LUAN AN VIEM GAN C

ch tiet

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI ====== ====== trơng tháI phơng Nghiên cứu đặc điểm nhiễm virus viêm gan c (HCV) bệnh nhân chạy thận nhân tạo bệnh viện bạch mai luận văn thạc sỹ y học H NI - 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== ====== tr−¬ng tháI phơng Nghiên cứu đặc điểm nhiễm virus viêm gan c (HCV) bệnh nhân chạy thận nhân tạo bệnh viện bạch mai Chuyên ngành : Vi sinh y học M số : 60.72.68 luận văn thạc sỹ y häc Người hướng dẫn khoa học: TS Vị ThÞ t−êng vân H NI - 2008 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, thầy cô, cán Bộ môn Vi sinh Y học trờng Đại học Y Hà Nội đà truyền đạt cho kiến thức, tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu suốt trình học tập Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Thị Tờng Vân Phó trởng khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai, ngời thầy trực tiếp tận tâm hớng dẫn, truyền đạt cho ý tởng, kiến thức, kinh nghiệm động viên suốt trình học tập, nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Xuân Quang - Trởng khoa Vi sinh, TS Đoàn Mai Phơng Phó trởng khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai đà hết lòng động viên tạo điều kiện sở vật chất để thực đề tài nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới GS TS Lê Thị Oanh, ngời thầy đà nghiêm túc góp ý kiến phê bình phơng pháp nghiên cứu khoa học trình hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới BS Nguyễn Thị Hạnh, ThS Lê Trung Dũng, cử nhân Bùi Minh Vợng, ThS Lê Thị Ngân bạn đồng nghiệp tổ virus miễn dịch, anh chị Khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai đà tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai, BSCKII Nguyễn Cao Luận Trởng Khoa Thận nhân tạo đà tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực luận văn Cuối cùng, xin bày tỏ tình cảm ấm áp chân thành tới gia đình, bạn bè gần xa đà động viên trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 11 năm 2008 Trơng Thái Phơng Mục lục ®Ỉt vÊn ®Ị Ch−¬ng 1: TỔNG QUAN Tμi liÖu 1.1 Một số vấn đề tình hình nhiƠm HCV 1.1.1 LÞch sư phát virus viêm gan C (HCV) .3 1.1.2 Tình hình nhiễm HCV theo phân bố địa lý 1.2 Virus viªm gan C (HCV) 1.2.1 Đặc điểm cấu trúc HCV 1.2.2 Sù x©m nhËp nhân lên HCV 1.2.3 Phân loại HCV .9 1.2.4 Đáp ứng miễn dịch ®èi víi HCV 11 1.3 DÞch tƠ häc nhiƠm HCV 12 1.3.1 Nguån bÖnh: .12 1.3.2 Đờng lây 13 1.3.3 Vai trò dịch tễ học genotype 14 1.4 NhiƠm HCV ë bƯnh nhân chạy TNT (lọc máu) 16 1.5 Đặc điểm lâm sàng nhiễm virus viêm gan C .19 1.5.1 Viªm gan cÊp .19 1.5.2 Nhiễm virus viêm gan C với viêm gan mạn, xơ gan ung th gan tiên phát 19 1.6 Chẩn đoán nhiÔm HCV .20 1.6.1 Thư nghiƯm ph¸t hiƯn kh¸ng thĨ anti-HCV: Kü thuËt ELISA 21 1.6.2 Thử nghiệm khẳng định: 22 1.6.3 Chẩn đoán sinh häc ph©n tư .23 1.7 Điều trị dự phòng nhiễm virus viêm gan C 27 1.7.1 Điều trị .27 1.7.2 Dự phòng viêm gan virus C 27 Chơng 2: đối tợng, vật liệu v phơng pháp nghiên cứu .28 2.1 Đối tợng nghiên cứu 28 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: 28 2.1.2 Đơn vị thực đơn vị phối hợp tham gia nghiên cứu 28 2.2 Vật liệu nghiªn cøu 28 2.2.1 Cách lấy mẫu bảo qu¶n mÉu: 28 2.2.2 Sinh phẩm hoá chất 28 2.2.3 Dơng vµ máy để làm xét nghiệm 29 2.3 Phơng pháp nghiên cứu: 30 2.3.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu .31 2.3.2 Phơng pháp thu thập số liệu 32 2.3.3 C¸c b−íc tiÕn hµnh: .32 2.3.4 C¸c xÐt nghiƯm: .32 2.3.5 C¸c kü thuật đợc sử dụng nghiên cứu 33 2.4 Thu thËp vµ xư lý sè liƯu 42 2.5 Các yêu cầu đạo đức nghiên cứu: .42 Chơng 3: kết nghiªn cøu 44 3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân chạy TNT chu kú t¹i bƯnh viƯn B¹ch Mai .44 3.1.1 Giíi vµ ti .44 3.1.2 Thêi gian ch¹y TNT chu kú 46 3.1.3 ChØ sè nång ®é men gan (AST, ALT) bệnh nhân chạy TNT chu kỳ .47 3.2 Tû lƯ nhiƠm HCV ë bƯnh nh©n ch¹y TNT chu kú 48 3.2.1 Tỷ lệ anti HCV (+) bệnh nhân chạy TNT chu kú 48 3.2.2 Ph©n bè bƯnh nh©n anti – HCV(+) theo giíi 48 3.2.3 Ph©n bè bƯnh nh©n anti-HCV(+) theo nhãm ti 49 3.2.4 Ph©n bè tû lƯ anti – HCV(+) theo thêi gian ch¹y TNT 49 3.2.5 Nguy c¬ nhiƠm HCV ë bƯnh nhân chạy TNT theo thời gian lọc máu 51 3.2.6 Tỷ lệ nhiễm HCV theo tình trạng trun m¸u 52 3.2.7 ChØ sè sinh hoá bệnh nhân chạy TNT chu kỳ nhiễm HCV 53 3.2.8 Tû lƯ HCV-RNA(+) ë bƯnh nh©n có anti-HCV(+) 53 3.3 Mô tả kiểu gen (genotype)HCV bệnh nhân chạy TNT có HCVRNA(+) 54 3.3.1 Ph©n bè kiĨu gen (genotype) HCV ë bệnh nhân chạy TNT có HCV-RNA(+) 54 3.3.2 Ph©n bè kiĨu gen (genotype) HCV theo nhãm ti 55 3.3.3 Ph©n bè kiĨu gen (genotype) HCV theo giíi 56 3.3.4 Ph©n bè kiĨu gen (genotype) HCV theo tiỊn sư trun m¸u .56 3.3.5 Ph©n bè kiĨu gen (genotype) HCV theo thêi gian chạy TNT 57 3.3.6 Phân bố kiểu gen (genotype) HCV với định lợng HCV máu 58 3.4 ChØ sè xÐt nghiÖm men gan (AST, ALT) với kết xét nghiệm định lợng HCV bệnh nhân chạy TNT có HCV-RNA(+) 60 Ch−¬ng 4: Bμn luËn 61 4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân chạy TNT chu kỳ bệnh viện B¹ch Mai .61 4.1.1 Ti, giíi vµ thêi gian läc m¸u 61 4.1.2 ChØ sè nång ®é men gan (AST, ALT) bệnh nhân chạy TNT 62 4.2 Nhiễm HCV bệnh nhân chạy TNT chu kỳ bệnh viƯn B¹ch Mai 62 4.2.1 Tû lƯ nhiƠm HCV ë bệnh nhân lọc máu chu kỳ 62 4.2.2 NhiƠm HCV víi thêi gian ch¹y TNT chu kú 65 4.2.3 NhiƠm HCV víi tình trạng truyền máu .66 4.2.4 Tỷ lệ HCV-RNA bệnh nhân chạy TNT có anti – HCV(+) 68 4.3 KiÓu gen (genotype) HCV bệnh nhân chạy TNT chu kỳ 68 4.3.1 Ph©n bè kiĨu gen (genotype) HCV 68 4.3.2 KiĨu gen HCV víi mét số yếu tố nguy bệnh nhân lọc máu chu kú .70 4.3.3 KiĨu gen HCV vµ nồng độ HCV-RNA máu 71 4.4 Sự liên quan nồng độ men gan ALT, AST định lợng virus máu 72 KÕt luËn .75 KiÕn nghÞ 77 Tμi liệu tham khảo Phụ lục Chữ viết tắt Ký hiệu Tên đầy đủ ALT alanin aminotransferase AST aspartat aminotransferase Anti-HCV Antibody against Hepatitis C virus CMV Cymatomegalovirus cs …………………… Céng sù DNA ………………… Deoxyribonucleotide acide EBV Epstein – Barr virus HCV Hepatitis C virus (virus viªm gan C) HCV-RNA………… Hepatitis C virus Ribonucleic Acid IFN-α Interferon alpha IFN …………………… Interferon kDa …………………… Kilodalton OD ………………… Optical density (mËt ®é quang häc) PCR Polymerase chain reaction (phản ứng chuỗi polymerase) RT-PCR Reverse transcriptase – Polymerase chain reaction (ph¶n ứng chuỗi men chép ngợc) RNA Ribonucleotide acide TNT Thận nhân tạo (-) Âm tính (+) …………………… D−¬ng tÝnh TMB ………………… Tetramethyl benzidine ĐẶT VẤN Viêm gan virus bệnh truyền nhiễm phổ biến đà đợc quan tâm nhiều giới đặc biệt nớc phát triển nh châu Phi, châu với tỷ lệ nhiễm bệnh cao thờng để lại hậu nặng nề nh viêm gan mạn, xơ gan, ung th gan Hiện Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC (Atlanta Mỹ) đà công nhận virus gây viêm gan: A, B, C, D, E, G, TT virus Trong loại virus gây viêm gan virus viêm gan B C hai loại thờng gặp gây hậu nặng nề dễ dẫn đến viêm gan mạn tính, xơ gan ung th gan Đây hai loại virus gây viêm gan thờng gặp nhiều nớc châu Phi, Nam Mỹ châu [13] Trong năm gần virus viêm gan C (HCV) gây bệnh viêm gan C, lây truyền theo đờng máu đợc đặc biệt ý Tầm quan trọng viêm gan C không tỷ lệ nhiễm tơng đối cao giới, mà chủ u bƯnh th−êng ph¸t triĨn tõ nhiƠm cÊp tÝnh thành mạn tính (80 - 85%)[67] Hiện toàn cÇu theo −íc tÝnh cđa Tỉ chøc y tÕ thÕ giới có khoảng 210 triệu ngời bị nhiễm virus viêm gan C năm lại có thêm đến triệu ngời nhiễm [13] Năm 1989 ngời ta tìm virus viêm gan C cha nghiên cứu thành công vaccin viêm gan C nên việc phòng ngừa viêm gan C cha có hiệu tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C cao Theo Seeff L.B [67] cho thÊy 80 - 85% ng−êi nhiƠm HCV chun thµnh viêm gan mạn, khoảng 20 - 30% bệnh nhân viêm gan mạn thể hoạt động HCV phát triển thành xơ gan, khoảng 30% bệnh nhân xơ gan HCV có nguy phát triển thành ung th gan vòng 10 - 20 năm Đa số trờng hợp nhiễm HCV triệu chứng lâm sàng, nên nhiễm HCV dẫn tới xơ gan ung th gan mà dấu hiệu báo trớc Việt Nam nớc có tỷ lệ ngời nhiễm virus viêm gan B C cao giới Các công trình nghiên cứu ViƯt Nam cho thÊy tû lƯ nhiƠm virus viªm gan C nhóm ngời cho máu chuyên nghiệp Hà Nội dao động từ 0,57- 5,5% [4,15], thành phố Hå ChÝ Minh tõ 14 - 24% [8,9] Theo nghiªn cứu Trịnh Thị Ngọc virus viêm gan C chiếm 10,2% viêm gan cấp, 26,3% viêm gan mạn 4,3% xơ gan Bệnh nhân chạy thận nhân tạo truyền máu nhiều lần đối tợng nguy bị nhiễm cao Ngay từ buổi đầu lọc máu, ngời ta đà chứng minh rõ ràng kỹ thuật nguy lây nhiễm cao với virus viªm gan C (HCV) Tû lƯ nhiƠm virus viªm gan C nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tăng theo thời gian chạy thận nhân tạo, theo nghiên cứu Nguyễn Đăng Mạnh [11] tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C bệnh nhân chạy thận nhân tạo sau tháng 22,77% sau 12 tháng 42,57% Ngày nhờ tiến điều trị, nh kỹ thuật sàng lọc máu (sự đời thuốc tăng hồng cầu Erythropoetin, kiểm soát sản phẩm máu) đà cho phép hạn chế lây nhiễm HCV Để xác định rõ nhiễm virus viêm gan C nhóm đà tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm nhiễm virus viêm gan C (HCV) bệnh nhân chạy thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C tìm hiểu liên quan thời gian chạy TNT với tỷ lệ nhiễm HCV bệnh nhân ch¹y TNT chu kú t¹i bƯnh viƯn B¹ch Mai Mô tả kiểu gen (genotype) virus viêm gan C bệnh nhân chạy TNT có HCV-RNA(+) Phân tích liên quan kết xét nghiệm chức gan với kết xét nghiệm định lợng virus viêm gan C đối tợng Chng TNG QUAN Ti liệu 1.1 Một số vấn đề tình hình nhiễm HCV 1.1.1 Lịch sử phát virus viêm gan C (HCV) Các virus viêm gan A B đà đợc phát từ lâu lâm sàng nhng đến năm 1964 1967 xác định đợc chất Năm 1975 Prince cộng phát thấy viêm gan A B có trờng hợp viêm gan nhiễm trùng A, B viêm gan không A không B sau truyền máu đợc biết đến vào năm 70 Nhng phải đến gần 20 năm sau ngời ta tìm nguyên gây bệnh Năm 1989 nhóm nghiên cứu M.Houghton, Q.L.Choo G.Kou hÃng Chiron (California - Mỹ) kết hợp với phòng thí nghiệm viªm gan cđa D.W.Bradley ë CDC (Center for Diseases Control-Trung tâm kiểm soát bệnh tật) Mỹ đà dùng E.Coli nhân dòng gen virus đợc chứng minh tác nhân hay gặp viêm gan không A-không B sau truyền máu mắc phải cộng đồng phát loại RNA virus gọi virus viêm gan C [21,28,50] Đồng thời thời gian nghiên cứu M.Houghton lai tạo đợc dòng vô tính virus từ E.coli chủng C100-3 làm tiền đề cho sản xuất kít chẩn đoán kháng thể HCV [53] Tuy nhiên phải đến năm 1995 cấu trúc virus viêm gan C đợc quan sát mô tả đầy đủ dới kính hiển vi điện tử [16] HCV đà đợc xác nhận tác nhân quan trọng liên quan đến viêm gan không A-không B sau truyền máu nguyên nhân truyền nhiễm viêm gan kh«ng A kh«ng B Tuy kh«ng chÐp qua trung gian DNA không hoà nhập với gen tế bào ký chủ, HCV gây nhiễm virus mạn từ 80 85% trờng hợp nhiễm HCV, sau phát triển đến xơ gan ung th tế bào gan khoảng 20% bệnh nhân [75] Chạy TNT 2-4 năm N % 66.67 33.33 14.06 5-7 năm > năm 50 4.17 33.33 12.5 Ch¹y TNT 5-7 Ch¹y TNT > Tổng năm năm N % N % 12 50 10 34.48 28 4.17 0 33.33 19 65.52 32 12.5 0 24 37.5 29 45.31 64 34.48 65.52 12,5 ,33 33,33 65,52 6+2 4,17 1+2 ,67 50 ăm 5-7 năm 34,48 > năm 104 – 106 copies/ml Thời gian > 10 Tæng copies/ml N 10 13 24 % 41.67 4.17 54.16 37.5 N 16 17 36 % 44.44 47.22 8.34 56.25 28 32 64 >10 copies/ml 44.44 8,34 100% 47.22 8.34 90% 80% 50 54,16 70% 60% 50% 4,17 40% 30% > 10 copi es/ml 10 10 copies/ml 50 20% Tæng 41,67 10% 0% 106 169 36.25 108 28.42 AST trung bình 104-106copies/ml ALT max ALT trung bình 16 29.79 33.22 11 22.25 58 169 133 32.5 34.75 41.5 < 104 104-106 >106 >106 ST ALT ng < 104 ALT ALT < 104 104-106 >106 Giá trị TB A 22.25 29.79 33.22 32.5 34.75 41.5 Giá trị TB A ST ALT ng nh < 104 ALT max ALT trung bình 45 40 35 32.5 34.75 30 29.79 25 20 < 104 33.22 >106 29.79 >106 104-106 22.25 104-106 < 104 rung bình AST (U/l/370C) ( X + SE) 27,45 + 19,35 18,68 + 14,42 22.25 15 10 < 104 104-106 25,8 21,11 21,96 15,35 14,5 1,28 < 20 21 - 30 < 20 1.28 31 - 40 21 - 30 15.35 41 - 50 31 - 40 21.11 51 - 60 41 - 50 51 - 60 21.96 25.8 > 60 > 60 14.5 AST ALT anti-HCV(+) < 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 > 60 Tû lÖ % < năm Anti-HCV(+ 2.13% - năm - năm > năm 12.69% Thời gian 89,61 36,49 12,69 36.49% 89.61% - năm - năm > năm 57% năm Thời gian 6+2 1+2 6+2 1+2 6+2 1+2 34 47,22 6+2 1+2 44,44 06copies/ml 170 130 90 41.5 34.75 >106 50 10 >106 32.5 -30 ALT < 104 104-106 < 104 ALT max ALT trung bình 104-106 41.5 33.22 Giá trị TB AST Giá trị TB ALT >106 Nồng độ HCV máu Phô lôc1 Kết định lợng HCV máy real time PCR COBAS TaqMan 48 Roche Chứng nội Mẫu Mẫu HCV-RNA âm tính Mẫu HCV-RNA:105copies/ml Chứng nội Mẫu Chứng nội HCV-RNA:107copies/ml KÕt xác định genotype HCV máy real time PCR iCyclerTMiQ5 Bio-Rad Nếu mẫu dương tính với probe Mẫu kết luận mẫu nhiễm HCV genotype Chứng âm Nếu mẫu dương tính với probe Mẫu kết luận mẫu nhiễm HCV genotype Chứng âm Nếu mẫu dương tính với probe Mẫu kết luận mẫu nhiễm HCV genotype Chứng õm Phụ luc Phiếu điều tra bệnh nhân chạy thận nhân tạo Mà số: Hnh chính: Họ tên: .Tuổi: Nam, Nữ Địa chỉ: ………………………………………………… …………… NghỊ nghiƯp: ………………………… …………………………… Tr×nh độ học vấn: 5.Tình trạng hôn nhân: Độc thân Có gia đình Yếu tố nguy Chẩn đoán: Thời gian bắt đầu chạy thận nhân tạo (tháng/ năm): Tổng số thời gian chạy thận nhân tạo định kỳ: Chu kỳ chạy thận nhân tạo: (lần)/ tuần Truyền máu: Có Không Yếu tố nguy cơ: 6.1.Tiêm chích ma tuý Có Không Thời gian tiêm chích ma tuý: 1 năm Có dùng chung bơm kim tiêm không Có Có Vợ (chồng) tiêm chích ma tuý Không Không 6.2 Có quan hệ tình dục hôn nhân không Có Số bạn tình Không bạn tình > bạn tình Anh (chị) có sử dụng dịch vụ không : Xăm mình, xăm thẩm mỹ Phẫu thuật ghép tạng 6.3.Một số yếu tố nguy khác: KÕt qu¶ xÐt nghiƯm Vi sinh: - Anti-HCV: - HCV – RNA: - Genotype HCV: Sinh ho¸: - ALT: - AST: Dơng tính Âm tính ... (core) HCV đ? ?c hiệu type Tên Trình tự xếp (5 3) Primer xuôi 5- CCAGGTTGGGTGTGCGCG - 3’ Primer ng−? ?c 5’- ATCCCGCCCACCCGCAAC - 3’ Probe HCV1 5’-56FAM – AGGTAGACGTCAGCCTATCCT - BHQ1- 3’ Probe HCV2... – CACGTGGCTGGGATCGCTCCG - BHQ1- 3’ Probe HCV6 5’-56FAM – CAGGCACTGGGCTCAGCACGC - BHQ1- 3’ * Ho¸ chÊt sư dơng xÐt nghiƯm sinh hoá thăm dò ch? ?c gan: - Đo nồng ®é men AST, ALT huyÕt thanh, thu? ?c. .. 1.4 Sơ đồ c? ??u tr? ?c cđa virus viªm gan C + Acid nucleic: HCV c? ? c? ??u tr? ?c RNA mạch đơn, dơng, xoắn c? ? khoảng 9.600 nucleotide Hệ gen HCV mà hoá cho trình tổng hợp polyprotein tiền chất c? ? khoảng