cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu.
Vấn đề thuốc và đảm bảo cụng bằng trong cung ứng thuốc phục vụ chăm súc và bảo vệ sức khoẻ nhõn dõn luụn được cỏc nhà hoạch định chớnh sỏch và lập kế hoạch trong nước quan tõm. Một số nghiờn cứu đó đề cập đến tỡnh hỡnh cung cấp thuốc và thuốc thiết yếu ở tuyến xó. Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cứu này mới chỉ thực hiện ở một phạm vi nhỏ hoặc chỉ liờn quan một phần. Hiện tại chưa cú nghiờn cứu toàn diện nào về thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc thiết yếu tại tuyến xó. Đặc biệt những nghiờn cứu về tớnh cụng bằng càng ớt được đề cập, cho đến nay cũng chỉ một vài đề tài nghiờn cứu cú mục tiờu phõn tớch về tớnh cụng bằng trong sử dụng dịch vụ chăm súc sức khoẻ, cũn về tớnh cụng bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc, chỳng tụi vẫn chưa tỡm được đề tài nào nghiờn cứu nào.
Trong cỏc bỏo cỏo nghiờn cứu về y tế cụng cộng để tỡm hiểu hệ thống y tế, hành vi của người dõn đối với dịch vụ chăm súc sức khoẻ, một số nghiờn cứu cú đề cập đến tỡnh hỡnh cung ứng, tiếp cận và sử dụng thuốc tại tuyến xó:
- Nguyễn Thị Kim Chỳc, hoàn thành Luận ỏn Phú tiến sĩ khoa học Y Dược (1996) với đề tài nghiờn cứu về cung ứng thuốc nhưng mới đi sõu về nghiờn cứu hoạt động của cỏc nhà thuốc tư nhõn trong việc cung ứng thuốc cho cộng đồng [28].
- Đặng Thế Thỏp trong luận ỏn PTS khoa học “nghiờn cứu cơ cấu bệnh tật, nhu cầu và cung ứng thuốc thiết yếu đảm bảo chăm súc sức khoẻ ban đầu ở tuyến xó” (1996), sử dụng phương phỏp nghiờn cứu cắt ngang và theo dừi dọc tại 8 xó của tỉnh Vĩnh Phỳ để xỏc định mụ hỡnh bệnh tật của cộng đồng, từ đú tớnh toỏn nhu cầu thuốc và xõy dựng mụ hỡnh cung ứng thuốc. Trong nghiờn cứu này tỏc giả cũng đưa ra một số nhận định về vốn thuốc, nhõn lực, sử dụng vốn, số lượng và tỷ lệ thuốc thiết yếu tại 8 xó [42].
34
- Phạm Gia Khỏnh và CS (1999), trong nghiờn cứu để tài cấp bộ “Đỏnh giỏ 20 năm thực hiện chăm súc sức khoẻ ban đầu ở Việt Nam”, nội dung 9 về cung cấp thuốc thiết yếu cũng mới đưa ra được một số nhận xột về số loại mặt hàng kinh doanh thuốc, tỷ lệ thuốc thiết yếu ở một số trạm y tế, đề cập đến tỡnh hỡnh mua thuốc về tự chữa và tỷ lệ người ốm mua thuốc điều trị tại cỏc dịch vụ cung cấp thuốc [37].
- Trần Văn Hiến và CS (1999), với nghiờn cứu “ theo dừi điểm trong chăm súc sức khoẻ ban đầu tại tuyến xó” của Đơn vị chớnh sỏch y tế - Bộ Y tế, trong nội dung nghiờn cứu cú đề cập đến quầy dược và kinh doanh thuốc hàng thỏng tại 19 trạm y tế xó [32].
- Phạm Vǎn Khanh (2000), tỡm hiểu về “nhu cầu lựa chọn dịch vụ dược của người dõn huyện Tiờn Sơn, tỉnh Bắc Ninh” sử dụng phương phỏp mụ tả cắt ngang để phỏng vấn những người quyết định cỏch xử trớ khi cú người ốm trong nhà tại 270 hộ gia đỡnh của 3 xó huyện Tiờn Sơn Bắc Ninh đưa ra kết luận: khi cú người ốm, người dõn lựa chọn đến thấy thuốc tư nhõn nhiều nhất, đến hiệu thuốc nhà nước thấp nhất [36].
- Dương Huy Liệu, Trương Việt Dũng, Goran Dalhgren và CS (2000-2001). “Nghiờn cứu theo dừi điểm về tỡnh hỡnh cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế tại 28 xó nụng thụn trong 2 năm 2000-2001”. Một trong cỏc mục tiờu nghiờn cứu là phõn tớch tớnh cụng bằng trong việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, trọng tõm là dịch vụ khỏm chữa bệnh theo mức thu nhập của cỏc hộ gia đỡnh. Đõy là nghiờn cứu về tớnh cụng bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế đầu tiờn ở Việt Nam nhưng vẫn chưa đề cập đến tớnh cụng bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc [39].
- Nguyễn Văn Hựng (2002), với luận ỏn tiến sĩ y học tại Đại học Y Hà Nội về đề tài “Nghiờn cứu vai trũ của thầy thuốc - người bệnh - người bỏn thuốc trong việc sử dụng an toàn và hợp lý thuốc ở cộng đồng xó”. Nghiờn cứu này tập trung vào đỏnh giỏ thực hành kờ đơn và vai trũ của thầy thuốc ở cỏc trạm y tế xó và nghiờn cứu việc dựng thuốc của người dõn ở cỏc hộ gia đỡnh, đưa ra một số giải phỏp gắn liền với vai trũ của thầy thuốc, người bệnh, người bỏn thuốc nhằm thỳc đẩy việc sử dụng an toàn và hợp lý thuốc ở cộng đồng xó [33].
35
- Nguyễn Đỡnh Thường (2002), với nghiờn cứu “Đỏnh giỏ thực trạng và cỏc yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của TYTX” một đề tài hợp tỏc giữa Bộ Y tế và tổ chức SIDA Thuỵ Điển cú đề cập một phần tới quầy thuốc và sử dụng thuốc ở trạm y tế xó [50].
- Điều tra y tế Quốc gia trong giai đoạn 2001-2002, một trong cỏc bỏo cỏo
chuyờn đề về chất lượng dịch vụ y tế xó phường cũng phõn tớch một số chỉ số về thuốc của trạm y tế và tài chớnh y tế của hộ gia đỡnh [17].
Cỏc nghiờn cứu trong nước ở trờn cho thấy rằng: tuy đó cú một số nghiờn cứu về tỡnh hỡnh cung cấp và sử dụng thuốc ở một phạm vi hay phương diện nào đú nhưng hiện tại chưa cú một nghiờn cứu toàn diện nào về thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc thiết yếu tại tuyến xó, đặc biệt nghiờn cứu về tớnh cụng bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc thiết yếu vẫn chưa cú đề tài nghiờn cứu nào đề cập đến. Do vậy cần phải cú một nghiờn cứu tỡm hiểu về thực trạng và tớnh cụng bằng trong việc tiếp cận và sử dụng thuốc, TTY ở tuyến xó để gúp phần cung cấp cơ sở khoa học cho việc xõy dựng, điều chỉnh cỏc chớnh sỏch nhằm thực hiện được mục tiờu của nền y tế nước nhà là đảm bảo cụng bằng trong CSSK cho nhõn dõn, đặc biệt là cụng bằng trong CSSK cho người nghốo, vựng nghốo.
36
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.1. Đối tượng nghiờn cứu:
Người, cơ sở cung cấp dịch vụ:
- Cơ sở y tế xó, huyện:
+ Cỏc bỏo cỏo thống kờ về tỡnh hỡnh kinh tế-xó hội
+ Cỏc bỏo cỏo, sổ sỏch số liệu ghi chộp ban đầu; số liệu thống kờ về tỡnh hỡnh tiếp cận và sử dụng thuốc, quản lý thuốc, mua, bỏn, cấp phỏt thuốc, kờ đơn thuốc tại cỏc trạm y tế trong năm 2006.
+ Tủ thuốc, quầy thuốc, cửa hàng thuốc
- Cỏn bộ y tế: Trưởng trạm y tế, cỏn bộ y tế phụ trỏch dược, cỏn bộ khỏm chữa bệnh.
Người ra chớnh sỏch và giỏm sỏt chớnh sỏch:
- Cỏc cỏn bộ quản lý thuốc ở sở, phũng y tế, TTYT huyện Người sử dụng dịch vụ:
- Chủ hộ gia đỡnh, người ốm, người chăm súc:
- Tủ thuốc, hộp thuốc gia đỡnh (quan sỏt hiện trạng thuốc sẵn cú trong nhà)
2.2. Địa điểm nghiờn cứu:
- Nghiờn cứu về thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc thiết yếu tại trạm y tế xó được tiến hành tại 24 tỉnh được chọn cú chủ đớch đại diện cho 8 vựng trong cả nước. Tại mỗi tỉnh, chọn 2 huyện đại diện tương đối cho tỉnh đú về điều kiện kinh tế xó hội, địa lý của cỏc vựng trong tỉnh. Mỗi huyện chọn 3 xó. Tổng cộng sẽ tiến hành tại 24 tỉnh, 48 huyện và 144 xó.
- Nghiờn cứu về tớnh cụng bằng trong cung cấp và sử dụng thuốc: Trong cỏc tỉnh được lựa chọn ở trờn, chọn một tỉnh cú cả huyện đồng bằng và huyện miền nỳi. Trong tỉnh này chọn 2 huyện: một huyện đồng bằng thuần, một huyện miền nỳi thuần. Tất cả cỏc TYTX trong 2 huyện đều được thu thập số liệu về thực trạng phõn phối và sử dụng thuốc. 2 phũng khỏm đa khoa bệnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
37
viện huyện sẽ được chọn để nghiờn cứu trường hợp kờ đơn thuốc. Tại mỗi huyện chọn ngẫu nhiờn một xó để nghiờn cứu hộ gia đỡnh.
Tổng cộng đó nghiờn cứu tại 176 xó, 48 huyện tại 24 tỉnh .
Bảng 2.1. Danh sỏch cỏc địa điểm nghiờn cứu đó lựa chọn Vựng Tờn vựng Tờn tỉnh lựa chọn
1 Tõy Bắc Lai Chõu. Điện Biờn, Sơn La
2 Đụng Bắc Hà Giang, Lạng Sơn, Bắc Kạn
3 Đồng bằng SH+ Trung du BB Ninh Bỡnh, Hải Dương, Phỳ Thọ
4 Bắc Trung Bộ Thanh Húa, Hà Tĩnh, Quảng Trị 5 Duyờn hải Nam Trung Bộ Quảng Nam, Bỡnh Định, Khỏnh Hũa 6 Tõy Nguyờn Gia Lai, Đăk Lăk, Lõm Đồng.
7 Đụng Nam Bộ Ninh Thuận, Bỡnh Phước, Tõy
Ninh
8 Đồng bằng sụng Cửu Long Trà Vinh, Đồng Thỏp, Long An
- Tỉnh nghiờn cứu sõu: Thanh húa - Huyện đồng bằng thuần: Thiệu Húa - Huyện miền nỳi thuần: Cẩm Thủy - Xó đồng bằng thuần: Thiệu Long - Xó miền nỳi thuần: Cẩm Bỡnh
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu sử dụng cỏc phương phỏp chớnh:
- Nghiờn cứu cắt ngang, mụ tả hồi cứu và mụ tả tiến cứu. - Nghiờn cứu định lượng kết hợp nghiờn cứu định tớnh
38
- Hồi cứu lại toàn bộ cỏc số liệu về tỡnh hỡnh tiếp cận và sử dụng thuốc ở cỏc trạm y tế trong một năm.
- Nghiờn cứu phõn tớch để tỡm ra cỏc yếu tố liờn quan ảnh hưởng đến thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc tại cỏc TYTX.
Nghiờn cứu mụ tả tiến cứu:
- Phỏng vấn và ghi chộp lại cỏc đơn thuốc theo mẫu cỏc bệnh nhõn điều trị ngoại trỳ được khỏm bệnh và kờ đơn tại phũng khỏm bệnh đa khoa của hai bệnh viện huyện được nghiờn cứu trường hợp.
- Quan sỏt hoạt động mua, cấp phỏt thuốc tại nhà thuốc bệnh viện huyện cho cỏc bệnh nhõn ở trờn.
– Quan sỏt cỏc bao gúi thuốc được đưa cho cỏc bệnh nhõn này.
Cỏc chuỗi nghiờn cứu cắt ngang:
Nghiờn cứu điều tra tại cỏc hộ gia đỡnh để phõn tớch tớnh cụng bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc tại cộng đồng theo cỏc mức sống khỏc nhau.
Thiết kế nghiờn cứu này bao gồm 2 đợt nghiờn cứu ngang trong một năm và cú so sỏnh giữa cỏc mức sống khỏc nhau và giữa hai xó miền nỳi và đồng bằng.
2.3.2. Mẫu nghiờn cứu
2.3.2.1. Cỡ mẫu
- Cỡ mẫu nghiờn cứu cỏc chỉ số kờ đơn thuốc được tớnh theo phương phỏp chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO–How to investigate Drug use in facilities) trong nghiờn cứu sử dụng thuốc tại cỏc cơ sở y tế [90].
Để so sỏnh 2 cơ sở y tế riờng, mỗi cơ sở cần nghiờn cứu 100 số trường hợp kờ đơn. Do vậy cỡ mẫu của 2 phũng khỏm đa khoa của 2 bệnh viện huyện là 200 trường hợp kờ đơn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cỡ mẫu cho nghiờn cứu điều tra hộ gia đỡnh được tớnh theo cụng thức tớnh cỡ
mẫu cho nghiờn cứu một tỷ lệ trong quần thể [24].
39 pq
n = Z2 (1 - α/2) ⎯⎯⎯
(εp)2 - Với độ tin cậy 95%: Z = 1,96
- p = 0,5 (Do chưa cú số liệu tham khảo của nghiờn cứu trước nờn chọn p = 0,5) - q = 1- p
- ε = 0,1
1,962 x 0,5 x 0,5
n = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ = 384 hộ. (0,1 x 0,5)2
Làm trũn mẫu là 400 hộ. như vậy mỗi xó nghiờn cứu cần chọn 400 hộ gia đỡnh. Để xem xột sự dao động theo từng thời kỳ: Theo dừi qua nghiờn cứu ngang 2 lần/năm, thay thế cho việc mở rộng mẫu.
2.3.2.2. Cỏch chọn mẫu:
Nghiờn cứu được chia làm 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Nghiờn cứu diện rộng để đỏnh giỏ thực trạng tiếp cận và sử dụng thuốc tại trạm y tế trong phạm vi toàn quốc. Tiến hành nghiờn cứu định lượng một cỏch giỏn tiếp qua thống kờ sổ sỏch ở TYTX và kiểm kờ thuốc tại quầy của trạm, cỏch chọn như sau:
Chọn tỉnh: Ở mỗi vựng địa lý, chọn 3 tỉnh với tiờu chớ chủ yếu là 1 tỉnh cú nhiều
hộ nghốo, mức độ phỏt triển kinh tế - xó hội thấp, 1 tỉnh mức độ phỏt triển kinh tế - xó hội trung bỡnh, 1 tỉnh mức độ phỏt triển kinh tế- xó hội cao hơn so với mặt bằng chung của vựng. Như vậy tổng số tỉnh được lựa chọn là 24 tỉnh.
Chọn huyện: Mỗi tỉnh chọn 2 huyện tương đối đại diện cho mức độ phỏt triển kinh tế xó hội và địa lý trong tỉnh như vậy tổng số huyện được chọn là 48 huyện. Chọn xó: Mỗi huyện chọn chủ đớch 3 xó. Như vậy số xó được chọn là 144 xó. Tổng
số xó nghiờn cứu sẽ cộng thờm tất cả cỏc xó trong 2 huyện nghiờn cứu tớnh cụng bằng. Số xó dự kiến khoảng 170 xó.
40
Thực tế khi thu thập số liệu, tỉnh Điện Biờn bị mất số liệu 2 xó, 5 tỉnh cung cấp thờm số liệu 5 xó, hai huyện của tỉnh nghiờn cứu sõu do số xó quỏ nhiều khụng đủ kinh phớ nờn mỗi huyện chọn ngẫu nhiờn 2/3 số xó trong huyện, huyện đồng bằng chọn 20 xó, huyện miền nỳi chọn 16 xó. Như vậy tổng cộng số xó nghiờn cứu là 176 xó.
Giai đoạn 2: Nghiờn cứu trường hợp.
Nghiờn cứu về tớnh cụng bằng trong phõn phối, kờ đơn và sử dụng thuốc qua nghiờn cứu trường hợp. Chọn 1 tỉnh cú cả cỏc huyện đồng bằng và miền nỳi, ở tỉnh này chọn:
- Một huyện đồng bằng thuần. - Một huyện miền nỳi thuần.
Hai huyện được chọn là cỏc huyện khụng phải là cỏc thành phố, thị xó với mục đớch đặt trọng tõm vào cỏc vựng nụng thụn, nơi cú số dõn đụng và tập trung vào cỏc đối tượng nghốo.
- Số liệu thực trạng cung cấp và sử dụng thuốc thiết yếu được lấy ở tất cả cỏc xó nghiờn cứu trong hai huyện để phõn tớch sõu về tớnh cụng bằng trong cung cấp, sử dụng thuốc và cỏc yếu tố liờn quan giữa hai huyện miền nỳi và đồng bằng. - Số liệu về thực hành kờ đơn, phõn phối thuốc được lấy theo phương phỏp chuẩn
của WHO về cỏch thu thập thụng tin sử dụng thuốc trong nghiờn cứu so sỏnh giữa 2 cơ sở y tế (2 phũng khỏm đa khoa của 2 bệnh viện huyện) như sau:
Chọn cỏc trường hợp được kờ đơn:
Sử dụng cỏch chọn phối hợp giữa việc ghi chộp lại cỏc đơn thuốc được kờ theo mẫu điền thụng tin kờ đơn thuốc và phỏng vấn bệnh nhõn sau khi họ khỏm bệnh và mua thuốc tại phũng khỏm đa khoa bệnh viện huyện.
Tất cả cỏc trường hợp đến khỏm, chữa bệnh điều trị ngoại trỳ (loại trừ trẻ em khoẻ mạnh đến tiờm chủng, cõn kiểm tra sức khoẻ; phụ nữ khỏm thai, sau khi sinh; bệnh nhõn lao) tại phũng khỏm đa khoa bệnh viện huyện đều được tớnh trong diện điều tra cho đến khi đủ số lượng đơn thuốc cần nghiờn cứu. Thụng tin được thu thập vào cỏc ngày làm việc trong tuần, thời gian từ 9 sỏng đến 11 h trưa để hạn chế cỏc ảnh hưởng từ phớa cỏn bộ y tế cũng như cỏn bộ nghiờn cứu. Tổng
41
số người bệnh được chọn tại 1 phũng khỏm bệnh viện huyện theo hướng dẫn của WHO là 100. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng số người bệnh được chọn ở 2 phũng khỏm của 2 bệnh viện huyện là 200. Cỏc thụng tin cho cỏc chỉ số kờ đơn được ghi lại một cỏch cẩn thận theo mẫu ngay sau khi người bệnh ra khỏi phũng khỏm bệnh, tiếp đến nghiờn cứu viờn sẽ hướng dẫn bệnh nhõn đến nhận thuốc, mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện huyện. Sau đú sẽ gặp người bệnh lại, phỏng vấn và quan sỏt bao gúi thuốc theo mẫu điều tra. Thực tế đó thu thập và phỏng vấn được 245 đơn và người bệnh tại 2 phũng khỏm đa khoa 2 bệnh viện huyện: Phũng khỏm đa khoa huyện đồng bằng thu thập và phỏng vấn được 120 bệnh nhõn; phũng khỏm đa khoa huyện miền nỳi, thu thập và phỏng vấn được 125 bệnh nhõn.
- Để nghiờn cứu tớnh cụng bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc ở cộng đồng, mỗi huyện chỉ chọn 1 xó để nghiờn cứu sõu. Mỗi xó sẽ được tiến hành 2 đợt điều tra