Đánh giá hiệu quả diệt helicobacter pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em

pylori giảm tới 35% khi sử dụng phác đồ có clarithromycin cho bệnh nhân có mang chủng vi khuẩn kháng clarithromycin do đó phác đồ điều trị có clarithromycin không được khuyến cáo áp dụn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Mã số: 62.72.16

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Gia Khánh

Hà Nội - 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và vô cùng biết ơn tới

Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Gia Khánh nguyên chủ nhiệm bộ môn Nhi

Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm Khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Trung Ương Người thầy đã dạy dỗ, chỉ bảo tôi, truyền đạt cho tôi những kiến thức nhi khoa trong suốt quá trình học tập Người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian nghiên cứu và

hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám đốc bệnh viện Nhi Trung Ương

Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Tiêu hóa, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung Ương

Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng đơn vị Nội soi tiêu hóa Bệnh viện Nhi Trung Ương

Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng đơn vị Nội soi tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường đại học Y Hà Nội

Các thầy, cô trong bộ môn nhi Trường đại học Y Hà Nội

Đã tổ chức và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Tôi xin chân thành cảm ơn các cháu bệnh nhi và gia đình các cháu đã cộng tác giúp đỡ, cung cấp thông tin trong quá trình theo dõi để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn:

Bố mẹ, vợ, các em và người thân đã tạo điều kiện vật chất và tinh thần cho tôi, động viên giúp đỡ tôi rất nhiều để tôi học tập và hoàn thành tốt luận văn

Cảm ơn tất cả các bạn thân, các bạn cùng khóa, các bạn đồng nghiệp đã chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin ghi nhận tất cả những tình cảm và công ơn ấy

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2010

Bác sĩ: Tống Quang Hưng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả,

số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

4.1 Lâm sàng và hình ảnh nội soi của VDDMT do H.pylori 47

ACE : amoxicillin, clarithromycin, esomeprazole

AC-PPI : amoxicillin, clarithromycin, proton pump inhibitor BLLTNDDTQ : bệnh lý luồng trào ngược dạ dày thực quản

BLDDTT : bệnh lý dạ dày tá tràng

CagA : cytotoxin-associated protein

ELISA : enzyme-linked immunosorbent assay

HP : Helicobacter pylori

PCR : polymerase chain reaction

PĐTT    : phác đồ trình tự 

PPI : proton pump inhibitor

RUT : test urease nhanh

VDDMT : viêm dạ dày mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) là một trong những nhiễm trùng thường gặp nhất ở người H.pylori đã được chứng minh là có liên quan đến

viêm, loét và ung thư dạ dày tá tràng [49], [66] Theo ước tính của Tổ chức y

tế thế giới khoảng 50% dân số thế giới có nhiễm H.pylori [100] Trẻ em là thời điểm dễ bị nhiễm H.pylori và tần suất nhiễm tăng dần theo tuổi [6], [69],

[72], [74], [88]

Những nghiên cứu ở trẻ em cho thấy viêm dạ dày mạn tính (VDDMT) gặp với tỉ lệ 12-56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên và chiếm tới

17-63% số trẻ em đau bụng tái diễn, trong đó tỉ lệ nhiễm H.pylori từ

56-79,4% [6], [9], [100] Bệnh thường diễn biến kéo dài tiến triển thành từng đợt,

tỉ lệ điều trị thất bại cao Nhiễm H.pylori ở trẻ em ít khi gây ra những bệnh lý

nặng ngay từ thời niên thiếu như u lympho niêm mạc dạ dày và ung thư dạ dày Tỉ lệ bị loét dạ dày tá tràng cũng ít gặp hơn nhiều so với người lớn, ở trẻ

em chủ yếu chỉ gặp VDDMT tuy nhiên hiện nay VDDMT do H.pylori được

cho rằng là tiền đề dẫn đến loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày về sau [6], [9], [12], [49], [88], [100]

Phác đồ khuyến cáo cho điều trị nhiễm H pylori ở người lớn là sự kết

hợp ba thuốc gồm thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh [16], [34], [62]

Phác đồ điều trị nhiễm H pylori ở trẻ em hiện nay sử dụng sự kết hợp hai

kháng sinh và một thuốc ức chế bơm proton tương tự như các phác đồ điều trị cho người lớn [37] Phác đồ sử dụng 3 thuốc trong điều trị viêm dạ dày mạn

tính ở trẻ em Việt Nam cho hiệu quả diệt H.pylori là 62,1% (sử dụng

metronidazole) và 54,7% (sử dụng clarithromycin) [96] Kết quả điều trị

nhiễm H.pylori phụ thuộc vào sự kháng kháng sinh Tỷ lệ H.pylori kháng

metronidazole ở trẻ em trên thế giới dao động từ 15,8 đến 76% trong đó tỷ lệ kháng thuốc này cao nhất ở các nước đang phát triển [50], [82] Tỷ lệ kháng clarithromycin là 5,9 - 45% [50], [82] trong khi amoxicillin bị kháng rất ít [54] Ở trẻ em Việt Nam, 50,9% kháng clarithromycin, 65,3% kháng

metronidazole trong khi tỷ lệ kháng amoxicilline là 0,5% [8] Ảnh hưởng của tình trạng kháng kháng sinh dến hiệu quả điều trị đã được chứng minh trong

một nghiên cứu đa phân tích [30] Tỷ lệ diệt trừ H pylori giảm tới 35% khi sử

dụng phác đồ có clarithromycin cho bệnh nhân có mang chủng vi khuẩn kháng clarithromycin do đó phác đồ điều trị có clarithromycin không được khuyến cáo áp dụng ở những vùng có tỷ lệ kháng clarithromycin trên 20% [44], [62]

Gần đây phác đồ trình tự với 5 ngày đầu tiên sử dụng amoxicillin và thuốc ức chế bơm proton hai lần trong ngày sau đó là 5 ngày sử dụng ba thuốc clarithromycin, metronidazole (hoặc tinidazole) và thuốc ức chế bơm proton

sử dụng hai lần trong ngày đã được công bố cho kết quả diệt trừ H.pylori khá khả quan ở người lớn với hiệu quả diệt H.pylori trên 90% [21], [22], [33],

[44], [46], [68], [89], [102], [109] Phác đồ trình tự đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn khi so với phác đồ ba thuốc và sự kết hợp này dường như rất

có hiệu quả trên những bệnh nhân có tình trạng kháng clarithromycin [44] Cho đến nay thông tin về hiệu quả của phác đồ điều trị theo trình tự ở trẻ em trên thế giới còn hạn chế Tại Việt Nam tình trạng kháng clarithromycin ở trẻ

em khá cao và phác đồ điều trị theo trình tự chưa được áp dụng Xuất phát từ

vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả diệt Helicobacter pylori của hai phác đồ điều trị viêm dạ dày mạn tính ở trẻ em” nhằm mục

tiêu:

1 Mô tả đặc diểm lâm sàng và nội soi của viêm dạ dày mạn tính

2 So sánh hiệu quả diệt H.pylori của phác đồ ACE sử dụng amoxicillin, clarithromycin, và esomeprazole với phác đồ trình tự ở trẻ em bị viêm dạ dày mạn tính do H.pylori tại Bệnh viện Nhi Trung ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu H.pylori

Loài xoắn khuẩn này đã được tìm thấy trong niêm mạc dạ dày của người và động vật từ năm 1875 nhưng mối liên quan giữa vi khuẩn này và các bệnh lý

ở dạ dày tá tràng chưa được xác định [56]

Năm 1983 Warren và Marshal đã phân lập được vi khuẩn này và và xác định được sự liên quan giữa loài vi khuẩn này và viêm dạ dày Đây là sự mở đầu cho các nghiên cứu tiếp theo và đã mở ra một kỷ nguyên mới giúp cho điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng đạt hiệu quả cao hơn

Hình 1.1 Vi khuẩn H pylori

Khi mới được phân lập vi khuẩn này được đặt tên là Campylobacter

pyloridis căn cứ vào vị trí khư trú và một số đặc điểm giống Campylobacter jejuni [63], [104]

Sự khác biệt giữa Campylobacter pyloridis và các chủng Campylobacter được xác định bởi Goodwin và cộng sự vào năm 1989 từ đó Campylobacter

pyloridis được đổi tên thành Helicobacter [38] Tên Helicobacter phản ánh

hai đặc điểm hình thái của vi khuẩn dạng hình gậy trên in vitro và hình xoắn trên in vivo

Năm 2005, Marshall và Warren đã được nhận giải thưởng Nobel y học

cho việc phát hiện ra H.pylori và vai trò của vi khuẩn này trong bệnh viêm,

loét dạ dày tá tràng

1.2 Nhiễm Helicobacter pylori

1.2.1 Đặc điểm của Helicobacter pylori

H pylori là một loại xoắn khuẩn ưa khí gram (-) sống ở phần sâu của lớp

nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày giữa lớp nhầy với bề mặt tế bào biểu mô và ở vùng nối các tế bào này [6], [59] Vi khuẩn có chiều dài 2-4 µm và chiều rộng 0,5-1 µm có 4-7 râu ở hai đầu giúp cho vi khuẩn dễ dàng di chuyển trong lớp nhầy của tế bào biểu mô Mặc dù vi khuẩn có hình xoắn nhưng khi cấy lâu trên in vitro hoặc sau sử dụng kháng sinh để điều trị nó có thể chuyển dạng

thành hình cầu không thể cấy được [25], [60] H pylori thường được phân

lập ở mảnh sinh thiết dạ dày tá tràng của các bệnh nhân bị nhiễm, tuy nhiên

bằng các kỹ thuật sinh học phân tử H pylori còn có thể tìm thấy được ở dịch

dạ dày, phân và cao răng [80], [97] H.pylori có khả năng sản xuất ra các men

urease, catalase và oxidase Men urease có vai trò quan trọng đối với vi khuẩn nhờ tác dụng phân hủy ure thành C02 và NH3, ammonia sinh ra có tác dụng trung hoà axit giúp cho vi khuẩn có thể tồn tại được trong môi trường dạ dày [6], [9], [12], [90]

H.pylori là vi khuẩn ưa khí, khi cấy vi khuẩn phát triển thành các khuẩn

lạc có thể nhìn thấy được Môi trường được xem là lý tưởng cho H pylori là

môi trường ẩm, có không khí (5% O2, 10%CO2 và 85%N2) ở nhiệt độ 37oC

[59] Cũng giống như các vi khuẩn khác H.pylori là loại vi khuẩn có những

gen quản lý để sống và phát triển và có những gen độc lực đặc hiệu đòi hỏi

cho sự thiết lập thành công vi khuẩn trên in vivo.

Hình 1.2 Độc lực của vi khuẩn H.pylori

Yếu tố độc lực của vi khuẩn được chia làm hai nhóm chính:

- Các yếu tố liên quan đến bệnh bao gồm gen cagA , gen vacA và một số gen khác Gen cagA và vacA là hai gen được nghiên cứu nhiều nhất và được chứng minh có liên quan đến các bệnh lý loét và ung thư dạ dày tá tràng [6], [9], [59], [78] Ngoài ra còn một số gen khác cũng được nghiên cứu như các gen mã hóa cho các protein : OMP (outer membrane protein), BabA (blood group antigen-binding adhesion), OipA (outer inflammatory protein) và SabA (sialic acid binding adhesion) [59]

- Yếu tố khư trú bao gồm các enzym như urease, catalase, oxidase, di chuyển, bám dính và các protein khác

Đặc điểm nổi bật của H.pylori là khả năng khư trú ở môi trường axit Để

bảo vệ mình vi khuẩn cần một cơ chế để thay đổi môi trường axit Sau khi vào

dạ dày vi khuẩn xâm nhập vào lớp nhầy bao phủ bề mặt dạ dày Nhờ có các yếu tố bám dính, vi khuẩn bám dính vào tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày Nhờ có khả năng tiết ra rất nhiều men urease có tác dụng phân hủy urea trong

dạ dày thành ammonia gây kiềm hóa môi trường xung quanh vi khuẩn Điều này giúp cho vi khuẩn tránh được sự tấn công của axit HCl và pepsin luôn có trong lòng dạ dày [6], [9], [12], [90] Men urease được tạo ra bởi hầu hết các

chủng H.pylori, enzym này có vai trò rất quan trọng trong việc phát hiện vi

khuẩn qua test thở hoặc test urease nhanh từ mảnh sinh thiết [6], [9], [12], [71], [84], [90]

Ammonia cùng với nhiều yếu tố có khả năng gây bệnh của H.pylori như

các độc tố tế bào, các men tiêu protein, phospholipase…phân hủy các thành phần chất nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày làm làm cho axit HCl và pepsin tấn công gây tổn thương niêm mạc [6], [59] Mặt khác, các yếu tố có khả năng

gây bệnh của H.pylori như: urease, chất bám dính, Cag A, Vac A, protease,

lipase…cũng gây tổn thương biểu mô và kích thích hệ miễn dịch, quá trình này dẫn đến hiện tượng viêm niêm mạc dạ dày [9], [59]

1.2.3 Dịch tễ học

Theo Tổ chức y tế thế giới khoảng 50% dân số thế giới có nhiễm H.pylori [100] Tỷ lệ nhiễm H.pylori ở các nước đang phát triển cao hơn các nước phát triển Trẻ em là thời điểm dễ bị nhiễm H.pylori và tần suất nhiễm tăng dần

theo tuổi [69], [72], [74], [100] Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ

nhiễm H.pylori ở các nước đang phát triển là 50-75% ở trẻ em và đến 80-90%

ở thời kỳ trưởng thành [72], [74], [100] Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm H.pylori ở

trẻ em là 33,4 - 53,3% và người lớn là 76% [42], [75]

Đường lây truyền có thể theo đường miệng - miệng, dạ dày - miệng, phân - miệng, đường lây truyền chính hiện tại vẫn chưa rõ, điều kiện vệ sinh kém, tụ tập đông người, gia đình đông người, trong gia đình có các thành viên

bị nhiễm H.pylori, điều kiện sống thiếu thốn là các yếu tố làm tăng nguy cơ

lây nhiễm [3], [6], [98], [100]

1.3 Bệnh lý do Helicobacter pylori

1.3.1 Viêm dạ dày

H.pylori đã được chứng minh có liên quan đến viêm dạ dày mạn tính

(VDDMT) Mối liên quan này được Warren và Marshall lần đầu tiên mô tả thấy các triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau khi tự mình uống uống dung dịch

nuôi cấy H.pylori [64] Sau khi dùng thuốc diệt H.pylori thấy có sự phục hồi niêm mạc dạ dày bị viêm [6], [9], [12], [76] H.pylori định cư ở dạ dày chủ

yếu là ở vùng hang vị và thân vị kéo theo sự thâm nhiễm của các bạch cầu đa

nhân, đơn nhân dẫn đến quá trình viêm và loét Mặc dầu H.pylori đã được

thừa nhận là nguyên nhân dẫn đến viêm dạ dày ở trẻ em nhưng chỉ một số ít trường hợp nhiễm là có triệu chứng điển hình [6], [9], [100]

Hình 1.3 Hình ảnh mô bệnh học của VDDMT do H.pylori

Viêm dạ dày do nhiễm H.pylori diễn biến qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn cấp tính: VDD cấp chỉ xảy ra một vài tuần với biểu hiện tế bào biểu mô xuất hiện nhiều không bào, giảm tiết dịch và bị long tróc Dấu hiệu đặc trưng của viêm nhiễm là có sự tập trung nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trên bề mặt biểu mô, khe tuyến và vùng đệm Giai đoạn này có thể

có giảm tiết axit và có một số triệu chứng lâm sàng [6], [59], [100]

- Giai đoạn mạn tính: Giai đoạn này các triệu chứng lâm sàng có thể giảm đi hoặc mất nhưng về mô bệnh học quá trình viêm mạn tính biểu hiện rõ với những biến đổi biểu mô, có hiện tượng long tróc niêm mạc và xâm nhập nhiều tế bào viêm [4], [6], [9], [59], [100], [106]

VDDMT là một bệnh diễn biến qua nhiều tháng, nhiều năm, bệnh có những giai đoạn tạm ổn định xen kẽ với những những giai đoạn tiến triển Nhìn chung các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là: đau bụng tái diễn, nôn và buồn nôn, ợ hơi, ợ chua, cảm giác nóng rát vùng thượng vị, xuất huyết tiêu hóa cao, thiếu máu thiếu sắt [4], [6], [7], [9], [12]

Đau bụng tái diễn là dấu hiệu lâm sàng hay gặp nhất, đau bụng khu trú ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn và liên quan tới bữa ăn là dấu hiệu gợi ý quan trọng của VDDMT Nôn và buồn nôn là 2 dấu hiệu thường biểu hiện và có thể

là dấu hiệu lâm sàng duy nhất ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi Với trẻ lớn nhiều khi chỉ

có biểu hiện đầy tức, thở khó, chướng bụng, cảm giác khó chịu trong suốt bữa

ăn thường làm cho trẻ ngừng ăn [6], [9]

1.3.2 Bệnh loét dạ dày tá tràng

Nhiễm H pylori là nguyên nhân chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày ở người lớn, 95% loét tá tràng và 85% bị loét dạ dày có tìm thấy H pylori [57] Nhiễm H.pylori dẫn đến quá trình viêm niêm mạc dạ dày, quá trình này

nếu không được điều trị sẽ diễn biến ngày càng nặng Trên cơ sở niêm mạc bị viêm, hàng rào bảo vệ niêm mạc bị phá hủy, kết hợp với sự tấn công của axit HCl và pepsin dẫn đến trợt rồi loét [5], [6], [9], [10], [12], [59] Các tổn

thương viêm nhiễm do H.pylori làm cho chức năng của tế bào D bị giảm, dẫn

tới giảm tiết somatostatin là chất ức chế tiết gastrin và kiểm soát tiết HCl Giảm somatostatin sẽ gây tăng tiết gastrin dẫn tới tăng tiết axit HCl quá mức, đây là yếu tố tấn công quan trọng nhất gây loét [5], [6], [10], [12]

Loét dạ dày được định nghĩa là hiện tượng tổn thương niêm mạc với đường kính tối thiểu là 0,5cm và xuyên qua toàn bộ chiều dầy của lớp niêm

mạc [59] Cũng giống như người lớn đa số trẻ nhiễm H.pylori không có triệu chứng chỉ một phần nhỏ bị loét dạ dày, H.pylori được tìm thấy ở 90% trẻ loét

dạ dày [86] Vì những số liệu về loét dạ dày ở trẻ em còn ít nên rất khó đánh giá tần suất gặp của bệnh, ước đoán loét dạ dày là bệnh hiếm gặp với tần suất

từ 2-6,8% ở những trẻ có hội chứng dạ dày [6], [10], [86] Sự liên quan giữa

H.pylori và loét dạ dày đã được chứng minh vì thấy có sự cải thiện bệnh sau

khi diệt trừ H.pylori [5], [6], [10], [36], [43]

1.3.3 H.pylori và ung thư dạ dày

H.pylori đã được chứng minh có liên quan đến ung thư dạ dày và u lympho

niêm mạc dạ dày, theo bác cáo của EUROGAST thì những nguời nhiễm

H.pylori có nguy cơ ung thư dạ dày cao gấp 4 - 6 lần so với người không

nhiễm [100] Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế hiện đã xếp H.pylori vào nhóm nguy cơ I gây carcinoma dạ dày, dù vậy cơ chế H.pylori gây ung thư vẫn chưa được tìm hiểu rõ [49] H.pylori được chứng minh có liên quan đến u

lympho niêm mạc dạ dày, có hiện tượng thoái triển các u lympho sau khi diệt

trừ H.pylori [79] Một nghiên cứu cho thấy những người nhiễm chủng

H.pylori mang Cag-A có nguy cơ gây dị sản ruột và ung thư dạ dày cao hơn

gấp 4-6 lần so với so với những người không bị nhiễm trong khi đó những

người bị mắc chủng H.pylori không có Cag-A thì khả năng bị ung thư dạ dày

chỉ cao hơn không đáng kể [62], [78] Dù vậy hiện nay việc liệu yếu tố Cag-A

của H.pylori có liên quan đến sự phát sinh ung thư dạ dày hay không vẫn còn

gây tranh cãi

Do ung thư dạ dày ít gặp ở những người dưới 40 tuổi cho nên coi như là

không bị ung thư dạ dày do nhiễm H.pylori ở trẻ em

1.3.4 Đau bụng tái diễn

Đau bụng tái diễn được định nghĩa là có ít nhất 3 cơn đau đủ để gây rối loạn những hoạt động hàng ngày và kéo dài trong thời gian ít nhất là 3 tháng [100]

Vai trò của H.pylori trong đau bụng kéo dài hiện vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi Một số nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa H.pylori và đau bụng tái diễn Những trẻ bị đau bụng tái diễn có tỉ lệ mắc H.pylori cao hơn so với

những trẻ không có triệu chứng [18], [91] Có một số bằng chứng cho thấy

đau bụng tái diễn có cải thiện sau khi diệt trừ H.pylori [20], [70] Tuy nhiên

cũng có một số nghiên cứu không cho thấy sự liên quan giữa đau bụng tái

diễn và nhiễm H.pylori [40], [61], [65].

1.3.5 Luồng trào ngược dạ dày thực quản

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này, tuy nhiên sự liên quan giữa

nhiễm H.pylori và bệnh lý luồng trào ngược dạ dày thực quản

(BLLTNDDTQ) ở người lớn vẫn chưa rõ ràng [62], [77], [94] Khi bị viêm hang vị, lượng axit bài tiết ở dạ dày sẽ tăng cao, điều này có thể dẫn đến hiện

tượng trào ngược Việc diệt vi khuẩn H pylori có thể làm giảm lượng axit

trong dạ dày, dẫn đến giảm hiện tượng trào ngược [27] Ngược lại, có một số nghiên cứu khác công bố tỷ lệ trào ngược dày dày thực quản tăng sau điều trị

diệt H pylori [26], [53] Một đa phân tích dựa trên 27 nghiên cứu đã kết luận với những bằng chứng hiện tại không ủng hộ giả thuyết diệt trừ H.pylori sẽ gây ra BLTNDDTQ [83] Hơn nữa diệt trừ H.pylori cũng không làm trầm

trọng thêm triệu chứng ở những bệnh nhân có BLTNDDTQ từ trước [83]

Tương tự như ở người lớn, mối liên quan giữa H.pylori và

BLLTNDDTQ ở trẻ em vẫn chưa được xác định rõ ràng Nghiên cứu của

Elitsur trên 150 trẻ không tìm thấy mối liên quan giữa H pylori và

BLLTNDDTQ [24] BLLTNDDTQ ở trẻ em chủ yếu liên quan đến sự bất thường chức năng của cơ thắt thực quản dưới thoáng qua và cần có thêm

nghiên cứu để làm sáng tỏ vai trò của H pylori trong BLLTNDDTQ ở trẻ em

[100]

1.3.6 Các biểu hiện ngoài đường tiêu hoá

Khi nhiễm H.pylori ngoài những triệu chứng ở đường tiêu hoá còn xuất hiện

các triệu chứng ngoài đường tiêu hoá như thiếu máu thiếu sắt, giảm tiểu cầu

và suy dinh dưỡng

Một số nghiên cứu cho thấy có thể có sự liên quan giữa thiếu máu thiếu

sắt dai dẳng với nhiễm H.pylori [13], [15] Lý giải cho vấn đề này giả thuyết được nhiều người chấp nhận là do nhiễm H.pylori gây viêm toàn bộ niêm mạc

dạ dày dẫn đến giảm tiết axit và giảm bài tiết vitamin C dẫn đến giảm hấp thu

sắt ở ruột Một khả năng nữa là do H.pylori gây viêm niêm mạc dạ dày dẫn đến mất máu vi thể qua tổn thương và cũng có thể do H.pylori tiêu thụ sắt cho

chuyển hóa của chính vi khuẩn [14]

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy thiếu máu thiếu sắt có cải thiện

sau diệt trừ H.pylori mặc dù điều này vẫn còn gây tranh cãi [55] Những số liệu hiện tại ủng hộ mối liên quan giữa nhiễm H.pylori và thiếu máu thiếu sắt

tuy nhiên vẫn chưa chứng minh được mối quan hệ nhân quả

Vai trò của H.pylori trong xuất huyết giảm tiểu cầu lần đầu tiên được mô

tả trên nghiên cứu ở người lớn vào năm 1998 [31] Một đa phân tích cho thấy

xuất huyết giảm tiểu cầu có cải thiện sau diệt trừ H.pylori ở người lớn [28] Tương tự như ở người lớn, tiểu cầu trở về bình thường sau điều trị nhiễm H

pylori được thông báo qua một số nghiên cứu trên trẻ em [45], [58]

Theo khuyến cáo điều trị của hiệp hội nghiên cứu H pylori (Maastricht

III-2007) những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu không tìm được nguyên nhân cần làm các xét nghiệm để chẩn đoán

và điều trị diệt H pylori nếu bị nhiễm [62]

Mối liên quan giữa nhiễm H pylori và chậm phát triển thể chất ở trẻ

em là vấn đề còn chưa thống nhất Một số nghiên cứu gợi ý nhiễm H pylori ở

trẻ em có thể dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng, trong khi một số nghiên cứu khác lại cho kết quả trái ngược Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng

và nhiễm H pylori có thể do ảnh hưởng của môi trường và điều kiện sống dẫn

đến tình trạng nhiễm H pylori sớm và giảm dinh dưỡng Khi bị nhiễm H

pylori, trẻ có thể ăn giảm hơn do giảm cảm giác ngon miệng, giảm hấp thu do

giảm tiết axit dẫn đến tình trạng nhiễm trùng đường ruột tăng lên [81]

1.4 Chẩn đoán VDDMT do H.pylori

Nhiễm H pylori có thể được chẩn đoán bằng biện pháp có xâm nhập cần nội

soi sinh thiết và không xâm nhập Các phương pháp chẩn đoán có xâm nhập như test urease nhanh, mô bệnh học, nuôi cấy, khuếch đại chuỗi gen Các biện

pháp không xâm nhập như test huyết thanh tìm kháng thể kháng H pylori

trong máu, nước tiểu, dịch nước bọt, tìm kháng nguyên trong phân, test thở

[6] Để chẩn đoán nhiễm H pylori có thể phối hợp giữa nhiều xét nghiệm có

thể phối hợp phương pháp có xâm nhập và không xâm nhập Mỗi xét nghiệm

có những ưu và nhược điểm riêng Căn cứ vào từng trường hợp và điều kiện của cơ sở để lựa chọn xét nghiệm phù hợp [6]

1.4.1 Các biện pháp xâm nhập

Nội soi đường tiêu hóa

Nội soi là phương pháp tin cậy giúp chẩn đoán viêm loét dạ dày [4], [7], [9] Thông qua nội soi giúp lấy mảnh sinh thiết để làm các xét nghiệm chẩn đoán

nhiễm H.pylori Nội soi là kỹ thuật khó do vậy trẻ cần được dùng an thần, nội

soi ở trẻ em cần được thực hiện bởi những kỹ thuật viên có kinh nghiệm ở những bệnh viện có đầy đủ trang thiết bị

Đánh giá tổn thương qua nội soi dựa trên những tiêu chuẩn của hệ thống phân loại “Sydneys system” năm 1990 [9], [19], [23]:

ƒ Định khu tổn thương: Viêm thân dạ dày, viêm hang vị, viêm toàn bộ dạ dày

ƒ Mô tả tổn thương (hình ảnh tổn thương cơ bản):

- Phù nề, xung huyết, tiết dịch: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn soi

- Trợt phẳng: niêm mạc dạ dày có nhiều chỗ trợt nông trên có giả mạc bám hoặc những vết trợt nông trên niêm mạc

- Trợt lồi: có những mắt nổi gồ lên trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc niêm mạc dạ dày phù nền phì đại trên có trợt

- Phì đại nếp niêm mạc: niêm mạc mất tính nhẵn bóng, nếp niêm mạc nổi to và không xẹp khi bơm hơi

Mô bệnh học

Mô bệnh học được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhiễm H.pylori,

được sử dụng như là xét nghiệm quy chiếu để đánh giá giá trị chẩn đoán của các phương pháp khác Tuy nhiên kết quả mô bệnh học phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, số luợng và kích thước của mảnh sinh thiết kỹ thuật nhuộm

và kinh nghiệm của người đọc [4], [6], [9], [66], [100] Lợi điểm của mô bệnh

học so với các phương pháp chẩn đoán khác là vừa phát hiện được H.pylori

vừa có khả năng đánh giá được tổn thương giải phẫu bệnh kèm theo như tổn thương viêm, teo viêm mạc, dị sản ruột, ung thư hóa [6], [12], [23] Thường thì khi không phát hiện được tổn thương viêm mạn trên mô bệnh học là dấu

hiệu dự đoán không nhiễm H.pylori còn khi trên tiêu bản thấy có biểu hiện viêm thì người đọc có thể lưu ý tìm kiếm H.pylori kỹ hơn tránh để bỏ sót

Mô bệnh học có độ đặc hiệu rất cao trong khi đó độ nhạy tương đối khác

nhau giữa các labo [39] [59] Do phân bố của H.pylori trong dạ dày là không

đồng đều, đặc biệt là sau khi dùng thuốc làm giảm số lượng H.pylori như

bismuth, kháng sinh và PPI do vậy cần sinh thiết nhiều mảnh để cho chẩn đoán chính xác, thường thì tối thiểu phải sinh thiết 3 mảnh để đảm bảo giá trị chẩn đoán của mô bệnh học

Mô bệnh học rất cần thiết trong những trường hợp bệnh nhân bị viêm dạ dày nhưng test urease nhanh (-) vì có thể hỗ trợ giúp phát hiện những trường hợp âm tính giả của test urease nhanh do bệnh nhân dùng thuốc trước khi nội soi

Nhược điểm của phương pháp là trả kết quả chậm > 24 giờ, chỉ thực hiện được ở những trung tâm lớn và giá trị của kết quả còn phụ thuộc vào vị trí của mảnh sinh thiết, tay nghề và kinh nghiệm của người đọc [6]

Test urease nhanh

Test urease nhanh (RUT) có khả năng xác định có hay không có sự hoạt động

của men urease do H.pylori sinh ra ở trong mảnh sinh thiết [6], [9], [12], [71], [84] Mảnh sinh thiết được ngâm trong dung dịch có urea nếu có mặt H.pylori

thì men urease do chúng tiết ra sẽ phân huỷ urea tạo ra ammonia do vậy làm tăng pH và hiện tượng này được nhận biết thông qua chỉ thị màu (thường dùng là phenol) khi dương tính sẽ chuyển màu từ vàng sang màu đỏ [9], [66]

Độ nhạy của RUT dao động trong khoảng từ 91,4 – 93,3% độ đặc hiệu từ

84 – 100% [39], [84] Độ nhạy của RUT bị ảnh hưởng bởi số lượng vi khuẩn trong mảnh sinh thiết [84], [100] Độ đặc hiệu sẽ cao hơn khi ta đọc kết quả sau một giờ Ở trẻ em độ nhạy của RUT có thể thấp hơn Hiện tượng âm tính giả có thể xảy ra nếu trước đó bệnh nhân có dùng kháng sinh, antacid, kháng H2 hoặc đã dùng thuốc ức chế bơm proton [84], [100] Hiện tượng dương tính giả của RUT là rất thấp Tuy nhiên hiện tượng dương tính giả có thể xuất hiện nếu đọc kết quả sau 1h do men urease của các vi khuẩn khác [66]

RUT dễ sử dụng, rẻ tiền cho kết quả nhanh và tin cậy được coi là phương

pháp xác định H.pylori được lựa chọn hàng đầu, test này được sử dụng rất

rộng rãi trong thực hành lâm sàng [6]

Nuôi cấy

Được đánh giá là phương pháp có độ đặc hiệu cao nhất mặc dù độ nhạy rất khác nhau giữa các nghiên cứu [6], [39] Bệnh phẩm sau khi lấy cần được bảo quản lạnh ngay Nếu quá trình nuôi cấy chưa thực hiện ngay được, mảnh sinh thiết nên giữ trong môi trường âm 70oC Mức độ chính xác của phương pháp nuôi cấy phụ thuộc vào quy trình xử lý và vận chuyển mẫu [41] Do vi khuẩn phát triển chậm và đòi hỏi điều kiện nuôi cấy đặc biệt do vậy nuôi cấy là một quá trình phức tạp tốn thời gian và không được áp dụng rộng rãi trong việc

chẩn đoán H.pylori thông thường [37], [73] Tuy nhiên do độ đặc hiệu cao

(100%) và giúp thử độ nhạy cảm kháng sinh và cho phép xác định chủng

H.pylori gây bệnh nên nuôi cấy là phương pháp rất có giá trị [41], [71], [84]

Gần đây do hiện tượng kháng kháng sinh gia tăng nên xét nghiệm nuôi cấy ngày càng được chú trọng nhằm làm kháng sinh đồ giúp cho lựa chọn kháng

sinh phục vụ điều trị diệt trừ H.pylori có hiệu quả

Phương pháp sinh học phân tử

Sử dụng kỹ thuật (polymerase chain reaction – PCR) để chẩn đoán nhiễm

H.pylori dựa trên mảnh sinh thiết ở niêm mạc dạ dày lấy qua nội soi, là một

phương pháp phát triển mạnh trong những năm gần đây Một nghiên cứu cho

thấy PCR có khả năng phát hiện H.pylori ở 20% trường hợp có viêm dạ dày

mạn nhưng không tìm thấy được vi khuẩn bằng mô bệnh học [108]

Một trong nhiều lợi điểm của kỹ thuật PCR trong chẩn đoán H.pylori là

xác định được đột biến kháng kháng sinh của vi khuẩn [17] Bằng kỹ thuật

PCR có thể phát hiện ra đột biến gen 23S rRNA kháng clarithromycin của

H.pylori [17] Những nghiên cứu khác gần đây nhằm xác định những yếu tố

gây bệnh của H.pylori như CagA, VacA, CagPAI…cũng là những nghiên cứu

dựa trên kỹ thuật PCR Đây là kỹ thuật có độ chính xác cao và cho kết quả nhanh (trong vòng 24h), do vậy việc áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong xác định gen kháng thuốc sẽ giúp ích nhiều cho các nhà lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp và kịp thời Tuy nhiên hiện nay ở

Việt Nam, các phương pháp chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử mới chỉ được thực hiện trong phạm vi các nghiên cứu mà chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng

1.4.2 Các phương pháp không xâm nhập

Các phương pháp xâm nhập đòi hỏi nội soi lấy mảnh sinh thiết Việc nội soi cần có thời gian, sự chuẩn bị về trang thiết bị, nhân lực hơn nữa lại dễ gây

sang chấn và có thể có nguy cơ gây lây nhiễm H.pylori, HBV, HIV Do vậy

hiện nay việc sử dụng các biện pháp không xâm nhập ngày càng phổ biến nhất là ở trẻ em là những đối tượng khó hợp tác [6] [88] Các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập ngày càng phát triển đảm bảo an toàn và dễ được

bố mẹ của trẻ chấp nhận làm cho trẻ

Test thở

Test thở được dựa trên khả năng phân huỷ urea thành ammonia và CO2 của

H.pylori Bệnh nhân được cho uống ure được đánh dấu bằng đồng vị C13 hoặc

C14 Sau khi uống nếu có sự hiện diện của H.pylori tại dạ dày thì urea sẽ bị

phân huỷ thành CO2 và NH3 Sau đó CO2 được đánh dấu đồng C13 hoặc C14

sẽ được hấp thu vào máu và thải ra theo đường thở (Hình 1.4) [32], [87] Với test thở C14 thì đồng vị C14 sẽ được xác định ở mẫu khí thở của bệnh nhân bằng máy đo phóng xạ, với liều phóng xạ 1µCI nhỏ hơn liều phóng xạ của một lần chụp XQ được cho rằng hầu như không ảnh hưởng đến cơ thể Nhưng do e ngại tính phóng xạ nên test thở C14 hiện nay ít được dùng mà chủ yếu sử dụng test thở C13 không có tính phóng xạ

Với test thở sử dụng đồng vị C13, khí thở của bệnh nhân sẽ được thu lại

để đo đồng vị C13 bằng máy đo và tính sự chênh lệch ∆‰ nồng độ C13 của hai mẫu khí thở trước và sau, nếu ∆‰ ≥ 2,5 ‰ thì test dương tính tức là bệnh

nhân bị nhiễm H.pylori nếu ∆‰ < 2,5 ‰ thì test âm tính tức là bệnh nhân

không bị nhiễm Độ chính xác của test thở không bị ảnh hưởng dù không làm xét nghiệm khí thở ngay sau khi lấy mẫu [32]

Hình 1.4 Nguyên lý của test thở

Với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao khoảng 96-99% dễ thực hiện và cho kết quả nhanh test thở là test chẩn đoán không xâm nhập được lựa chọn hàng

đầu trong chẩn đoán nhiễm và giúp kiểm tra hiệu quả điều trị diệt trừ H.pylori

[62]

Hiện nay test thở đã được khuyến cáo sử dụng trong chiến lược test và điều trị áp dụng cho những bệnh nhân có hội chứng dạ dày, nếu test dương tính bệnh nhân sẽ được điều trị mà không cần đến các biện pháp xâm nhập do vậy giúp đơn giản và giảm thiểu chi phí cho điều trị [62] Tuy nhiên test thở

có giá thành cao và không thể thay thế được nội soi do không phát hiện được các bệnh lý ở thực quản, loét dạ dày, ung thư dạ dày… Sử dụng kháng sinh có

tác dụng diệt H.pylori trước bốn tuần, PPI và thuốc kháng thụ thể H2 hai tuần

trước khi làm test thở có thể dẫn đến hiện tượng âm tính giả [16], [87]

Test phát hiện kháng nguyên trong phân

Các test phát hiện kháng nguyên trong phân có thể sử dụng kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng bằng kỹ thuật ELISA cho kết quả nhanh độ nhạy độ đặc hiệu cao 94-97% [35] Nghiên cứu trên trẻ em Việt Nam cho thấy độ nhạy và

độ đặc hiệu của test phát hiện kháng nguyên trong phân là 96,6% và 94,9% [95] Độ nhạy và độ đặc hiệu của test phát hiện kháng nguyên trong phân tương đương test thở do đó trong điều kiện không có test thở, test phân là một

xét nghiệm có độ chính xác cao được hiệp hội nghiên cứu H.pylori khuyến

cáo sử dụng để chẩn đoán và theo dõi điều trị cho bệnh nhân [62] Ưu điểm của test phát hiện kháng nguyên trong phân là chỉ cần lấy bệnh phẩm, qui trình làm test không phụ thuộc nhiều vào sự hợp tác của người bệnh do đó dễ

sử dụng đặc biệt ở trẻ em [95] Nhược điểm của test là để độ chính xác cao, bệnh phẩm phải được bảo quản ngay lập tức Hiện tượng âm tính giả khi áp dụng test phát hiện kháng nguyên trong phân có thể xảy ra sau khi dùng kháng sinh, PPI Do test phát hiện kháng nguyên trong phân không nhất thiết phải làm ngay sau khi lấy mẫu mà có thể bảo quản lạnh mẫu để làm sau nên rất thuận tiện cho những nghiên cứu về dịch tễ vì có thể làm hàng loạt Tuy nhiên do giá thành cao cho nên test phát hiện kháng nguyên trong phân hiện vẫn chưa được sử dụng phổ biến ở các nước đang phát triển [6]

Huyết thanh học

Phương pháp này giúp phát hiện kháng thể đặc hiệu chống H.pylori theo cách định tính nhờ kỹ thuật ELISA [1], [84] Kháng thể chống H.pylori thường

xuất hiện sau nhiễm 3 tuần và vẫn còn tồn tại kéo dài sau khi đã diệt trừ

H.pylori Độ chính xác của test phụ thuộc nhiều vào kháng nguyên sử dụng

làm test, tỷ lệ nhiễm H pylori tại cộng đồng và xét nghiệm tham chiếu để so

sánh [66] Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp huyết thanh học theo một nghiên cứu tại Việt Nam vào khoảng 72 – 73,3% [1]

Ưu điểm của các test huyết thanh là giá thành rẻ, độ chính xác khá cao,

dễ áp dụng do đó các test này được sử dụng nhiều cho các nghiêm cứu dịch

tễ Nhược điểm của test huyết thanh là không phân biệt được tình trạng nhiễm

H pylori mới hay nhiễm từ trước Âm tính giả có thể xảy ra nếu bệnh nhân

mới nhiễm, lượng kháng thể tăng chưa đủ để phát hiện trong huyết thanh ngược lại dương tính giả có thể xảy ra ở những bệnh nhân sau điều trị vì

lượng kháng thể trong cơ thể đòi hỏi một thời gian dài để có thể giảm đi trong máu [66].

Hiện nay huyết thanh học không được khuyến cáo áp dụng chẩn đoán nhiễm và kiểm tra kết quả điều trị [62] Tuy nhiên huyết thanh học do dễ làm,

rẻ tiền, cho kết quả nhanh nên vẫn được sử dụng trong chẩn đoán sơ bộ có tính chất định hướng trước khi chỉ định cho bệnh nhân làm nội soi để có chẩn đoán chính xác

1.5 Điều trị VDDMT do H.pylori

1.5.1 Các thuốc sử dụng trong điều trị VDDMT do H.pylori

Ức chế tiết axit đóng vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị VDD do

H.pylori Kiểm soát tốt pH giúp làm nhanh phục hồi tổn thương, ngoài ra ức

chế tiết axit còn góp phần giúp cho các kháng sinh không bị phá hủy trong

môi trường dạ dày do vậy làm tăng hiệu quả diệt H.pylori của kháng sinh

Các thuốc kháng axit (Antacides)

Cơ chế tác dụng của thuốc dựa trên các phản ứng hóa học Nhìn chung, các thuốc trung hòa axit có tác dụng giảm đau nhanh, làm tăng pH dạ dày do giảm

HCl nhưng không có tác dụng tiêu diệt H.pylori trực tiếp

Thành phần chính của các thuốc này gồm có các muối và hydroxyte của các kim loại nhôm, ma-giê, canxi: AL (OH)3 – hydroxite nhôm, Mg(OH)2 – Hydroxyte magiê, CaCO3 – Calci bicarbonat, NaHCO3 Natribicarbonate …

Các thuốc ức chế thụ cảm H2

Cơ chế tác dụng của thuốc là gắn choán chỗ histamin H2 ở điểm cảm thụ trên

tế bào thành dạ dày làm cho histamin H2 mất tác dụng trên tế bào thành trong quá trình tiết ra axit HCl Các thuốc nhóm này gồm có cimetidine, ranidine, fammotidine, nizatidine

Các thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Cơ chế tác dụng chung của các thuốc ức chế bơm proton là làm mất hoạt tính của men H+/K+ ATPase hay còn gọi là bơm proton Đây là gia đoạn cuối cùng của quá trình bài tiết axit Sự mất hoạt tính của bơm proton trong trường hợp

này không có khả năng phục hồi nên chỉ cần dùng một liều PPI cũng đủ ức chế trong 24 giờ hơn 90% lượng bài tiết axit Nếu dùng liều cao các thuốc PPI

sẽ gây giảm axit mạnh hơn nữa Theo một nghiên cứu đa phân tích thì dùng

PPI với liều khuyến cáo chia 2 lần mỗi ngày sẽ có hiệu quả diệt trừ H.pylori

tốt hơn là dùng một lần mỗi ngày [103] Ngày nay các thuốc PPI được sử

dụng rộng rãi trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có nhiễm H.pylori ở cả

người lớn và trẻ em [37], [62] Các loại thuốc PPI thường dùng là omeprazole, lanzoprazole, rabeprazole và esomepazole

- Omeprazole: Thuốc bị phá hủy trong môi trường axit do vậy dạng viên uống được bào chế để chống lại axit của dạ dày Khả năng ức chế tiết axit nhanh và hiệu quả, sau liều uống với liều 20mg/24h ở người lớn có khả năng

ức chế trung bình 80% lượng axit được bài tiết của dạ dày Thuốc có khả năng

diệt H.pylori, với liều 40mg/24h ở người lớn có khả năng diệt H.pylori với tỷ

lệ 0.9-12% ở bệnh nhân loét dạ dày và loét hành tá tràng có nhiễm H.pylori

- Lanzoprazole: Nhìn chung lanzoprazole có tính chất dược lý giống

omeprazole Khả năng ức chế bài tiết axit tương đương omeprazole với liều

khuyến cáo Khả năng diệt H.pylori cao hơn omeprazole khi không phối hợp

với các thuốc kháng sinh

- Pantoprazole: Tính chất dược lý giống như omeprazole và

lanzoprazole

- Rabeprazole: Khả năng ức chế bài tiết axit mạnh hơn omeprazole, pantoprazole và lanzoprazole với liều khuyến cáo Thuốc có tác dụng ức chế

sự di chuyển của H.pylori do đó có khả năng diệt H.pylori hơn các thế hệ PPI

trước Chưa có nghiên cứu tác dụng của thuốc trên trẻ em

- Esomeprazole: là dạng đồng phân S-isomer của omeprazole và cũng có tác dụng giảm tiết axit theo cơ chế ức chế bơm proton giống như omeprazole Thuốc là biệt dược mới nhất của nhóm PPI Có khả năng kiểm soát pH bên trong dịch dạ dày tốt hơn omeprazole, lanzoprazole và pantoprazole Sau khi

dùng esomeprazole với liều khuyến cáo có khả năng duy trì pH > 4 trong dạ dày trong vòng 13h

Các thuốc điều trị diệt H.pylori

- Amoxicillin: Thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn

do ức chế men transpeptidase dẫn tới làm phá vỡ màng tế bào của vi khuẩn

Vi khuẩn bị chết bởi môi trường xung quanh

- Clarithromycin: Gắn vào tiểu phần 23S rRNA của ribosome làm ức chế quá trình sinh tổng hợp protein Có tác dụng ức chế sự nhân lên của vi khuẩn

- Metronidazole: Thấm vào trong tế bào vi khuẩn được biến đổi nhờ men nitroreductase của vi khuẩn tạo ra gốc nitro anion và các sản phẩm chuyển hóa trung gian của metronidazole làm tổn thương DNA của vi khuẩn làm cho

vi khuẩn bị tiêu diệt

- Tetracycline: Gắn vào tiểu phần 30s của ribsome làm rối loạn quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn Tetracycline chống chỉ định dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi do tác dụng phụ của thuốc gây ố men răng [37]

- Nhóm fluoroquinones: Ức chế DNA gyrase và topoisomerase làm cho DNA của vi khuẩn không nhân lên được Trong nhóm này thì levofloxacin là

thuốc được sử dụng nhiều nhất để diệt trừ H.pylori đặc biệt là cho những bệnh

nhân kháng thuốc Tuy nhiên sử dụng fluoroquinones cho trẻ em hiện nay vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi do lo ngại ảnh hưởng của thuốc lên phát triển sụn

- Nhóm rifamycin: Các kháng sinh họ rifamycin gắn vào RNA polymerase gây ức chế quá trình sao chép Tuy nhiên hiện nay rifamycin đang được ưu tiên sử dụng trong điều trị lao Thuốc mới rifabutin của nhóm này

hiện đang được sử dụng cho những trường hợp điều trị diệt trừ H.pylori

kháng thuốc Việc sử dụng rifabutin vẫn còn là vấn đề cần xem xét vì giá thành điều trị cao, biến chứng giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu nặng đã được thông báo trên các nghiên cứu, đa kháng kháng sinh của vi khuẩn lao là vấn

đề cần được xem xét kỹ để tránh sự gia tăng kháng kháng sinh [62] Hiện tại

chưa có nghiên cứu và khuyến cáo về việc sử dụng rifabutin trong điều trị

nhiễm H pylori ở trẻ em

- Furazolidone: là thuốc thuộc nhóm nitrofuran tổng hợp Thuốc này cho

hoạt tính kháng H pylori cao ngay cả khi sử dụng đơn độc không kết hợp với

các kháng sinh khác Chưa có nghiên cứu và khuyến cáo về việc sử dụng

furazolidone trong điều trị nhiễm H pylori ở trẻ em

- Các muối bismuth: dạng hòa tan của muối bismuth khi gặp môi trường axit trong dạ dày sẽ kết tủa thành những vi tinh thể bismuth có tác dụng diệt

H.pylori trực tiếp do các vi tinh thể trên kết tụ bên trong và vách của tế bào vi

khuẩn làm cô đặc các thành phần tế bào vi khuẩn

Probiotics

Sử dụng probiotics có thể là một bước tiếp cận mới trong điều trị nhiễm H

pylori Probiotics không chỉ có tác dụng làm giảm lượng vi khuẩn dẫn đến

hiệu quả của phác đồ sử dụng các kháng sinh tăng lên, hạn chế khả năng bám

dính của vi khuẩn H pylori vào tế bào biểu mô và giảm nguy cơ của các biến chứng liên quan đến nhiễm H pylori sau này mà còn có tác dụng làm giảm các tác dụng phụ khi sử dụng kháng sinh trong phác đồ điều trị nhiễm H

pylori [88]

1.5.2 Kháng kháng sinh

Hiện tượng kháng thuốc gia tăng trên toàn cầu của H.pylori là nguyên nhân

hàng đầu dẫn đến thất bại trong điều trị Mặc dầu nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ là xét nghiệm rất có giá trị trong việc xác định sự kháng thuốc tiên phát và thứ phát giúp cho lựa chọn kháng sinh nhưng xét nghiệm trên

thường không được làm trước khi điều trị diệt trừ H.pylori tuy nhiên nếu sau

hai lần điều trị thất bại thì cần nuôi cấy làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh phù hợp [62] Kết quả của các nghiên cứu về sự đề kháng với các kháng

sinh thông dụng hay được lựa chọn trong điều trị diệt trừ H.pylori như

amoxicillin, metronidazole, clarithromycin là rất khác nhau giữa các cộng đồng trên thế giới

Kháng amoxicillin

H.pylori kháng amoxicillin theo hai cơ chế: giảm khả năng thấm qua màng tế

bào vi khuẩn và giảm gắn amoxicillin vào thụ thể PBP (penicillin-binding

proteins) do đó làm mất tác dụng của amoxicillin Hiện nay H.pylori vẫn còn nhạy cảm với amoxicillin, dưới 1% H.pylori kháng amoxicillin [54] Ở Việt

Nam tỉ lệ kháng amoxicillin ở trẻ em là 0,5% [8]

Kháng metronidazole

Cơ chế kháng thuốc do đột biến gen rdxA và frxA làm giảm tổng hợp các men

reductase do vậy làm giảm tạo ra các gốc nitro anion Kháng metronidazole ở các nước đang phát triển gặp nhiều hơn, tại châu Âu và Mỹ vào khoảng 13-57% [67], tuy nhiên ở các nước đang phát triển thì tỉ lệ này có thể đến 80%

[101] Đề kháng của H.pylori với metronidazole ở trẻ em châu Âu vào

khoảng 25% [54] Ở Việt Nam tỉ lệ kháng metronidazole ở trẻ em là 65,3% trong đó kháng gặp với tỷ lệ cao hơn ở trẻ em sống ở vùng nông thôn so với thành phố và tỷ lệ kháng tăng dần theo tuổi [8]

Kháng clarithromycin

H.pylori kháng clarithromycin do đột biến của gen 23S rRNA Đề kháng với

clarithromycin ít gặp hơn so với metronidazole theo một điều tra trên diện

rộng ở châu Âu và Mỹ tỉ lệ H.pylori đề kháng clarithromycin rất thay đổi từ

6 - 45% [54], [99] Kháng clarithromycin gia tăng là hậu quả của việc sử dụng các kháng sinh macrolide trong điều trị các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là những nhiễm trùng đường hô hấp như tai mũi họng [54], [67] Theo Nguyễn

Thị Việt Hà - 2008 đề kháng của H.pylori với clarithromycin ở trẻ em Việt

Nam là 50,9% trong đó tỷ lệ kháng gặp với tỷ lệ cao hơn ở trẻ em sống ở vùng thành phố so với nông thôn và tỷ lệ kháng giảm dần theo tuổi [8] Trên thực tế hiệu quả điều trị của phác đồ ba thuốc (amoxicillin, clarithromycin, PPI) không còn được cao như trước kia điều này có liên quan đến sự đề kháng

với clarithromycin của H.pylori ngày càng gia tăng [47]

Kháng hai thuốc clarithromycin và metronidazole

Kháng kép với cả hai thuốc thông dụng nhất trong điều trị diệt trừ H.pylori là

vấn đề đáng lo ngại hiện nay Ở châu Âu tỉ lệ kháng kép hiện vào khoảng 6,9% [54] Theo kết quả của một nghiên cứu tại Mexico 17,6% những chủng nuôi cấy kháng cả hai thuốc [101] Nghiên cứu tại Iran thấy tỉ lệ kháng kép là

42% [82] Theo kết quả nghiên cứu gần đây tỉ lệ H.pylori kháng hai thuốc

tăng lên sau khi điều trị bằng clarithromycin và metronidazole thất bại Và khi

bị nhiễm nhiều chủng H.pylori thì khả năng kháng kép sẽ cao hơn Nghiên cứu trên trẻ em tại Việt Nam tỉ lệ H.pylori kháng kép là 28,8% [8]

1.5.3 Chỉ định điều trị nhiễm Helicobacter pylori

Diệt trừ H.pylori mang lại lợi ích giúp điều trị những bệnh lý liên quan đến nhiễm vi khuẩn này Chỉ định của liệu pháp diệt trừ H.pylori là trẻ có bệnh lý

dạ dày kèm theo xét nghiệm có nhiễm H.pylori bằng các phương pháp chẩn

đoán có độ chính xác cao như nội soi, test thở, test phát hiện kháng nguyên

trong phân [37], [62]

Hiện nay những trẻ bị đau bụng kéo dài không có chỉ định thường quy

tìm và điều trị nhiễm H.pylori, với những trẻ bị đau bụng kéo dài các xét nghiệm chẩn đoán tình trạng nhiễm H pylori chỉ nên thực hiện sau khi đã loại

trừ các nguyên nhân gây đau bụng khác [62]

Không có chỉ định xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H.pylori thường quy ở

những bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản Điều trị diệt trừ

H.pylori không gây ra bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản và cũng không

làm nặng lên các triệu chứng của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản [62] Những trẻ bị thiếu máu thiếu sắt điều trị không hiệu quả sau khi đã loại

trừ các bệnh lý mạn tính khác cũng có chỉ định xét nghiệm tìm H.pylori và sử dụng phác đồ diệt H.pylori nếu xét nghiệm dương tính [62]

1.5.4 Phác đồ điều trị

Phác đồ ba thuốc dùng hai kháng sinh và một thuốc ức chế bơm proton có

hiệu quả diệt trừ 70-80% ở người lớn, tuy nhiên phác đồ tối ưu điệt H pylori

ở trẻ em hiện vẫn chưa xác định được [37] Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến

kết quả điều trị là tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn và sự tuân thủ

theo đúng phác đồ điều trị ở trẻ em [37]

Bảng 1.1 Một số phác đồ diệt H pylori được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em

Phác đồ Thuốc Liều lượng

Điều trị lần đầu

1

PPI: omeprazole hoặc một PPI khác

với liều có tác dụng tương đương 1mg/kg/ngày tối đa 20mg bid

2

PPI: omeprazole hoặc một PPI khác

với liều có tác dụng tương đương 1mg/kg/ngày tối đa 20mg bid

3

PPI: omeprazole hoặc một PPI khác

với liều có tác dụng tương đương 1mg/kg/ngày tối đa 20mg bid

Điều trị lần 2

bismuth subsalicylate (17.6mg/ml qid) 1 viên (262mg) qid hoặc 15ml

PPI: omeprazole hoặc một PPI khác

với liều có tác dụng tương đương 1mg/kg/ngày tối đa 20mg bid

Thêm một kháng sinh:

hoặc clarithromycin 15mg/kg/ngày tối đa 500mg bid

4

hoặc tetracycline 50mg/kg/ngày tối đa 500mg bid

ranitidine bismuth-citrate 1 viên qid

5

Điều trị lần đầu dùng thuốc hai lần một ngày trong 7-14 ngày

Chỉ dùng tetracycline cho trẻ 12 tuổi trở lên

bid: hai lần mỗi ngày, qid: bốn lần mỗi ngày

Theo khuyến cáo của hiệp hội Dinh dưỡng, Gan mật và Nhi khoa Bắc

Mỹ (Gold 2000) các thuốc kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị

nhiễm H pylori ở trẻ em là amoxicillin, clarithromycin và metronidazole kết

hợp với một thuốc ức chế bơm proton (Bảng 1.1) [37]

Phác đồ ba thuốc thông dụng nhất dùng amoxicillin, clarithromycin kết

hợp với PPI có tỉ lệ diệt H pylori đạt 80% ở châu Âu và khoảng 65% ở các

nước đang phát triển [51] Phác đồ dùng amoxicillin và nitroimidazole đạt tỉ

lệ diệt H pylori khoảng 75%, phác đồ dùng PPI kết hợp với macrolid (clarithromycin hoặc spiramycin) với nitroimidazole có hiệu quả diệt H

pylori từ 51-93% [51]

Thời gian điều trị của các phác đồ ba thuốc từ 7 đến 14 ngày Hiệu quả điều trị khi sử dụng phác đồ amoxicillin + clarithromycin + PPI trong 14 ngày cao hơn khoảng 12% [95%CI 7-17%] so với khi dùng 7 ngày [62] Nghiên cứu trên trẻ em cũng thấy hiệu quả điều trị của phác đồ ba thuốc sử dụng trong 14 ngày cao hơn nhóm sử dụng trong 7 ngày Một đa phân tích cho thấy

tỉ lệ diệt H pylori là 54% khi dùng thuốc dưới 2 tuần và kiểm tra hiệu quả diệt H pylori bằng RUT, trong khi đó dùng thuốc trên 2 tuần và dùng test thở

để kiểm tra hiệu quả diệt H pylori thì có tỉ lệ thành công 89% [51]

Phác đồ ba thuốc được khuyến cáo là không nên áp dụng ở các cộng đồng có tỷ lệ kháng clarithromycin trên 20% (có clarithromycin) và tỷ lệ kháng metronidazole trên 40% (có metronidazole) [62]

Phác đồ bốn thuốc có bismuth là sự lựa chọn hợp lý sau khi phác đồ điều trị đầu tiên thất bại [37], [62], [92] Phác đồ sử dụng bismuth không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em ở các nước châu Âu do lo ngại các tác dụng phụ của thuốc Nếu sau điều trị lần hai vẫn thất bại thì cần dựa vào kết quả nuôi cấy làm kháng sinh đồ để quyết định lựa chọn thuốc cho lần điều trị tiếp theo [62], [92]

Những nghiên cứu đầu tiên về hiệu quả điều trị của phác đồ trình tự tại Ý

mở ra một hướng mới về điều trị nhiễm H pylori [21], [22], [89], [102] [109]

Phác đồ trình tự cho điều trị diệt H pylori lần đầu với năm ngày đầu dùng

amoxicillin kết hợp với PPI và năm ngày tiếp theo dùng phác đồ ba thuốc (PPI, clarithromycin và metronidazole hoặc tinidazole) đã được sử dụng ở một số nghiên cứu trên người lớn có tỉ lệ thành công cao hơn so với phác đồ

ba thuốc truyền thống [21], [22], [89], [102], [109] Một đa phân tích cho thấy hiệu quả của phác đồ trình tự là cao hơn so với phác đồ ba thuốc và phác đồ

trên dường như có hiệu quả trên bệnh nhân nhiễm H pylori kháng với

clarithromycin [44] Ở trẻ em hiệu quả điều trị cao của phác đồ trình tự đã được công bố hứa hẹn một giải pháp điều trị mới cho bệnh nhân [29] Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu về phác đồ trình tự đều được thực hiện ở Ý và

do vậy còn quá sớm để áp dụng rộng rãi [68] và cũng không phải là sự lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân điều trị thất bại với nhiều phác đồ [93]

Để đánh giá hiệu quả diệt vi khuẩn, bệnh nhân nên được kiểm tra sau điều trị bằng các test có độ tin cậy cao như test thở hoặc test phát hiện kháng nguyên trong phân Các test này nên được làm vào thời điểm ít nhất là sau bốn tuần kể từ khi kết thúc điều trị [62] Bệnh nhân được xác định là triệt căn

vi khuẩn nếu các test này âm tính Nội soi kiểm tra chỉ nên được áp dụng trên những bệnh nhân có loét dạ dày hoặc còn triệu chứng sau điều trị [62]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân tuổi từ 3 đến 15 đến khám trong khoảng thời gian từ tháng 2/2010 đến tháng 8/2010 có các triệu chứng hướng tới bệnh lý dạ dày tá tràng như đau bụng, nôn, buồn nôn, chán ăn được làm nội soi tiêu hóa và test

urease nhanh chẩn đoán nhiễm H pylori tại Đơn vị nội soi tiêu hóa Bệnh viện

Nhi Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các trẻ từ 3-15 tuổi

- Có một hoặc nhiều triệu chứng hướng tới bệnh lý dạ dày có chỉ định làm nội soi tiêu hóa như:

‚ Đau bụng tái diễn

‚ Nôn, buồn nôn

‚ Ợ hoi, ợ chua

‚ Đầy bụng khó tiêu

‚ Cảm giác khó chịu nóng rát vùng thượng vị

‚ Thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa

‚ Chậm tăng cân

- Nội soi phát hiện tổn thương dạ dày tá tràng

- Test urease nhanh dương tính

- Trẻ có khả năng hợp tác điều trị và bố mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có các bệnh phối hợp khác: Bệnh máu, gan, thận, tim mạch,

- Bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, antacid, kháng H2 hoặc PPI trong vòng 1 tháng trước khi đến khám

- Bệnh nhân đã từng điều trị diệt trừ H pylori

- Dị ứng với các thuốc trong nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần đạt được

- PA: Tỉ lệ điều trị thành công ước đoán của phác đồ trình tự

- PB: Tỉ lệ thành công ước đoán của phác đồ ACE

Theo công thức trên số bệnh nhân cho mỗi nhóm là 30 cho mỗi nhóm như vậy tổng số bệnh nhân cho nghiên cứu là 72

2.2.2 Cách thức tiến hành

Thời gian lấy số liệu phục vụ cho nghiên cứu từ tháng 2/2010 đến tháng 8/2010

Phương pháp nội soi đường tiêu hóa trên

- Do các bác sỹ nội soi tiêu hóa của Bệnh viện Nhi Trung Ương thực hiện Trước khi soi có giải thích cho gia đình và bệnh nhân để có sự phối hợp tốt trong khi tiến hành soi

- Quy trình soi được thực hiện tuần tự theo giải phẫu của đường tiêu hóa trên, đánh giá trực quan hình thái giải phẫu và tình trạng niêm mạc:

‚ Thực quản

‚ Thân vị

‚ Hang vị

‚ Các bờ cong dạ dày

‚ Đưa ống soi xuống tá tràng qua môn vị để thăm dò tá tràng

‚ Soi ngược đánh giá tâm phình vị

Đánh giá tổn thương qua nội soi: dựa trên những tiêu chuẩn của hệ thống

phân loại “Sydney system” năm 1990 [19], [23]

- Định khu: Viêm thân dạ dày, viêm hang vị, viêm toàn bộ dạ dày

- Mô tả tổn thương: Phù nề, xung huyết, tiết dịch; trợt phẳng ; trợt lồi; tổn thương lần sần dạng hạt (Nodule); chảy máu; trào ngược dịch mật; teo niêm mạc; phì đại nếp niêm mạc

Test urease nhanh:

Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm H pylori bằng test urease nhanh Mảnh

sinh thiết được ưu tiên lấy ở nơi có tổn thương

- Test urease nhanh được tiến hành ngay tại Đơn vị nội soi tiêu hóa của Bệnh viện Nhi Trung Ương

- Test urease nhanh sử dụng trong nghiên cứu do Phòng nghiên cứu các

vi khuẩn đường ruột Viện Vệ sinh dịch tễ sản xuất Cách thức pha chế dung dịch test theo hướng dẫn của nhà sản xuất, dung dịch test sau khi pha chỉ được dùng trong ngày, trước khi sử dụng dung dịch có màu vàng

- Tiến hành làm test: Lấy 1 mảnh sinh thiết tại hang vị ngâm vào dung dịch thuốc thử Ghi lại tên và mã số của bệnh nhân Quan sát sự đổi màu của dung dịch thuốc thử sau 1, 5 và 20 phút Nếu dung dịch thuốc thử chuyển từ màu vàng sang màu đỏ cánh sen là test dương tính Nếu không đổi màu là test âm tính

- Trong trường hợp nghi ngờ, sự chuyển màu không rõ rệt có thể đọc kết quả sau 30 phút và 60 phút

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được phân thành hai nhóm điều trị một cách ngẫu nhiên Các phong bì có số thứ tự bên ngoài và có tên thuốc

điều trị bên trong được chuẩn bị trước khi tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân sẽ được kê đơn ngẫu nhiên theo tên thuốc ghi trong các phòng bì

Thuốc sử dụng, cách dùng và thời gian điều trị

Bảng 2.1 Phác đồ điều trị

Phác đồ ba thuốc ACE Phác đồ trình tự

Amo + Clari +Eso

Điều trị trong 14 ngày

Điều trị 5 ngày đầu bằng Amo + Eso Điều trị 5 ngày tiếp theo bằng Clari + Met + Eso

Tổng thời gian điều trị là 10 ngày

Amo: Amoxicillin (Ospamox) 50mg/kg/ngày chia làm hai lần

Clari: Claithromycin (Cleron)15mg/kg/ngày chia làm hai lần

Met: Metronidazole(Flagyl) 20mg/kg/ngày chia làm hai lần

Eso: Esomeprazole (Nexium) 1mg/kg/ngày chia làm hai lần

Sau khi được kê đơn, cha mẹ bệnh nhân được nghiên cứu viên giải thích về tình hình bệnh của trẻ, chỉ định điều trị, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, cách thức uống thuốc và các tác dụng phụ có thể gặp của thuốc Nghiên cứu viên yêu cầu bố mẹ bệnh nhân cho con uống thuốc đầy đủ và mang các hộp (túi) cùng các vỉ thuốc đã sử dụng khi khám lại Sự tuân thủ điều trị được xác định bằng cách đếm số viên thuốc còn lại sau khi kết thúc điều trị Bệnh nhân được coi là không tuân thủ điều trị nếu còn trên 10% số thuốc không được sử dụng Bệnh nhân khi tham gia nghiên cứu phải được ký cam kết nghiên cứu và không được sử dụng các thuốc antacid, kháng sinh ngoài các thuốc điều trị trong nghiên cứu cho đến khi khám lại sau điều trị Nếu bệnh nhân cần điều trị một tình trạng bệnh khác trước thời hạn khám lại sau điều trị, bệnh nhân được khuyên nên liên hệ với nhóm nghiên cứu bằng điện thoại hoặc thăm khám trực tiếp

2.2.3 Đánh giá kết quả điều trị

- 4 tuần sau khi kết thúc quá trình điều trị, bệnh nhân được xét nghiệm test thở C13 để đánh giá hiệu quả điều trị

- Nơi làm test thở: Tại Đơn vị nội soi tiêu hóa Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Test thở C13 được dùng trong nghiên cứu là UBiT do hãng Otsuka sản xuất

- Quy trình làm test thở theo hướng dẫn của nhà sản xuất:

‚ Bệnh nhân làm test thở lúc đói không được ăn hay uống ít nhất trong vòng 8 giờ trước khi làm test và được nghỉ ngơi 10 phút trước khi làm test

‚ Bệnh nhân được lấy mẫu khí thở 2 lần, một lần trước khi uống thuốc làm đối chứng và một lần sau khi uống thuốc thử

‚ Chuẩn bị dung dịch uống để làm test thở: Gói chứa 100mg C13-urea được hòa tan trong 100ml nước Dung dịch sẽ bị loại bỏ nếu vẩn đục hoặc lắng cặn không tan hết Bệnh nhân uống dung dịch trên ngay sau khi pha

‚ Sau khi uống thuốc bệnh nhân phải súc miệng thật kỹ từ 2-3 lần để loại bỏ C13 đọng lại trong miệng để tránh ảnh hưởng đến kết quả của test

‚ Bệnh nhân nằm nghiêng trái trong 5 phút sau đó ngồi thẳng cho đến khi lấy mẫu khí thở lần hai

‚ Người làm test thở ghi lại thời gian cho bệnh nhân uống thuốc

‚ Sau khi uống dung dịch 20 phút bệnh nhân được lấy mẫu khí thở lần hai Cả hai lần thở trước và sau uống thuốc bệnh nhân cần thở đều và chậm vào túi thở sau đó đóng nắp túi ngay lập tức

- Phân tích kết quả test thở: Nồng độ C13 của hai mẫu khí thở sẽ được xác định và tính ra độ chênh lệch ∆13CO2 [‰] giữa hai mẫu khí thở trước và sau khi uống dung dịch Nếu ∆13CO2 [‰] ≥ 2.5‰ thì test thở được coi là

dương tính tức là bệnh nhân còn nhiễm H pylori (chưa diệt trừ được H

pylori), nếu ∆13CO2 [‰] < 2.5‰ thì test thở được coi là âm tính tức là đã

diệt trừ được H pylori Độ nhạy của test thở UBiT theo tiêu chuẩn của

nhà sản xuất là 98,2% [95%-CI: 94,8 đến 99,6%] và độ đặc hiệu là 97,9% [95%-CI: 88,9 đến 99,9%]

Trường hợp thất bại: sau điều trị những bệnh nhân có test thở dương tính sẽ

tiếp tục được điều trị bằng phác đồ bốn thuốc có bismuth (bismuth + amoxicillin + metronidazole + esomeprazole trong 2 tuần) liều thuốc theo cân nặng như trong Bảng 1.1 (khuyến cáo của Gold – 2000) [37]

2.2.4 Đánh giá tác dụng phụ

Các tác dụng phụ của thuốc trong nghiên cứu như bỏng rát niêm mạc miệng, cảm giác có vị kim loại ở miệng, đau bụng, buồn nôn, chóng mặt, đau đầu, dị ứng… được giải thích cho bệnh nhân, bố mẹ trước khi sử dụng thuốc Mỗi bệnh nhân được phát một tờ phiếu ghi số ngày từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 14, các tác dụng phụ có thể gặp khi sử dụng thuốc và được hướng dẫn cách theo dõi Bệnh nhân đánh dấu vào ô thích hợp nếu có các biểu hiện của tác dụng phụ Các tờ theo dõi điều trị được thu lại khi bệnh nhân khám lại

2.2.5 Y đức

- Đề cương nghiên cứu được hội đồng chấm đề cương cao học khoá 17 của trường Đại học Y Hà Nội và hội đồng Khoa học của Bệnh viện Nhi Trung Ương thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học và khả thi của đề tài

- Thông báo cho tất cả gia đình bệnh nhân tham gia nghiên cứu biết mục đích, yêu cầu của việc nội soi tiêu hoá nhằm có được sự tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Các số liệu kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu đó đề

ra, không sử dụng cho mục đích khác

2.2.6 Phân tích số liệu

- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích trên phần mềm SPSS 10.0 Các biến

số được trình bày dưới dạng số lượng, tỉ lệ Bảng và biểu đồ được trình bày theo các biến số nghiên cứu

- Test χ2 và giá trị p được tính để so sánh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0.05