Tình hình nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB, VDD, VDCĐ tạ

- Hộp đựng dụng cụ khử khuẩn

4.1. Tình hình nhiễm Malassezia.spp trong bệnh LB, VDD, VDCĐ tạ

4.1.1. Tỷ lệ nhiễm Malassezia trong bệnh LB, VDD, VDCĐ trong số bệnhnhân làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bênh trên. nhân làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bênh trên.

Qua bảng 3.1 nhận thấy: Tuy các tỷ lệ trên có sự cao thấp khác nhau nhưng phần nào đã phản ánh tình hình nhiễm Malassezia.spp ở một số bệnh da . Tỷ lệ phát hiện Malassezia.spp ở LB cao nhất chiếm 70% trong số bệnh nhân được chẩn đoán LB gửi lên làm xét nghiệm và khi đếm số lượng từ 20 TB/VT chiếm 58,9%. Sở dĩ tỷ lệ này cao do vi nấm Malassezia.spp là căn nguyên gây bệnh LB, còn trong VDD và VDCĐ chỉ bội nhiễm thứ phát nên tỷ lệ nhiễm bệnh nấm do Malassezia chưa cao. Tuy nhiên, trong LB vảy da rất mỏng, dính như vẩy cám do đó khó thu thập bệnh phẩm nên đã khắc phục dùng băng dính lấy bệnh phẩm. Nhưng thực tế nhiều BN đã điều trị khỏi nhưng vẫn để lại dát giảm sắc tố hoặc điều trị chưa dứt điểm nên xét nghiệm không tìm thấy vi nấm. Vì vậy, khiến cho số lượng Malassezia tập trung không nhiều và trên thực tế xét nghiệm chỉ tìm được 58,9% có từ 20 TB/VT.

Theo Suneuschin 1998 bệnh LB chiếm 40% dân số. Ở Iran chiếm 6% trong số bệnh da chung và 30 % bệnh do nấm men nói riêng [40]. Charuwichitratana là 4% trong tổng số bệnh nhân da liễu đến khám bệnh [55]. Theo tác giả Nguyễn Thị Tuyết Mai nghiên cứu tình hình bệnh LB ở Bệnh viện Da Liễu năm 1998 là 1,76% [44. Theo nghiên cứu của Trần Lan Anh tỷ lệ bệnh ở một xã thuộc huyện Thanh trì là 3,1% [41]. Nghiên cứu khác của Phạm Văn Hiển là 3,5% [54]. Có lẽ do các nghiên cứu trên thực hiện tại cộng đồng hoặc tại cơ sở sản xuất mang tính chất đặc thù nghề nghiệp.

Trong VDD có 214 BN dương tính chiếm 13,1% trong đó có 162 BN dương tính với số lượng Malassezia từ 20 TB/VT chiếm 75,7%.

Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với một số nghiên cứu khác trên thế giới. Tác giả Asja Prohic và cộng sự năm 2009 nghiên cứu trên 45 bệnh nhân có tổn thương da đầu và tổn thương da thân mình cho thấy tỷ lệ

bệnh nhân VDD nuôi cấy có Malassezia là 87,5% [56]. Nghiên cứu của tác giả M. Saghazadeh năm 2010 trên 47 bệnh nhân VDD, tỷ lệ soi tươi trực tiếp dương tính với Malassezia là 95,7%, trong khi với phương pháp nuôi cấy tỷ lệ này là 85,1% [48].Theo Saghazadeh M. và cộng sự, tỷ lệ này là 69,1% khi sử dụng phương pháp nuôi cấy [48]. Tỷ lệ bệnh nhân VDD có Malassezia trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới ngay cả khi các tác giả đã sử dụng phương pháp nuôi cấy định loại. Vì vậy cho thấy kỹ thuật tìm nấm Malassezia.spp bằng KOH + PI có độ nhạy rất cao. Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả trong nước: năm 2006 nghiên cứu Lê Anh Tuấn (30,1%), năm 2009 Hoàng Thị Phượng (41,3%) [42], [33]. Thực tế trong hai nghiên cứu ở trên sử dụng kỹ thuật soi tươi KOH 10% đơn thuần để tìm Malassezia.spp tại thương tổn. Do nhược điểm của kỹ thuật nên khi nhận định hình thái không điển hình và số lượng vi nấm có thể bỏ sót. Còn trong nghiên cứu chúng tôi áp dụng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink phát hiện hình thái và số lượng chính xác hơn vì tế bào nấm có ái tính với mực Parker, do đó tránh bỏ sót Khi nhận định kết quả chỉ kết luận có sự hiện diện của vi nấm khi quan sát >= 20 tế bào trên vi trường. Điều này phù hợp với nghiên cứu V.Silva và Zaidi [53], [15].

Trong VDCĐ tỷ lệ nhiễm Malassezia là 152 BN (4,8%) trong đó có 123 BN có số lượng TB từ 20 trở lên chiếm tỷ lệ cao (80,9%). Tỷ lệ nhiễm

Malassezia.spp trong bệnh VDCĐ trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Broberg A. (năm 1992) là 83% [57]. Và cao hơn trong nghiên cứu của M. Saghazadeh và cộng sự năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân VDCĐ nuôi cấy có Malassezia là 47,1% [48]. Johansson và cộng sự (năm 2003) là 56% [58]. Có lẽ do tác giả sử dụng phương pháp nuôi cấy nên có độ nhạy thấp hơn so với soi tươi trực tiếp trong nghiên cứu của chúng tôi. Hơn nữa, vi nấm

Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này khác nhau có thể do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, kinh tế và cả yếu tố con người, đặc biệt là cách chọn mẫu và độ lớn cỡ mẫu trong từng nghiên cứu của các tác giả cụ thể.

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến số lượng và mật độ của vi nấm Malassezia trong các bệnh da nói chung và trong viêm da cơ địa nói riêng do đó chúng tôi chưa có điều kiện so sánh với nghiên cứu của mình. Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn một số hạn chế nhưng vẫn phản ánh được tính phổ biến của bệnh là bởi lẽ:

Bệnh viện Da liễu TW là cơ sở chuyên khoa và là tuyến cao nhất nên hầu hết những bệnh nhân bị bệnh mạn tính, bệnh nặng và khó điều trị mới đến khám tại đây. Tỷ lệ đưa ra trong nghiên cứu của chúng tôi căn cứ vào số liệu của những bệnh nhân đã làm xét nghiệm soi tươi tìm Malassezia.spp dương tính. Trên thực tế rất nhiều trường hợp bác sỹ chẩn đoán bệnh VDCĐ, VDD, LB và điều trị cho bệnh nhân ngay mà không cho bệnh nhân làm xét nghiệm soi tươi tìm nấm. Vì vậy, tỷ lệ đưa ra trong nghiên cứu này sẽ thấp hơn tỷ lệ trên thực tế.

Chúng tôi cho rằng tỷ lệ này khác nhau có thể do sự khác biệt về địa lý, khí hậu, kinh tế và cả yếu tố con người. Thêm vào đó, nghiên cứu này của chúng tôi tiến hành trên những bệnh nhân đến khám tại BVDLTW nên chỉ mới đánh giá tình hình bệnh nhân tại Bệnh viện chứ chưa phản ánh được mô hình bệnh tật ở cộng đồng.

Có điều đáng lưu tâm trong nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ bệnh nhân có mật độ vi nấm ≥ 20 TB/ vi trường (tức là ở mức độ vi nấm để Bác sỹ cân nhắc việc điều trị - theo tác giả V. Silva) trong tổng số bệnh nhân xét nghiệm nói chung còn chiếm tỷ lệ tương đối thấp [53]. Có thể lý giải kết quả

này do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn thấp ( với VDCĐ n = 152, VDD n = 214, LB n = 1087) thêm vào đó, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định làm xét nghiệm soi tươi tìm nấm đặc biệt là với bệnh nhân VDCĐ và VDD còn chưa cao. Điều này cũng góp phần giải thích kết quả nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ cao nhất ở nhóm bệnh nhân LB, sau đó là VDD và thấp nhất là VDCĐ. Với LB và VDD việc chỉ định xét nghiệm soi tươi tìm nấm đã góp phần chẩn đoán xác định và lựa chọn thuốc điều trị thích hợp trên lâm sàng tương đối phổ biến. Trong khi với bệnh nhân VDCĐ, đa số các bác sỹ chưa nghĩ tới vai trò gây bệnh của vi nấm Malassezia.spp do đó việc chẩn đoán và điều trị bệnh VDCĐ đơn thuần chỉ dựa trên những phán đoán lâm sàng.

Ngoài ra, do hạn chế về phương tiện kỹ thuật, điều kiện kinh tế, thời gian nghiên cứu nên chúng tôi chưa có điều kiện tiến hành những xét nghiệm chuyên sâu hơn và độ nhạy cao hơn như: PCR, real time PCR, tìm kháng thể đối với Malassezia nhằm đảm bảo tính chính xác hơn cho nghiên cứu.

4.1.2. Giới

Qua biểu đồ 3.2 nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh của 2 giới trong cả 3 bệnh VDD, VDCĐ và LB có sự chênh lệch nhau.

Nghiên cứu của chúng tôi trong bệnh VDD, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 67,3% nhiều hơn so với nữ 32,7%, kết quả có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo M. Saghazadeh và cộng sự (2010), tỷ lệ nữ : nam = 1,47 : 1 [48]. Tác giả Naldi L. cho biết tỷ lệ VDD ở Mỹ là 11,6%, trong đó ở nam là 2,6%, nữ là 3% [59]. Tác giả Batra R. (2005) và Gupta AK. (2004) cho biết VDD gặp từ 1-3% dân số, trong đó nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ này tăng lên ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS 30-33% [61],[62].

Trong nghiên cứu của chúng tôi về bệnh VDCĐ nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 45,5% ít hơn so với nữ 54,5%. Một số nghiên cứu về bệnh

VDCĐ nói chung và tình hình nhiễm Malassezia ở bệnh nhân VDCĐ nói riêng đều không cho thấy sự khác biệt về giới tính ở nhóm đối tượng nghiên cứu [64],[65]. Tỷ lệ bệnh nhân bị VDCĐ nhiễm Malassezia ở hai giới là tương đương nhau. Theo nghiên cứu Seon Mi Yim và cộng sự năm 2010, Hàn Quốc cho biêt có sự khác biệt giữa nhóm tuổi mắc bệnh và giới tính: Ở lứa tuổi 11-20 có sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ (78%: 40%). Còn nhóm tuổi 0-10 và 11-30 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Trong bệnh LB tỷ lệ mắc bệnh hai giới gần tương đương nhau (nam = 47,7%, nữ = 52,3%) với p > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Nik 1978. Còn Belec 1991, Nakabayashi 2000 và Eduedo Silva Lizama cho rằng nam gặp nhiều hơn nữ. Tuy nhiên, sự khác biệt trên không có ý nghĩa thống kê.

Tuy nhiên tỷ lệ này chưa thực sự có ý nghĩa do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ và đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chưa mang tính đại diện cho mô hình bệnh tật ở cộng đồng. Để có tỷ lệ chính xác hơn cần tiến hành nghiên cứu ở mức độ rộng hơn, trong thời gian dài hơn và với cỡ mẫu lớn hơn

4.1.3. Tuổi

Qua bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ phân bố Malassezia gặp nhiều nhất độ tuổi 0-5 ở cả 3 nhóm bệnh: LB (39,5%), VDCĐ (28,9%) còn VDD gặp 29,9% ( < 10 tuổi).

Theo y văn thế giới bệnh liên quan đến nấm Malassezia có thể khởi phát khi mới sinh do lượng Androgen mẹ truyền cho con tăng mạnh trong những ngày đầu mới sinh, sau đó bình thường có thể giảm dần và có thể khởi hoặc không tìm thấy Malassezia sau 1-2 tuổi. Nghiên cứu của Takahata Y.

(2007), tỷ lệ phát hiện Malassezia bằng real – time PCR ở VDCĐ nhận thấy trẻ em ( 10-20%) cao gấp 4-6 lần người lớn( 1-3%). Theo Bieber T. và cộng sự (2008), tỷ lệ bệnh gặp ở trẻ em là 15-30%, cao hơn so với người lớn 2-10% [66].

Còn theo chúng tôi lứa tuổi này có làn da nhạy cảm và hàng rào miễn dịch bảo vệ da còn yếu nên dễ lây nhiễm từ người xung quanh thông qua tiếp xúc trực tiếp: hôn, cọ má, dung chung khăn… Ngoài ra, trẻ em nhỏ 0-5 tuổi được gia đình quan tâm và chăm sóc. Đồng thời, đối tượng này thường được các bác sỹ chỉ định làm xét nghiệm tìm nấm để chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân biệt.

Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tiếp theo là tỷ lệ phân bố Malassezia

trong bênh VDD, VDCD và LB ở nhóm tuổi 10 – 29 chiếm khoảng 12- 29%. Theo Mari Helen S., độ tuổi của bệnh nhân VDD từ 18-73 tuổi, trung bình 33 tuổi [60]. Ở Hàn Quốc, cũng bằng phương pháp real – time PCR đã tiến hành nghiên cứu nhóm tuổi trưởng thành nhận thấy gặp nhiều nhất 11-20 (59,0%), tiếp theo 21-30 (50%) [67].

Theo chúng tôi sự khác biệt giữa các nghiên cứu nêu trên chủ yếu do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu cũng như cách lựa chọn cỡ mẫu. Bên cạnh đó, có thể là do vai trò tuyến bã, tuyến mồ hôi hoạt đông mạnh gây tăng tiết các axit béo …tạo thành môi trường thuận lợi cho loài nấm men ưa mỡ phát triển và gây bệnh.

4.1.4. Phân bố theo mùa

Qua biểu đồ 3.1 chúng ta nhân thấy trong cả 4 mùa của năm đều có bệnh nhân VDD, VDCĐ, LB đến khám nhưng tập trung cao nhất vào mùa hè: VDCĐ và LB chiếm khoảng 71% còn VDD 52,3%, tiếp đến mùa thu và

ít nhất mùa đông dao động 8-14%. [59],[62].Tuy nhiên, nghiên cứu của John G. Hancox tại Mỹ (1990-1998) cho thấy tỷ lệ VDD cao nhất vào mùa xuân 42,3%, giảm hơn về mùa thu 25% và mùa đông 25%, thấp nhất về mùa hè 7%. Sự khác biệt này có thể do đặc thù địa lý và khí hậu khác nhau. Trong nghiên cứu Hoàng Thị Phượng (2011) cho thấy bệnh nặng lên vào mùa đông 75,2% và mùa xuân 16,7%, giảm về mùa hè 2,2% và mùa thu 5,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [33].

Thực tế, chúng tôi thấy rằng bệnh VDD có xu hướng diễn biến theo mùa. Tuy nhiên với những bệnh nhân bị VDD nhiễm Malassezia, yếu tố mùa bị bệnh có thể bị ảnh hưởng do đặc điểm vi sinh vật của nấm. Một đặc điểm khá thú vị của Malassezia là khả năng tiết Pityriacitrin – chất có khả năng kháng tia UV mạnh [70],[71]. Chính điều này kết hợp với đặc điểm phát triển thuận lợi trong môi trường nhiệt độ và độ ẩm cao của Malassezia nói riêng và đa số các loài nấm nói chung đã làm ảnh hưởng đến sự phân bố theo mùa của bệnh. Theo chúng tôi đây là một yếu tố quan trọng làm tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh vào mùa hè đến khám với chúng tôi chiếm tỷ lệ cao nhất.

Như vậy, khí hậu ảnh hưởng rất lớn và gần như có vai trò quyết định trong quá trình phát bệnh. Điều này giải thích những trương hợp có thể tự khỏi khi bệnh nhân chuyển từ vùng có thời tiết nắng nóng sang vùng có thời tiết lạnh.

4.1.5. Nghề nghiệp

Qua bảng 3.3 cho thấy nhóm HSSV chiếm tỷ lệ cao nhất trong cả 2 bệnh VDD và VDCĐ khoảng 38-39%. Còn LB nhóm CBCNVC chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 36-39%. Trong khi đó tất cả 3 nhóm bệnh đều thấy nhóm nông dân và tự do chiếm tỷ lệ thấp nhất, khoảng 5-10%. Nghiên cứu chúng tôi phù hợp nghiên cứu Epi (2001) đối tượng HSSV và CBCNVC chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng 38,5%, thấp nhất là nông dân (4,1%). Sở dĩ đối tượng CBCNV

với những đặc điểm như nhu cầu giao tiếp xã hội nhiều, trình độ nhận thức, văn hóa và kinh tế. Bên cạnh đó, họ có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế đến khám bệnh cao hơn những nhóm nghề nghiệp khác mặc dù tỷ lệ VDD, LB và VDCĐ ở nhóm tuổi này chưa phải là cao nhất. Hơn nữa, nơi chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viên Da liễu TW đóng trên địa bàn Hà Nội là nơi tập trung nhiều cơ quan hành chính sự nghiệp cũng như các trường đại học.

Còn đối với nhóm trẻ em, ngoài nguyên nhân chính là đối tượng có tỷ lệ mắc VDCĐ và VDD cao thì đây còn là đối tượng nhạy cảm cũng như luôn được sự quan tâm và chăm sóc nhiều từ phía gia đình nên thông thường các em sẽ được đưa đến các cơ sở khám chữa bệnh ngay khi có những biểu hiện đầu tiên. Hiện nay, chúng tôi cũng chưa tham khảo được tài liệu nào của các tác giả trên thế giới đề cập đến sự phân bố của các nhóm nghề nghiệp ở bệnh nhân VDCĐ và VDD có bội nhiễm Malassezia

nên chưa có bàn luận gì thêm.

4.1.6. Địa dư

Qua bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kết quả soi tươi tim vi nấm

Malassezia phân bố ở thành thị nhiều hơn nông thôn trong cả 3 bệnh VDD (72,9% > 27,1%), VDCĐ (56,6% > 43,4%), LB (63,1 > 36,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.

Kết quả này có thể được giải thích do sự khác biệt về mặt nhận thức, trình độ văn hóa cũng như điều kiện kinh tế nên BN ở thành thị có điều kiện quan tâm đến sức khỏe, đi khám và chữa bệnh hơn so với BN sống ở nông thôn. Hơn thế nữa, trong trường hợp phát hiện ra những biểu hiện bệnh lý, việc lựa chọn khám chữa bệnh ở cơ sở y tế tuyến dưới với sự tiết kiệm hơn về chi phí đi lại, chi phí thăm khám cũng như điều trị vẫn là lựa chọn ưu tiên hơn

của BN ở nông thôn. Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân ở thành thị cao hơn cũng không phải là điều khó lý giải.

Bên cạnh đó, do nghiên cứu tiến hành ở bệnh viên Da Liễu TW đóng