4.1.1. Về thụng tin chung về cỏc trạm y tế xó (TYTX) nghiờn cứu thuộc 8 vựng
Trong thiết kế nghiờn cứu này, số lượng TYTX mỗi vựng được chọn là 18 TYTX. Tuy nhiờn, số lượng TYTX nghiờn cứu khụng đồng đều giữa cỏc vựng, cú vựng chỉ cú 16 TYTX (Tõy Bắc), cú vựng lại cú 20 TYTX (vựng Đụng Bắc). Lý do thiếu một số TYTX do cú tỉnh khụng lấy đủ được số liệu, bị mất số liệu; thừa TYTX do cỏc tỉnh cung cấp thờm. Riờng vựng 4, Thanh Húa là tỉnh được chọn nghiờn cứu sõu nờn 2/3 số TYTX của 2 huyện được chọn. Kết quả bảng 3.1 trang 50 cho thấy, tại cỏc TYTX nghiờn cứu, chỉ 65,9% TYTX cú quầy thuốc kinh doanh, thấp nhất là cỏc tỉnh vựng nỳi Tõy Bắc và Tõy Nguyờn (12,5%; 15,8% TYTX cú quầy thuốc). Tỷ lệ TYTX cú quầy thuốc cao nhất ở vựng đồng bằng sụng Hồng và Bắc Trung Bộ (100%; 95,7%). Kết quả nghiờn cứu này thấp hơn kết quả của điều tra y tế Quốc gia năm 2002, trong đú cú đến 87% cơ sở y tế tuyến xó cú bỏn thuốc [16]. Cú sự khỏc biệt về tỷ lệ này do tại thời điểm nghiờn cứu, nhiều TYTX đó triển khai hỡnh thức khỏm chữa bệnh BHYT, nhất là cỏc xó nghốo ở vựng nỳi, vựng sõu, vựng xa đó cú BHYT toàn dõn do vậy người dõn đến TYTX để khỏm BHYT. Mặt khỏc, hoạt động kinh doanh thuốc tại cỏc TYTX cũng chịu ảnh hưởng của thị trường. Cỏc TYTX phải cạnh tranh với cỏc dịch vụ bỏn thuốc tư, y tế tư. Để cạnh tranh, cỏc TYTX phải cú mặt hàng thuốc phong phỳ, giỏ cả phải rẻ hơn nhưng vỡ rất nhiều lý do, nhiều TYTX khụng đỏp ứng được nhu cầu của người bệnh: mặt hàng ớt khụng đủ chủng loại, giỏ thuốc cao hơn giỏ thị trường, trong khi cỏc loại dịch vụ y dược tư nhõn phỏt triển nờn người dõn cú quyền được lựa chọn cỏc hỡnh thức KCB mua thuốc thuận tiờn, hợp lý hơn. Điều này cũng gợi ý rằng cần phải cung cấp thuốc đầy đủ hơn, giỏ cả phự hợp cho cỏc TYTX.
4.1.2. Về tỡnh hỡnh tiếp cận thuốc núi chung và thuốc thiết yếu
Về sự sẵn cú thuốc thiết yếu tại quầy thuốc:
Việc lựa chọn chủng loại và số lượng TTY phải phự hợp với mụ hỡnh bệnh tật, ngoài ra, trong nền kinh tế thị trường, việc lựa chọn loại thuốc để kinh doanh tại quầy thuốc cũn phụ thuộc vào nhu cầu, tõm lý và khả năng chi trả của người dõn. Trong nghiờn cứu này, bảng 3.2; bảng 3.3 trang 51 cho thấy số TTY ở quầy thuốc trung bỡnh khoảng 34 loại với tỉ lệ TTY chiếm gần 49% cỏc mặt hàng thuốc tại quầy thuốc và chỉ đạt gần 18% so với số TTY trong danh mục TTY lần V (tuyến C). Phạm Gia Khỏnh và CS năm 1999 cú nghiờn cứu về tỉ lệ TTY tại quầy thuốc
133
TYTX cỏc vựng cũng đưa ra kết quả: TTY chỉ đạt 17,3-20,4% so với danh mục TTY cho tuyến cú BS nhưng tỉ lệ TTY cao hơn (63,4%)[37]. Trần Văn Hiến và CS (1999) nghiờn cứu về CSSSBĐ tại 19 TYTX tại 7 vựng cũng đưa ra số TTY trung bỡnh tại quầy thuốc là 35 loại [32], tuy nhiờn tỉ lệ TTY tớnh theo số mặt hàng cũng cao hơn nghiờn cứu này (73%). Sự khỏc biệt này một phần là do thời điểm nghiờn cứu khỏc nhau, cú thể là gần đõy thuốc đang được sản xuất và nhập khẩu dưới dạng biệt dược ngày càng tăng lờn, cỏn bộ y tế cũng cú xu hướng kờ đơn thuốc biệt dược, mua thuốc biệt dược về kinh doanh nhiều hơn? Cõu hỏi này cần được tiếp tục nghiờn cứu.
Mặt khỏc, nhỡn vào bảng 3.4 trang 52, nhiều TYTX chưa đủ cỏc TTY để điều trị cỏc bệnh thường gặp: chỉ cú 1,7% TYTX khảo sỏt cú đủ cả 20 loại TTY thường dựng, một tỉ lệ rất thấp và cú thể núi rằng TTY cho xử trớ cỏc bệnh thụng thường và cấp cứu chưa thực sự sẵn cú ở TYTX. Những nguyờn nhõn cú thể là do thị hiếu của người dõn và cả cỏn bộ y tế thay đổi nờn họ thớch dựng cỏc loại thuốc mới, hoặc thuốc biệt dược hơn, hoặc lý do thiếu thuốc do thủ tục đưa thuốc về cũn nhiều phiền phức bất cập nờn thuốc về đến TYTX cũn chậm. Hơn nữa, tỉ lệ TYTX cú đủ thuốc theo từng nhúm cũng chưa đạt 100%, ngay cả nhúm khỏng sinh thụng thường, nhúm thuốc cấp cứu chỉ cú 84,3% và 74,4% TYTX cú đủ cỏc nhúm thuốc này. Kết quả này cao hơn so với kết quả của điều tra y tế quốc gia vào năm 2002 về nhúm thuốc cấp cứu (43,3%), thấp hơn một chỳt về nhúm khỏng sinh (86%) [2]. Như vậy TYTX vẫn chưa thực sự cú sẵn TTY để điều trị cỏc bệnh thường gặp.
Một điều đỏng quan tõm là thuốc tiờm và vốn để mua thuốc tiờm chiếm tỉ lệ tương đối cao trong cỏc mặt hàng tại quầy thuốc, ngang với thuốc khỏng sinh và cao hơn cỏc thuốc bổ, vitamin (19,9%; 19%; 12,2%). Tuy cú sự khỏc nhau giữa cỏc TYTX nhưng kết quả này cũng chỉ ra xu hướng cho rằng dựng thuốc tiờm tốt hơn, chữa bệnh khỏi nhanh hơn so với dựng thuốc uống vẫn tồn tại, dẫn đến lạm dụng thuốc tiờm trong điều trị cỏc bệnh thụng thường.
Về chất lượng thuốc, kết quả hỡnh 3.2, trang 54 cho thấy thuốc nội chiếm đa phần tại quầy thuốc (87,8-95%), tỉ lệ thuốc nội nhiều hơn ở cỏc xó vựng 2. Thuốc nội tại quầy thuốc TYTX chủ yếu là cỏc mặt hàng thuốc được sản xuất tại địa bàn tỉnh, giỏ thấp, ớt cú mặt hàng thuốc do cỏc xớ nghiệp liờn doanh với nước ngoài sản xuất. Do vậy, mặc dự mặt hàng thuốc ngoại ở cỏc quầy thuốc khụng nhiều (5,0-15,2%) và chủ yếu là sản xuất tại Trung Quốc, Ấn Độ, chỉ một số loại sản xuất ở Hung, Phỏp, Mỹ nhưng do tõm lý của người dõn, thuốc ngoại bao giờ cũng tốt hơn thuốc nội nờn người dõn của cỏc vựng cú điều kiện kinh tế khỏ hơn, cú
134
nhu cầu mua thuốc đắt tiền nhiều hơn, điều này làm cho cỏc TYTX phải đỏp ứng nhu cầu của người dõn. Mặt khỏc, để đảm bảo chất lượng một số thuốc cú yờu cầu bảo quản đặc biệt, TYTX phải cú phương tiện bảo quản thuốc. Bảng 3.5 trang 54 cho thấy nhiều TYTX cũn thiếu cỏc phương tiện bảo quản thuốc và Vỏc xin như phớch đỏ, tủ lạnh: 30,7% TYTX thiếu tủ lạnh, chỉ cú 47,2% TYTX cú đủ cả phớch đỏ và tủ lạnh, thậm chớ cũn một số TYTX khụng cú cả hai thiết bị bảo quản lạnh này (2,8% TYTX nghiờn cứu). Như vậy cần thiết phải trang bị đầy đủ cỏc phương tiện bảo quản thuốc cho TYTX.
Về thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc cho đối tượng BHYT và trẻ em Cõu hỏi mà chỳng tụi quan tõm là số lượng và chủng loại thuốc cho cỏc đối tượng BHYT và trẻ em như thế nào? Kết quả phõn tớch số mặt hàng và
nguồn, chủng loại thuốc cho cỏc đối tượng bệnh nhõn BHYT, người nghốo và thuốc cho trẻ em <6 tuổi tại 8 vựng cho thấy rằng: Số mặt hàng thuốc cho cỏc đối tượng BHYT và trẻ em khụng nhiều: 42,9 mặt hàng cho đối tượng BHYT người nghốo, 45,2 mặt hàng cho đối tượng BHYT và 22,6 mặt hàng cho trẻ em <6 (bảng 1, phụ lục 1.1 trang 1). Lý do số mặt hàng thuốc cấp cho cỏc đối tượng BHYT và trẻ em khụng nhiều do qui định mức trần khỏm chữa bệnh cho mỗi bệnh nhõn BHYT thấp, một số nơi qui định tiền thuốc cho BHYT người nghốo khụng được quỏ 10,000đ, cho BHYT khụng được quỏ 15,000đ, do vậy cỏc TYTX hoặc chỉ dự trự một số mặt hàng cho một số bệnh thường gặp ở địa phương hoặc nhận thuốc cấp phỏt theo danh mục mà tỉnh đưa về tuyến xó. Mặt khỏc, bảng 2 đến bảng 4, phụ lục 1.2, trang 2,3 cũn cho thấy tuy tỷ lệ thuốc thiết yếu cho cả 3 danh mục đều chiếm khoảng gần 60% số mặt hàng thuốc, nhưng tớnh theo qui định về số thuốc thiết yếu giành cho tuyến C (197 loại thuốc trong danh mục TTY lần V, 2005), tỷ lệ TTY/số TTY trong danh muc TTY rất thấp, chỉ là 12,7%; 12,9% đối với danh mục thuốc cho BHYT, danh mục thuốc người nghốo và 6,4% đối với danh mục thuốc cho trẻ em. Do vậy, thuốc cho cỏc đối tượng BHYT ớt về chủng loại chưa đỏp ứng được nhu cầu CSSK cho nhõn dõn.
Kết quả ở hỡnh 3.1 trang 53 cũng cho thấy: tỉ lệ thuốc ngoại trong danh mục thuốc cho cỏc đối tượng bệnh nhõn BHYT thấp, cao nhất chỉ là 4,9 % (danh mục thuốc BHYT). Cỏc mặt hàng thuốc trong danh mục BHYT chủ yếu cú nguồn gốc do cỏc địa phương sản xuất. Nếu so sỏnh với danh mục thuốc tại quầy thuốc bỏn (hỡnh 3.2 trang 54), tỉ lệ thuốc ngoại trong danh mục thuốc cho cỏc đối tượng BHYT thấp hơn (4,9% so với 10,8%). Tỉ lệ thuốc ngoại cho cỏc đối tượng BHYT thấp hơn vỡ thuốc cho tuyến xó luụn được khuyến cỏo dựng thuốc nội và do bị qui định về mức trấn nờn cỏc TYTX rất hạn chế cấp phỏt cỏc thuốc đắt tiền. Cỏc quầy
135
thuốc bỏn cú thuốc ngoại nhiều hơn để đỏp ứng được nhu cầu của khỏch hàng. Hỡnh 3.1 trang 54 cũn cho thấy tỷ lệ TTY cho cỏc đối tượng BHYT và trẻ em chiếm gấn 60% trong danh mục thuốc. Tỷ lệ này khụng khỏc nhau nhiều lắm giữa cỏc đối tượng BHYT. Nếu so sỏnh với danh mục TTY dành cho tuyến C (danh mục 2005-tuyến C: 194 loại thuốc), tỷ lệ TTY /tổng số TTY trong danh mục rất thấp (tử 6,7%-12,9%), thấp nhất là thuốc cho đối tượng trẻ em <6 tuổi (6,7%). Tuy nhiờn, tỷ lệ thuốc khỏng sinh và Vitamin cho đối tượng trẻ em <6 cao hơn cỏc đối tượng BHYT và BHYT người nghốo (thuốc khỏng sinh: trẻ em 28,8%; 21,5% - DM thuốc người nghốo; 20,9% - danh mục cho bệnh nhõn BHYT) trong khi tỷ lệ thuốc chế phẩm YHCT sử dụng trong danh mục cho trẻ em lại thấp hơn cỏc đối tượng BHYT khỏc.
Về vốn thuốc: Mức vốn thuốc kinh doanh của cỏc TYTX đó tăng rừ rệt so với
cỏc nghiờn cứu trước. Hơn 60% TYTX cú mức vốn từ 3 triệu trở lờn (hỡnh 3.3 trang 55). Mức vốn nầy cao gấp 2 lần nghiờn cứu của Phạm Gia Khỏnh và CS năm 1999 (30,2%) [37]. Hơn nữa gần 20% số TYTX nghiờn cứu đó cú mức vốn > 7 triệu đồng, tập trung chủ yếu vào cỏc TYTX của tỉnh đồng bằng sụng Cửu Long nơi dõn số trung bỡnh một xó thường cao hơn, tuy nhiờn đa số cỏc TYTX vẫn cho rằng thiếu vốn kinh doanh, với số vốn tối thiểu gấp 3 lần số vốn hiện cú. Hỡnh 3.4 trang 55 cho thấy nguồn vốn kinh doanh thuốc cao nhất vẫn là từ cỏc cỏ nhõn tự đúng gúp (33,6%). Cỏc nguồn vốn vay khỏc như của quỹ quay vũng vốn “sỏng kiến Bamaco”, nguồn viện trợ NIPPON-UNICEF được qui định ở một mức nhất định với mức vốn khụng cao, qui định cả mức lói thuốc, hoặc qui định cả nơi mua thuốc do vậy cũng ảnh hưởng đến tớnh chủ động của cỏc TYTX trong việc kinh doanh thuốc phục vụ nhõn dõn. Kết quả đỏnh giỏ việc thực hiện quỹ quay vũng theo sỏng kiến “Bamaco” cho thấy: Bờn cạnh những đúng gúp to lớn của dự ỏn, vẫn cũn rất nhiều vấn đề tồn tại, dự ỏn chỉ phự hợp khi thị trường thiếu thuốc, khi thiếu màng lưới phõn phối thuốc, cũn ở một thị trường thuốc phỏt triển như hiện nay thỡ dự ỏn khụng cũn đỏp ứng được cỏc đũi hỏi về tớnh hấp dẫn và khả năng tiếp cận của quầy thuốc. Lói suất sử dụng khụng hợp lý, giỏ thuốc cao nờn khụng khuyến khớch được người lao động và khụng bảo toàn và phỏt triển được nguồn vốn. Do khụng thể khắc phục được một số nhược điểm này nờn dự ỏn chỉ dừng lại ở những nơi cú tài tưở và khụng phỏt triển và mở rộn ở những nươi khỏc [42]. Về phõn bổ tiền vốn thuốc kinh doanh: Tiền vốn để mua TTY chỉ chiếm khoảng 50% tổng số vốn của quầy thuốc nhưng tiền vốn để mua thuốc tiờm lại khỏ cao, chiếm 1/4 số vốn mua vào của quầy thuốc, chỉ sau thuốc khỏng sinh (chiếm gần 1/3 tiền vốn), nhất là cỏc TYTX của vựng Bắc trung bộ (hỡnh 3.5,
136
trang 56). Như vậy người dõn cỏc vựng vẫn thớch dựng thuốc tiờm nờn cỏc TYTX vẫn phải dành tiền để mua thuốc tiờm để đỏp ứng nhu cầu của người bệnh.
Về nhõn lực dược tại cỏc TYTX: Tỉ lệ cỏn bộ Dược và Y học cổ truyền tại
cỏc TYTX tuy chưa cao nhưng đó tăng rất nhiều so với cỏc kết quả nghiờn cứu của điều tra y tế Quốc gia (2002), cỏn bộ Dược và Y học cổ truyền tại cỏc TYTX (từ 19,7% và 5,6% đó tăng lờn 45,5% và 29%), và đặc biệt DSTH đó cú mặt ở cỏc TYTX nghiờn cứu với tỉ lệ 17,6 % gần bằng tỉ lệ về nhõn lực dược tại cỏc TYTX trong điều tra Y tế Quốc gia. Tuy nhiờn tỉ lệ TYTX cú cỏn bộ được bổ tỳc và đào tạo cả dược và Y học cổ truyền chưa cao (18,8%), điều này cú thể giải thớch, chỉ những trạm y tế chưa cú cỏn bộ dược, cỏn bộ y học cổ truyền, cỏc cỏn bộ y tế khỏc mới được bổ tỳc về dược hoặc Y học cổ truyền. Cú thể thấy rừ vấn đề này ở bảng 3.6 vả hỡnh 3.6 trang 56, 57, vựng 8 do tỉ lệ TYTX cú cỏn bộ dược và y học cổ truyền cao nờn tỉ lệ TYTX cú cỏn bộ được đào tạo/bổ tỳc thấp nhất.
Về tiếp cận thụng tin thuốc: Trong nghiờn cứu này chỉ cú 64,2% TYTX cú
danh mục thuốc thiết yếu lần V (2005) và 65% TYTX cú sỏch chuyờn mụn. Mặt khỏc kết quả của nghiờn cứu này cũn cho thấy TYTX ớt nhận được thụng tin thuốc từ cơ sở y tế tuyến trờn (5,8%) trong khi vai trũ của cỏc cơ quan này, đặc biệt là bệnh viện huyện rất quan trọng trong việc chỉ đạo TYTX về chuyờn mụn kỹ thuật. Do vậy trong việc chỉ đạo tuyến xó, bờn cạnh chỉ đạo chuyờn mụn kỹ thuật về phỏc đồ chẩn đoỏn và điều trị, cỏc cơ quan này cần thụng tin thờm về thuốc đối với TYTX.
4.1.3. Về tỡnh hỡnh sử dụng thuốc thiết yếu
4.1.3.1. Về tỡnh hỡnh bỏn thuốc tại TYTX
Số liệu về tỡnh hỡnh kinh doanh thuốc tại cỏc TYTX rất khú thu thập, tuy nhiờn kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.8 trang 59 cho chỳng ta thấy tại TYTX cú số liệu, tỡnh hỡnh kinh doanh thuốc phần lớn rất yếu. Doanh số bỏn ra hàng thỏng cao nhất cũng chỉ là 2,89 ±3,16 triệu đồng (10 TYTX vựng Đụng Nam Bộ), thấp nhất là TYTX ở vựng Đụng Bắc, trung bỡnh hàng thỏng chỉ bỏn được khoảng 0,22 ±0,31 triệu đồng tiền thuốc, rất thấp. Điều này cho thấy hoạt động kinh doanh thuốc tại một số quầy thuốc TYTX khụng hiệu quả. TYTX chỉ cú quầy thuốc nhưng gần như khụng hoạt động, khụng cú người mua. Bảng 3.9 trang 59 cũng cho thấy: số lượt bỏn thuốc trung bỡnh trong một ngày cũng khụng nhiều, trung bỡnh chỉ khoảng 5 lượt người bệnh, nơi cao nhất chỉ khoảng 15 lượt (TYTX vựng Đụng Nam Bộ). Lý do quầy thuốc TYTX một số nơi hoạt động cầm chừng,
137
khụng cú hiệu quả sẽ được bàn kỹ trong phần cỏc yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động kinh doanh thuốc tại TYTX.
4.1.3.2. Về tỡnh hỡnh cấp phỏt thuốc tại cỏc TYTX (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Về mặt hàng thuốc, thuốc thiết yếu và bỡnh quõn tiền thuốc/lượt phỏt cho cỏc đối tượng BHYT và trẻ em
Cõu hỏi chỳng tụi quan tõm trong phần này là mặt hàng thuốc cấp phỏt cho cỏc đối tượng BHYT, người nghốo và trẻ em < 6 tuối như thế nào? Thuốc thiết yếu cú đúng vai trũ như thế nào trong danh mục thuốc cho cỏc đối tượng này? cú sự khỏc nhau về mặt hàng thuốc, về tiền thuốc cho cỏc đối tượng BHYT, BHYT người nghốo và trẻ em <6 tuổi khụng?
Để trả lời cõu hỏi này, chỳng tụi đó phõn tớch thụng tin từ cỏc loại sổ sỏch nhập thuốc, cấp phỏt thuốc cho người nghốo, BHYT, cho trẻ em<6 tuổi, cỏc bảng tổng hợp chi phớ khỏm chữa bệnh cho cỏc đối tượng BHYT và trẻ em<6 hàng thỏng tại cỏc TYTX, cỏc danh mục thuốc cấp cho cỏc đối tượng này. Kết quả phõn tớch tại bảng 3.10- 3.12 trang 60, 61 và cỏc hỡnh 3.7, 3.8 trang 62 cho thấy: sự chờnh lệch về số mặt hàng thuốc, số TTY cho cỏc đối tượng BHYT, BHYT