassezia.spp

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Xét nghiệm BVDLTW

- Thời gian: Từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2012

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Một số nhóm bệnh da thông thường có nghi nhiễm nấm Malassezia.spp

- Nhóm 1: Lang ben

- Nhóm 2: Viêm da dầu,

- Nhóm 3: Viêm da cơ địa

* Với các biểu hiện lâm sàng:

- Dát đỏ, bong vẩy, dát tăng giảm sắc tố, da tiết bã nhờn Sẩn đỏ, ngứa

- Vị trí chủ yếu: Da đầu, vùng mặt (rãnh mũi má, vùng trán, cằm, giữahai cung mày), lưng ngực Một số vị trí khác ít gặp hơn như: móng tay, chân,các nếp kẽ (kẽ cổ, kẽ bẹn, kẽ nách, kẽ tai,)

- Triệu chứng cơ năng: ngứa hoặc dát đỏ

* Cận lâm sàng:

- Soi tươi vẩy da (chất bã) tại thương tổn nghi nhiễm nấm và vùng da lành

- Quan sát hình thái và số lượng vi nấm Malassezia spp ( V.Silva & et al).

* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc một số bệnh toàn thân nặng hoặc bị suy giảm miễndịch như: HIV/AIDS, tim mạch

- Bệnh nhân bôi thuốc điều trị nấm hoặc thuốc bong sừng bạt vẩy trước

đó 3-5 ngày

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Vật liệu, dụng cụ nghiên cứu

2.2.1 Dụng cụ thăm khám

- Kính lúp và đèn Wood

2.2.2 Vật liệu để lấy bệnh phẩm

- Kính hiển vi

- Dao cùn, băng dính trong

- KOH 20% + Parker Ink (2:1)

- Giá để lam, lá kính

- Hộp đựng dụng cụ khử khuẩn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu: Lấy mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đến khám với

chẩn đoán LB, VDD, VDCĐ và xét nghiệm có nhiễm vi nấm Malassezia.spp

2.3.2.1 Biến số nghiên cứu

 Khảo sát tỷ lệ nhiễm Malassezia spp

- Khám và làm xét nghiệm

+ Số BN: LB, VDD, VDCĐ đến làm xét nghiệm

+ Số BN có các biểu hiên lâm sàng như trên và xét nghiệm có nấm

Malassezia spp gây bệnh (theo tiêu chuẩn V.Silva và cộng sự)

+ Các tỷ lệ khác: Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, Địa dư, Các mùa trong năm

 Xác định mức độ nhiễm Malassezia spp bằng KOH 20% + PI (2:1)

+ Chúng tôi tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm ở các vị trí được chỉ định có

nghi nhiễm Malassezia spp Đồng thời, lấy vẩy da tại một số vị trí ở vùng da

khỏe mạnh bình thường của cùng một bệnh nhân

2.3.2.2 Quy trình thu thập số liệu

- Khảo sát tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia spp ở: LB, VDD, VDCĐ

- Xác định tỷ lệ về độ tâp trung của vi nấm: Xét nghiệm trực tiếp bằngphương pháp KOH 20% + Parker ink (2:1)

Bệnh nhân viêm da

Khám lâm sàng Xét nghiệm

(-) (+) Tỷ lệ nấm gây bệnh Loại nghiên cứu

Tỷ lệ nhiễm Malassezia spp

Sơ đồ 2.2: Quy trình thu thập số liệu

Mật độ tập trung vi nấm

2.3.2.4 Kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp tìm Malassezia.spp

+ Bệnh phẩm: Vẩy da, chất bã

+ Hóa chất: KOH 20% + Parker Ink (2:1)

+ Lấy mẫu bệnh phẩm: Sử dụng một trong hai phương pháp sau

• Cạo vẩy da bằng dao cùn

• Phương pháp Scott: Nên dùng băng dính lấy bệnh phẩm trong trường

hợp:

Vẩy da quá ít không cạo được Trẻ nhỏ bị ở vùng mặt

+ Bên cạnh đó, kết hợp với phương pháp soi đèn Wood để phối hợp tìm

Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0

Sau khi xử lý các số liệu chúng tôi đưa ra các tỷ lệ (%) bệnh nhân

nhiễm Malassezia spp trong số 3 bệnh da LB, VDD, VDCĐ, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia spp theo tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, các mùa trong năm, tỷ lệ (%) bệnh nhân Malassezia theo từng nhóm bệnh, các tỷ lệ

(%) mật độ tập trung của tế bào nấm men trên KHV

2.3.4 Đạo đức trong nghiêm cứu

- Nghiên cứu được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức

- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ và đồng ý khi thăm khám và làmxét nghiệm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tình hình nhiễm nấm Malassezia.spp ở một số bệnh da

Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở LB, VDD, VDCĐ trong số bệnh nhân

làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bệnh trên.

Nhiễm Malassezia Bệnh lý

- Tỷ lệ BN nhiễm Malassezia.spp có số lượng từ 20 TB/VT trong VDCĐ

chiếm tỷ lệ cao nhất 80,9%, tiếp VDD 75,7% Còn trong LB thấp nhất58,9%

3.1.1 Phân bố tỷ lệ nhiễm nấm do Malassezia spp theo các mùa trong năm

%

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhiễm nấm da do Malassezia spp theo mùa Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm Malassezia.spp trong cả 3 nhóm bệnh:

LB, VDD, VDCĐ đều có xu hướng nặng lên vào cuối mùa xuân và đầumùa hè

3.1.2 Phân bố bệnh nấm da do Malassezia spp theo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nấm da do Malassezia spp theo giới

Nhận xét: Nhận xét: Trong VDD nam chiếm ưu thế (67,3%), nữ (32,7%) Sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<= 0,001 Còn trong LB và VDCĐ tỷ lệnam, nữ bị bệnh gần ngang nhau Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

3.1.3 Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 0-5 bị nhiễm Malassezia.spp

trong cả 3 bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 28 - 40% Tiếp theo là nhómbệnh nhân có độ tuổi 11-29 chiếm khoảng 21-22% Còn nhóm tuổi 40-50chiếm tỷ lệ bệnh thấp nhất khoảng 2-3%

3.1.4 Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nấm do Malassezia.spp theo nghề nghiệp

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia trong bệnh VDD và VDCĐ

chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm HSSV ( 37,9%; 38,2%) Cón trong LB số trẻ em

chiếm tỷ lệ cao nhất 39,5% Tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp ở cả 3 bệnh đều ít

gặp ở nhóm nghề tự do và nông dân

3.1.5 Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo địa dư

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm do Malassezia.spp theo địa dư

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia.spp ở 3 bệnh ở thành thị

đều cao hơn vùng nông thôn

3.1.6 Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo vị trí hay gặp

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia spp theo vị trí

3.2 Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp trong một số bệnh da

thường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1)

Bảng 3.6: Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh lang ben

Số lượng Số bệnh nhân

446(41%) < 0,001

641(59%)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân LB có xét nghiệm tìm số lương Malassezia spp >

=20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41%

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân VDCĐ có xét nghiệm tìm số lương Malassezia.spp >

=20 TB/VT chiếm 80,9%, còn < 20 TB/ VT chiếm khoảng 19,1 %

Bảng 3.8 Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh VDD

Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân bị VDD có xét nghiệm tìm số lương Malassezia

.spp > =20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41 %

Bảng 3.9: Bảng kết quả mật độ vi nấm Malassezia trong 3 bệnh

Nhận xét: Mật độ trung bình của vi nấm có mặt tại vùng da bệnh nhiều hơn

hẳn vùng da lành trong cả 3 nhóm bệnh Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

p <0,01

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Tình hình nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB, VDD, VDCĐ tại

Bệnh viện Da liễu TW

4.1.1 Tỷ lệ nhiễm Malassezia trong bệnh LB, VDD, VDCĐ trong số bệnh

nhân làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bênh trên.

Qua bảng 3.1 nhận thấy: Tuy các tỷ lệ trên có sự cao thấp khác nhau

nhưng phần nào đã phản ánh tình hình nhiễm Malassezia.spp ở một số bệnh

da Tỷ lệ phát hiện Malassezia.spp ở LB cao nhất chiếm 70% trong số bệnh

nhân được chẩn đoán LB gửi lên làm xét nghiệm và khi đếm số lượng từ 20

TB/VT chiếm 58,9% Sở dĩ tỷ lệ này cao do vi nấm Malassezia.spp là căn

nguyên gây bệnh LB, còn trong VDD và VDCĐ chỉ bội nhiễm thứ phát nên tỷ

lệ nhiễm bệnh nấm do Malassezia chưa cao Tuy nhiên, trong LB vảy da rất

mỏng, dính như vẩy cám do đó khó thu thập bệnh phẩm nên đã khắc phụcdùng băng dính lấy bệnh phẩm Nhưng thực tế nhiều BN đã điều trị khỏinhưng vẫn để lại dát giảm sắc tố hoặc điều trị chưa dứt điểm nên xét nghiệm

không tìm thấy vi nấm Vì vậy, khiến cho số lượng Malassezia tập trung

không nhiều và trên thực tế xét nghiệm chỉ tìm được 58,9% có từ 20 TB/VT

Theo Suneuschin 1998 bệnh LB chiếm 40% dân số Ở Iran chiếm 6%trong số bệnh da chung và 30 % bệnh do nấm men nói riêng [40].Charuwichitratana là 4% trong tổng số bệnh nhân da liễu đến khám bệnh [55].Theo tác giả Nguyễn Thị Tuyết Mai nghiên cứu tình hình bệnh LB ởBệnh viện Da Liễu năm 1998 là 1,76% [44 Theo nghiên cứu của Trần LanAnh tỷ lệ bệnh ở một xã thuộc huyện Thanh trì là 3,1% [41] Nghiên cứu kháccủa Phạm Văn Hiển là 3,5% [54] Có lẽ do các nghiên cứu trên thực hiện tạicộng đồng hoặc tại cơ sở sản xuất mang tính chất đặc thù nghề nghiệp

Trong VDD có 214 BN dương tính chiếm 13,1% trong đó có 162 BN

dương tính với số lượng Malassezia từ 20 TB/VT chiếm 75,7%.

Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với một số nghiên cứu kháctrên thế giới Tác giả Asja Prohic và cộng sự năm 2009 nghiên cứu trên 45bệnh nhân có tổn thương da đầu và tổn thương da thân mình cho thấy tỷ lệ