Nghiên cứu thực trạng và tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc thiết yếu tại tuyến y tế cơ sở

BỘ Y TẾ BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP BỘ Chñ nhiÖm ®Ò tμi: PGS. TS. Nguyễn Thị Thu CƠ QUAN CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI M∙ sè: 7/2007-7/2010 Hμ néi , 2010 6 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHYT NN Bảo hiểm y tế người nghèo BS Bác sỹ BTC Bộ Tài chính BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CBYT Cán bộ y tế CS Cộng sự CSSK Chăm sóc sức khỏe CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu CSSKND Chăm sóc sức khỏe nhân dân CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản CSVBVSK Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe DM Danh mục DM TTY Danh mục thuốc thiết yếu DS Dược sỹ DVYT Dịch vụ Y tế EDL Essential Drugs List KCB Khám chữa bệnh KS Kháng sinh PK Phòng khám PKĐKKV Phòng khám đa khoa khu vực TCYTTG Tổ chức y tế th ế giới TB Trung bình TTY Thuốc thiết yếu TTYT Trung tâm y tế TW Trung Ương TYTX Trạm y tế xã TYTX NC Trạm y tế xã nghiên cứu UBND Ủy ban nhân dân WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) YHCT Y học cổ truyền 7 MỤC LỤC BẢN TỰ ĐÁNH GIÁ 2 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT 6 MỤC LỤC 7 ĐẶT VẤN ĐỀ 10 CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 12 1.2. Danh mục thuốc thiết yếu và hoạt động của chương trình thuốc thiết yếu trên thế giới và ở Việt Nam 13 1.2.1. Danh mục thuốc thiết yếu nguyên tắc lựa chọn 13 1.2.2. Hoạt động của chương trình thuốc thiết yếu trên thế giới và ở Việt Nam 14 1.3. Công bằng trong CSSK 18 1.3.1. Công bằng trong chăm sóc sức khỏe trên Thế giới 18 1.3.3. Công bằng trong chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam 19 1.3.4. Công bằng trong cung ứng thuốc 25 1.4. Y tế cơ sở và trạm y tế xã của Việt Nam 26 1.5. Tình hình nghiên cứu ngoài nước về lĩnh vực tiếp cận và sử dụng TTY.………………………………………………………………………….28 1.6. Tình hình nghiên cứu ở trong nước về thực trạng và tính công bằng tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu. 33 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 36 2.2. Địa điểm nghiên cứu: 36 - Tỉnh nghiên cứu sâu: Thanh hóa 37 2.3. Phương pháp nghiên cứu: 37 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2. Mẫu nghiên cứu 38 2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin: 42 2.6. Công cụ thu thập thông tin 47 8 2.7. Thời gian thu thập số liệu tại thực địa 47 2.8. Sai số và cách khắc phục 47 2.9. Xử lý và phân tích số liệu 48 2.10. Đạo đức nghiên cứu 49 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1. Tình hình tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu 50 3.1.1. Thông tin chung về các trạm y tế các xã nghiên cứu thuộc 8 vùng 50 3.1.2. Tình hình tiếp cận thuốc nói chung và thuốc thiết yếu 50 3.1.3. Tình hình sử dụng thuốc thiết yếu 58 3.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu tại tuyến xã 66 3.2. Phân tích tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu và những yếu tố liên quan 77 3.2.1. So sánh tình hình phân phối thuốc của các xã trong 2 huyện đồng bằng và miền núi xét dưới góc độ công bằng 77 3.2.2. So sánh tình hình sử dụng thuốc tại các TYTX giữa 2 huyện miền núi và đồng bằng 84 3.2.3. Phán tích một số yếu tố liên quan đến tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc 87 3.2.4. So sánh các chỉ số kê đơn, phân phối thuốc tại phòng khám đa khoa hai bệnh viện huyện 96 3.2.5. Tình hình tiếp cận và sử dụng thuốc tại các hộ gia đình 99 3.2.6. Tình hình sử dụng thuốc tại các hộ gia đình 112 3.2.7. Phân tích tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc 119 3.2.8. Phân tích diễn biến tình hình tiếp cận và sử dụng thuốc qua 2 đợt nghiên cứu 124 3.2.9. Các lý do và các yếu tố tác động đến việc ra quyết định, lựa chọn nơi khám bệnh, mua thuốc và ảnh hưởng của việc thiếu công bằng đến người nghèo. 127 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN 132 4.1. Về tình hình tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu 132 4.1.1. Về thông tin chung về các trạm y tế xã (TYTX) nghiên cứu thuộc 8 vùng132 9 4.1.2. Về tình hình tiếp cận thuốc nói chung và thuốc thiết yếu 132 4.1.3. Về tình hình sử dụng thuốc thiết yếu 136 4.1.4. Về các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu tại tuyến xã 140 4.2. Về tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu và những yếu tố liên quan 143 4.2.1. Về tình hình phân phối thuốc của các xã trong 2 huyện đồng bằng và miền núi xét dưới góc độ công bằng 143 4.2.2. So sánh tình hình sử dụng thuốc tại các TYTX giữa 2 huyện miền núi và đồng bằng 146 4.2.3. So sánh các chỉ số kê đơn, phân phối thuốc tại phòng khám đa khoa hai bệnh viện huyện 149 4.2.4. Về tình hình sử dụng thuốc tại các hộ gia đình 160 4.2.5. Về tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc 164 4.2.6. Về diễn biến tình hình tiếp cận và sử dụng thuốc qua 2 đợt nghiên cứu 167 4.2.7. Về các lý do và các yếu tố tác động đến việc ra quyết định, lựa chọn nơi khám bệnh, mua thuốc và ảnh hưởng của việc thiếu công bằng đến người nghèo 168 CHƯƠNG V. KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 172 5.1. Thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tại trạm y tế xã 172 5.1.1. Thực trạng tiếp cận thuốc thiết yếu 172 5.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc thiết yếu 172 5.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tình hình cung cấp và sử dụng TTY 172 5.2. Phân tích tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu và những yếu tố liên quan 173 TÀI LIỆU THAM KHẢO 176 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc đóng vai trò vô cùng to lớn sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân, đặc biệt là thuốc thiết yếu (TTY). Chính sách TTY được coi là những chiến lược quan trọng đem lại sức khoẻ cho mọi người. Tuy nhiên, trên thực tế việc thực hiện chính sách thuốc thiết yếu đạt được kết quả như thế nào vẫn là vấn đề bỏ ng ỏ. Cho đến nay chưa có một nghiên cứu toàn diện nào về thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc thiết yếu, đặc biệt ở tuyến xã. Mục tiêu của nền y tế nước ta là phấn đấu đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khoẻ (CSSK), trong đó CSSK cho người nghèo là một ưu tiên của ngành Y tế hiện nay. Mặc dù, Nhà nước đã có nhiều chính sách nhằm thực hiện công bằng trong CSSK nh ưng chênh lệch về tình trạng sức khoẻ, chất lượng và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế giữa các vùng giàu nghèo, các dân tộc và các tầng lớp nhân dân vẫn còn nhiều bất cập. Đã có một số hội thảo, báo cáo hoặc các bài phát biểu đề cập đến sự mất công bằng trong CSSK nhưng mất công bằng như thế nào, mức độ ra sao, và những nguyên nhân nào gây ra thì cũng chưa có nhiều nghiên cứu th ấu đáo. Một số công trình nghiên cứu có đề cập đến tính công bằng trong y tế, trong sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) nhưng chưa chú ý đến nghiên cứu công bằng về thuốc, một yếu tố đóng vai trò rất quan trọng trong KCB và CSSK. Xuất phát từ những thực tế trên, cần phải có một nghiên cứu tìm hiểu về thực trạng và tính công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng thu ốc, TTY ở tuyến xã nhằm xem xét những gì đã đạt được và phát hiện ra những nguyên nhân, những tồn tại chưa được giải quyết cần phải bổ sung, sửa đổi để chính sách CSSK nhân dân ngày càng công bằng và hiệu quả hơn. Mục tiêu nghiên cứu : ♦ Mô tả thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tại trạm y tế xã ở một số vùng đị a lý. ♦ Phân tích tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu và những yếu tố liên quan. 11 Mục tiêu của để tài nhằm giải quyết giả thuyết nghiên cứu với các câu hỏi: 1. Việc thực hiện chính sách TTY tại tuyến xã đã đạt được kết quả như thế nào? các lý do? 2. Có sự mất công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng thuốc tại tuyến xã không? Nếu có thì ở mức độ nào; Lý do tại sao mất công bằng, làm thế nào để nâng cao tính công bằng? 12 CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ♦ Thuốc thiết yếu: Thuốc thiết yếu là những thuốc cần cho chăm sóc sức khoẻ của đa số nhân dân, được Nhà nước đảm bảo bằng chính sách quốc gia, gắn liền nghiên cứu, sản xuất, phân phối với nhu cầu thực tế chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, được lự a chọn và cung ứng để luôn sẵn có với số lượng đầy đủ, dạng bào chế thích hợp, chất lượng tốt, an toàn và giá cả phù hợp [2]. ♦ Tiếp cận/cung cấp thuốc: Thuốc được bán hoặc cấp không tại các địa điểm cửa hàng thuốc, trạm y tế, cơ sở khám chữa bệnh. Tiếp cận: Là khả năng mà người cần thuốc có thể mua được ho ặc nhận được thuốc để chữa bệnh, phòng bệnh. Khi nơi bán thuốc hoặc cấp thuốc quá xa, người dân khó có thể được cho dù ở đó đủ thuốc có nghĩa là khả năng tiếp cận thấp. Khi nơi bán hoặc cấp thuốc tuy ở gần, người dân có thể đến dễ dàng nhưng vì giá quá đắt hoặc không đủ loại thuốc hoặc thái độ người bán, người cấp thuốc không đượ c người dân chấp nhận cũng có nghĩa là khả năng tiếp cận thấp. ♦ Công bằng trong y tế [10]: Hiệp hội Quốc tế định nghĩa về công bằng trong y tế: Không tồn tại sự khác biệt có hệ thống và khả năng không thể điều chỉnh/khắc phục được trong một hoặc nhiều khía cạnh của sức khoẻ giữa các nhóm dân cư được phân chia theo sự khác biệt về xã hội, kinh tế, dân tộc hoặc địa lý. Có thể hiểu một cách đơn giản là mọi người không kể giàu nghèo và tầng lớp xã hội khác nhau đều nhận được dịch vụ chăm sóc sức khoẻ như nhau theo nhu cầu; nhưng người nghèo hơn, sống ở vùng khó khăn hơn thì nhận được sự trợ giúp và bao cấp của nhà nước nhiều hơn. ♦ Công bằng trong tiếp cậ n và sử dụng thuốc: Bất kể vùng nghèo hay vùng không nghèo, vùng giàu, thuốc được cung cấp và người dân tiếp cận đều giống nhau, không có sự phân biệt về chất lượng cũng 13 như số lượng thuốc. Vùng nghèo hơn được ưu tiên hơn về giá. Cũng được hiểu như phần trên là mọi người không kể giàu nghèo và tầng lớp xã hội khác nhau đều nhận được dịch vụ cung cấp thuốc như nhau theo nhu cầu; nhưng người nghèo hơn, sống ở vùng khó khăn hơn thì nhận được sự trợ giúp và bao cấp của Nhà nước nhiều hơn. - Chính sách và hành động công bằng trong y t ế: Các chính sách và chương trình hành động hướng tới nâng cao công bằng trong y tế hoặc giảm thiểu, loại trừ mất công bằng trong y tế. - Nghiên cứu công bằng: Những nghiên cứu làm sáng tỏ căn nguyên và các đặc điểm của mất công bằng trong y tế để xác định các yếu tố nhằm xây dựng chính sách và chương trình hành động giảm bớt hoặc loại trừ không công bằng trong y tế. 1.2. Danh mục thuốc thiế t yếu và hoạt động của chương trình thuốc thiết yếu trên thế giới và ở Việt Nam. 1.2.1. Danh mục thuốc thiết yếu nguyên tắc lựa chọn Danh mục thuốc thiết yếu (TTY) là tên những loại thuốc thoả mãn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cho đa số nhân dân. Những loại thuốc này luôn có sẵn bất cứ lúc nào với số lượng cần thiết, dạng bào chế thích hợ p, giá cả hợp lý [2]. Như vậy danh mục thuốc thiết yếu có chủng loại và số lượng thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật và hệ thống y tế của từng nơi. Danh mục này có các loại thuốc tương đối đủ với số lượng cân đối, phù hợp với điều kiện thực tế về tài chính, chủng loại và số lượng thuốc này là tối ưu cho vi ệc chăm sóc sức khoẻ đa số nhân dân. Nếu xem xét dưới góc độ công bằng, thuốc thiết yếu mang trong nó ý nghĩa công bằng trong tiếp cận không chỉ về chủng loại, số lượng mà còn dễ tiếp cận về mặt tài chính (giá cả hợp lý) để cho những người nghèo cũng có thể tiếp cận được. Điều này khác với thuốc không thiết yếu, thuốc đặc trị khác, giá cả có thể quá đắt dù cho sẵn thuốc để bán song người nghèo lại không thể mua được. 14 Do chủng loại và số lượng tối thiểu nên có điều kiện để dự trù, mua sắm, bảo quản để các loại thuốc luôn sẵn với số lượng vừa đủ không quá thừa, không quá thiếu, dạng thuốc phù hợp với trình độ của cán bộ y tế và dân trí ở địa phương. Một loại thuốc có thể nhiều dạng khác nhau, với nhiều tên gọi khác nhau nhưng trong danh mục thuốc thi ết yếu tên thuốc sẽ đơn giản, là tên gốc để dễ nhớ và đủ thông tin hơn so với thuôc ngoài thị trường. Do vậy nguyên tắc lựa chọn Danh mục thuốc thiết yếu là: - Cơ cấu bản danh mục TTY phải đảm bảo có đầy đủ các nhóm thuốc cấp cứu, các nhóm thuốc điều trị các bệnh thông thường nhiều người mắc, nhiều bệnh xã hội. - Thuốc phải được sử dụng hợp lý và an toàn, vì vậy số loại thuốc thiết yếu quy định phụ thuộc vào từng trạm y tế xã nơi đã có bác sĩ hay không có bác sĩ. - Danh mục thuốc thiết yếu phải được rà soát, ban hành lại theo chu kỳ 5 năm một lần và được thay thế bổ sung kịp thời hàng năm nếu cần. 1.2.2. Hoạt động của chương trình thuốc thiết y ếu trên thế giới và ở Việt Nam - Từ năm 1975, quan niệm về thuốc thiết yếu (TTY) đã được Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đề xuất. Tổ chức này khuyến nghị các nước xây dựng một đường lối chính sách về thuốc bao gồm các khâu nghiên cứu, sản xuất, phân phối sao cho phù hợp với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, luôn luôn có sẵn thuốc chất lượng đả m bảo, dưới dạng dễ dùng và giá rẻ. - Sau đại hội lần thứ 28 của TCYTTG, một hội đồng chuyên gia được thành lập và nhận nhiệm vụ soạn thảo một danh mục mẫu các loại thuốc của từng nhóm bệnh với quan niệm là những thuốc đó cần phục vụ cho nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của đa số nhân dân, số lượng và chủng loại ph ụ thuộc vào mức độ và khả năng của từng tuyến y tế. Hai năm sau (1977) danh mục đầu tiên gọi là danh mục thuốc thiết yếu biên soạn xong và xuất bản [88]. - Năm 1978, tại Hội nghị Alma Ata, dựa vào sự phân tích sâu sắc môi trường sống và mô hình bệnh tật của nhân dân thế giới, chủ yếu là ở các nước nghèo, người ta kêu gọi các nước thành viên thực hiện 8 nội dung của Chăm sóc s ức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) để đem lại “sức khoẻ cho mọi người đến năm [...]... nước và khu vực tư nhân là cấp thiết cần phải thực hiện [76] 32 Như v y các nghiên cứu về thực trạng và công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc và dịch vụ y tế rất cần thiết cho việc hoạch định chính sách để đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khoẻ 1.6 Tình hình nghiên cứu ở trong nước về thực trạng và tính công bằng tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết y u Vấn đề thuốc và đảm bảo công bằng trong. .. về thuốc của trạm y tế và tài chính y tế của hộ gia đình [17] Các nghiên cứu trong nước ở trên cho th y rằng: tuy đã có một số nghiên cứu về tình hình cung cấp và sử dụng thuốc ở một phạm vi hay phương diện nào đó nhưng hiện tại chưa có một nghiên cứu toàn diện nào về thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc thiết y u tại tuyến xã, đặc biệt nghiên cứu về tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc thiết. .. tế: Cơ sở có bác sĩ được sử dụng danh mục thuốc thiết y u gồm 255 loại Cơ sở có y sĩ được sử dụng danh mục thuốc thiết y u gồm 197 loại, còn cơ sở không có cả bác sĩ lẫn y sĩ thì được sử dụng danh mục TTY gồm 83 loại [5] Danh mục thuốc thiết y u lần thứ 4 được ban hành năm 1999, gồm 346 thuốc phân chia theo các tuyến: Bệnh viện tuyến TW, tuyến tỉnh được sử dụng 346 loại thuốc thiết y u Bệnh viện tuyến. .. viện tuyến huyện được sử dụng 263 loại thuốc thiết y u TYTX: tuyến y tế không có y, bác sĩ chỉ được sử dụng 116 loại thuốc [6] Danh mục thuốc thiết y u lần 5 được ban hành năm 2005, gồm 355 loại TTY t y y cũng phân chia theo tuyến nhưng thêm tuyến D và phân theo bệnh viện hạng 1, 2, 3 và cơ sở có bác sĩ và cơ sở không có bác sĩ Tuyến A cho bệnh viện hạng 1, 2 được sử dụng 355 loại TTY Tuyến B cho bệnh... nghiên cứu là phân tích tính công bằng trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, trọng tâm là dịch vụ khám chữa bệnh theo mức thu nhập của các hộ gia đình Đ y là nghiên cứu về tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế đầu tiên ở Việt Nam nhưng vẫn chưa đề cập đến tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc [39] - Nguyễn Văn Hùng (2002), với luận án tiến sĩ y học tại Đại học Y Hà Nội... liệu thực trạng cung cấp và sử dụng thuốc thiết y u được l y ở tất cả các xã nghiên cứu trong hai huyện để phân tích sâu về tính công bằng trong cung cấp, sử dụng thuốc và các y u tố liên quan giữa hai huyện miền núi và đồng bằng - Số liệu về thực hành kê đơn, phân phối thuốc được l y theo phương pháp chuẩn của WHO về cách thu thập thông tin sử dụng thuốc trong nghiên cứu so sánh giữa 2 cơ sở y tế (2... v y, thì số thuốc thiết y u trong cơ số thuốc thuốc cấp cứu mà Bộ Y tế quy định cho một cơ sở khám chữa bệnh tư nhân của họ lại không đủ So sánh với TYTX và PKĐKKV thì tỉ lệ th y thuốc t y y tư nhân/ngoài giờ có thuốc thiết y u rất thấp [19] 1.5 Tình hình nghiên cứu ngoài nước về lĩnh vực tiếp cận và sử dụng TTY Do thuốc thiết y u có vai trò rất quan trọng trong sự nghiệp CSVBVSK cho nên việc đ y mạnh... CA, Miralles M (2004), nghiên cứu về sự sẵn có thuốc thiết y u tại 2 vùng của Minas Gerais, Barazil kết luận rằng: tại dịch vụ y tế công, sự sẵn có thuốc thiết y u thấp và rất khác nhau, những người cần thuốc thiết y u lại không tiếp cận được với thuốc thiết y u Kết quả n y chỉ ra sự cần thiết phải cố gắng làm tăng ý thức về thuốc thiết y u và thực hành khái niệm về thuốc thiết y u trên toàn đất nước... thiết y u tại tuyến xã Đặc biệt những nghiên cứu về tính công bằng càng ít được đề cập, cho đến nay cũng chỉ một vài đề tài nghiên cứu có mục tiêu phân tích về tính công bằng trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, còn về tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc, chúng tôi vẫn chưa tìm được đề tài nào nghiên cứu nào Trong các báo cáo nghiên cứu về y tế công cộng để tìm hiểu hệ thống y tế, hành vi... hợp nghiên cứu định tính Nghiên cứu mô tả hồi cứu: 37 - Hồi cứu lại toàn bộ các số liệu về tình hình tiếp cận và sử dụng thuốc ở các trạm y tế trong một năm - Nghiên cứu phân tích để tìm ra các y u tố liên quan ảnh hưởng đến thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc tại các TYTX Nghiên cứu mô tả tiến cứu: - Phỏng vấn và ghi chép lại các đơn thuốc theo mẫu các bệnh nhân điều trị ngoại trú được khám bệnh và . 5.1. Thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết y u tại trạm y tế xã 172 5.1.1. Thực trạng tiếp cận thuốc thiết y u 172 5.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc thiết y u 172 5.1.3. Các y u tố. viện tuyến TW, tuyến tỉnh được sử dụng 346 loại thuốc thiết y u. Bệnh viện tuyến huyện được sử dụng 263 loại thuốc thiết y u. TYTX: tuyến y tế không có y, bác sĩ chỉ được sử dụng 116 loại thuốc. thuốc thiết y u 58 3.1.4. Các y u tố ảnh hưởng đến tình hình cung cấp và sử dụng thuốc thiết y u tại tuyến xã 66 3.2. Phân tích tính công bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc thiết y u và những