Vai trò gây bệnh viêm màng não mủ cho trẻ dưới 5 tuổi của haemophilus influenzae typ b và các phương pháp chẩn đoán phòng xét nghiệm

những thông tin cơ bản nhất về đặc điểm gây bệnh viêm màng não mủ củaHib cho trẻ dưới 5 tuổi và các phương pháp phát hiện vi khuẩn này trong chẩn đoán viêm màng não mủ tại phòng xét nghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

H influenzae trước đây được gọi là trực khuẩn Pfeiffer hay trực khuẩn cúm [8] và là thành viên của họ Pasteurellaceae Tên của vi khuẩn này luôn

gắn liền với tính chất sinh học đặc trưng và yếu tố lịch sử nghiên cứu [35]

H influenzae là loài vi khuẩn được nghiên cứu từ rất sớm và đánh giá

là nguyên nhân hàng đầu gây ra các bệnh nhiễm trùng nguy hiểm cho trẻ nhỏ,

đặc biệt là viêm màng não Trong đó, H influenzae typ b (Hib) được biết

thường gây bệnh cho trẻ dưới 5 tuổi không được tiêm chủng vacxin Bệnh do

Hib phần nhiều xảy ra ở trẻ từ 3 tháng đến 2 tuổi, còn với những trẻ lớn hơn

dường như ít xuất hiện và đặc biệt ít xảy ra với những đối tượng trên 5 tuổi[19], [11], [16] Theo một số nghiên cứu ở Mỹ và những nước phát triển, hơn

một nửa (>50%) số trường hợp mắc bệnh do Hib là viêm màng não (với triệu

chứng: sốt, đau đầu và cứng gáy) Phần còn lại xuất hiện với các bệnh khácnhư: viờm mô tế bào, viêm khớp hoặc nhiễm khuẩn huyết… [24]

Tại Việt Nam theo Phan Lê Thanh Hương thì tỷ lệ gây ra các bệnh

nhiễm trùng nguy hiểm cho trẻ nhỏ, đặc biệt là viêm màng nóo do Hib chiếm

50% trong tổng số nguyên nhân do vi khuẩn Trong đó, lứa tuổi 6 tháng đầutiên chiếm tỷ lệ cao nhất là 43%; từ 7-12 tháng chiếm 30%; từ 13-18 thángchiếm 14%; từ 19-24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ 7%; từ 25-30 tháng tuổi chiếm3% và dưới 59 tháng tuổi chỉ chiếm 2% [1], [5], [7] Ngoài ra, một nghiêncứu tại Mỹ trước năm 1985 nhằm xác định tỷ lệ từng loại vi khuẩn thường

gây viêm màng não là: H influenzae, N meningitidis và S pneumoniae theo lứa tuổi đã cho thấy Hib vẫn là nguyên nhân hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi và

đặc biệt là ở trẻ dưới 2 tuổi [24]

Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Vai trò gây

bệnh viêm màng não mủ cho trẻ dưới 5 tuổi của Haemophilus influenzae typ b và các phương pháp chẩn đoỏn phòng xét nghiệm” nhằm đưa ra

những thông tin cơ bản nhất về đặc điểm gây bệnh viêm màng não mủ của

Hib cho trẻ dưới 5 tuổi và các phương pháp phát hiện vi khuẩn này trong chẩn

đoán viêm màng não mủ tại phòng xét nghiệm được sử dụng hiện nay Đõy lànhững nội dung quan trọng góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trịtrên lâm sàng Chuyên đề thực hiện với 2 mục tiêu:

1 Tìm hiểu vai trò gây viêm màng não mủ cho trẻ dưới 5 tuổi của

Haemophilus influenzae typ b.

2 Tìm hiểu một số phương pháp phát hiện Haemophilus influenzae typ b được sử dụng trong chẩn đoán viêm màng não

mủ tại phòng xét nghiệm hiện nay.

Chương I VAI TRÒ GÂY VIÊM MÀNG NÃO MỦ

CHO TRẺ DƯỚI 5 TUỔI CỦA HAEMOPHILUS

INFLUENZAE TYP B

1.1 Đặc điểm sinh bệnh học của Hib trong bệnh viêm màng não mủ

H influenzae typ b lây truyền qua tiếp xúc hoặc hít phải các chất bài

tiết bị nhiễm khuẩn của đường hô hấp Sau khi định cư ở vùng mũi họng, vikhuẩn có thể gõy nhiễm khuẩn đường hô hấp, lan ra tổ chức lân cận hoặc xâmnhập vào dòng máu Người ta cho rằng vi khuẩn từ mũi họng vào dòng máu

do kết quả của sự vận chuyển trong những thực bào từ niêm mạc vào các

mạch bạch huyết Trong máu, những vi khuẩn H influenzae typ b có vỏ PRP

kháng lại hiện tượng đại thực bào và hoạt tính bổ thể Ở trạng thái nhiễmkhuẩn huyết, vi khuẩn có thể lan tràn và vượt qua hàng rào mỏu – não Vị trí

mà vi khuẩn từ máu vào dịch não tủy là đám rối màng mạch, nơi có sự phân

bố mạch cao Viờm màng não xảy ra thường có tương quan trực tiếp tới thờigian và tính chất nghiêm trọng của nhiễm trùng huyết (> 103 đơn vị tạo khuẩnlạc: CFU – Colony Formed Unit) [9]

1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm màng não mủ [9]

Trên lâm sàng, viờm màng não do H influenzae typ b có thể tiến triển

âm ỉ trên vài ngày, thường phối hợp với nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặcđột ngột tiến triển trong vài giờ Những dấu hiệu và triệu chứng của viêmmàng não do vi khuẩn này cũng giống hệt như triệu chứng và dấu hiệu gặptrong viêm màng não mủ do các vi khuẩn gây bệnh khác

Những dấu hiệu không đặc hiệu, bao gồm: sốt, ngủ gà, kích thích, chán

ăn, nôn, suy hô hấp và rối loạn tõm thần Đối với trẻ lớn thường có nhức đầu,cứng gáy, sợ ánh sáng Các dấu hiệu Brudzinski, Kernig và cứng gáy đặc

trưng ít thấy ở trẻ dưới 15 tháng tuổi Thêm vào đó, những dấu hiệu khu trú

có thể xuất hiện sớm, có đến 1/3 số bệnh nhõn bị co giật trước khi nhập viện

Tỷ lệ tử vong bởi viêm màng não do H influenzae typ b khoảng 5% và

tỷ lệ mắc bệnh kéo dài là 15 – 30%

1.3 Tỷ lệ Hib gõy bệnh viêm màng não mủ ở trẻ dưới 5 tuổi từ các nghiên

cứu trong và ngoài nước

H influenzae typ b được xác định là căn nguyên phổ biến nhất gây các

bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ em Viêm màng não chiếm hơn 50% các bệnh nhiễm

trùng xâm hại do H influenzae typ b, tiếp theo là viêm phổi (12 – 17%), viờm

mụ tế bào (6 – 15%) và nhiễm trùng huyết riêng lẻ (2 – 11%) Viêm xươngtủy, viêm khớp, viêm màng ngoài tim xảy ra ít phổ biến Người lớn khỏe

mạnh ít mắc bệnh xâm hại do Hib [9].

Hầu hết tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết cao do H influenzae typ b trên toàn thế giới xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi Vai trò của Hib trong gây viêm màng

Hình 1.1: Phân bố các vị trí nhiễm trùng bởi Hib và Hi không có vỏ ở

một số cơ quan [35]

Viêm màng não (Hib)

Viêm tai giữa (Hi không có vỏ)

Viêm xoang (Hi không có vỏ)

Viêm nắp thanh quản (Hib)

Viêm khí quản (Hi không có vỏ)

Nhiễm trùng huyết (Hib)

Viêm phổi (Hib và Hi

không có vỏ)

H influenzae

não cần được chứng minh có tầm quan trọng hơn so với những nhiễm trùng ở

cơ quan khác trên cơ thể Vì vậy, tỷ lệ Hib gây viêm màng não cho trẻ dưới 5

tuổi được dùng như một tiêu chuẩn đánh giá so sánh gánh nặng bệnh tật do

Hib giữa các nước [56] Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), sau khi phân tích kết quả của 229 nghiên cứu điều tra các thông tin về viêm màng não do Hib ở

trẻ dưới 5 tuổi tại nhiều nước trên thế giới với 30.000 trẻ mắc viêm màng não

và hơn 2.100 trường hợp tử vong Kết quả nghiên cứu được xác định từnhững địa điểm Tổ chức y tế thế giới quan tâm (WHO regions), cụ thể là 43(19%) từ châu Phi, 44 (19%) từ châu Mỹ, 23 (10%) từ phía Đông Địa TrungHải, 72 (31%) từ châu Âu, 12 (15%) từ Đông Nam châu Á và 35 (15%) từĐông Thái Bình Dương Trong đó, 62% trong 229 nghiên cứu được thực hiện

ở các nước phát triển [56]

1.3.1 Hib là căn nguyên hàng đầu gây viêm màng não cho trẻ dưới 5 tuổi

- Những nghiên cứu ở trong nước:

Viêm màng não mủ là một trong những bệnh nhiễm trùng hệ thần kinhtrung ương hay gặp ở trẻ em tại Việt Nam Theo thống kê tại Viện Nhi TrungƯơng trong 10 năm (1983-1992) có 1.958 bệnh nhân viờm màng não mủ vàoviện, đứng hàng thứ sáu trong các bệnh nhiễm trùng phải nhập viện Trên thếgiới, bệnh đang có xu hướng giảm dần ở các nước phát triển song hầu nhưkhông thay đổi ở các nước đang phát triển, đặc biệt là các nước Châu Phi [1],[2], [5]

Tại Việt Nam, viêm màng não do căn nguyên vi khuẩn Hib ít được

quan tâm vào những năm trước 2000 Vì vậy, những nghiên cứu về viêm

màng não do Hib tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa nhiều Tuy nhiên,

nghiên cứu của Phạm Nhật An và cộng sự năm 2001 [2] với tất cả nhữngbệnh nhân từ 0 đến 15 tuổi được chẩn đoán là viờm màng não mủ vào điều trịtại Viện Nhi Trung Ương từ tháng 12 năm 1998 đến tháng 12 năm 1999, cho

thấy kết quả về căn nguyên gây viêm màng não được xác định ở trẻ em nói

chung theo thứ tự hay gặp là: H influenzae (50%), S pneumoniae (22,06%),

N meningitidis (11,76%), Streptococcus (5,88%), Klebsiella (4,22%), E coli, Staphylococcus, P aeruginosa và Serratia spp (47%) cho dù chưa có

điều kiện xác định chi tiết về typ huyết thanh của mỗi loại vi khuẩn

Như vậy, H influenzae, S pneumoniae, N meningitidis là căn nguyên

gây viờm màng não mủ hay gặp nhất ở trẻ em (83,82%) Trong đó, hàng đầu

là H influenzae (50%)

Gần đõy, một số nghiên cứu khác của Phan Lê Thanh Hương, Đặng

Đức Anh cùng cộng sự về vai trò gây viêm màng não mủ của Hib ở trẻ dưới 5 tuổi tại Hà Nội và một số tỉnh phía Bắc từ 2000 - 2002 cũng đã cho thấy Hib

vẫn đứng đầu trong những căn nguyờn gõy viêm màng não mủ cho trẻ dưới 5tuổi do vi khuẩn, chiếm 48,8%[1], [5]

- Những nghiên cứu ở nước ngoài:

Tại các nước châu Á, theo nghiên cứu ở nhiều nước của Peltola H năm

1999 cũng cho thấy được Hib là căn nguyên hàng đầu gây ra viờm màng não,

cụ thể, Hib chiếm 34%, S pneumoniae chiếm 23%, N meningitidis chiếm 14%, Salmonella chiếm 4% và 25% do các loại vi khuẩn khác Ngoài ra,

nghiờn cứu của Yang Y tại Hefei - Trung Quốc cũng cho thấy được viờm

màng não do Hib chiếm 51,7%; N meningitidis (Nm) là 38,3%, và S pneumoniae (Sp) là 8,3% [41], [57]; tại Đài Loan Hib cũng chiếm 42% tỷ lệ

căn nguyên gây viờm màng não [33], [37]

Những nước khỏc trên thế giới, hầu hếu các nghiên cứu đều cho thấy

Hib là căn nguyên chủ yếu gây viờm màng não Điển hình như nghiên cứu ở

Mỹ năm 1990 cho thấy 3 vi khuẩn hàng đầu gây viêm màng não mủ cho trẻ

dưới 5 tuổi là: Hib, S pneumoniae, N meningitidis lần lượt chiếm tỷ lệ là 45%, 18% và 14% [39]; tại Oman năm 2008 vi khuẩn Hib, S pneumoniae, N.

meningitidis gây viờm màng não lần lượt chiếm tỷ lệ là 22%, 15% và 11% [36] Tuy nhiên, hiện nay tại những nước đã đưa vacxin phòng Hib vào chương trình tiêm chủng quốc gia thì tỷ lệ viờm màng não do Hib ở trẻ dưới 5

tuổi giảm xuống rất thấp, có thể xuống tới gần 0% [21]

1.3.2 Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi:

- Những nghiên cứu ở trong nước:

Theo một nghiên cứu dịch tễ học viêm màng não do vi khuẩn dựa trêncộng đồng tại Hà Nội (Phan Lê Thanh Hương, Đặng Đức Anh), cho thấy

viêm màng não do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi là 10/100.000, trong đó lứa tuổi 1-23

tháng chiếm tỷ lệ 26/100.000 [1], [2], [7], [42]

- Những nghiên cứu ở nước ngoài:

Qua phân tích số liệu từ 229 nghiên cứu trên toàn thế giới về viêm

màng não do Hib, kết quả tỷ lệ viêm màng não do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi trung

bình là 22,8/ 100.000 (với trung vị là 18 và dao động trong khoảng 0,9 – 94,6)[55] Trong đó, tại một số nước phát triển trên thế giới ở thời kỳ trước khi sử

dụng vacxin, tỷ lệ mắc viêm màng não do Hib đã báo cáo chiếm khoảng 11 –

50/100.000 ở lứa tuổi 0 – 4 tuổi [33], [56]

Ở các nước châu Á, theo nghiên cứu tại nhiều nước của Peltola H năm

1999 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi vào khoảng

25/100.000 Cụ thể, các nước châu Á như Trung Quốc, Thái Lan cũng đã cónhiều nghiên cứu cho kết quả tương tự lần lượt là: 19,2/100.000 (năm 1996)[57], 26,6/100.000 (2004) [43] Tuy nhiên, nghiên cứu năm 2000 tại Philippin

và Ấn Độ cho thấy tỷ lệ này khá cao, lần lượt là 95/100.000 (1994 - 1996)[28], 86/100.000 (2008) [33]

Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do Hib hiện nay đã giảm một cách đáng

kể ở những nước đã đưa vacxin phòng Hib vào chương trình tiêm chủng quốc

gia Minh chứng cho vấn đề này, một số nghiên cứu tại Isarel, Đài Loan cho

thấy tỷ lệ mắc VMN do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi giảm xuống còn khoảng 5/100.000 sau khi sử dụng vacxin phòng Hib tại các nước này [37].

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ viêm màng não theo từng lứa tuổi do nguyên nhân

H influenzae, N meningitidis và S pneumoniae trước năm 1985 tại Mỹ [35].

1.3.3 Phân bố tỷ lệ viêm màng não do Hib theo các nhóm tuổi:

- Những nghiên cứu ở trong nước:

Theo Phan Lê Thanh Hương, tất cả các trường hợp viêm màng não mủ

do Hib tập trung ở lứa tuổi từ 1 – 23 tháng (88%) [5], [7], [42].

- Những nghiên cứu ở nước ngoài:

Qua nghiên cứu tổng thể về tỷ lệ viêm màng não do Hib tại nhiều nước trên thế giới, nhỡn chung viêm màng não do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi có sự phân

bố khác nhau trong từng nhóm tuổi, như sau: 1-5 tháng chiếm 22,6%; 6-11tháng chiếm 35,6%; 12-23 tháng chiếm 23,8% Tuy nhiên, qua thống kê từcác nghiên cứu đều cho thấy ở lứa tuổi từ 0-11 tháng là có tỷ lệ viêm màng

não do Hib cao nhất [56] Cụ thể, một điều tra tiến cứu được thực hiện từ năm 1997-1999 tại Ấn Độ để đánh giá tỷ lệ mắc viêm màng não do Hib, cho thấy:

ở lứa tuổi từ 0 – 4 là 15,9/100.000 (trong đó, ở lứa tuổi từ 24 – 59 tháng là

7,1/100.000; ở lứa tuổi từ 0 – 11 tháng là 32/100.000 và ở lứa tuổi từ 12 – 23tháng là 19/100.000) [34].

1.3.4 Tỷ lệ tử vong do viêm màng não bởi căn nguyên Hib ở trẻ dưới 5 tuổi:

Tại Việt Nam, tác giả Phan Lê Thanh Hương cho thấy tỷ lệ tử vong của

viêm màng não do Hib là 3% và các di chứng nặng do Hib (như: điếc-nghễnh

ngóng, mự-giảm thị lực, chậm phát triển tâm thần, động kinh, não úng thủy vàtrạng thái thực vật) chiếm 13% [5] Điều này cho thấy gánh nặng bệnh tật do

Hib gây ra rất lớn không những cho gia đình bệnh nhân mà còn cho toàn xã

hội

Trên thế giới, một điều tra phân tích kết quả của 229 nghiên cứu về

VMN do Hib ở trẻ dưới 5 tuổi, cho thấy tỷ lệ tử vong trung bình là 13,8%

(với trung vị 10% và dao động trong khoảng 0,0 – 65%) Trong đó, tỷ lệ chếttrung bình là 17,3% ở các nước đang phát triển, so sánh với 3,2% ở các nướccông nghiệp Ngoài ra, tỷ lệ chết thấp ở châu Âu là 4,1% và cao ở châu Phi là27,6% [56]

1.4 Vai trò của yếu tố miễn dịch ảnh hưởng đến tỷ lệ viêm màng não mủ

do Hib ở các lứa tuổi dưới 5

1.4.1 Yếu tố miễn dịch: [10]

Sự cảm thụ với những nhiễm khuẩn do Hib gia tăng ở trẻ sơ sinh và trẻ

nhỏ, nguyên nhân trực tiếp bởi cơ thể không có đầy đủ kháng thể kháng PRP.Nồng độ kháng thể kháng PRP trong huyết thanh liên quan đến lứa tuổi, do đó

mức độ cảm thụ đối với Hib cũng tương quan trực tiếp với lứa tuổi Trẻ sơ

sinh có kháng thể thu được tạm thời IgG kháng PRP do mẹ truyền qua rauthai, rồi giảm dần sau tháng thứ nhất Miễn dịch tự nhiên thu được thườngkhông xảy ra trước lứa tuổi từ 2 đến 4 tuổi Vì vậy, trẻ em ở lứa tuổi giữa 2

tháng đến 2 tuổi có nguy cơ cao nhất dễ mắc bệnh xâm nhập do Hib Cho nên,

trên thực tế, tỷ lệ viêm màng não do Hib không đồng đều ở các nhóm tuổi mà

gặp nhiều nhất ở lứa tuổi dưới 23 tháng [5], [7], [38]

Kháng thể kháng PRP thu được không phải là kết quả duy nhất do sự

định cư của Hib trên bề mặt niêm mạc Nhiều trẻ em phát triển tự nhiên kháng

thể kháng PRP mặc dù không nhiễm các chủng typ b Điều này có thể do kếtquả định cư của những vi khuẩn cú cỏc kháng nguyên vỏ gây phản ứng chéo,

như nhiễm vi khuẩn đường ruột Escherichia coli K100 Trẻ em dưới 2 tuổi có

nồng độ kháng thể kháng PRP thấp hoặc không phát hiện thấy đáp ứng với

nhiễm khuẩn do Hib hoặc vacxin vỏ PRP Những kháng thể kháng lại kháng

nguyên thân (antisomatic) hay loại kháng nguyên protein được đáp ứng do lây

nhiễm các chủng Hi không có vỏ cũng có thể bị phản ứng chéo được với các chủng Hi có vỏ Miễn dịch thụ động do kháng thể có tác dụng lên trên phần oligosaccharide của Haemophilus có tác dụng bảo vệ trong gây bệnh thực

nghiệm, nhưng sự hiện diện của chúng trong huyết thanh ở giai đoạn cấp của

một số trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn do H influenzae typ b cũng khêu gợi rằng

chúng không có tác dụng bảo vệ trong bệnh cảnh lâm sàng [10]

1.4.2 Vai trò của vacxin phòng Hib trong phòng bệnh viêm màng não mủ cho trẻ dưới 5 tuổi do Hib

Vacxin phòng Hib được triển khai lần đầu tiên vào cuối năm 1985

nhằm để giải quyết 3 mối quan tâm chính, đó là: tỷ lệ tử vong cao bởi các

bệnh nhiễm trùng do Hib gây ra, di chứng nặng nề ở những trẻ viêm màng não mủ do Hib xảy ra với tỷ lệ cao và sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn này

với các kháng sinh thông dụng Kháng thể kháng PRP trong huyết thanh được

biết là yếu tố căn bản để bảo vệ cơ thể trước nguy cơ tấn công của Hib Vì

vậy, các nỗ lực đã được thực hiện để tăng nồng độ kháng thể trong máu bằngcách sử dụng vacxin sản xuất từ vỏ polysaccharide tinh chế Trong khi vacxinPRP có hiệu quả trong bảo vệ trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên chống lại các bệnh

nhiễm trùng xâm hại do Hib (hiệu quả ước tính đạt 90%), nhưng không có tác dụng bảo vệ với lứa tuổi bé hơn, đõy là lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh do Hib cao

nhất [38]

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ viêm màng não (VMN) giảm dần tại một số nước

Chõu Âu, sau khi sử dụng vacxin phòng Hib (theo: European Union-IBIS)

Hiện tượng vacxin PRP không có khả năng bảo vệ cho trẻ ở lứa tuổi

nhỏ hơn đối với Hib được giải thích do cấu trúc hóa học vỏ polysaccharide của Hib PRP, một dạng trùng hợp của các đường pentose, không kích thích

Năm

đã có vacxin Những năm sau khi tiêm chủng vacxin

được đáp ứng miễn dịch độc lập của tế bào lympho T và không phải là mộtkháng nguyên mạnh, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Ngoài ra, kháng nguyêncarbohydrate, chẳng hạn như kháng nguyên polysaccharide của vỏ tế bào một

số vi khuẩn được mô tả là kháng nguyên typ 2 không phụ thuộc lympho T(TI-2 antigen: T cell independent type 2 antigen) Tuy nhiên, đối với nhiềukháng nguyên được xếp vào loại phụ thuộc hay không phụ thuộc lympho Tdựa nhiều vào kiểu đáp ứng miễn dịch hơn là sự liên quan của lympho T trongkích thích đáp ứng miễn dịch đó Ở trẻ nhỏ, kháng thể đáp ứng với khángnguyên không phụ thuộc lympho T thấp, chủ yếu đáp ứng với tỷ lệ cao khángthể loại IgM và không có hỗ trợ đáp ứng miễn dịch khi lặp lại các liều khángnguyên [10], [46]

Biến đổi kháng nguyên polysaccharide thành kháng nguyên phụ thuộclympho T để trẻ nhỏ có thể đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn, đòi hỏi khángnguyên này phải được liên kết đồng hóa trị với một số phân tử protein, do đóvacxin cộng hợp (conjugated vaccine) ra đời Hầu hết những kết quả nghiêncứu về sự khác biệt của vacxin cộng hợp, cho thấy kháng nguyên khi đượcliên kết với phân tử protein sẽ có khả năng kích thích được đáp ứng miễn dịchphụ thuộc lympho T Cho dù kháng nguyên polysaccharide được gắn với mộtphân tử protein, cấu trúc bị thay đổi nhưng kháng nguyên này vẫn mang tínhđặc hiệu cao và có khả năng kích thích miễn dịch mạnh hơn so với khángnguyên tinh chất ban đầu Vacxin cộng hợp có khả năng đem đến miễn dịch

chống lại Hib cho trẻ dưới 6 tháng [12] Cụ thể, tại một số nước Châu Âu, qua

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm màng nóo giảm đi đáng kể từ khi vacxin đượcbắt đầu đưa vào sử dụng và đặc biệt giảm sau khi tại những nước này đã tiến

hành tiêm chủng mở rộng vacxin phòng Hib (biểu đồ 1.2).

Có 4 loại vacxin phòng Hib đã trải qua đỏnh giỏ trờn lâm sàng: PRP-D

(Connaught Laboratories), PRP-T (Pasteur – Meriéux), PRP-OMPC (Merck

Sharp and Dohme) và HbOC (Praxis Biologicals) Mỗi loại vacxin này có sựkhác nhau về một hay vài đặc điểm như: loại phân tử protein cộng hợp vớikháng nguyên polysaccharide, kích thước của bán kháng nguyênpolysaccharide, loại liên kết giữa kháng nguyên với protein cộng hợp và tỷ lệcủa polysaccharide với protein Những khác biệt về hóa lý như vậy đều cóảnh hưởng đến khả năng kích thích miễn dịch của từng loại vacxin Thêm vào

đó, sự khác nhau về liều vacxin và khoảng cách giữa các liều cũng ảnh hưởngđến đáp ứng miễn dịch hay khả năng bảo vệ của cơ thể

Nồng độ kháng thể trong huyết thanh được sinh ra do vacxin cần thiết

để chống lại Hib chưa được biết chính xác Đõy là vấn đề đưa ra rất phức tạp

khi với một nồng độ kháng thể tương đương vẫn có thể có hoạt động chứcnăng khác nhau [20] Sự duy trì nồng độ ngưỡng của kháng thể kháng PRPtrong huyết thanh có thể không cần thiết nếu những đứa trẻ được gây miễn

dịch đáp ứng có hiệu quả khi phơi nhiễm với Hib

Những nghiên cứu về hiệu lực của vacxin cho thấy PRP-D, PRP-T,PRP-OMPC và HbOC có thể ngăn chặn được hơn 90% các bệnh nhiễm trùng

do Hib [12], [13], [48] Tuy nhiên, PRP-D được chứng minh là không có hiệu

quả trong thử nghiệm về hiệu lực ở trẻ em vùng Alaska [52] Vì vậy, sự lựachọn giữa vacxin không phù hợp có thể bị chỉ trích ở những vựng dõn cư, ở

đú có áp lực về bệnh nhiễm trùng rất cao và tỷ lệ mắc bệnh nhiều nhất gặp ởlứa tuổi thấp Tại những quần thể này, vacxin cộng hợp có khả năng kíchthích miễn dịch mạnh ngay liều đầu tiên là lựa chọn tốt nhất [10] Cho nên,

những đứa trẻ nhỏ nhất với nguy cơ mắc Hib cao nhất sẽ có cơ hội sớm nhất

đạt được miễn dịch đủ khả năng bảo vệ cơ thể Ngoài ra, trong hầu hết cácquần thể dân cư, sự lựa chọn vacxin còn phải dựa trên các yếu tố khác, đặcbiệt quan trọng nhất là giá cả

1.5 Mức độ nhạy cảm và khả năng đề kháng với một số kháng sinh thông

dụng của Haemophilus influenzae typ b

Những kháng sinh thường được dùng trong điều trị Hib trên lâm sàng

đó là: nhóm β – lactam (ampicilin, sulbactam/ampicilin, ceftriaxon, cefaclor,cefotaxim, cefpodoxim), nhóm macrolide (azithromycin, clarithromycin) vàcỏc nhúm khỏc (chloramphenicol, levofloxacin, rifampicin…) Từ những năm

1970, tỷ lệ kháng ampicillin do sản xuất enzym β-lactamase của Hi đã tăng

lên trên toàn thế giới, lên tới 20 – 30% đã được một số nghiên cứu báo cáo[17], [23] Ngoài ra, sự đề kháng với các kháng sinh khác như co-trimoxazole,tetracycline và chloramphenicol cũng đã được đưa ra Tỷ lệ lớn nhất của các

chủng Hib đa kháng đã được mô tả ở Tây Ban Nha và Bỉ [48] Hiện nay, tỡnh hình đề kháng của Hib đối với kháng sinh ngày càng ra tăng mạnh mẽ, phức

tạp và có sự khác nhau ở từng nước riêng biệt thể hiện qua một số nghiên cứu

Đặc điểm về khả năng đề kháng đa dạng của Hib phụ thuộc vào nhiều yếu tố,

trong đó phải kể đến thói quen và sự lạm dụng thuốc trong điều trị [22] Tuynhiên, những loại kháng sinh như: ceftriaxon, cefaclor, cefotaxim,cefpodoxim, meropenem, levofloxacin, rifampicin dùng trong điều trị vẫn cóhiệu quả với mức độ nhạy cảm khá cao

1.5.1 Mức độ nhạy cảm và khả năng đề kháng với một số kháng sinh thông dụng của Haemophilus influenzae typ b tại Việt Nam

Hib đề kháng chủ yếu với các kháng sinh ampicillin (khoảng trên

40%), chloramphenicol (khoảng trên 8 - 40%) và co-trimoxazole (khoảng trên54%) Đối với những kháng sinh ceftriaxon, cefaclor, cefotaxim, cefpodoxim,meropenem, levofloxacin, rifampicin điều trị vẫn có hiệu quả với mức độnhạy cảm gần 100% [3], [4], [7], [43] Kết quả này được chứng minh từ cácnghiên cứu được thực hiện trong những năm gầy đây, thể hiện qua nghiờn

cứu và đánh giá diễn biến tình hình kháng thuốc của Haemophilus influenzae

gây bệnh trong 10 năm (1991-2000) tại Việt Nam, tác giả Phạm Văn Ca và

Cao Văn Viên [3] với 1.134 chủng Hi phân lập được cho thấy vi khuẩn này đề

kháng cao nhất với co-trimoxazole (54,2%), tiếp đó với ampicillin (44,9%),gentamicin (11,6%) và chloramphenicol (8,1%), trong đó ceftriaxone bị đề

kháng thấp nhất (1,4%) Tỷ lệ các chủng Hi có khả năng sản xuất enzym

Chloramphenicol-Acetyl-Transferase tăng lên theo thời gian, đây là khuynhhướng có liên quan đến khả năng đề kháng kháng sinh chloramphenicol(p<0,01) [3] Một nghiên cứu khác của Lê Huy Chính, Nguyễn Văn Trọng và

cộng sự năm 2007 [4] về tỷ lệ mang Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ở trẻ em dưới 60 tháng tuổi trong cộng đồng một số tỉnh Miền

Bắc Việt Nam và mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lậpđược, cũng cho thấy vi khuẩn này đề kháng cao nhất với co-trimoxazole(69,6%), tiếp đó với chloramphenicol (16,4%), amoxillin (5,6%); nhữngkháng sinh còn nhạy cảm cao (trên 98,5%) là ceftriaxone/ co-amoxiclav/levofloxacin bị đề kháng thấp nhất (khoảng 1,0%) Ngoài ra, có 13,3% cácchủng đa kháng với co-trimoxazole và chloramphenicol; 1% các chủng đakháng với co-trimoxazole, chloramphenicol và amoxillin Tuy nhiên, những

nghiên cứu trước đây đều chỉ thực hiện với các chủng Hi Vì vậy, một nghiên cứu về đặc điểm kiểu gen, kiểu hình của các chủng Hib phân lập từ trẻ viêm

màng não mủ và các thành viên trong gia đình năm 2006 của Phan Lê ThanhHương và cộng sự [7][43], đã cho thấy những kháng sinh ceftriaxon, cefaclor,cefotaxim, cefpodoxim, meropenem, levofloxacin, rifampicin vẫn có hiệu quả

trong điều trị Hib với mức độ nhạy cảm gần 100%; thêm vào đó những chủng Hib phân lập được cũng đề kháng với nhiều loại kháng sinh, cụ thể: tỷ lệ Hib

có khả năng sản xuất enzym β-lactamase chiếm 59,7%; khả năng đề khángvới ampicillin (40,3%); với chloramphenicol 46,5%; ngoài ra, nghiên cứu nàycũng cho thấy khả năng đề kháng với kháng sinh ampicillin, chloramphenicol

và sulbactam/ampicillin của Hib có liên quan đến khả năng sinh enzym

β-lactamase Vì vậy, gen đề kháng kháng sinh chloramphenicol có thể nằm trêncùng một đoạn gen có chứa gen quy định tổng hợp enzym β-lactamase [7]

1.5.2 Mức độ nhạy cảm và khả năng đề kháng với một số kháng sinh thông dụng của Haemophilus influenzae typ b trên thế giới

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy Hi nói chung và Hib nói riêng đề

kháng chủ yếu với các loại kháng sinh như co-trimoxazole, ampicillin,chloramphenicol [45], [49], [50] Tương tự như các nghiên cứu ở Hàn Quốc,Đài Loan, Trung Quốc, nghiờn cứu của Haghiashteiani MT và cộng sự tại

Iran năm 2008 về khả năng đề kháng kháng sinh của các chủng Hib gây viêm

màng não ở trẻ dưới 5 tuổi cũng cho thấy vi khuẩn này đề kháng 42,1% đốivới ampicillin; 36,8% đối với chloramphenicol; 52,6% đối với co-trimoxazole [22], [27], [44] Tại Banglades châu Á, Samir K Saha và cộng

sự nghiên cứu sự gia tăng kháng thuốc của các chủng Hib gây bệnh xâm hại (viêm màng não và viêm phổi), cho thấy: tỷ lệ Hib đề kháng kháng sinh

ampicillin, chloramphenicol và cotrimoxazole lần lượt là 32,5%, 21,5%, và49,2% Nghiên cứu của Tarmago và cộng sự năm 2003 về khả năng đề kháng

kháng sinh của 938 chủng Hib gây viêm màng não ở trẻ dưới 5 tuổi tại Cu Ba

cũng cho thấy vi khuẩn này đề kháng với ampicillin, co-trimoxazole,tetracycline và chloramphenicol lần lượt là: 46,3% (tất cả các chủng đều cókhả năng sinh enzym β-lactamase); 51,3%; 33,2% và 44,0% [49] Trên thực

tế, nhiều nghiên cứu đều cho thấy Hib ngày càng gia tăng đề kháng đối với 3

loại kháng sinh này [45], theo kết quả giám sát từ năm 1990 – 2000 tại Cu Ba,

sự gia tăng mức độ đề kháng tương ứng 40,7% - 54,8% đối với ampicillin;40,1% - 51,6% đối với chloramphenicol; 45,4% - 58,1% đối với co-trimoxazole Tại các nước phát triển như Mỹ, Canada hay các nước châu Âunhững kết quả nghiên cứu đều cho thấy kháng sinh ampicillin, co-trimoxazole

và chloramphenicol là loại kháng sinh bị Hib đề kháng nhiều nhất Tuy nhiên, mức độ đề kháng của Hib đối với những loại kháng sinh này không cao như

một số nước châu Á Cụ thể, tại Canada, Michell L Sill và cộng sự nghiên

cứu mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Hi gây nhiễm trùng xâm hại ở nước này, cho thấy 44% các chủng Hib đề kháng với ampicillin và 5,56% đa kháng

với ampicillin, chloramphenicol và cotrimoxazole [32] Thêm vào đó, nghiờncứu của Marina Cerquetti và cộng sự tại Ý về mức độ nhạy cảm với kháng

sinh của các chủng Hi phân lập được từ bệnh nhiễm trùng xõm hại cũng đưa

ra được tỷ lệ Hi đề kháng với ampicillin là 10,2%; chloramphenicol là 1,7%

[14]

Một số nghiên cứu gần đây tại châu Á, châu Âu, Mỹ, Canada cho thấy,sulbactam/ampicilin, ceftriaxon, cefaclor, cefotaxim, cefpodoxim,meropenem, levofloxacin, rifampicin, azithromycin, clarithromycin vẫn được

xem là những kháng sinh có độ nhạy cao (xấp xỉ 100%) đối với Hib [14],

[32], [47], [49] Tuy nhiên, nghiên cứu của Haghiashteiani MT và cộng sự tại

Iran cho thấy 19 chủng Hib phân lập được từ bệnh nhi viêm màng não mủ có

khả năng đề kháng cao với những loại kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin,

cụ thể 47% với cephalotin và 42% với ceftriaxon, ceftazidim, cefixim,

ceftizoxim, nhưng số chủng Hib đưa ra nghiên cứu cũn quỏ thấp (19 chủng)

nên tỷ lệ đưa ra có thể chưa chính xác

Chương II

MỘT SỐ KỸ THUẬT PHÁT HIỆN HAEMOPHILUS

INFLUENZAE TYP B TRONG CHẨN ĐOÁN

VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI PHềNG XÉT NGHIỆM

Hi là loại vi khuẩn khó nuôi cấy Hi chỉ mọc trên môi trường giàu chất

dinh dưỡng có chứa đầy đủ hai yếu tố phát triển X (hemin), V (NAD hoặcNADP) và không có khả năng mọc trờn cỏc môi trường thông thường Vì

vậy, việc chẩn đoán viêm màng não do Hib chủ yếu được thực hiện ở bệnh

viện lớn và phương pháp nuôi cấy phân lập thường được áp dụng nhất ở Việt

Nam nên khả năng phát hiện căn nguyên vi khuẩn Hib rất thấp (khoảng 10%)

2.1 Phương pháp nuôi cấy phân lập và xác định vi khuẩn Hib

2.1.1 Phương pháp nuôi cấy phân lập và xác định vi khuẩn Hib từ bệnh phẩm dịch não tủy [15]

2.1.1.1 Bệnh phẩm

Lấy bệnh phẩm dịch não tủy (DNT) phải được thực hiện bởi bác sĩchuyên khoa có kinh nghiệm trong điều kiện và thủ thuật vô trùng Trongtrường hợp nghi ngờ bệnh nhân viêm màng não, DNT là bệnh phẩm tốt nhấtđược sử dụng cho phân lập hoặc phát hiện căn nguyên gây bệnh Lấy dịch não