Đánh giá hiệu quả diệt helicobacter pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ TỐNG QUANG HƯNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER PYLORI CỦA HAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên nghành: Nhi Mã số: 62.72.16 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Gia Khánh Hà Nội - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [\ TỐNG QUANG HƯNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER PYLORI CỦA HAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2010 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và vô cùng biết ơn tới Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Gia Khánh nguyên chủ nhiệm bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Trung Ương. Người thầy đã dạy dỗ, chỉ bảo tôi, truyền đạt cho tôi những kiến thức nhi khoa trong suốt quá trình học tập. Người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện t ốt cho tôi trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám đốc bệnh viện Nhi Trung Ương. Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu hóa, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng đơn vị Nội soi tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung Ương. Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng đơn vị Nội soi tiêu hóa Bệnh việ n Đại học Y Hà Nội. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường đại học Y Hà Nội. Các thầy, cô trong bộ môn nhi Trường đại học Y Hà Nội. Đã tổ chức và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn: Tôi xin chân thành cảm ơn các cháu bệnh nhi và gia đình các cháu đã cộng tác giúp đỡ, cung cấp thông tin trong quá trình theo dõi để tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Bố mẹ, vợ, các em và người thân đã tạo điều kiện vật chất và tinh thần cho tôi, động viên giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi học tập và hoàn thành tốt luận văn. Cảm ơn tất cả các bạn thân, các bạn cùng khóa, các bạn đồ ng nghiệp đã chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin ghi nhận tất cả những tình cảm và công ơn ấy Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2010 Bác sĩ: Tống Quang Hưng Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Bác sĩ: Tống Quang Hưng MỤC LỤC Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1. Tổng quan 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu H.pylori 3 1.2. Nhiễm H.pylori 4 1.3. Bệnh lý do H.pylori 7 1.4. Chẩn đoán VDDMT do H.pylori 12 1.5. Điều trị VDDMT do H.pylori 19 Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu 29 Chương 3. Kết quả nghiên cứu 35 3.1. Đặc điểm lâm sàng VDDMT do H.pylori 35 3.2. Đặc điểm nội soi VDDMT do H.pylori 38 3.3. Kết quả điều trị 42 Chương 4. Bàn luận 47 4.1. Lâm sàng và hình ảnh nội soi c ủa VDDMT do H.pylori 47 4.2. Hình ảnh nội soi của VDDMT do H.pylori 52 4.3. Hiệu quả của điều trị 54 Kết luận 59 Phương hướng nghiên cứu tiếp 60 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACE : amoxicillin, clarithromycin, esomeprazole AC-PPI : amoxicillin, clarithromycin, proton pump inhibitor BLLTNDDTQ : bệnh lý luồng trào ngược dạ dày thực quản BLDDTT : bệnh lý dạ dày tá tràng CagA : cytotoxin-associated protein ELISA : enzyme-linked immunosorbent assay HP : Helicobacter pylori PCR : polymerase chain reaction PĐTT:phácđồtrìnhtự PPI : proton pump inhibitor RUT : test urease nhanh VDDMT : viêm dạ dày mạn tính 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) là một trong những nhiễm trùng thường gặp nhất ở người. H.pylori đã được chứng minh là có liên quan đến viêm, loét và ung thư dạ dày tá tràng [49], [66]. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới khoảng 50% dân số thế giới có nhiễm H.pylori [100]. Trẻ em là thời điểm dễ bị nhiễm H.pylori và tần suất nhiễm tăng dần theo tuổi [6], [69], [72], [74], [88]. Những nghiên cứ u ở trẻ em cho thấy viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) gặp với tỉ lệ 12-56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên và chiếm tới 17-63% số trẻ em đau bụng tái diễn, trong đó tỉ lệ nhiễm H.pylori từ 56- 79,4% [6], [9], [100]. Bệnh thường diễn biến kéo dài tiến triển thành từng đợt, tỉ lệ điều trị thất bại cao. Nhiễm H.pylori ở trẻ em ít khi gây ra những bệnh lý nặ ng ngay từ thời niên thiếu như u lympho niêm mạc dạ dày và ung thư dạ dày. Tỉ lệ bị loét dạ dày tá tràng cũng ít gặp hơn nhiều so với người lớn, ở trẻ em chủ yếu chỉ gặp VDDMT tuy nhiên hiện nay VDDMT do H.pylori được cho rằng là tiền đề dẫn đến loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày về sau [6], [9], [12], [49], [88], [100]. Phác đồ khuyến cáo cho điều trị nhiễm H. pylori ở người lớn là sự kết hợp ba thuốc gồm thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh [16], [34], [62]. Phác đồ điều trị nhiễm H. pylori ở trẻ em hiện nay sử dụng sự kết hợp hai kháng sinh và một thuốc ức chế bơm proton tương tự như các phác đồ điều trị cho người lớn [37]. Phác đồ sử dụng 3 thuốc trong điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em Việ t Nam cho hiệu quả diệt H.pylori là 62,1% (sử dụng metronidazole) và 54,7% (sử dụng clarithromycin) [96]. Kết quả điều trị nhiễm H.pylori phụ thuộc vào sự kháng kháng sinh. Tỷ lệ H.pylori kháng metronidazole ở trẻ em trên thế giới dao động từ 15,8 đến 76% trong đó tỷ lệ kháng thuốc này cao nhất ở các nước đang phát triển [50], [82]. Tỷ lệ kháng clarithromycin là 5,9 - 45% [50], [82] trong khi amoxicillin bị kháng rất ít [54]. Ở trẻ em Việt Nam, 50,9% kháng clarithromycin, 65,3% kháng 2 metronidazole trong khi tỷ lệ kháng amoxicilline là 0,5% [8]. Ảnh hưởng của tình trạng kháng kháng sinh dến hiệu quả điều trị đã được chứng minh trong một nghiên cứu đa phân tích [30]. Tỷ lệ diệt trừ H. pylori giảm tới 35% khi sử dụng phác đồ có clarithromycin cho bệnh nhân có mang chủng vi khuẩn kháng clarithromycin do đó phác đồ điều trị có clarithromycin không được khuyến cáo áp dụng ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin trên 20% [44], [62]. Gần đây phác đồ trình t ự với 5 ngày đầu tiên sử dụng amoxicillin và thuốc ức chế bơm proton hai lần trong ngày sau đó là 5 ngày sử dụng ba thuốc clarithromycin, metronidazole (hoặc tinidazole) và thuốc ức chế bơm proton sử dụng hai lần trong ngày đã được công bố cho kết quả diệt trừ H.pylori khá khả quan ở người lớn với hiệu quả diệt H.pylori trên 90% [21], [22], [33], [44], [46], [68], [89], [102], [109]. Phác đồ trình tự đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn khi so v ới phác đồ ba thuốc và sự kết hợp này dường như rất có hiệu quả trên những bệnh nhân có tình trạng kháng clarithromycin [44]. Cho đến nay thông tin về hiệu quả của phác đồ điều trị theo trình tự ở trẻ em trên thế giới còn hạn chế. Tại Việt Nam tình trạng kháng clarithromycin ở trẻ em khá cao và phác đồ điều trị theo trình tự chưa được áp dụng. Xuất phát từ vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả diệt Helicobacter pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc diểm lâm sàng và nội soi của viêm dạ dày mạn tính. 2. So sánh hiệu quả diệt H.pylori của phác đồ ACE sử dụng amoxicillin, clarithromycin, và esomeprazole với phác đồ trình tự ở trẻ em bị viêm dạ dày mạn tính do H.pylori tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu H.pylori Loài xoắn khuẩn này đã được tìm thấy trong niêm mạc dạ dày của người và động vật từ năm 1875 nhưng mối liên quan giữa vi khuẩn này và các bệnh lý ở dạ dày tá tràng chưa được xác định [56]. Năm 1983 Warren và Marshal đã phân lập được vi khuẩn này và và xác định được sự liên quan giữa loài vi khuẩn này và viêm dạ dày. Đây là sự mở đầu cho các nghiên cứu tiếp theo và đã mở ra một kỷ nguyên mới giúp cho điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng đạt hiệu quả cao hơn. Hình 1.1. Vi khuẩn H. pylori Khi mới được phân lập vi khuẩn này được đặt tên là Campylobacter pyloridis căn cứ vào vị trí khư trú và một số đặc điểm giống Campylobacter jejuni [63], [104]. [...]... 1.5.4 Phác đồ điều trị Phác đồ ba thuốc dùng hai kháng sinh và một thuốc ức chế bơm proton có hiệu quả diệt trừ 70-80% ở người lớn, tuy nhiên phác đồ tối ưu điệt H pylori 25 ở trẻ em hiện vẫn chưa xác định được [37] Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả điều trị là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và sự tuân thủ theo đúng phác đồ điều trị ở trẻ em [37] Bảng 1.1 Một số phác đồ diệt H pylori được... dạ dày thực quản Điều trị diệt trừ H .pylori không gây ra bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản và cũng không làm nặng lên các triệu chứng của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản [62] Những trẻ bị thiếu máu thiếu sắt điều trị không hiệu quả sau khi đã loại trừ các bệnh lý mạn tính khác cũng có chỉ định xét nghiệm tìm H .pylori và sử dụng phác đồ diệt H .pylori nếu xét nghiệm dương tính [62] 1.5.4 Phác đồ. .. đa phân tích cho thấy hiệu quả của phác đồ trình tự là cao hơn so với phác đồ ba thuốc và phác đồ trên dường như có hiệu quả trên bệnh nhân nhiễm H pylori kháng với clarithromycin [44] Ở trẻ em hiệu quả điều trị cao của phác đồ trình tự đã được công bố hứa hẹn một giải pháp điều trị mới cho bệnh nhân [29] Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về phác đồ trình tự đều được thực hiện ở Ý và do vậy còn quá... sau khi phác đồ điều trị đầu tiên thất bại [37], [62], [92] Phác đồ sử dụng bismuth không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em ở các nước châu Âu do lo ngại các tác dụng phụ của thuốc Nếu sau điều trị lần hai vẫn thất bại thì cần dựa vào kết quả nuôi cấy làm kháng sinh đồ để quyết định lựa chọn thuốc cho lần điều trị tiếp theo [62], [92] Những nghiên cứu đầu tiên về hiệu quả điều trị của phác đồ trình... [12] Loét dạ dày được định nghĩa là hiện tượng tổn thương niêm mạc với đường kính tối thiểu là 0,5cm và xuyên qua toàn bộ chiều dầy của lớp niêm mạc [59] Cũng giống như người lớn đa số trẻ nhiễm H .pylori không có triệu chứng chỉ một phần nhỏ bị loét dạ dày, H .pylori được tìm thấy ở 90% trẻ loét dạ dày [86] Vì những số liệu về loét dạ dày ở trẻ em còn ít nên rất khó đánh giá tần suất gặp của bệnh, ước... ước đoán loét dạ dày là bệnh hiếm gặp với tần suất từ 2-6,8% ở những trẻ có hội chứng dạ dày [6], [10], [86] Sự liên quan giữa H .pylori và loét dạ dày đã được chứng minh vì thấy có sự cải thiện bệnh sau khi diệt trừ H .pylori [5], [6], [10], [36], [43] 1.3.3 H .pylori và ung thư dạ dày H .pylori đã được chứng minh có liên quan đến ung thư dạ dày và u lympho niêm mạc dạ dày, theo bác cáo của EUROGAST thì... uống uống dung dịch nuôi cấy H .pylori [64] Sau khi dùng thuốc diệt H .pylori thấy có sự phục hồi niêm mạc dạ dày bị viêm [6], [9], [12], [76] H .pylori định cư ở dạ dày chủ yếu là ở vùng hang vị và thân vị kéo theo sự thâm nhiễm của các bạch cầu đa nhân, đơn nhân dẫn đến quá trình viêm và loét Mặc dầu H .pylori đã được thừa nhận là nguyên nhân dẫn đến viêm dạ dày ở trẻ em nhưng chỉ một số ít trường hợp... Thời gian điều trị của các phác đồ ba thuốc từ 7 đến 14 ngày Hiệu quả điều trị khi sử dụng phác đồ amoxicillin + clarithromycin + PPI trong 14 ngày cao hơn khoảng 12% [95%CI 7-17%] so với khi dùng 7 ngày [62] Nghiên cứu trên trẻ em cũng thấy hiệu quả điều trị của phác đồ ba thuốc sử dụng trong 14 ngày cao hơn nhóm sử dụng trong 7 ngày Một đa phân tích cho thấy tỉ lệ diệt H pylori là 54% khi dùng thuốc... bị nhiễm nhiều chủng H .pylori thì khả năng kháng kép sẽ cao hơn Nghiên cứu trên trẻ em tại Việt Nam tỉ lệ H .pylori kháng kép là 28,8% [8] 1.5.3 Chỉ định điều trị nhiễm Helicobacter pylori Diệt trừ H .pylori mang lại lợi ích giúp điều trị những bệnh lý liên quan đến nhiễm vi khuẩn này Chỉ định của liệu pháp diệt trừ H .pylori là trẻ có bệnh lý dạ dày kèm theo xét nghiệm có nhiễm H .pylori bằng các phương... [37] Phác đồ ba thuốc thông dụng nhất dùng amoxicillin, clarithromycin kết hợp với PPI có tỉ lệ diệt H pylori đạt 80% ở châu Âu và khoảng 65% ở các nước đang phát triển [51] Phác đồ dùng amoxicillin và nitroimidazole đạt tỉ lệ diệt H pylori khoảng 75%, phác đồ dùng PPI kết hợp với macrolid (clarithromycin hoặc spiramycin) với nitroimidazole có hiệu quả diệt H pylori từ 51-93% [51] Thời gian điều trị của . “Đánh giá hiệu quả diệt Helicobacter pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc diểm lâm sàng và nội soi của viêm dạ dày mạn tính. 2. So sánh hiệu. 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [ TỐNG QUANG HƯNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER PYLORI CỦA HAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH Ở TRẺ EM . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI [ TỐNG QUANG HƯNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DIỆT HELICOBACTER PYLORI CỦA HAI PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH Ở TRẺ EM