nghiên cứu tác dụng của bài thuốc hy thiêm kiện cốt thang điều trị thoái hóa khớp gối

LỜI CẢM ƠNVới sự giúp đỡ của các nhà khoa học và đồng nghiệp, tôi đã hoàn thành công trình “Nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Hy Thiêm Kiện Cốt Thang điều trị thoái hóa khớp gối” Với lòn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾHỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

NGUYỄN THANH SANG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA BÀI

THUỐC

HY THIÊM KIỆN CỐT THANG

ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

NGUYỄN THANH SANG

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA BÀI

LỜI CẢM ƠN

Với sự giúp đỡ của các nhà khoa học và đồng nghiệp, tôi đã hoàn thành công trình “Nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Hy Thiêm Kiện Cốt Thang điều trị thoái hóa khớp gối”

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của Tiến

sỹ Phạm Quốc Bình là người thầy đã hết lòng hướng dẫn tận tình và truyền thụ kiến thức quý báu, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng chân thành cảm ơn sự chỉ bảo và giúp đỡ sâu sắc của Giáo sư – Tiến sỹTrương Việt Bình – Giám đốc Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam, Phó giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Duy Thuần – Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam, Phó giáo sư – Tiến sỹ Phạn Thúc Hạnh - Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam, Phó giáo sư – Tiến sỹ Nguyễn Văn Mạn - Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam, Tiến sỹ Lê Thị Kim Dung - Học viện Y dược học cổ truyền Việt Nam

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Quý thầy cô đã dạy dỗ, giám sát, động viên và tạo điều kiện giúp đõ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và đống góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn tập thể lãnh đạo bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnhĐồng Nai, các y bác sỹ khoa Nội bệnh viên Y dược cổ truyền tỉnh Đồng Nai, các bệnh nhân đã đồng ý cho tôi thu thập kết quả nghiên cứu và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện công trình này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, anh chị em trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, tạo điều kiện thuận lợi và hết lòng cổ vũ cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảtrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai song bố trong các công trình nào khác

Nguyễn Thanh Sang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hoá khớp là bệnh khớp phổ biến nhất trong các loại bệnh lý cơ xươngkhớp, gây ảnh hưởng đến 50% số người trên 65 tuổi và hầu hết ở những ngườitrên 75 tuổi Biểu hiện lâm sàng chính của bệnh là đau, cứng khớp và hạn chếvận động Ở những người cao tuổi thoái hoá khớp gối đang là nguyên nhân hàngđầu gây hạn chế vận động và tàn tật mạn tính ở các nước phát triển [48], [50].Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), có 0,3, 0,5% dân số bị bệnh

về khớp thì trong đó có 20% bị thoái hóa khớp Tại Mỹ, tính riêng dân số từtrên 20 tuổi; có 15,8 triệu người, tức khoảng 12% trong độ tuổi 25-74 có triệuchứng của thoái hóa khớp [1], [50]

Cùng với sự phát triển của kinh tế và khoa học, đời sống nhân dân được cảithiện, tuổi thọ được nâng cao Tuổi thọ tăng làm tăng tỷ lệ bệnh lý ở người caotuổi trong đó có bệnh thoái hóa khớp Dự đoán năm 2020, 18.2% dân số Mỹ(159,4 triệu người) sẽ bị ảnh hưởng của bệnh thoái hóa khớp [14], [50]

Thoái hóa khớp có thể xảy ra ở tất cả các khớp, các vị trí thường gặp thìnhiều nhất là ở cột sống (cột sống thắt lưng: 31%, cột sống cổ: 14%) Thoái hóakhớp gối xếp hàng thứ ba, chiếm 13%, nhưng lại đứng đầu so với thoái hóakhớp các chi khác Thoái hóa khớp gối gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinhhoạt của người bệnh và sức lao động xã hội, đang là nguyên nhân hàng đầu gâyhạn chế vận động và tàn tật mạn tính ở người già [1], [2], [5], [48]

Theo YHCT, thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi “Chứng Tý” Nguyên nhânchủ yếu là do tuổi cao, thận khí hư, vệ khí hư yếu, tà khí (phong, hàn, thấp,nhiệt) xâm nhập vào cơ thể, tà khí ứ lại ở cơ nhục, cân mạch, kinh lạc làm khíhuyết không thông; hoặc thận hư không chủ được cốt tủy, can huyết hư khôngnuôi dưỡng được cân; hoặc do chấn thương làm tổn thương kinh mạch, dẫn tớiđường đi của khí huyết không thông, ứ lại mà gây “Chứng Tý"

Điều trị thoái hóa khớp gối bằng bài thuốc nghiệm phương Hy thiêm kiệncốt thang đã được bệnh viện YHCT tỉnh Đồng Nai sử dụng trong nhiều năm

Tuy nhiên, chưa có công trình khoa học nào nghiên cứu đánh giá kết quả điềutrị Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:

1 Nghiên cứu độc tính cấp của bài thuốc Hy thiêm kiện cốt thang trên thực nghiệm

2 Đánh giá tác dụng điều trị khớp gối của bài thuốc Hy thiêm kiện cốt thang trên lâm sàng.

3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của bài thuốc Hy thiêm kiện cốt thang.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 QUAN NIỆM VỀ THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO YHHĐ

Thoái hóa khớp gối có nhiều tên gọi tùy theo từng nước và từng tác giả.Rhumatisme degenerative:bệnh khớp do thoái hóa

Osteoarthritis là tên gọi thoái hóa khớp theo Anh-Mỹ

Thoái hóa khớp là hiện tượng hư hỏng phần sụn đđệm giữa hai đầu xươngkèm theo phản ứng về hiện tượng giảm thiểu lượng dịch nhầy bội trơn điểm nốigiữa hai dầu xương Nguyên nhân chính của hư khớp là quá trình lão hoá vàtình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp [1], [4]

1.1 Giải phẫu chức năng và mô học khớp gối

Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, động tác chủ yếu khớp gối là gấp vàduỗi, tuy nhiên khi cẳng chân gấp khớp có thể làm các động tác như: dạng-khép,xoay trong-xoay ngoài (rất ít) [27]

Khớp gối gồm hai khớp:

- Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu

- Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng

Giữa các khớp này được đệm bằng sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêmtrong hình chữ C, làm cho diện khớp này thêm sâu rộng và trơn láng Hai sụnchêm nối nhau bởi dây chằng ngang gối và dính vào xương chày bởi các dâychằng, do đó nó dễ dàng di chuyển khi khớp cử động Nó trượt ra sau khi gốigấp và ra trước khi gối duỗi

Trong động tác duỗi gối quá mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoàihay xoay trong, sụn chêm có thể bị tổn thương Sụn chêm ít có mạch máu nuôinên khi tổn thương khó hồi phục và có thể trở thành một vật chèn không chokhớp gối hoạt động

Hoạt động của khớp gối tuỳ thuộc vào các thành phần:

Sụn khớp [23]:

Mô sụn là mô ít tế bào, không quá 10% trọng lượng, tế bào sụn nằm tronghốc nhỏ của chất cơ bản gọi là ổ sụn Chất cơ bản được tế bào sụn tổng hợp lênbao gồm Proteoglycan, glucosaminglycan, các sợi collagen mà chủ yếu làcollagen type II, sợi chun và sợi tạo keo

Các sợi collagen là những phần tử lớn Acid amin có cấu tạo chuỗi dài tạo lêncác sợi đan móc vào nhau, chủ yếu là Mucopolysacarid gắn với một protein gọi

là Chondromucoprotein (Chondroitin và keratosulfate) Ở người trưởng thành tếbào sụn dần phân chia và số lượng tế bào tương đối ổn định, chúng bị thoái hoárất chậm chạp và trong trường hợp bị hư khớp tế bào sụn có thể tăng lên

Sụn ở khớp không có màng sụn nên mô sụn được nuôi dưỡng bởi dịch khớphoặc từ mô xương dưới sụn

Chức năng của sụn là tạo nên sự trơn láng trên mặt của khớp, làm giảm hệ số

ma sát giữa hai mặt khớp khi vận động cũng như lúc chịu lực, nó làm phân tán

sự tập trung của các stress, bảo vệ xương khỏi bị tổn thương khi chịu lực, do đó

sự duy trì chức năng của khớp tùy thuộc vào khả năng của sụn

Bao khớp [23]:

Là một bao liên kết có nhiều sợi tạo keo, ít tế bào và mạch máu, trong baokhớp có thần kinh cảm giác, tiểu thể xúc giác (Pacini hoặc Ruffini), mặt trongbao khớp là màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch [23], [27]:

Màng hoạt dịch: được cấu tạo bởi 2 lớp, lớp chun và một lớp phủ bề mặt Nó

có 3 loại tế bào: tế bào A là tế bào khớp thực bào, tế bào B là tế bào sợi khớp cókhả năng tạo dịch khớp và acid hyaluronic, tế bào C là loại tế bào trung giangiữa tế bào A và tế bào B

Bao hoạt dịch khớp gối khá phức tạp, lót bên trong bao khớp Cũng như baokhớp, bao hoạt dịch bám vào sụn chêm ( Các dây chằng chéo đều nằm ngoài baohoạt dịch) Ở phía trên, bao hoạt dịch lên rất cao tạo thành túi thanh mạc trênbánh chè Ngoài ra, quanh khớp gối còn có nhiều túi thanh mạc khác

Ổ khớp [23]:

Là nơi chứa dịch khớp có tác dụng cơ học và dinh dưỡng đối với sụn khớp,khối lượng, độ nhớt, tỷ lệ các chất và thành phần tế bào trong dịch khớp thayđổi rõ rệt trong các bệnh khớp

1.2 Giải phẫu bệnh lý trong thoái hóa khớp gối

1.2.1 Tổn thương sụn [4 ], [51], [54]

Sụn chuyển sang màu vàng nhạt, mờ đục, khô ráp, kém đàn hồi, bề mặt tiếpxúc giữa xương và sụn thông thường có sự vôi hoá liên tục bị thâm nhập bởi sốlượng mạch máu tăng dần từ khớp xương bên dưới Khi hư khớp càng tiến triểnthì có xu hướng tạo ra những khe nứt vuông góc bắt đầu từ bề mặt của sụn vàngày càng trở nên sâu hơn, có thể thành loét Tổ chức sụn ngày càng bị ăn mòn

và đôi khi dần dần biến mất hoàn toàn để lại một tổ chức xương trơ trọi Mảnhsụn thoái hoá có thể rơi vào trong ổ khớp.

Về vi thể, các sợi Collagen bị gãy đứt nhiều tạo thành những bó to chạy songsong từ ngoài vào trong, tế bào sụn trở nên thưa thớt, chất cơ bản mất tính đồngnhất, đôi chỗ có những ổ hoại tử, lượng Mucopolysacarit giảm rõ, lượng nướcgiảm nhiều

Có những phần xương dưới sụn xơ hoá dày lên và có một số hốc nhỏ (do sựgãy của bè xương) trong chứa chất hoạt dịch

1.2.2 Tổn thương xương [4],[5],[51]

Trong hư khớp, có gai bờ xương, xơ xương dưới sụn và có thể có những hốc

và xung quanh có hiện tượng xơ xương, thường nằm ngay ranh giới của sụn vàxương

Gai bờ xương (osteophytose marginale) bao giờ cũng gặp trong hư khớp dophát triển quá mức quá trình cốt hoá nội sụn ở vùng lân cận, đồng thời tăng sinh

tổ chức liên kết hình thành tổ chức xương ở dưới màng, nơi tiếp giáp giữa sụn

và màng xương Xơ xương dưới sụn hình thành do ép các lớp tổ chức xương

1.2.3 Tổn thương màng hoạt dịch [5],[52]:

Hư khớp khi đã rõ rệt bao giờ cũng kèm theo xơ màng hoạt dịch, xơ baokhớp, xơ dây chằng, làm co rút tổ chức, hạn chế cử động khớp và cuối cùng dẫnđến biến dạng khớp Xơ là hậu quả của viêm mạn tính màng hoạt dịch và có thểbiểu hiện bằng những vùng xâm nhập tế bào đơn nhân và tràn dịch trong khớp

1.2.4 Dịch khớp [4], [54]

Trong thoái hóa khớp gối dịch khớp trong màu vàng chanh, số lượng bạchcầu ít, thường chỉ dưới 2000/mm3, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, độ quánhgần như bình thường

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Thoái hóa khớp là bệnh của toàn bộ thành phần cấu tạo khớp như sụn khớp,xương dưới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp , thường xảy ra ở các khớp chịu lựcnhiều nthoái hóa khớp gối [5]

1.3.1 Nguyên nhân [4], [5], [32]

Tình trạng hư của sụn khớp do nhiều nguyên nhân gây nên mà chủ yếu là sựlão hoá của tế bào và tổ chức, ngoài ra còn một số yếu tố khác thúc đẩy quá trìnhnày nhanh hơn và nặng thêm

 Sự lão hoá: Theo qui luật của sinh vật, các tế bào sụn với thời gian lâu

dần sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen vàmucopolysaccharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng của sụn sẽ kém dần nhất

là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa tế bào sụn ở người trưởng thành không cókhả năng sinh sản và tái tạo

 Yếu tố cơ giới: là yếu tố quan trọng, nó thúc đẩy quá trình thoái hoá tăng

nhanh Yếu tố cơ giới thể hiện bằng sự tăng bất thường lực nén trên một đơn vịdiện tích của mặt khớp và đĩa đệm, còn được gọi là hiện tượng quá tải Là yếu tốchủ yếu trong thể thoái hóa khớp thứ phát Bao gồm:

Các biến dạng thứ phát sau chấn thương, loạn sản làm thay đổi hình thái, tươngquan của khớp và cột sống

Như các dị tật của trục khớp gối:

- Khớp gối quay ra ngoài (genu valgum)

- Khớp gối quay vào trong (genu varum)

- Khớp gối quá duỗi (genu recurvatum)…

Các di chứng của bệnh khớp gối:

- Di chứng chấn thương, vi chấn thương

- Di chứng viêm (thấp khớp mạn, lao khớp, viêm mủ )

- Chảy máu trong khớp (hemarthrosis)

nghiệp, do thói quen sinh hoạt xấu làm tăng lực tỳ đè kéo dài trên sụn khớp

 Các yếu tố khác

 Di truyền: cơ địa già sớm

 Nội tiết: mãn kinh, đái tháo đường, loãng xương do nội tiết

- Lý thuyết tế bào: đối với tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụnphóng các enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần dần các chất cơ bản

 Ở giai đoạn đầu của bệnh có sự suy giảm chất căn bản, nồng độ collagen

và proteoglycan của mô giảm, thể hiện một cân bằng trao đổi âm tính do ưu thế

dị hoá đối với đồng hoá Sự dị hoá chất căn bản là kết quả của các men hủy hoạimetaloprotein (collagenase để tiêu collagen và stromelysin để phân hủyproteoglycan) Các men này được tế bào sụn cốt bào tổng hợp, chúng được tănglên cùng với sự gia tăng của tế bào sụn nhằm mục đích duy trì tổ chức sụn Tuynhiên việc phân giải protein nhanh hơn với sự tổng hợp dẫn tới sự mất chất cănbản trong bệnh hư khớp

Chất căn bản Proteoglycan rất nhạy cảm với sự phân rã của các men thủyphân protein, song chúng cũng được khôi phục rất nhanh bởi các tế bào sụn dovậy các tổn thương không hồi phục chỉ xảy ra khi các sợi keo bị thoái hoá vìthành phần này không thể thay thế được để giữ sự nguyên vẹn của nó

giảm đồng hoá (giảm tổng hợp collagen và proteoglycan) Song song các sảnphẩm liên quan đến sự thoái hoá mô sụn được tiếp tục đổ vào dịch khớp Tại sụnkhớp, lượng proteoglycan giảm, thay đổi về cấu trúc và sự suy yếu về cơ học mởđường cho những tổn thương thực thể Từ đó, sự chịu đựng kém đối với cơ họcđưa đến sự hủy hoại sụn

các gốc tự do làm thúc đẩy giải trùng hợp của proteoglycan, làm tiếp tục quátrình cắt đoạn sợi collagen được khởi phát từ tác dụng của men collagenase vàđẩy mạnh giải phóng prostaglandin

GH, IGF - 1 (insulin like Grow factor ß) chúng làm tăng sinh các sụn cốt bào vàtăng tổng hợp proteoglycan, IGF - 1 cũng kích thích tổng hợp collagen và người

ta đã biết là IGF - 1 huyết thanh bị giảm trong bệnh nhân thoái hoá khớp Vai tròcủa các yếu tố tăng trưởng này vẫn còn chưa được sáng tỏ nhưng dẫu sao cũng

đã gợi cho thấy vai trò điều hoà trao đổi chất cuả sụn khớp bởi các cytokin

 Vai trò của các Cytokin (Interleukin I):

 Kích thích sự tổng hợp và tiết các men tiêu protein và yếu tố hoạt hoá cácplasminogen của tổ chức ngăn cản sự tổng hợp proteoglycan của tế bào sụn, ứcchế sư tái tạo tổ chức

giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh cuả viêm trong thoái hóa khớp gối, là nguồngốc của viêm và đau

SƠ ĐỒ 1.1: VAI TRÒ CỦA INTERLEUKIN I TRONG THOÁI HOÁ KHỚP

gây thoái hoá khớp

áp lực không đều do xương dưới sụn bất thường hoặc áp lực bình thường lên sợimỏng manh, khung sợi collagen bị vỡ ra từng chỗ, gây ra xâm lấn không bìnhthừơng của proteoglycan và tăng giữ nước của sụn Sự tăng hàm lượng nướctrong mô là dấu hiệu sinh hoá đầu tiên của hư khớp Sự đàn hồi của mô sụn bịgiảm làm cho khả năng hạn chế bớt áp lực lên xương dưới sụn bị giảm, xươngdưới sụn phản ứng lại bằng tăng sinh và trở nên đặc xương và các gai xươngcũng đựơc hình thành

INTERLEUKIN I

Giảm đồng hoá

 proteoglycan trong sụn Loại khả năng tự sửa chữa Ngăn tổng hợpCollagen / sụn hyalin

Viêm nhiễm khớp

Tế bào sụn

Tế bào hoạt dịch

Hoạt hoá hiện tượng dị hoá

 sản xuất enzyme thoái giáng

 gene Metaloprotease

 gene Gelatinase Hoạt hoá tế bào hủy xương

Phá vỡ sự quân bình:

 tổng hợp chất cơ bản

 enzyme thoái giáng

Thay đổi phenotype:

thích hợp

Tổn thương sụn tuần tiến

“VĨNH CỬU HOÁ” QUÁ TRÌNH THOÁI HOÁ VÀ VIÊM NHIỄM Ở

KHỚP XƯƠNG

 Quá trình viêm trong thoái hóa khớp gối [4]:

Là quá trình thứ phát xảy ra do sự thực bào của màng hoạt dịch đối với cácsản phẩm phân hủy của chất cơ bản và chất hoà tan, với các triệu chứng đau vàgiới hạn vận động Nhưng viêm màng hoạt dịch ở đây không có tính chất thườngxuyên và nhiều như trong viêm khớp dạng thấp tuy nhiên đôi khi cũng có thểgây nên tràn dịch khớp,

1.4 Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp gối

 Nhắc lại sinh lý đau

Đau là cảm giác đặc biệt, bất thường, khác biệt với các giác quan như vị giác,thính giác, xúc giác và thị giác Tín hiệu đau thường khởi đầu từ các cảm thụquan ngoại biên về đến sừng sau tuỷ sống Từ đây tín hiệu được chuyển lên cáccấu trúc dưới vỏ và vỏ não

Hai loại đau: đau chức năng và đau thực thể Đau thực thể phân biệt 2 loại đau:đau gây bởi kích thích gây đau trở nên quá mức và đau do thương tổn hệ thần kinh[19]

 Đau trong thoái hóa khớp gối do nhiều cơ chế [48]

- Màng hoạt dịch: viêm

- Xương dưới sụn: tăng áp lực trong tủy xương (do mạch máu bị gai xươnglàm vặn, méo), và những đường nứt nhỏ

- Gai xương: làm căng giãn của đầu tận cùng thần kinh ở màng xương

- Dây chằng: căng giãn

- Bao khớp: viêm, căng

- Cơ quanh khớp: co cơ

1.5 Các giai đoạn của thoái hóa khớp gối:

Gồm 2 giai đoạn:

và giải phẫu bệnh nhưng phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng cả ởmức tiến triển hơn, có dấu hiệu đặc trưng của thoái hóa khớp gối trên phim Xquang Chưa thể coi đây là bệnh lý thoái hóa khớp gối thực sự

dạng khớp gối ở nhiều mức độ khác nhau, giai đoạn này thường xuất hiện sớm ởthể thoái hóa khớp thứ phát; xuất hiện muộn hoặc không ở thể thoái hóa khớpgối nguyên phát

Tàn tật trên các cá thể bị thoái hóa khớp gối thường đi kèm nhiều hơn với sựyếu cơ tứ đầu đùi hơn là biểu hiện đau khớp hoặc biểu hiện nặng của bệnh trênphim X- quang [4],[47].

1.6 Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp:

Trong đó các yếu tố nguy cơ cuả thoái hóa khớp gối được lưu ý gồm:

1.6.1 Tuổi tác [48], [52]

Là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất của thoái hóa khớp Ở nữ tuổi dưới 45 chỉ

có 2% thoái hóa khớp trên X quang, từ 45->64 tuổi thì tỉ lệ tăng lên là 30% và từtrên 65 tuổi là 68% Ở nam tỉ lệ bệnh tương đương và có thể thấp hơn ở cácnhóm tuổi lớn

Thoái hóa khớp gối chỉ có 0,1% trong độ tuổi 2534 nhưng tăng lên đến 10

-> 20% trong độ tuổi từ 65 >74 Thoái hóa khớp gối nghiêm trọng tăng theo tuổi,

hóa khớp gối Nặng (Severe), béo phì tăng nguy cơ tương đối lên 1,9 lần ở giới

nam và 3,2 lần ở giới nữ, béo phì đóng một vai trò lớn trong bệnh nguyên của

hầu hết các trường hợp thoái hóa khớp gối nghiêm trọng Vả lại người béo phì

mà chưa thoái hóa khớp gối có thể giảm được nguy cơ của họ bằng cách giảmcân

1.6.4 Những hoạt động nghề nghiệp hoặc chấn thương [1], [4], [32], [48],

[52]

Chấn thương trong hoạt động thể thao và sử dụng khớp lặp đi lặp lại (nghềnghiệp) là một yếu tố nguy cơ quan trọng của thoái hóa khớp gối, trong đó thiểunăng dây chằng chéo trước và thương tổn sụn chêm gây ra thoái hóa khớp gối.Một số nghiên cứu cho thấy thoái hóa khớp gối ở công nhân mỏ cao hơn đốivới những người bảo vệ hay các thư ký văn phòng Người ta cũng ghi nhận tầnsuất thoái hóa khớp gối cao hơn ở những người lao động chân tay nặng, đặc biệt

là công nhân bốc vác nặng

1.7 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thoái hóa khớp gối

1.7.1 Triệu chứng lâm sàng [2], [4], [32], [48]

- Đau: đau sâu ở mặt trước hoặc trong gối, đau tăng khi đi lại, lên xuốngdốc, ngồi xổm, thay đổi thời tiết và giảm nhẹ khi nghỉ ngơi, nhưng vì bệnh tiếntriển nên đau có thể trở nên dai dẳng Đau vào ban đêm mà ảnh hưởng đến giấcngủ Có thể có dấu hiệu “phá gỉ khớp” khi khởi động, có liên quan tăng vào buổisáng hoặc sau một giai đoạn sau không vận động

- Hạn chế vận động: không đi xa được vì đau, có tiếng lạo xạo trong khớp,hạn chế nhiều phải chống gậy, nạng

- Tăng cảm giác khu trú vùng khớp đau và khớp sưng nếu có do các gaixương và mô mềm Tìm điểm đau ở khe khớp bánh chè - ròng rọc, chày - ròngrọc Gõ mạnh vào bánh chè đau

- Lạo xạo khớp gối khi cử động khớp là đặc trưng Dấu hiệu bào gỗ: diđộng bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo

- Khớp có thể có tràn dịch màng hoạt dịch (dấu hiệu bập bềnh xương bánhchè), thường là không nhiều và một số ít trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch

ở vùng khoeo Sờ nắn có thể thấy ấm ở trên khớp, hiếm khi có dấu hiệu viêmnặng như sưng to, nóng, đỏ

khớp gối, tràn dịch khớp gối

vàng chanh, số lượng bạch cầu ít, thường chỉ < 2000/mm3, 50% là bạch cầu đanhân trung tính, độ quánh gần như bình thường

1.8 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

Chẩn đoán thoái hóa khớp gối chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng kết hợpvới các dấu hiệu X quang và các xét nghiệm [4]

(dấu hiệu phá gỉ khớp), hạn chế vận động khớp, dấu lạo xạo khi vận động khớpgối

thường hoặc tăng nhẹ, bạch cầu máu bình thường, RF (yếu tố dạng thấp) (-).

2 THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Các biểu hiện lâm sàng trong thoái hóa khớp gối như: đau khớp gối tự nhiênhay đau khi vận động sinh hoạt, hạn chế vận động khớp kèm co cứng cơ hoặcsưng khớp gối, tiếng lạo xạo, teo cơ đùi…cũng được mô tả trong phạm viChứng tý và hạc tất phong của YHCT

2.1 Quan niệm của YHCT

2.1.1 Chứng tý [26], [28], [39], [58], [59]

Được mô tả :

Chứng tý vừa được dùng diễn tả biểu hiện của bệnh như là tình trạng đau, tê,mỏi nặng, sưng, nhức buốt ở da thịt, khớp xương, vừa dùng để diễn tả tình trạngbệnh sinh là sự vận hành không thông của khí huyết, kinh lạc

- Ngoại nhân: tà khí, phong, hàn, thấp

- Nội thương: khí huyết suy giảm, chức năng can thận bị tổn thương hay suy yếu

- Nguyên nhân khác: vai trò của điều kiện sống trong môi trường ẩm thấp

và lao động cực nhọc, mưa lạnh kéo dài, ăn uống dinh dưỡng kém

Thừa khi vệ khí của cơ thể không đầy đủ

làm cho sự vận hành của khí huyết tắc lại, gây đau, sưng ở các khớp

Trong ba khí đó, nếu phong khí thắng thời là hành tý, hàn khí thắng thời làthống tý, thấp khí thắng thời là chước tý

tà thì hoá nhiệt gọi là nhiệt tý

 Nếu hành tý, thống tý, chước tý đau lâu ngày không khỏi, tà lưu lại ở kinhlạc, mà hoá nhiệt cũng có thể trở thành nhiệt tý

- Có sẵn khí huyết hư, vệ khí suy yếu, người già có can thận hư suy

dẫn đến can thận bị hư Thận hư không chủ được cốt tủy, dẫn đến không đứngđược hoặc đứng thì lảo đảo Can huyết hư không nuôi dưỡng được gân: gối làchỗ của gân, gân sắp bại thì không co duỗi được Kết quả làm khớp, xương bịthoái hoá, biến dạng cơ bị teo và khớp bị co duỗi khó khăn

Theo Nội kinh: Tà khí sở dĩ cảm vào được tất là chính khí đã hư Chính khí

đã hư suy thì tà khí mới có chỗ hở để lấn vào.Vì các bệnh không bệnh nàokhông do hư gây ra, không chưã vào chỗ hư, còn hỏi gì đến bệnh khác

Điều kiện thuận lợi để tà khí xâm nhập gây bệnh cho các 2 thể loại trên làsống và làm việc trong môi trường ẩm thấp, ngâm tẩm thường xuyên dưới nước,

ăn uống thiếu chất dinh dưỡng, làm việc mệt nhọc lại bị mưa rét thường xuyên

2.2.2 Hạc tất phong [10], [15]

Hạc tất phong với triệu chứng là đầu gối sưng to, đùi và cẳng chân teo nhỏ

mà nguyên nhân do can thận bị hư lại cảm phải “phong, hàn, thấp”, tích lâungày, hư nhiệt kết hợp với khí huyết ứ trệ mà sinh ra

2.3 Triệu chứng lâm sàng [6], [15], [17], [28], [39]

Theo YHCT chia chứng tý thành 4 thể:

Do phong khí nhiều nên tình trạng đau nhức trong cơ thể di chuyển, khi đau chỗnày, khi đau chỗ khác không nhất định nên còn gọi là hành tý Phong tý phần nhiềuhành bệnh đi lên, làm cho lưng, vai, cánh tay đau đớn, vận động khó khăn.

Triệu chứng gồm có:

- sang khớp khác Da thịt, xương khớp tê dại, đau ê ẩm, vận động co duỗi khókhăn.Thường đau các khớp ở phần trên cơ thể Khớp sưng đau, di chuyển từ khớp nàysang khớp khác Da thịt, xương khớp tê dại, đau ê ẩm, vận động co duỗi khó khăn

- Có thể có sốt, ngứa trên da Mạch phù

Do hàn khí trội nhiều hơn làm do cân, cơ, khớp, da đau buốt, có khi còn làmcho phù thủng nên còn gọi là thống tý Hành tý phần nhiều hành bệnh đi xuốnglàm cho hai chân nặng như treo đá, có khi sưng phù

Triệu chứng gồm có:

- Đau nhức cố định ở khớp sưng Chân tay nặng nề, đau nhức, tê mỏi

- Khớp sưng ở cả phần trên và phần dưới cơ thể

- Mạch phù hoạt

Là biến thể của ba thể trên nên nặng hơn, cấp tính hơn

- Khớp sưng to, mềm, nóng, đỏ Nhức buốt dữ dội, hạn chế vận động khớp

do đau

- Toàn thân có sốt, mệt, khát nước, lưỡi đỏ, môi miệng khô, tiểu ít, táo bón

- Mạch hoạt sác

Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng ít có biểu hiện từng thể riêng biệt như trên

mà trong chứng tý thường phối hợp thành thể: phong thấp hàn và phong thấpnhiệt [6], [39]

Cơ chế bệnh sinh của chứng tý mà nguyên nhân do can thận âm hư làm gốicứng, đau, gấp duỗi đi lại khó khăn, trên nền hư đó cộng với tà khí xâm nhậpgây tổn thương phần cân (cân tý), cốt (cốt tý) [15], [28] Do người già phối hợpvới tình trạng bệnh lâu ngày (khí huyết giảm sút) làm tổn thương thêm hai tạngcan thận Lâm sàng có đau khớp gối có tính chất âm ỉ, cứng khớp, gấp duỗi khókhăn kèm biểu hiện toàn thân của Can thận âm hư Nên thoái hóa khớp gối còngặp thể Can thận âm hư

Chứng tý có 3 thể lâm sàng:

 Phong hàn thấp

Chủ chứng: khớp gối đau nhức dữ dội hoặc nặng buốt ,tê, không có hiệntượng nóng đỏ, hay kèm đau nhức ở các; gân cơ quanh khớp gối, bắp chân, bànchân , có thể sưng phù Khớp gối cứng, khó co duỗi và khớp đau tăng khi cửđộng và mưa, lạnh, xoa ấm chườm nóng thì giảm đau, người sợ gió, lạnh hoặcchân tay nặng nề, lưỡi rêu trắng, mạch phù, hoạt thường không sác

 Phong thấp nhiệt (còn gọi là nhiệt tý)

Chủ chứng: khớp gối đau nhức, chói buốt, chỗ đau thấy nóng hoặc sưng đỏ,đau không chạm vào được, gặp lạnh thì dễ chịu, khớp xương cử động được,miệng khát, người buồn bực, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác

 Can thận âm hư

Chủ chứng: khớp đau âm ỉ, mỏi gối, gân cơ đùi hay cẳng chân có thể teo,kèm tai ù, đau thắt lưng, mắt mờ, tiểu đêm nhiều lần, rêu lưỡi vàng khô, mạchtrầm tế

 Hạc tất phong: đầu gối sưng to, đau nhức mà bắp thịt đùi và chân teo lại

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Điều trị theo YHHĐ

Điều trị bệnh thoái hóa khớp không có thuốc chữa quá trình thoái hóa

khớp , điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng Mục đích điềutrị: giảm đau cho bệnh nhân và duy trì chức năng vận động của khớp, phải phốihợp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu và ngoại khoa, với mỗi bệnh nhân với mỗi vịtrí hư khớp có điều trị phù hợp Hiện nay YHHĐ đã có phác đồ điều trị chothoái hóa khớp gối[3], [5], [32], [46], [48], [53], [55]

Trong phác đồ này sử dụng các biện pháp không dùng thuốc bao gồm: bảo vệkhớp dùng băng thun bó khớp gối, di chuyển dùng gậy, dùng đế lót giày phùhợp, vật lý trị liệu.

Phối hợp với thuốc: theo mức độ tăng dần

Theo dõi và đánh giá trong 18 tuần, nếu không cải thiện phối hợp với cácphương pháp ngoại khoa [47]

3.1.1 Các phương pháp không dùng thuốc [3], [5], [12], [34], [46], [48]

Mục đích: Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng.

 Nên dùng nạng, can chống một hoặc hai bên, băng thun khớp gối khi đi lại

làm mạnh cơ tứ đầu đùi, ngăn ngừa biến dạng khớp gối Các phương pháp điều trị:

- Điều trị bằng tay: xoa bóp, kéo nắn, tập vận động thụ động

- Điều trị bằng nhiệt: hồng ngoại, bùn nóng, parafin…

- Điều trị bằng nước: nước nóng, nước khoáng, bơi

- Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình

bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc, trên nguyên tắc làm cho khớptổnthương không bị quá tải

hại của sức đè lên mặt khớp vẫn là yếu tố chính gây đau và làm tổn thương khớpnên cần được loại bỏ bằng cách tập luyện cho người bệnh di chuyển với gậy haynạng Trong giai đoạn cấp tính: nghỉ ngơi tại giường, tập gồng cơ tứ đầu đùi,vận động chủ động bàn chân để tránh huyết khối ở người già Giai đoạn bán cấp

và mạn tính: giảm đau bằng nhiệt nông hay sâu, vận động có trợ giúp tiến dầntới có đề kháng để tăng lực cơ, đặc biệt là lực cơ tứ đầu đùi Kéo giãn những cơ

co cứng và cho người bệnh nằm sấp 30 phút sáng và chiều

chính của chương trình, giúp đỡ bệnh nhân thích ứng với sự sinh hoạt với bệnhtật của họ

trợ về mặt xã hội) thì sự quan tâm cũng có hiệu quả như thuốc giảm đau không

Steroid (NSAID) trong việc giảm đau, điều này cho thấy tầm quan trọng của cácyếu tố tâm lý như là các yếu tố quyết định trong gây đau.

Phác đồ điều trị thoái hóa khớp gối [47]

3.1.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định: các trường hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp gối khôngđáp ứng với phương thức điều trị nội khoa.

khớp, thay một phần hoặc toàn bộ khớp Trong đó, gọt giũa xương đặc biệt tốt

để sửa chữa các khớp bị lệch trục nthoái hóa khớp gối vẹo vào trong hoặc cong

ra ngoài Đau có thể được cải thiện khi tư thế tốt làm cho sụn khớp tốt hơn [3],[46]

Điều trị dưới nội soi khớp

- Chỉ định: tổn thương trên X quang ít tiến triển và đau nhiều

- Phương pháp: Thông qua nội soi rửa khớp, lấy bỏ các phần mềm và mảnhsụn khớp rơi vào ổ khớp, trong khớp, gọt giũa bề mặt không đều của sụn

- Bơm dịch nhờn vào trong ổ khớp

Chỉ định: thoái hóa khớp gối tiến triển

Thay khớp gối có hiệu quả rõ với triệu chứng đau và vận động của khớp.Thay toàn bộ khớp gối sẽ làm giảm đau và cải thiện vận động Khớp gối nhântạo được làm bằng kim loại (có nhiều loại như: Shiers, Waldius, Debreye, Yong,Guepar Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch, tắc mạch phổi, tổnthương dây thần kinh hoặc các biến chứng do bản thân khớp giả: mềm hoặc gãyxương Sau khi ghép 90% trường hợp có kết quả tốt (đi lại đựơc, không đau, gấpduỗi dễ dàng…) [4], [12], [22]

Hiện nay, việc sửa khớp gối để điều trị thoái hóa khớp gối đã được ứng dụng

ở một số cơ sở y tế như: khoa Cơ, Xương, Khớp, bệnh viện Bạch Mai, ViệnQuân y 108 (Hà Nội), bệnh viện 175 và bệnh viện Chấn thương chỉnh hình (TP.HCM)…

3.2 Điều trị theo YHCT

Đau nhức là do khí huyết tắc nghẽn, không lưu thông, do đó điều trị phảihành khí hoạt huyết thông kinh lạc để tạo sự lưu thông cho khí huyết, kết hợpphù chính khử tà

Pháp trị gồm: ôn thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ can thận, bổ khíhuyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp [5], [58], [59]

Có nhiều phương pháp mà YHCT đã ứng dụng điều trị như: dùng thuốcuống, thuốc đắp bó ngoài, thuốc xoa bóp hoặc thuốc bôi lên khớp sưng, châmcứu, xoa bấm huyệt, tập dưỡng sinh

Theo Nội kinh: Sở dĩ tà khí cảm vào được tất là chính khí đã hư Chính khí

đã hư suy thì tà khí mới có chỗ hở để lấn vào.Vì các bệnh không bệnh nàokhông do hư gây ra, không chữa vào chỗ hư, còn hỏi gì đến bệnh khác [28]

Theo Kim quỹ yếu lược:

Các khớp chân đau nhức, thân thể cao gầy, chân sưng như thoát, là do hìnhthể bất túc, mà thấp nhiệt ở dưới nhiều, đầu xây xẩm, hơi thở ngắn nóng, muốnnôn Dùng Quế chi thược dược tri mẫu thang để chữa (dùng để thông dương,hành khí, khu phong, trừ thấp.)

Bệnh lịch tiết, không thể co duỗi, đau nhức thì dùng ô đầu thang để chữa (bàithuốc này gồm: ô đầu, ma hoàng, thược dược, hoàng kỳ, cam thảo chích) [15]

Theo Hải Thương Lãn ông:

Chữa phong nên bổ huyết, chữa hàn nên bổ hoả, chữa thấp nên kiện tỳ, tuydùng thuốc phong thấp nhưng cần dùng nhiều thuốc bổ khí huyết để giám chế

đi, song cốt yếu là 2 kinh can thận , bổ nguồn gốc của khí huyết để làm tác dụngcho gân xương, đó là do bên trong hư mà gây nên

Tỳ vị, dùng bài Đại phòng phong thang chuyên chữa Hạc tất phong (gối hạc) ,bài Tam tý thang chữa chúng khí huyết ngưng trệ tay chân co quắp…phong hànthấp gọi là Tam tý thang Dùng bài Độc hoạt tang ký sinh thang chữa chứng canthận hư nhiệt, phong thấp phạm vào eo lưng và đầu gối đau lạnh và tê, co duỗikhó khăn và thấy yếu[37]

Nam dược thần hiệu:

năm chân đi không được

tiết phong”

 Hoa cúc, lá ngải cứu bọc thuốc vào đầu gối trị đau gối , đầu gối sưng to

đêm ngày không ngớt[35]

Theo Trung y học khái luận:

vì huyết hành được thì phong tự hết Ví dụ: phòng phong thang

 Thống tý: Tán hàn làm chính, sơ phong táo thấp làm phụ, gia thuốc ônthông, vì rằng nhiệt thì lưu thông, hàn thì ngưng trệ Ví dụ: ngũ tích tán

vì tỳ vượng thì thắng được thấp tà Ví dụ: trừ thấp quyên tý thang[31]

Theo YHCT Trung Quốc:

 Phong thấp nhiệt tý: thanh nhiệt giải độc là chính, sơ phong, thông lạc làphụ Bài Thạch cao tri mẫu, Quế chi thang gia giảm [39]

Qua các tài liệu trên, phép trị trong điều trị chứng tý là khu phong, tán hàn,trừ thấp, thanh nhiệt Bên cạnh đó kết hợp chặt chẽ với bổ khí huyết, hoạt huyết,

bổ tỳ vị, bổ can thận, mạnh gân xương

4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

4.1 Các công trình điều trị thoái hóa khớp bằng thuốc YHCT ở Việt Nam

- Tác dụng giảm đau của viên hoàn PT5 trên bệnh thoái hóa khớp [43]: tácdụng giảm đau rõ từ ngày thứ 6 sau điều trị, giảm giới hạn vận động rõ từ ngàythứ 9 sau điều trị

- Tác dụng giảm đau của trà thuốc PT5 trên bệnh thoái hóa khớp [16], sosánh tác dụng của trà thuốc PT5 với Ibuprofen Thuốc có tác dụng giảm đautrên thoái hóa khớp từ tuần lễ thứ nhất trở đi và kéo dài trong suốt thời giandùng thuốc Tác dụng giảm đau của trà PT5 tương đương với liệu pháp dùngIbuprofen (liều dùng 200mg/lần x 3 lần/ngày) Thuốc làm giảm đau, cải thiệnđược biên độ cử động khớp, thời gian cứng khớp buổi sáng, tình trạng ăn ngủtác dụng trên cả hai thể hàn, nhiệt

- Tác dụng của Độc hoạt tang ký sinh trên đau khớp do thoái hoá [7] Thuốc

có tác dụng giảm đau khá và tốt; đạt tỉ lệ 61,58% trên đau lưng do thoái hóa cộtsống, 58,12% trên thoái hóa khớp gối và 19,27% trên thoái hoá cột sống cổ

- Tác dụng của bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang gia giảm trên bệnhnhân thoái hoá cột sống thắt lưng [25]: thuốc có tác dụng giảm đau trên bệnhnhân thoái hóa khớp cột sống thắt lưng từ tuần thứ nhất và có tác dụng trên

những bệnh nhân thể phong hàn thấp theo YHCT, thuốc không gây tác dụng phụtrong cả thời gian dùng thuốc.

- Tác dụng của bài Độc hoạt phong thấp hoàn (từ bài Độc hoạt tang ký sinhgia giảm) trong một số bệnh thấp khớp mạn tính [21]

- Khảo sát tác dụng giảm đau kháng viêm bài thuốc Tam tý thang trên bệnhnhân thoái hóa khớp gối [29], so sánh tác dụng của thuốc cao Tam tý thang(dạng cao lỏng) với Diclofelac (biệt dược Voltarene (liều 50mg/lần x 2lần/ngày) Kết quả: bài thuốc Tam tý thang có tác dụng giảm đau kháng viêmtrên thoái hóa khớp gối từ tuần lễ thứ nhất trở đi và kéo dài trong suốt thời giandùng thuốc Tác dụng giảm đau kháng viêm của thuốc Tam tý thang tươngđương với liệu pháp dùng thuốc Voltarene thuốc làm giảm đau và cải thiệnđược biên độ cử động khớp gối, chỉ số VS, chỉ số Lequesne, tình trạng ăn ngủsinh hoạt và có tác dụng trên 2 thể phong hàn thấp, thận âm hư, không có tácdụng trên thể phong thấp nhiệt

4.2 Các công trình khác nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối khác

Đánh giá tác dụng, sự dung nạp và tính an toàn của thuốc B-Nalgesine(Nimesulid 100 mg) ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối [41]

5 TỔNG QUAN VỀ CÁC VỊ THUỐC TRONG BÀI THUỐC HY THIÊM KIỆN CỐT THANG ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI [24]

5.1 Kỷ tử

protein, cyanhydric acid; theo Từ Quốc Vân và Triệu Thủ Huấn, trong 100g quả

có 3,96mg caroten, 150mg calci, 6,7mg phospho, 3,4mg sắt, 3mg vitamin C,1,7mg nicotinic acid, 0,23mg amon sunfat, ngoài ra còn có lysin, cholin, betain,chất béo, protein

+ Âm hư gây miệng khát, nhức trong xương

5.2 Hà thủ ô

Polygonaceae

bột, 3,1% chất béo, 4,5% chất vô cơ, 26,4% các chất tan trong nước, lecithin

- Tác dụng: bổ ích can thận, bổ huyết, cố tinh, an thần, nhuận tràng

5.3 Ngũ gia bì chân chim

- Tên khoa học: Schefflera heptaphylla (L.) Frodin, họ Nhân sâm

Araliaceae

chân chim

- Tính vị: vị cay, đắng, thơm, tính ôn

5.4 Đảng sâm

- Thành phần hóa học: đường, chất béo, có thể có saponin

heterophyla Turcz.), họ Cúc Asterraceae

- Tác dụng: thanh nhiệt trừ thấp, giải độc

5.6 Ngưu tất

muối kali

5.7 Đau xương

- Tác dụng: thông kinh hoạt lạc, bổ thận, an thai

5.9 Củ cốt khí

et Zucc Polygonum reynoutria Makino, họ Rau răm Polygonaceae

- Tác dụng: lợi niệu, thông kinh, giảm đau, giải độc