ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của cốm TAN “HƯƠNG SA lục QUÂN” TRONG điều TRỊ VIÊM dạ dày mạn TÍNH NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dày mạn tính bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ 35 – 45% bệnh lý dày tá tràng Viêm dày mạn tính khơng gây nguy hiểm đến tính mạng ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe khả lao động người bệnh việc điều trị cịn nhiều khó khăn, dễ tái phát đưa đến biến chứng nguy hiểm không điều trị kịp thời như: Loét dày, ung thư dày, xuất huyết… Cùng với tỷ lệ nhiễm HP ngày gia tăng (khoảng 50% dân số giới, tập trung chủ yếu nước châu Á nước phát triển) tỷ lệ mắc bệnh viêm dày mạn tính ngày tăng cao Việt Nam giới Ở Mỹ ước tính khoảng 35% dân số bị nhiễm HP, Việt Nam tỷ lệ khoảng 50% Điều làm gia tăng gánh nặng chi phí y tế VDDMT ln mối quan tâm toàn ngành y tế nước ta Cho đến nay, YHHĐ có nhiều nghiên cứu chế bệnh sinh, yếu tố nguy loại thuốc để điều trị viêm dày mạn tính như: Thuốc kháng acid, thuốc ức chế bơm proton H +, thuốc bảo vệ niêm mạc dày kháng sinh diệt HP… Tuy nhiên, chế bệnh sinh phức tạp nên kết điều trị cịn có nhiều hạn chế Theo YHCT, viêm dày mạn tính thuộc phạm vi chứng Vị quản thống Bệnh gồm hai thể Can khí phạm vị Tỳ vị hư hàn Trong nhiều năm trở lại đây, YHCT nghiên cứu nhiều thuốc điều trị viêm dày mạn tính như: Vifata, Ampelop (chè dây), Betelvin (lá trầu không), BNC, Wei-tai 999…Bước đầu cho thấy hiệu điều trị viêm dày mạn tính thuốc YHCT khả quan “Hương sa lục quân” thuốc cổ phương xuất xứ từ “Y phương tập giải” gồm vị: Đẳng sâm, Bạch linh, Bạch truật, Cam thảo, Trần bì, Bán hạ chế, Sa nhân, Mộc hương bắc Bài thuốc thường dùng để điều trị bệnh đường tiêu hóa viêm dày, viêm đại tràng, hội chứng ruột kích thích rối loạn tiêu hóa khác… Hiện nay, thuốc bệnh viện YHCT trung ương sản xuất dạng cốm tan dùng để điều trị bệnh dày bước đầu mang lại kết tốt Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị thuốc trường hợp viêm dày mạn tính Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng cốm tan Hương sa lục quân điều trị viêm dày mạn tính nhiễm HP” với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng cốm tan Hương sa lục quân điều trị viêm dày mạn tính nhiễm HP (thuộc thể Tỳ vị hư hàn theo YHCT) Khảo sát tác dụng không mong muốn thuốc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình mắc bệnh VDDMT giới Việt Nam VDDMT bệnh phỏ biến Việt Nam giới Những năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh VDDMT ngày tăng cao Theo nghiên cứu James M, Crawford (1994) Mỹ bệnh chiếm 50% bệnh nhân 50 tuổi Ở Pháp, theo Bommelaer G bệnh chiếm 50% dân số Theo nghiên cứu Nguyễn Khánh Trạch Phạm Thị Bình, qua 1000 trường hợp nội soi dày tá tràng bệnh viện Bạch Mai thấy bệnh chiếm 48,54% Tại Viện quân y 108, tỉ lệ VDDMT chiếm 36,26% 2402 trường hợp nội soi Còn theo nghiên cứu Trương Thị Nam Chi, viêm dày người lớn chiếm 51,54% 1.2 Tổng quan bệnh viêm dày mạn tính theo y học đại 1.2.1 Tổ chức học niêm mạc dày Niêm mạc dày bao phủ lớp dày Niêm mạc dày bình thường có màu hồng xám, riêng vùng tâm vị môn vị có màu xám Khi dày rỗng, niêm mạc có nhiều nếp gấp dọc cịn dày chứa đầy thức ăn bề mặt niêm mạc nhẵn Các nếp gấp niêm mạc sinh mật độ mềm tầng niêm mạc hoạt động co rút lớp niêm tạo vết lõm (cịn gọi rãnh dày) Tồn bề dày niêm mạc, số nơi có tuyến lớn, có đường xuất mở vào rãnh dày Dựa vào khác tuyến lớp niêm mạc dày, người ta chia dày thành vùng:  Vùng tâm vị: Có chứa tuyến tâm vị  Vùng thân vị (hay đáy vị): Chứa tuyến đáy vị  Vùng mơn vị: Có chứa tuyến mơn vị Tuy nhiên vùng kể khơng có ranh giới rõ rệt Niêm mạc dày cấu tạo lớp từ ngồi: Lớp biểu mơ bề mặt, lớp đệm lớp niêm 1 1.2.1.1 Lớp biểu mô bề mặt Gồm hàng tế bào biểu mơ trụ đơn, cao 20 – 40 µm Những tế bào có khả tiết chất nhầy, tạo thành lớp chất nhầy bao phủ bề mặt tế bào biểu mơ, có tác dụng bảo vệ biểu mô chống lại tác động acid HCl thường xuyên có mặt dịch dày Trong điều kiện hoạt động sinh lý bình thường, tế bào biểu mơ trụ đơn mặt niêm mạc dần bong ra, rơi vào khoang dày Lớp chất nhầy bề mặt niêm mạc đổi khoảng thời gian – ngày 1 1.2.1.2 Lớp đệm Là mô liên kết thưa có chứa số lượng lớn tuyến Do lớp đệm mơ liên kết cịn lại dải mơ liên kết mỏng, nằm xen kẽ vào tuyến Trong mô liên kết có tế bào sợi, sợi tạo keo, sợi trơn mạch máu, mạch bạch huyết nhỏ Các tuyến lớp đệm dày thuộc loại tuyến ống mở vào đáy rãnh, sản phẩm tuyến gọi dịch vị có vai trị quan trọng tiêu hóa thức ăn Trong dịch vị có HCl, chất nhầy, Pepsin (loại enzym quan trọng giúp tiêu hóa chất protein mơi trương acid) Lipase (enzym phân hủy mỡ) Trong dày có khoảng 15 triệu tuyến 3,5 triệu rãnh Ở ba vùng khác dày, vùng có loại tuyến riêng: 1  Tuyến đáy vị: Là tuyến nằm vùng thân vị Đây tuyến quan trọng việc tiết dịch vị Tuyến đáy vị thuộc loại tuyến ống thẳng, chia nhánh Thành tuyến lợp loại tế bào: Tế bào (bài tiết Pepsinogen), tế bào thành hay tế bào viền (bài tiết HCl), tế bào nhầy (bài tiết chất nhầy) tế bào ưa bạc (tổng hợp tích lũy Serotonin)  Tuyến mơn vị: Thuộc loại tuyến cong queo, chia nhánh Thành tuyến lợp tế bào nhầy, tế bào viền, tế bào G (bài tiết Gastrin) tế bào ưa bạc  Tuyến tâm vị: Là tuyến ống, chia nhánh Thành tuyến lợp tế bào nhầy xen kẽ tế bào ưa bạc 1.2.1.3 Lớp niêm Lớp niêm niêm mạc dày gồm có lớp trơn hướng vòng nằm lớp trơn hướng dọc nằm ngồi Những bó tế bào trơn lớp niêm tiến vào lớp đệm, xen vào tuyến Dịch tiết vào dày có hai yếu tố cơng HCl Pepsin có khả gây tổn thương niêm mạc dày Tuy nhiên, niêm mạc dày bảo vệ hai yếu tố lớp chất nhầy hàng rào tế bào biểu mô 1 1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh viêm dày mạn tính 1.2.2.1 Tuổi Tỷ lệ viêm dày mạn tính thường tăng theo tuổi người bệnh mức độ xâm nhập tế bào viêm lại không liên quan với tuổi tác cách rõ ràng Ở người già, mạch máu nhỏ niêm mạc bị gấp khúc, thành mạch xơ cứng, lịng mạch chít hẹp dẫn tới thiếu máu cục gây suy giảm chức sinh lý cụ thể chức tiết dịch vị rối loạn, khả tự bảo vệ niêm mạc dày giảm sút từ dẫn tới viêm teo niêm mạc dày 2, 3 1.2.2.2 Miễn dịch Trong huyết bệnh nhân viêm dày mạn tính có tổn thương chủ yếu viêm teo đặc biệt viêm teo niêm mạc dày bệnh nhân bị thiếu máu ác tính thường tìm thấy kháng thể kháng tế bào thành (Parietal cell antibody – PCA) Những tổn thương dày phản ứng miễn dịch gây thường thứ phát Đầu tiên niêm mạch bị tổn thương, tác nhân gây tổn thương từ bên bên làm tế bào thành tiết kháng nguyên Loại kháng nguyên kích thích tế bào miễn dịch gây phản ứng miễn dịch tế bào Tiếp theo thông qua phản ứng miễn dịch dịch thể tạo nên PCA Phức hợp miễn dịch gồm kháng nguyên tế bào thành kháng thể hình thành với tham gia bổ thể phá hoại tế bào thành Đây chế dẫn đến chứng viêm teo niêm mạc dày 2, 3 1.2.2.3 Do trào ngược Do rối loạn chức trịn mơn vị, phần dịch tiêu hóa từ hành tá tràng trào ngược vào dày Các loại dịch tiêu hóa: Dịch mật, dịch tụy, dịch ruột làm chức bảo vệ niêm mạc dày dẫn đến chứng viêm, loét, xuất huyết…Ion H + có sẵn dịch dày thơng qua chỗ tổn thương xâm nhập vào bên lớp niêm mạc khiến tế bào phì đại tăng tiết Histamine làm tăng phản ứng viêm khiến dịch viêm thấm nhiều ứ huyết mao mạch khiến niêm mạc dày suy giảm chức bảo vệ…Từ tạo thành vòng xoắn bệnh lý Đây nguyên nhân khiến việc điều trị viêm dày mạn gặp nhiều khó khăn 2, 3 1.2.2.4 Do vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP) Năm 1983, Warren Marshall lần phân lập HP từ niêm mạc dày bị viêm tỷ lệ có HP trường hợp viêm dày lên tới 65% HP loại xoắn khuẩn, kích thước x µm, hình gấp khúc hình chữ S, có – mảnh đầu Nhờ có cầu trúc xoắn roi này, HP có khả di chuyển sâu xuống lớp nhày niêm mạc dày Năm 1988, kính hiền vi điện tử Daoy – Lafaix thấy rằng: HP bám vào màng tế bào biểu mô phủ khe liên tế bào làm gẫy cầu nối liên tế bào biểu mô gây viêm hoại tử tế bào 4, 5 HP có vai trị quan trọng viêm dày mạn tính Đặc biệt, HP type B nguyên nhân chủ yếu gây viêm dày mạn tính HP gây tổn thương niêm mạc dày nhờ hai nhóm enzym:  Enzym urease có tác dụng phân hủy ure dịch vị thành NH 4+ CO2 Chính NH4+ với sản phẩm phân hủy chất nhầy dày làm cho pH dịch vị tăng lên tạo điều kiện thuận lợi cho HP vượt qua hàng rào axit xâm nhập vào biểu mô  Các enzym tiêu hủy protein (catalase, lipase, proteolyse) đặc biệt protein độc gọi “độc tố gây rỗng tế bào” (Vacuolating cytotoxin, viết tắt Vac) có tác hại gây hốc nhỏ tế bào biểu mô Gen liên quan với chất protein đọc gọi Vac.A., Vac.A có tất HP có 65% sản sinh độc tố Vac Một protein khác gọi “gene A liên kết với độc tố tế bào (cytotoxin associated gene A, viết tắt Cag.A) dấu ấn cho tác hại gây hốc độc tố, xuất vai trị gây hốc Vac.A có Enzym độc tố HP tiết thấm vào lớp thượng bì gây lên chứng viêm niêm mạc Kháng ngun HP cịn có khả kích hoạt phản ứng miễn dịch dẫn đến xâm nhập đại thực bào bạch cầu đa nhân trung tính Mức độ nhiễm HP liên quan đến mức độ trầm trọng tổn thương viêm theo tổ chức học, với mức độ xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính Những tổn thương tổ chức học phục hồi nhanh chóng điều trị thuốc kháng HP cách có hiệu 6, 7 8, 9 1.2.2.5 Nội tiết Viêm dày mạn tính thể viêm teo mà khơng có thiếu máu ác tính cịn gặp bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto, suy giáp, cường giáp, đái tháo đường týp 2, Addison Đó phối hợp yếu tố di truyền hay yếu tố tự miễn yếu tố nội tiết máu ảnh hưởng đến nuôi dưỡng niêm mạc 7, 6 5 1.2.2.6 Các yếu tố ngoại lai Thức ăn, thuốc, hóa chất như: Rượu, đồ uống nóng, thuốc lá, thuốc giảm đau chống viêm (Steroid Non steroid) gây tổn thương cấp niêm mạch dày Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu chứng minh tổn thương cấp tính liên tiếp có tác dụng tích lũy gây viêm dày mạn tính hay khơng Thiếu hụt Fe, axit Folic, vitamin B12, C, PP… vai trò ổ nhiễm trùng tai mũi họng, miệng, viêm phế quản mạn, viêm túi mật, xạ trị vùng thượng vị 6, 7, 2 Một số bệnh mạn tính: Suy tim phải, tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan, tăng ure suy thận làm niêm mạc dày dể bị tổn thương kích ứng…4, 5 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu cụ thể để chứng minh vai trò nguyên nhân 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học Viêm dày mạn tính biến đổi viêm mạn tính niêm mạc dày dẫn đến viêm teo niêm mạc, dị sản loạn sản tạo sở cho phát triển ung thư niêm mạc dày Trước chẩn đốn viêm dày mạn tính dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang dày, xét nghiệm dịch vị nên kết thường không xác Hiện nay, chẩn đốn viêm dày mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi sinh thiết niêm mạc dày để làm mô bệnh học Các triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý 2, 3 1.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng viêm dày mạn tính thường khơng đặc hiệu Triệu chứng chủ yếu gồm:  Đau vùng thượng vị, đau âm ỉ đau thành Đau tức đau kèm theo cảm giác nóng rát vùng thượng vị Có đau lúc đói, có đau lúc no, khơng có tính chất chu kỳ, khơng có tính chất đặc trưng  Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, ăn kém, ợ hơi, ợ chua, buồn nôn nôn, đại tiện táo nát  Triệu chứng thăm khám thực thể khơng có đặc biệt 7, 2, 3 1.2.3.2 Hình ảnh nội soi Trên hình ảnh nội soi, tổn thương niêm mạc dày viêm dày mạn tính khu trú hay lan tỏa, thấy nhiều tổn thương phối hợp với với mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng 8, 9 10 Dựa vào tổn thương chủ yếu, người ta phân loại typ tổn thương nội soi theo phân loại hệ thống Sydney 1994 5, 10, 11, 12, 13  Viêm dày xung huyết: Niêm mạc xung huyết thành đám loang lổ chấm mảng đỏ có hạt nhỏ li ti, niêm mạc nhẵn bóng, đơi có đám xuất tiết (Đây loại hay gặp nhất)  Phù nề, xuất tiết  Viêm dày trợt phẳng: Niêm mạc có nhiều vết trợt nông, phẳng, tương ứng với chỗ khuyết niêm mạc dày, có màng tơ huyết phủ đáy  Viêm dày trợt nổi: Tổn thương nốt cao lên niêm mạc hạt đậu, lõm đỉnh có ổ khuyết nhỏ trợt chấm xuất huyết  Viêm dày xuất huyết: Có chấm xuất huyết nhỏ màu đỏ màu nâu sẫm màu đen niêm mạc phù nề, có máu dày  Viêm teo niêm mạc dày: Các lớp niêm mạc thưa thớt, niêm mạc mỏng, nhẵn, trắng nhạt, mạch máu rõ  Viêm phì đại niêm mạc dày: Nếp niêm mạch thô, to, dày, không phẳng bơm hơi, nếp niêm mạc chồng lên nhau, đỉnh có trợt nông 14, 15, 16 1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học Viêm dày mạn tính bệnh tiến triển với biến đổi biểu mô dần tuyến niêm mạc thân vị, hang vị Sự biến đổi biểu mơ dẫn tới dị sản, loạn sản 55 Bảng 20: Sự phân bố tình trạng loạn sản trước sau điều trị Loạn sản ruột Trước ĐT Sau ĐT Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ P Không LSR Có LSR Tổng trước sau 32 91,4% 35 100% 8,6% 0% 35 100% 35 100% >0,05 Nhận xét: Trên mơ bệnh học, trước điều trị có trường hợp thấy loạn sản ruột chiếm 8,6%, sau điều trị khơng có trường hợp thấy loạn sản ruột chiếm 0% Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Bảng 21: Mức độ làm HP mô bệnh học Kết HP(-) HP(+) HP(+ +) Thời gian Trước ĐT Sau ĐT N % N % 0% 15 42,9 22 62,9% 18 51,4% 14,3% 5,7% P HP(+++) Tổng trước sau 22,8% 35 100 0% % 35 100 %