+ Lấy mẫu bệnh phẩm: Sử dụng một trong hai phương pháp sau.
• Cạo vẩy da bằng dao cùn
• Phương pháp Scott: Nên dùng băng dính lấy bệnh phẩm trong trường
hợp:
Vẩy da quá ít không cạo được. Trẻ nhỏ bị ở vùng mặt.
+ Bên cạnh đó, kết hợp với phương pháp soi đèn Wood để phối hợp tìm vị trí tập trung vi nấm.
+ Nhận định kết quả: KHV vật kính 40. Theo V.Silva và cộng sự [53] ● Âm tính : 0 - 3 tế bào nấm/VT ● Mức độ 1+ : 4-10 tế bào nấm/VT ● Mức độ 2+ : 11-20 tế bào nấm/VT ● Mức độ 3+ : 21- 40 tế bào nấm/VT ● Mức độ 4+ : ≥ 40 tế bào nấm/VT 2.3.3. Xử lý số liệu
Nhập và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0
Sau khi xử lý các số liệu chúng tôi đưa ra các tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm Malassezia spp trong số 3 bệnh da LB, VDD, VDCĐ, tỷ lệ (%) bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia spp theo tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, các mùa trong năm, tỷ lệ (%) bệnh nhân Malassezia theo từng nhóm bệnh, các tỷ lệ (%) mật độ tập trung của tế bào nấm men trên KHV.
2.3.4. Đạo đức trong nghiêm cứu
- Nghiên cứu được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức
- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ và đồng ý khi thăm khám và làm xét nghiệm
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Tình hình nhiễm nấm Malassezia.spp ở một số bệnh da
Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở LB, VDD, VDCĐ trong số bệnh nhân làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bệnh trên. Nhiễm Malassezia Bệnh lý n Dương tính Dương tính (>=20 TB/VT) n % n % Lang ben 1535 1087 70,8 641 58,9 Viêm da dầu 1622 214 13,1 162 75,7
Viêm da cơ địa 3115 152 4,8 123 80,9
Nhận xét:
- Tỷ lệ BN nhiễm Malassezia.spp trong LB chiếm tỷ lệ cao nhất 70,8%, tiếp theo VDD (13,1%) và thấp nhất là VDCĐ (4,8%).
- Tỷ lệ BN nhiễm Malassezia.spp có số lượng từ 20 TB/VT trong VDCĐ chiếm tỷ lệ cao nhất 80,9%, tiếp VDD 75,7% . Còn trong LB thấp nhất 58,9%.
3.1.1. Phân bố tỷ lệ nhiễm nấm do Malassezia spp theo các mùa trong năm
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhiễm nấm da do Malassezia spp theo mùa
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm Malassezia.spp trong cả 3 nhóm bệnh: LB, VDD, VDCĐ đều có xu hướng nặng lên vào cuối mùa xuân và đầu mùa hè.
3.1.2. Phân bố bệnh nấm da do Malassezia spp theo giới
Nhận xét: Nhận xét: Trong VDD nam chiếm ưu thế (67,3%), nữ (32,7%). Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<= 0,001. Còn trong LB và VDCĐ tỷ lệ nam, nữ bị bệnh gần ngang nhau. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.1.3. Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nấm do Malassezia spp theo tuổi
Nhóm tuổi VDD VDCĐ Lang ben n % n % n % 0 - 5 64 29,9 44 28,9 429 39,5 6 – 10 25 16,4 39 3,6 11 – 19 46 21,5 25 16,4 144 13,3 20 – 29 42 19,7 19 12,5 246 22,6 30 – 39 33 15,4 22 14,5 139 12,8 40 – 49 23 10,7 5 3,4 67 6,2 ≥ 50 6 2,8 12 7,9 23 2,1 Tổng số 214 100 152 100 1087 100
Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 0-5 bị nhiễm Malassezia.spp
trong cả 3 bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 28 - 40%. Tiếp theo là nhóm bệnh nhân có độ tuổi 11-29 chiếm khoảng 21-22%. Còn nhóm tuổi 40-50 chiếm tỷ lệ bệnh thấp nhất khoảng 2-3%.
3.1.4. Phân bố bệnh nấm do Malassezia. spp theo nghề nghiệp
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nấm do Malassezia.spp theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n VDD% nVDCĐ% Lang benn %
Trẻ em 35 16,4 44 28,9 429 39,5
Học sinh, sinh viên 81 37,9 58 38,2 39 3,6
CBCNV 58 27 30 19,7 401 36,9
Nông dân 29 13,6 8 5,3 118 10,8
Tự do 11 5,1 12 7,9 100 9,2
Tổng số 214 100 152 100 1087 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Malassezia trong bệnh VDD và VDCĐ chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm HSSV ( 37,9%; 38,2%). Cón trong LB số trẻ em chiếm tỷ lệ cao nhất 39,5%. Tỷ lệ nhiễm Malassezia.spp ở cả 3 bệnh đều ít gặp ở nhóm nghề tự do và nông dân.
3.1.5. Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo địa dư
Bảng 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm do Malassezia.spp theo địa dư
Địa dư VDD VDCĐ Lang ben
n % n % n %
Thành thị 156 72,9 86 56,6 686 63,1
Nông thôn 58 27,1 66 43,4 401 36,9
Tổng số 214 100 152 100 1087 100
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Malassezia.spp ở 3 bệnh ở thành thị đều cao hơn vùng nông thôn.
3.1.6. Phân bố nhiễm nấm do Malassezia spp theo vị trí hay gặp
Vị trí VDD VDCĐ Lang ben p n % n % n % Đầu, mặt, cổ 139 64,9 83 54,6 440 40,5 < 0,001 Lưng, ngực 46 21,6 39 25,7 547 50,3 Tay 0 0 3 2 73 6,7 Chân 6 2,7 5 3,2 0 0 Tầng sinh môn 0 0 3 2 0 0 Khác 23 10,8 19 12,5 27 2,5 Tổng số 214 100 152 100 1087 100 Vị trí VDD VDCĐ Lang ben n % n % n % Đầu, mặt, cổ 139 64,9 83 54,6 440 40,5 Lưng, ngực 46 21,6 39 25,7 547 50,3 P p < 0,001 p < 0,05 p < 0,01 Nhận xét:
- Hầu hết các bệnh nhân ở 2 nhóm bệnh VDD và VDCĐ đều bị vùng đầu, mặt, cổ ( 64,9% và 54,6%)
- Còn ở nhóm LB chủ yếu bệnh nhân bị bệnh vùng lưng ngực chiếm khoảng 50,3%. Trong cả 3 bệnh Còn vùng da tay, chân và vùng sinh dục tầng sinh môn chiếm tỷ lệ rất thấp
3.2. Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp trong một số bệnh dathường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1)thường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1) thường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1)
Bảng 3.6: Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh lang ben
Số lượng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % n p 0 – 3 TB/vi trường 73 6,7 446 (41%) < 0,001 4-10 TB/ vi trường 167 15,4 11-19 TB/ vi trường 206 18,9 20-39 TB/Vi trường 379 34,9 641 (59%) ≥ 40 TB/ vi trường 262 24,1 Tổng số 1087 100 Số lượng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 446 41 ≥ 20 TB/ vi trường 641 59 P p < 0,001
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân LB có xét nghiệm tìm số lương Malassezia .spp > =20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41%.
Bảng 3.7: Xác định số lượng vi nấm Malassezia.spp ở bệnh VDCĐ
Số lượng tế bào nấm men Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ %
0-3 TB/VT 4 2,6 4-10 TB/VT 7 4,6 11-19 TB/VT 18 11,8 20-39 TB/Vi trường 72 47,4 ≥ 40 TB/ vi trường 51 33,5 Tổng số 152 100 Số lượng Số bệnh nhân Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 29 19,1 ≥ 20 TB/ vi trường 123 80,9 P p < 0,001
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân VDCĐ có xét nghiệm tìm số lương Malassezia.spp > =20 TB/VT chiếm 80,9%, còn < 20 TB/ VT chiếm khoảng 19,1 %.
Bảng 3.8. Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh VDD
Số lượng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % n 0-3 TB/Vi trường 8 3,7 52 (24,3%) 4-10 TB/ Vi trường 15 7 11- 19 TB/Vi trường 29 13,5 20-39 TB/ Vi trường 94 43,9 ≥ 40 TB/Vi trường 68 31,8 Tổng số 214 100 Số lượng Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % < 20 TB/vi trường 52 24,3 ≥ 20 TB/ vi trường 162 75,7 p p < 0,001
Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân bị VDD có xét nghiệm tìm số lương Malassezia
.spp > =20 tế bào /VT chiếm 59%, còn < 20 tế bào/ VT chiếm khoảng 41 %.
Bảng 3.9: Bảng kết quả mật độ vi nấm Malassezia trong 3 bệnh
Kết quả VDD VDCĐ Lang ben
Thành đám 122 57 69 45,4 323 29,7
Rải rác 92 43 83 54,6 340 31,3
Sợi và bào tử 0 0 0 0 424 39
Tổng số 214 100 152 100 1087 100
Nhận xét:
- Trong VDD mật đô Malassezia tập trung thành đám chiếm đa số (57%), đứng rải rác khoảng 43%..
- Trong VDCĐ chủ yếu quan sat thấy mật độ vi nấm đứng rải rác 54,6%, còn tập trung thành đám 45,4%. Tuy nhiên, dù tập trung đám hay rác rác nhưng với số lương vi nấm đếm được từ >= 20 TB/VT mới báo cáo kết quả. Không tìm thấy hình thái sợi nấm và tế bào nấm men trong VDD và VDCĐ. Nhưng hình thái này trong LB rất phổ biến chiếm 39%. Còn tập trung thành đám và rải rác lần lượt chiếm 29,7% ; 31,3%.
Bảng 3.10: Mật độ Malassezia.spp da lành – da bệnh Mật độ Malassezia Bệnh lý Da bệnh Da lành p VDD 32,83 ± 17,11 2,4 ± 1,95 p < 0,01 VDCĐ 37,33 ± 33,31 2 ± 1,25 Lang ben 34,93 ± 21,73 2,4 ± 2,5
Nhận xét: Mật độ trung bình của vi nấm có mặt tại vùng da bệnh nhiều hơn hẳn vùng da lành trong cả 3 nhóm bệnh. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Tình hình nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB, VDD, VDCĐ tạiBệnh viện Da liễu TWBệnh viện Da liễu TW Bệnh viện Da liễu TW
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm Malassezia trong bệnh LB, VDD, VDCĐ trong số bệnhnhân làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bênh trên. nhân làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bênh trên.
Qua bảng 3.1 nhận thấy: Tuy các tỷ lệ trên có sự cao thấp khác nhau nhưng phần nào đã phản ánh tình hình nhiễm Malassezia.spp ở một số bệnh da . Tỷ lệ phát hiện Malassezia.spp ở LB cao nhất chiếm 70% trong số bệnh nhân được chẩn đoán LB gửi lên làm xét nghiệm và khi đếm số lượng từ 20 TB/VT chiếm 58,9%. Sở dĩ tỷ lệ này cao do vi nấm Malassezia.spp là căn nguyên gây bệnh LB, còn trong VDD và VDCĐ chỉ bội nhiễm thứ phát nên tỷ lệ nhiễm bệnh nấm do Malassezia chưa cao. Tuy nhiên, trong LB vảy da rất mỏng, dính như vẩy cám do đó khó thu thập bệnh phẩm nên đã khắc phục dùng băng dính lấy bệnh phẩm. Nhưng thực tế nhiều BN đã điều trị khỏi nhưng vẫn để lại dát giảm sắc tố hoặc điều trị chưa dứt điểm nên xét nghiệm không tìm thấy vi nấm. Vì vậy, khiến cho số lượng Malassezia tập trung không nhiều và trên thực tế xét nghiệm chỉ tìm được 58,9% có từ 20 TB/VT.
Theo Suneuschin 1998 bệnh LB chiếm 40% dân số. Ở Iran chiếm 6% trong số bệnh da chung và 30 % bệnh do nấm men nói riêng [40]. Charuwichitratana là 4% trong tổng số bệnh nhân da liễu đến khám bệnh [55]. Theo tác giả Nguyễn Thị Tuyết Mai nghiên cứu tình hình bệnh LB ở Bệnh viện Da Liễu năm 1998 là 1,76% [44. Theo nghiên cứu của Trần Lan Anh tỷ lệ bệnh ở một xã thuộc huyện Thanh trì là 3,1% [41]. Nghiên cứu khác của Phạm Văn Hiển là 3,5% [54]. Có lẽ do các nghiên cứu trên thực hiện tại cộng đồng hoặc tại cơ sở sản xuất mang tính chất đặc thù nghề nghiệp.
Trong VDD có 214 BN dương tính chiếm 13,1% trong đó có 162 BN dương tính với số lượng Malassezia từ 20 TB/VT chiếm 75,7%.
Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với một số nghiên cứu khác trên thế giới. Tác giả Asja Prohic và cộng sự năm 2009 nghiên cứu trên 45 bệnh nhân có tổn thương da đầu và tổn thương da thân mình cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân VDD nuôi cấy có Malassezia là 87,5% [56]. Nghiên cứu của tác giả M. Saghazadeh năm 2010 trên 47 bệnh nhân VDD, tỷ lệ soi tươi trực tiếp dương tính với Malassezia là 95,7%, trong khi với phương pháp nuôi cấy tỷ lệ này là 85,1% [48].Theo Saghazadeh M. và cộng sự, tỷ lệ này là 69,1% khi sử dụng phương pháp nuôi cấy [48]. Tỷ lệ bệnh nhân VDD có Malassezia trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới ngay cả khi các tác giả đã sử dụng phương pháp nuôi cấy định loại. Vì vậy cho thấy kỹ thuật tìm nấm Malassezia.spp bằng KOH + PI có độ nhạy rất cao. Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả trong nước: năm 2006 nghiên cứu Lê Anh Tuấn (30,1%), năm 2009 Hoàng Thị Phượng (41,3%) [42], [33]. Thực tế trong hai nghiên cứu ở trên sử dụng kỹ thuật soi tươi KOH 10% đơn thuần để tìm Malassezia.spp tại thương tổn. Do nhược điểm của kỹ thuật nên khi nhận định hình thái không điển hình và số lượng vi nấm có thể bỏ sót. Còn trong nghiên cứu chúng tôi áp dụng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink phát hiện hình thái và số lượng chính xác hơn vì tế bào nấm có ái tính với mực Parker, do đó tránh bỏ sót Khi nhận định kết quả chỉ kết luận có sự hiện diện của vi nấm khi quan sát >= 20 tế bào trên vi trường. Điều này phù hợp với nghiên cứu V.Silva và Zaidi [53], [15].
Trong VDCĐ tỷ lệ nhiễm Malassezia là 152 BN (4,8%) trong đó có 123 BN có số lượng TB từ 20 trở lên chiếm tỷ lệ cao (80,9%). Tỷ lệ nhiễm
Malassezia.spp trong bệnh VDCĐ trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Broberg A. (năm 1992) là 83% [57]. Và cao hơn trong nghiên cứu của M. Saghazadeh và cộng sự năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân VDCĐ nuôi cấy có Malassezia là 47,1% [48]. Johansson và cộng sự (năm 2003) là 56% [58]. Có lẽ do tác giả sử dụng phương pháp nuôi cấy nên có độ nhạy thấp hơn so với soi tươi trực tiếp trong nghiên cứu của chúng tôi. Hơn nữa, vi nấm
Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này khác nhau có thể do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, kinh tế và cả yếu tố con người, đặc biệt là cách chọn mẫu và độ lớn cỡ mẫu trong từng nghiên cứu của các tác giả cụ thể.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến số lượng và mật độ của vi nấm Malassezia trong các bệnh da nói chung và trong viêm da cơ địa nói riêng do đó chúng tôi chưa có điều kiện so sánh với nghiên cứu của mình. Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn một số hạn chế nhưng vẫn phản ánh được tính phổ biến của bệnh là bởi lẽ:
Bệnh viện Da liễu TW là cơ sở chuyên khoa và là tuyến cao nhất nên hầu hết những bệnh nhân bị bệnh mạn tính, bệnh nặng và khó điều trị mới đến khám tại đây. Tỷ lệ đưa ra trong nghiên cứu của chúng tôi căn cứ vào số liệu của những bệnh nhân đã làm xét nghiệm soi tươi tìm Malassezia.spp dương tính. Trên thực tế rất nhiều trường hợp bác sỹ chẩn đoán bệnh VDCĐ, VDD, LB và điều trị cho bệnh nhân ngay mà không cho bệnh nhân làm xét nghiệm soi tươi tìm nấm. Vì vậy, tỷ lệ đưa ra trong nghiên cứu này sẽ thấp hơn tỷ lệ trên thực tế.
Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này khác nhau có thể do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, kinh tế và cả yếu tố con người. Thêm vào đó, nghiên cứu này của chúng tôi tiến hành trên những bệnh nhân đến khám tại BVDLTW nên chỉ mới đánh giá tình hình bệnh nhân tại Bệnh viện chứ chưa phản ánh được mô hình bệnh tật ở cộng đồng.
Có điều đáng lưu tâm trong nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ bệnh nhân có mật độ vi nấm ≥ 20 TB/ vi trường (tức là ở mức độ vi nấm để Bác sỹ cân nhắc việc điều trị - theo tác giả V. Silva) trong tổng số bệnh nhân xét nghiệm nói chung còn chiếm tỷ lệ tương đối thấp [53]. Có thể lý giải kết quả
này do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn thấp ( với VDCĐ n = 152, VDD n = 214, LB n = 1087) thêm vào đó, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm soi tươi tìm nấm đặc biệt là với bệnh nhân VDCĐ và VDD còn chưa cao. Điều này cũng góp phần giải thích kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ cao nhất ở nhóm bệnh nhân LB, sau đó là VDD và thấp nhất là VDCĐ. Với LB và VDD việc chỉ định xét nghiệm soi tươi tìm nấm đã góp phần chẩn