Trang 5 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Fetoprotein APASL The Asian Pacific Association for the Study of the Liver Hiệp hội NC Gan Châu Á Thái Bình Dương AASLD American Association
TỔNG QUAN
Phân khu gan và giải phẫu vùng cuống gan
Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng (1963) [12]
1.1.1.1 Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud (1957) chia gan thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa Gan phải được chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng [21]
Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud [21]
Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I –VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan Như vậy, gan phải bao gồm phân thùy 5, 6, 7, 8 Phân thùy 5, 8 hợp thành khu cạnh giữa phải Phân thùy 6, 7 hợp thành khu bên phải Gan trái gồm các phân thùy 2, 3, 4 Phân thùy 2 là khu bên trái Phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng với phần gan phía trước tĩnh mạch chủ
1.1.1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Theo Tôn Thất Tùng (1963), danh từ thuỳ gan chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn, còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật [60] Hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành phân thùy trước và phân thùy sau ngăn cách nhau bởi khe bên phải; nửa gan trái được chia thành 2 phân thùy giữa và phân thùy bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn) Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thùy lưng
Tôn Thất Tùng phân chia: 8 hạ phân thùy dựa theo Couinaud, còn 5 phân thùy thì theo các tác giả Anh – Mỹ Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu về danh pháp, hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp của Việt Nam
Hình 1.2 Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng [12]
1.1.1.3 Phân chia gan theo Takasaki
Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan Takasaki (1986), đã dựa vào đặc điểm này để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với hạ phân thuỳ 1, PT trái tương ứng với hạ phân thuỳ 2 - 3 - 4, PT giữa tương ứng với PT trước (hạ phân thuỳ 5 - 8) và PT phải tương ứng với PT sau (hạ phân thuỳ 6 - 7) [58] Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các PT, còn HPT tương tự Tôn Thất Tùng Mỗi phân thùy gan chiếm 30% thể tích gan và thùy đuôi chiếm 10% thể tích gan
Hình 1.3 Phân chia gan theo Takasaki [67]
1.1.2 Giải phẫu vùng cuống gan liên quan tới cắt gan
Những thành phần chính thường được đề cập đến trong giải phẫu ngoại khoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đường mật và vùng rốn gan
Bao Glisson được mô tả bởi Francis Glisson năm 1654 Tại cuống gan, đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là các thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bọc cả ba thành phần này thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan Bao Glisson tiếp tục bọc các thành phần này trong nhu mô gan [12] Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch Bờ trước trên của vùng rốn gan có thể giải phóng tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch máu [56]
Trong vùng rốn gan có chứa vòng nối giữa động mạch gan phải và trái Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải phẫu rốn gan giúp các phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ các cuống Glisson phải, cuống
Glisson trái, cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau mà không gây tổn thương các thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật
Hình 1.4: Giải phẫu rốn gan [12]
1.1.2.2 Động mạch gan riêng Động mạch gan riêng cung cấp khoảng 25% lưu lượng máu của gan và khoảng 50% lượng oxy cho gan Ngoài ra, gan còn được cung cấp máu bởi một số động mạch nhỏ xuất phát từ động mạch dưới hoành và động mạch vị tá tràng hoặc động mạch vị trái Động gan là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu Giải phẫu bình thường của động mạch gan như mô tả chỉ chiếm 25 - 75%, còn lại là những trường hợp có biến đổi giải phẫu [12] Biến đổi giải phẫu thường gặp nhất là loại III theo phân loại của Michels: động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên [50]
Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức năng, cung cấp khoảng 75% lưu lượng máu cho gan và là nguồn máu tĩnh mạch giàu oxy nhất cơ thể, cung cấp khoảng 50% lượng oxy cho gan Tĩnh mạch cửa không có van nên máu có thể lưu chuyển tốt dù ở áp lực thấp và cho phép đo áp lực tĩnh mạch cửa ở bất kỳ vị trí nào thuộc hệ thống tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa ít có biến đổi giải phẫu nhất trong cuống Glisson [12]
1.1.2.4 Đường mật Đường mật trong gan: Xuất phát từ đơn vị cơ bản của gan là các tiểu thùy gan, các vi quản mật hợp lưu với nhau thành các ống mật hạ phân thùy, rồi đổ về hai ống gan phải và ống gan trái thuộc đường mật ngoài gan Đường mật ngoài gan: Ống gan phải cùng ống gan trái tạo ống gan chung Ống mật chủ chia thành 3 đoạn (cuống gan, sau tá tràng và sau tụy) đổ vào bờ trái khúc II tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tụy Ống gan phải thường có nhiều biến đổi hơn ống gan trái Giải phẫu đường mật chính điển hình chỉ chiế 57% theo Couinaud (1957) và 72% theo Healey và Schroy (1953) [12].
Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
* Cơ năng: Giai đoạn sớm, phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ Các triệu chứng giai đoạn này dễ nhầm lẫn với bệnh gan mạn tính như: mệt mỉ, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu…
Khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn Các triệu chứng thường gặp:
- Sút cân nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm 4-5kg [10]
- Đau bụng hạ sườn phải: Triệu chứng thường gặp nhất, có thể cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải Đau có khi lan lên vai phải [1]
- Mệt mỏi, ăn kém, bụng đầy chướng Có thể gặp ỉa chảy do tình trạng ứ mật hoặc sản xuất prostaglandin của khối u [10]
- Khi khối u to chèn ép hoặc xâm lấn vào cơ hoành hoặc di căn phổi có thể gặp tình trạng khó thở trên lâm sàng [1]
Giai đoạn sớm phần lớn được phát hiện một cách tình cờ Một số bệnh nhân có khối u khá lớn 4-5cm cũng không thấy biểu hiện gì bất thường, nên việc chẩn đoán rất khó khăn nếu không có chương trình sàng lọc các đối tượng nguy cơ Khi triệu chứng lâm sàng rõ, thường đã ở giai đoạn tiến triển: kích thước u lớn, chức năng gan kém, thể trạng bệnh nhân suy giảm [10]
Năm 2014, Arnaoutakis nghiên cứu đa trung tâm phẫu thuật gan mật tại
Mỹ, gồm 334 BN UTTBG trong đó có 319 BN được phẫu thuật cắt gan cho thấy triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng (53%), chán ăn (15%), sút cân (12%) và 6% BN tự sờ thấy khối u [15]
Nghiên cứu Lê Văn Thành (2013) triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ 75,0%, kém ăn 55,2%, sút cân 34,4% [8] Tác giả Vũ Văn Quang (2019) nghiên cứu 106 BN: triệu chứng đau bụng 58,8%, kém ăn 27,4%, sút cân 15,1% [11]
* Thực thể: Ở giai đoạn tiến triển, có thể gặp một số triệu chứng:
- Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn nhổn không đều, thường không đau
- Chướng bụng khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc di căn phúc mạc Các thống kê cho thấy triệu chứng thực thể của UTTBG nghèo nàn: nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013): 24% BN khám có gan to [8] Vũ Văn Quang (2019) thăm khám thấy gan to chiếm 10,4% [11]
Nhìn chung các triệu chứng lâm sàng của UTTBG xuất hiện chậm, không điển hình, nhất là ở giai đoạn sớm Các trường hợp UTTBG giai đoạn cuối có thể có các triệu chứng của xơ gan mất bù
Nhiễm virus viêm gan mãn tính từ lâu đã được biết đến như là một trong những yếu tố nguy cơ chính của UTTBG, khoảng 70 - 90% trường hợp UTTBG liên quan đến virus viêm gan B, 10 - 25% liên quan tới nhiễm virus viêm gan
C [9] Tuy nhiên, các xét nghiệm dấu ấn viêm gan lại không có giá trị trong chẩn đoán xác định
Hiện nay, nhờ sự hiểu biết rõ hơn về các yếu tố nguy cơ, hiệu quả từ các chương trình tầm soát ung thư, sự hỗ trợ của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, UTTBG đã được chẩn đoán sớm và chính xác hơn
AFP là một loại protein do tế bào gan tiết ra trong giai đoạn nhau thai Ở người lớn, khi chất này có nồng độ cao trong máu gợi ý UTTBG xuất hiện Tuy nhiên, nồng độ AFP cũng tăng cao trong một số trường hợp: viêm gan mạn tính, ung thư tinh hoàn, ung thư tế bào ống mật Vào những năm 1970, giá trị AFP 500ng/ml được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán UTTBG
Hiện nay, vai trò của AFP tương đối giới hạn Theo APASL năm 2010, với khối u nhỏ hơn 5 cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của AFP như sau [52]:
Bảng 1.1 Giá trị của AFP trong chẩn đoán UTTBG [52]
Giá trị AFP (ng/ml) Độ nhạy
Tỷ số khả dĩ dương
Các hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới của Nhật, Mỹ, châu Âu và châu Á khuyến cáo giá trị AFP 200ng/ml là ngưỡng xác định khả năng bệnh nhân có UTTBG rất cao và nhấn mạnh giá trị AFP cao có vai trò gợi ý chẩn đoán và tiên lượng bệnh xấu nhưng không mang ý nghĩa chẩn đoán xác định UTTBG [45] Trong phác đồ của Bộ Y tế Việt Nam AFP ≥ 400ng/ml là một tiêu chuẩn giúp chẩn đoán xác định UTTBG [1] Ngoài ra, tại các trung tâm y tế lớn có thể kết hợp các dấu ấn khối u như Alpha – Feto Protein L3, PIVKA-
II có khả năng phát hiện sớm UTTBG trên 80% các trường hợp [3]
1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
* Siêu âm: là phương tiện cận lâm sàng có vai trò quan trọng nhất trong việc tầm soát phát hiện ung thư, đây là phương tiện chẩn đoán ít xâm hại, phổ biến, chi phí thấp, dễ dàng thực hiện cho mọi BN Tỷ lệ phát hiện UTTBG kích thước nhỏ hơn 2 cm khác nhau giữa các nghiên cứu, từ 43-96% Trong khi đối với khối u từ 2-3cm, tỷ lệ phát hiện trên 80% Đối với các khối u đường kính nhỏ hơn 1cm tỷ lệ chỉ còn 13-37% [9] Theo khuyến cáo của Hội Gan Mật Việt Nam năm 2019 siêu âm chẩn đoán UTTBG có độ nhạy thay đổi từ 65-80% [3]
* Chụp cắt lớp vi tính: Đối với UTTBG, mô u được cấp máu chủ yếu từ động mạch gan, khác với nhu mô gan lành tính được cung cấp máu chủ yếu bởi tĩnh mạch cửa và một phần bởi động mạch gan Dựa vào đặc tính này, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể phát hiện và xác định UTTBG tương đối chính xác
UTTBG điển hình có hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì tĩnh mạch hay thì muộn [19] Một phân tích gộp đánh giá độ chính xác của chụp CLVT trong chẩn đoán UTTBG cho thấy độ nhạy là 67,5% và độ đặc hiệu 92,5% Trong 5 nghiên cứu đối chiếu hình ảnh trên chụp CLVT và mô bệnh học cho thấy, độ nhạy của phương pháp dao động từ 52-79% Đối với các khối u trên 2cm, độ nhạy 89-100%, sau đó giảm dần theo kích thước u Với khối u 1-2cm khả năng phát hiện được trên CLVT từ 44-67%, trong khi u5cm, cắt gan lớn và các khối u “vị trí khó” HPT 1,4a,7,8
3 Thường không chỉ định cho các khối u >10cm, phải cân nhắc rất kĩ lưỡng
Năm 2017, Hiệp hội nghiên cứu Bệnh gan châu Á – Thái Bình Dương đưa ra đồng thuận kỹ thuật kiểm soát cuống ngoài bao Glisson phù hợp với PTNS cắt gan để đảm bảo chức năng phần gan còn lại Cho thấy kỹ thuật này khả thi, an toàn và mang lại những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại [23]
1.3.2 Các kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson
Có hai vấn đề quan trọng trong cắt gan là giảm chảy máu và bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật Kiểm soát cuống gan là kỹ thuật thiết yếu trong phẫu thuật cắt gan giúp hạn chế máu vào gan, giảm mất máu trong quá trình cắt nhu mô [4] Katz (2009) nghiên cứu cho thấy giảm chảy máu trong phẫu thuật cắt gan giúp giảm thời gian tái phát, kéo dài thời gian sống thêm [40] Do đó, các nghiên cứu về kỹ thuật kiểm soát cuống gan ngày càng được đề cao tầm quan trọng
1.3.2.1 Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson toàn bộ
Pringle (1908) mô tả kỹ thuật thắt tạm thời toàn bộ cuống gan trong quá trình cắt nhu mô Kỹ thuật này sau đó được áp dụng trong PTNS và các tác giả đều nhận xét rằng kỹ thuật này đơn giản, thực hiện dễ dàng nhưng có nhược điểm làm thay đổi huyết động, gây ứ máu ruột, thiếu máu toàn bộ nhu mô gây tổn thương tái tưới máu, suy gan sau phẫu thuật [4] Cặp toàn bộ cuống gan cách quãng 15 - 20 phút rồi mở cặp 5 phút cho phép tổng thời gian cặp cuống tối đa lên đến 325 phút với gan lành và 204 phút với gan xơ [66]
Chequi (2006) thực hiện kiểm soát cuống gan toàn bộ từng đợt trong phẫu thuật nội soi Tác giả nhận thấy kỹ thuật này kiểm soát máu vào gan hiệu quả nhưng nhược điểm gây thiếu máu phần nhu mô gan để lại và diện cắt gan phải dựa vào giải phẫu ngoài nên không đảm bảo nguyên tắc trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan [22]
Hình 1.5 Kỹ thuật Pringle sử dụng garo (A) hoặc dùng bulldog (B) [43] 1.3.2.2 Kỹ thuật phẫu tích cuống gan trong bao Glisson Đây là kỹ thuật được Lortat-Jacob (1952) ứng dụng trong phẫu thuật nội soi Cuống của gan phải hay trái được phẫu tích từng thành phần riêng biệt (động mạch gan, TMC, ống mật) Các thành phần này được thắt và cắt trước khi cắt nhu mô [46] Ưu điểm của kỹ thuật này là giảm lượng máu chảy, cắt gan theo giải phẫu Năm 2013, Tranchart nhận xét độ phóng đại trong PTNS giúp cho phẫu thuật viên sẽ phẫu tích chính xác và dễ dàng hơn [62] Tuy nhiên nhược điểm của kỹ thuật thuật phẫu tích cuống gan trong bao Glisson là gặp nhiều biến đổi giải phẫu trong bao Glisson, đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật nội soi tốt và nhiều kinh nghiệm của phẫu thuật viên [4]
Hình 1.6 Kỹ thuật kiểm soát từng thành phần trong bao Glisson [62] 1.3.2.3 Kỹ thuật kiểm soát cuống gan ngoài bao Glisson, trong gan
Năm 1992, Launois và Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson bằng cách rạch mở nhu mô sát rốn gan tuy nhiên kỹ thuật của Launois có nhược điểm là dễ bị chảy máu khi rạch nhu mô gan chỗ củ đuôi Năm 2008, Machado đã cải tiến kỹ thuật của Launois, tác giả mô tả các mốc giải phẫu để kiểm soát chọn lọc cuống Glisson [47]
Trong kỹ thuật này, dựa vào các mốc giải phẫu được ước đoán trên bề mặt gan, kẹp phẫu tích được đưa xuyên qua nhu mô gan, kiểm soát cuống Glisson của vùng gan dự kiến cắt bỏ Hạn chế của kỹ thuật là dễ gây chảy máu do đi vào nhu mô gan làm cho trường phẫu thuật không sạch và có thể làm tổn thương các nhánh Glisson nhỏ và tĩnh mạch gan [4], [28]
Hình 1.7 Các mốc giải phẫu kiểm soát cuống trong theo Machado gan phải
1.3.2.4 Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki Đặc điểm của kỹ thuật này là kiểm soát cuống gan ngoài bao Glisson và ngoài gan Ở rốn gan, cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson gan trái và gan phải Toàn bộ chiều dài cuống Glisson chính hay còn gọi là nhánh thứ nhất và gốc nhánh thứ 2 nằm ngoài gan [59] Ở vùng rốn gan bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch Chính nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể tách bờ trước trên rốn gan ra khỏi nhu mô gan để kiểm soát các cuống Glisson chính mà không cần phẫu tích từng thành phần trong cuống Glisson riêng biệt
* Kiểm soát cuống Glisson phải hoặc trái (nhánh thứ 1): Cắt túi mật để bộc lộ cuống Glisson chính, sau khi mở lớp phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và trái, dễ dàng bộc lộ và luồn dây garo qua giữa hai cuống Glisson này giúp kiểm soát riêng biệt cuống Glisson phải và trái
* Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ (nhánh thứ 2): Phẫu tích vào khe giữa cuống Glisson PT trước và sau để bộ lộ mặt sau và tách riêng biệt hai cuống Như vậy luôn luôn phẫu tích và kiểm soát được 3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan
*Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ: Sau khi kiểm soát các cuống
Glisson chính, nếu muốn tìm các cuống Glisson từng hạ phân thùy, cần phẫu tích dọc theo cuống Glisson để tiếp cận các cuống Glisson hạ phân thùy
Hình 1.8 Phân chia cuống Glisson theo Takasaki [59]
Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
bào gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
Năm 1986, tác giả Takasaki [58] là người đầu tiên giới thiệu cách tiếp cận cuống Glisson ngoài bao không chỉ đối với cuống Glisson phải, trái mà còn với cuống Glisson phân thuỳ và hạ phân thuỳ Do đó, phẫu thuật viên có thể thực hiện các loại phẫu thuật cắt gan theo đúng giải phẫu
Năm 2017, Sugioka trình bày giải phẫu bao Glisson và bao Laennec có thể được tách ra bên ngoài và bên trong gan [56] Do đó, các cuống Glisson được tách ra khỏi bao Laennec và không chỉ có các cuống Glisson chính mà còn các cuống Glisson phân thuỳ và HPT tại rốn gan Nghiên cứu Yue Hu (2019) đã cho thấy có sự tồn tại độc lập giữa bao Laennec và các mô xung quanh [36] Những nghiên cứu này đã minh chứng cho tính khả thi và an toàn của kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
Năm 2005, tác giả Seok Yoon đã báo cáo ca bệnh đầu tiên ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong phẫu thuật nội soi cắt gan cho khối u 5cm tại phân thùy sau Phẫu thuật kéo dài 540 phút, lượng máu mất 1450ml, bệnh nhân được ra viện sau 13 ngày mà không có biến chứng nào [68]
Akihiro Cho và các cộng sự (2007) đã thực hiện thành công cắt gan nội soi ứng dụng kĩ thuật kiểm soát cuống Takasaki trên 6 trường hợp và nhận xét
“đây là một kĩ thuật hiệu quả, dễ thực hiện, giúp giảm lượng máu chảy” [24] Năm 2013 tác giả giới thiệu dụng cụ Endo Retract Maxi để kiểm soát cuống Glisson thuận lợi hơn (Hình 1.10) [25]
Rotellar.F (2012) báo cáo 03 trường hợp thực hiện PTNS cắt gan trái theo Takasaki điều trị UTTBG Tác giả đã nhận thấy ưu điểm vượt trội khi lượng máu mất trong phẫu thuật đều nhỏ hơn 50ml Tác giả nhận định đây là phẫu thuật tiêu chuẩn dành cho cắt gan trái, việc kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki đơn giản, nhanh chóng, an toàn [55]
Hình 1.10 Dụng cụ Endo Retract Maxi trong kiểm soát cuống Glisson [25]
Các báo cáo ở giai đoạn này chủ yếu cắt gan ở hạ phân thuỳ, cắt gan trái, thùy gan trái Các vị trí phân thùy sau, trung tâm hay HPT 1, 7, 8 được cho là các vị trí khó Năm 2015, Kim Joo tiến hành PTNS cắt gan theo Takasaki cho
10 trường hợp cắt gan phân thuỳ trước và trung tâm Tác giả nhận xét “PTNS cắt gan vùng trung tâm là khả thi, đặc biệt trên nền bệnh xơ gan cắt gan theo giải phẫu sẽ đảm bảo tối đa phần gan còn lại, giúp đảm bảo chức năng gan sau phẫu thuật” [42]
Năm 2017, Chan Woo nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi 20 BN có khối u vùng trung tâm (HPT4-5-8) với cách tiếp cận cuống Glisson theo Takasaki Thời gian phẫu thuật trung bình 338 phút, trung bình lượng máu mất 350ml, 2BN (10%) phải truyền máu trong phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật: Cổ chướng (5%); suy gan cấp (5%); huyết khối tĩnh mạch (5%); rò mật (15%) Về kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki được thực hiện thành công ở tất cả các trường hợp [26]
Jinsoo (2018) thực hiện cắt gan phân thuỳ sau theo giải phẫu so sánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở Kết quả cho thấy PTNS giúp rút ngắn thời gian nằm viện (9.0 ± 3.5 ngày với 10.6 ± 4.1 ngày ở nhóm phẫu thuật mở), giảm tỷ lệ biến chứng chung 8,6% ở nhóm PTNS và 10,5% ở nhóm PT mở Đánh giá kết quả xa không thấy sự khác biệt về thời gian sống giữa 2 nhóm
Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật ở nhóm PTNS cao hơn đáng kể nhóm phẫu thuật mở lần lượt là 389 phút và 220 phút [53]
Takao Ide (2020) nghiên cứu 10 trường hợp nội soi cắt gan phân thùy trước điều trị UTTBG cho kết quả tốt: chỉ có 01 BN truyền máu trong phẫu thuật, không có trường hợp nào chuyển phẫu thuật mở Trong 22 tháng theo dõi không có trường hợp nào tái phát Tác giả kết luận kỹ thuật này khả thi và an toàn, đảm bảo tốt các nguyên tắc ung thư đồng thời đưa ra quy trình PTNS cắt phân thuỳ trước bằng kỹ thuật kiểm soát cuống ngoài bao Glisson [37]
Năm 2014, Trần Công Duy Long cùng cộng sự báo cáo 275 trường hợp PTNS cắt gan kiểm soát cuống chọn lọc điều trị UTTBG cho kết quả: 11 trường hợp phải chuyển phẫu thuật mở nguyên nhân do khối u nằm vị trí khó, gần mạch máu lớn Cắt gan lớn chiếm 10,1%, cắt gan nhỏ 8,9 Thời gian phẫu thuật trung bình: 120 phút Lượng máu mất trung bình: 100 (20-1200)ml, 2 trường hợp phải truyền máu trong phẫu thuật Tác giả nhận xét: “Cắt gan theo Takasaki hạn chế phẫu tích cuống gan, giảm mất máu khi cắt nhu mô gan, đảm bảo tốt hơn nguyên tắc điều trị ung thư, rút ngắn thời gian phẫu thuật” [5]
Năm 2015, tác giả Lương Công Chánh và cộng sự báo cáo 57 trường hợp PTNS cắt gan trong đó có 12 trường hợp thực hiện kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki Kết quả chung cho như sau: thời gian phẫu thuật trung bình 108,4 ± 34,2 phút, lượng máu mất trung bình 396,1 ± 351,8 ml, có 14/57 trường hợp phải truyền máu trong phẫu thuật [9]
Trong nước ta chưa có một nghiên cứu độc lập đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt gan ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki điều trị UTTBG Nhận thấy những ưu điểm của kỹ thuật kiểm soát cuống này và phẫu thuật nội soi ít xâm hại Trong nghiên cứu của chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki trong phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị UTTBG.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
54 bệnh nhân được PTNS cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki điều trị Ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1 năm 2019 đến hết tháng 6 năm 2021.
* Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTTBG trước phẫu thuật theo phác đồ của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ 2010 (AASLD) [19]
* Chỉ định PTNS cắt gan:
- Phân loại Barcelona (BCLC) năm 2018: Giai đoạn sớm 0, A [32]
- Chỉ định PTNS cắt gan theo đồng thuận 1,2 tại Hội nghị PTNS cắt gan Châu Á - Thái Bình Dương (2016) [23]
- Thể tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn, thể trạng bệnh nhân không có chống chỉ định PTNS (mục 2.4.3)
* Bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu:
BN được giải thích về PTNS cắt gan, chấp nhận được phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án được chẩn đoán xác định UTTBG điều trị PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki và đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu
- Các trường hợp chỉ thực hiện PTNS ổ bụng chẩn đoán nhưng không cắt được gan (vì gan xơ quá nặng, di căn xa không phát hiện được trước PT)
- Bệnh nhân phẫu thuật cũ vào vùng rốn gan
- Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải UTTBG.
Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
- Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
- Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu: + Toàn bộ
+ Hồi cứu: 44 hồ sơ bệnh án là những bệnh nhân được phẫu thuật từ tháng 1/2019 đến 10/2020
+ Tiến cứu: 10 bệnh nhân được PT từ tháng 11/2020 đến 6/2021.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 1/2019 – 6/2021
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật Gan – Mật – Tụy, Viện tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Các biến số và chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1
2.4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi: phân thành các nhóm < 40 tuổi, 40 - 59 tuổi và ≥ 60 tuổi
- Giới: Nam, nữ ; tỷ lệ nam/nữ
- Các yếu tố tiền sử liên quan UTTBG: Nghiện rượu, nhiễm virus viêm gan B, nhiễm virus viêm gan C, u gan
- Thể trạng chung bệnh nhân: Bảng phân độ tình trạng sức khỏe ECOG, phân loại mức độ nguy cơ gây mê ASA
2.4.1.2 Biến số nghiên cứu về lâm sàng
- Lý do vào viện: Đau bụng hạ sườn phải, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, tự sờ thấy u, phát hiện tình cờ u gan khi kiểm tra sức khỏe
+ Đau bụng hạ sườn phải, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, tự sờ thấy u + Thời gian xuất hiện các triệu chứng: 3 tháng
- Triệu chứng thực thể: vàng da, gan to, u ở gan, lách to, dịch ổ bụng
2.4.1.3 Biến số nghiên cứu về cận lâm sàng
- Huyết học: Số lượng hồng cầu (T/l), hemoglobin (g/l), hematocrit (%), tiểu cầu (G/l), tỉ lệ prothrombin (%)
- Sinh hoá máu: Bilirubin toàn phần (μmol/l), GOT (U/l), GPT (U/l), GGT (U/l), protein toàn phần (g/l), albumin (g/l)
- Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan
+ HBsAg: âm tính hay dương tính
+ Anti - HCV: âm tính hay dương tính
- Định lựợng AFP huyết thanh: chia 3 nhóm AFP ≤ 20 ng/ml, >20 và
- Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh: A, B
* Siêu âm: Hình ảnh UTTBG điển hình, u gan khác hay không phát hiện
* Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang đa thì:
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thì trước tiêm thuốc cản quang: đánh giá tỷ trọng nhu mô gan, tỷ trọng của tổn thương… Đánh giá khối u gan:
- Vị trí u: phân thành các nhóm: Gan phải, gan trái, phân thuỳ trước, phân thuỳ sau, hạ phân thuỳ 1, hạ phân thuỳ 4, thuỳ gan trái
- Kích thước và số lượng u: phân thành các nhóm: < 3cm, 3 - 5cm, > 5cm
* Sinh thiết: Có sinh thiết trước phẫu thuật hay không? Kết quả sinh thiết dương tính hay âm tính
* Phân chia giai đoạn bệnh: 0, A, B theo phân loại Barcelona (Bảng 1.2) 2.4.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2
2.4.2.1 Biến số trong phẫu thuật
- Số lượng trocar: 4 trocar, 5 trocar
- Đánh giá ổ bụng: Dịch ổ bụng, tình trạng đại thể nhu mô gan (gan xơ, thô, nhiễm mỡ )
- Đánh giá tổn thương u gan: vị trí, số lượng và kích thước
- Kiểm soát cuống Glisson: Kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki thành công không? Biến chứng kiểm soát cuống: Tổn thương đường mật, rách tĩnh mạch…
+ Trước hay sau khi cắt nhu mô gan
+ Phương tiện kẹp/cắt: Stappler, clip, hem-o-lok
+ Kết hợp kiểm soát toàn bộ cuống gan: Có phải cặp không, số lần cặp + Phương tiện: Dao siêu âm, CUSA, kết hợp dao siêu âm và CUSA + Thời gian cắt nhu mô gan (phút): được tính từ khi tiến hành cắt nhu mô gan tới khi kết thúc xong cầm máu diện cắt
- Loại cắt gan: phải, trái, cắt gan trung tâm, phân thùy sau, phân thùy trước, thùy trái, hạ phân thuỳ
- Tai biến trong phẫu thuật: tổn thương phần cuống Glisson phần gan còn lại, TM gan, TM chủ, TM cửa, tổn thương tạng lân cận…
- Đặt dẫn lưu: Có đặt hay không? Số lượng, vị trí
- Vị trí đường mở nhỏ lấy bệnh phẩm: Trên rốn, dưới rốn, trên xương mu
- Thời gian phẫu thuật (phút): được tính từ khi bắt đầu đặt trocar đầu tiên đến khi kết thúc đóng bụng
- Số lượng máu mất (ml): được tính bằng số lượng máu hút vào bình chứa và cân gạc phẫu thuật
- Truyền máu trong mổ: Có hay không? Số lượng máu phải truyền: tính theo thể tích khối hồng cầu (ml), huyết tương tươi (ml)
- Chuyển phẫu thuật mở: Là những trường hợp xảy ra tai biến trong quá trình phẫu thuật mà không thể xử trí thông qua nội soi hoặc phải chuyển PT mở khi phẫu thuật viên tiên lượng không thể tiếp tục thực hiện kỹ thuật qua phẫu thuật nội soi (phẫu tích khó khăn, nguy cơ chảy máu nặng hay không đảm bảo được nguyên tắc về ung thư học)
2.4.2.2 Biến số kết quả sớm sau phẫu thuật nội soi cắt gan
- Diễn biến chung sau phẫu thuật
- Thời gian trung tiện, thời gian lưu dẫn lưu
- Xét nghiệm sau phẫu thuật: Tế bào máu, sinh hoá, đông máu ngày 1,3,5
- Biến chứng: suy gan, chảy máu, áp xe tồn dư, rò mật, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, mhiễm khuẩn vết mổ, tử vong
- Mức độ nghiêm trọng của biến chứng sau PT được phân loại dựa theo bảng phân loại Clavien-Dindo (Bảng 2.4)
- Giải phẫu bệnh khối u gan sau phẫu thuật: Ung thư biểu mô tế bào gan + Mức độ biệt hóa tế bào: Cao, vừa, kém, không biệt hoá
+ Kích thước khối u đại thể
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày ra viện (đơn vị tính theo ngày)
2.4.3 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
* Thể tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn Thể tích gan dự kiến bảo tồn được tính dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp trước phẫu thuật Thể tích gan chuẩn tính bằng công thức của Urata [64]:
+ Thể tích gan chuẩn (cm 3 ) = 706,2 × Diện tích da (m 2 ) + 2,4
* Thể trạng bệnh nhân: Theo bảng phân độ tình trạng sức khỏe của Châu Âu và tổ chức Y tế Thế giới (ECOG) mức độ từ 0 đến 1 [16]
Bảng 2.1 Phân độ tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo ECOG [16] Độ Các hoạt động bản thân
0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng
1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường
2 Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng, nằm tại giường < 50% thời gian
3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường > 50% thời gian
4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn
* Mức độ nguy cơ khi gây mê: Theo bảng phân loại của Hiệp hội Gây mê Hoa
Kỳ độ I, II và III [29]
Bảng 2.2 Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ [29]
II Bệnh hệ thống nhẹ hay trung bình – không giới hạn chức năng
III Bệnh hệ thống nặng – giới hạn chức năng hoạt động của BN
IV Bệnh hệ thống nghiêm trọng – có thể đe dọa mạng sống
V BN sắp sửa tử vong trong thời gian 24h nếu không can thiệp điều trị
VI BN chết não – có thể bắt đầu quy trình hiến trạng
* Đánh giá chức năng gan theo bảng điểm Child-Pugh:
Bảng 2.3 Đánh giá chức năng gan theo Child-Pugh [9]
Chỉ số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Hội chứng não gan Không Nhẹ Nặng
Cổ chướng Không Ít Vừa, nhiều
Albumin huyết thanh (g/l) >35 28-35 50μmol/l và tỷ lệ Prothrombin < 50% [17]
+ Chảy máu: chảy máu qua dẫn lưu hoặc siêu âm ổ bụng có máu Huyết sắc tố giảm hơn 3g/dl trong 6 giờ sau phẫu thuật, giảm huyết sắc tố mà phải truyền máu, phẫu thuật lại hay phải can thiệp nút mạch để cầm máu
+ Áp xe tồn dư: bệnh nhân đau bụng, sốt, siêu âm có ổ dịch trong ổ bụng, chọc hút có dịch mủ, xét nghiệm số lượng bạch cầu tăng Điều trị bằng nội khoa có hoặc không kèm chọc hút hoặc phẫu thuật làm sạch ổ áp xe
+ Rò mật: được xác định theo Hội Phẫu thuật Gan Quốc tế khi thấy dịch mật chảy qua dẫn lưu ổ bụng hoặc có ổ đọng dịch mật đòi hỏi phải dẫn lưu mật qua da hoặc phải phẫu thuật lại, xét ngiệm dịch thấy bilirubin gấp 3 lần so với bilirubin huyết thanh [48]
+ Tràn dịch màng phổi: Bệnh nhân đau tức ngực, khó thở, siêu âm có dịch màng phổi phải can thiệp chọc hút hoặc dẫn lưu màng phổi
+ Cổ chướng: được xác định khi lượng dịch qua dẫn lưu ổ bụng
>500ml/24h [27], siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện dịch tự do ổ bụng
+ Nhiễm khuẩn vết phẫu thuật: bệnh nhân sốt, đau vùng phẫu thuật, số lượng bạch cầu tăng, vết phẫu thuật có dịch mủ, cấy khuẩn dương tính.
Phẫu thuật nội soi cắt gan áp dụng trong nghiên cứu
2.5.1 Phương tiện, trang thiết bị vật tư phục vụ nghiên cứu
- Dàn máy phẫu thuật nội soi gồm: màn hình, hệ thống bơm khí CO2, nguồn sáng, camera
Chúng tôi thực hiện PTNS cắt gan chủ yếu bằng các dụng cụ nội soi thông thường như lamp, kelly, grasper, kéo… Ngoài ra, còn một số dụng cụ chuyên biệt khác như:
- Bộ dụng cụ PTNS dissector nhiều kích cỡ phục cụ kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
- Kẹp mạch máu trong PTNS (Bulldog)
- Dao CUSA execl+ (Cavitron Ultrasonic Surgicel Aspirator) Integra, dao siêu âm Harmonic Scalpel, dao Valley-Lab
- Dao điện đơn cực và lưỡng của hãng AESCULAP (Đức)
- Hem O lok, Stapler mạch máu
- Vật liệu che phủ diện cắt (surgicel)
- Cân đĩa: cân gạc sau mổ
2.5.2 Quy trình phẫu thuật nội soi cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
* Gây mê: Gây mê toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, sonde tiểu
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, dạng hai chân Tuy nhiên, đối với các trường hợp cắt gan cho các HPT VI, VII hay phân thùy sau, BN được đặt ở tư thế nằm nghiêng trái 45 độ, giúp chúng tôi tiếp cận phân thùy sau gan dễ dàng và có phẫu trường tốt hơn
* Vị trí phẫu thuật viên và máy nội soi:
- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải hoặc giữa 2 chân BN
- Người điều khiển kính soi đứng bên trái hoặc giữa hai chân BN
- Phẫu thuật viên phụ đứng bên trái BN
- Màn hình quan sát thường đặt ở phía trên vai phải hay vai trái BN (tùy vào vùng gan cắt thuộc thùy phải hay trái)
Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân, vị trí phẫu thuật viên và máy nội soi (A);
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi cắt gan với 4 hoặc 5 trocar Kính soi đặt ở trocar rốn Hai trocar bên phải dành cho phẫu thuật viên chính thực hiện thao tác phẫu thuật với dụng cụ Hai trocar bên trái để người phụ phẫu thuật thực hiện thao tác kẹp căng giữ và sử dụng ống hút Với vị trí cắt gan thuận lợi như thuỳ gan trái, gan trái, HPT 5 có thể bỏ 1 trocar bên trái
Bước 1: Đặt trocar (hình 2.1) Bơm hơi ổ bụng 12mmHg
Bước 2: Nội soi chẩn đoán
- Quan sát tình trạng ổ bụng: xác định có báng bụng hay có di căn phúc mạc, mức độ xơ hóa của bề mặt gan, có khối u nào khác trên bề mặt gan hay không Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ Vị trí khối u, nếu gần bề mặt gan
Bước 3: Giải phóng gan: cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng Giải phóng gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson
- Đặt garo chờ ở cuống gan bằng sonde Foley 14
- Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson: Tuỳ thuộc theo vị trí u mà tiến hành kiểm soát cuống Glisson chi phối phần gan chứa khối u cuống
- Cặp cuống Glisson: thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (xẫm màu) và gan bình thường Đánh dấu diện cắt gan
- Cắt cuống Glisson trước khi cắt nhu mô gan đối với các trường hợp cắt gan hạ phân thuỳ
- Cắt nhu mô gan: Dao siêu âm, Ligasure hoặc CUSA Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ ngắt quãng, thời gian cặp mỗi lần không quá 20 phút, giữa các lần cặp nghỉ 5 phút
- Sau khi nhu mô gan được cắt và cuống Glisson được bộc lộ rõ; cặp và cắt cuống Glisson, trong trường hợp cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan phân thùy trước, cắt gan phân thùy sau thì các cuống Glisson này sẽ được kẹp và cắt bằng stapler; còn đối với cắt thùy gan trái hay HPT sẽ được cắt và kẹp clip hoặc khâu bằng chỉ prolen Các mạch máu trong nhu mô được kẹp clip và cắt Tĩnh mạch gan, các nhánh bên lớn của tĩnh mạch có thể dùng Stapler
- Cầm máu diện cắt gan: Các điểm chảy máu nhỏ trên mặt cắt được khống chế bằng kẹp đốt lưỡng cực
- Kiểm soát rò mật: bơm chất chỉ thị màu qua ống cổ túi mật hoặc đặt gạc trắng lên diện cắt, nếu phát hiện rò mật khâu bằng chỉ Prolen
- Che phủ diện cắt bằng surgicel
Bước 6: Lấy bệnh phẩm, bệnh phẩm sau khi được cắt rời khỏi gan, sẽ được cho vào bao và lấy qua vết phẫu thuật trocar rốn mở rộng hay vết phẫu thuật trên xương mu
Bước 7: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng các lỗ trocar và đường mổ bụng lấy bệnh phẩm theo bình diện giải phẫu
* Sau phẫu thuật tất cả đều được chăm sóc sau phẫu thuật như nhau Thuốc được sử dụng: kháng sinh dự phòng, giảm đau, đạm gan, albumin, lợi tiểu, bù điện giải Cho ăn đường miệng sau phẫu thuật ngày thứ 1.
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Tất cả các dữ liệu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi sau phẫu thuật được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất
Tất cả các số liệu đựợc nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm Sử dụng các test thống kê (t-test, Chi- spuare, Pearson) để kiểm định, so sánh.
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và sự đồng ý Ban giám đốc và khoa Phẫu thuật Gan Mật Tuỵ, Viện tiêu hoá, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giải thích đầy đủ, tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu khi không muốn tham gia nghiên cứu
Thông tin liên quan đến bệnh nhân được đảm bảo bí mật và được đảm bảo chỉ sử dụng trong phạm vi nghiên cứu Đề tài nghiên cứu được thực hiện hoàn toàn vì mục đích khoa học nhằm chẩn đoán bệnh, điều trị và tiên lượng bệnh cho bệnh nhân mà không vì bất kỳ mục đích nào khác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan
Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện Nhận xét: Lý do vào viện đau bụng vùng hạ sườn chiếm 64,8%, gầy sút cân
7,4% Phát hiện tình cờ khối u 20,4%
Cơ năng Đau bụng Ăn kém Sút cân
Tự sờ thấy uPhát hiện tình cờ
Bảng 3.3 Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện và giai đoạn
Giai đoạn 0 Giai đoạn A Giai đoạn B Tổng
Nhận xét: Có 43/54 BN có triệu chứng trước khi vào viện chiếm 79,6% Nhóm có triệu chứng 0,05)
Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng và thực thể
9.3% Đau bụng Ăn kém Sút cân Tự sờ thấy u Vàng da Gan to
Nhận xét: Triệu chứng cơ năng đau bụng hạ sườn phải chiếm 64,8%, ăn kém
22,2%, sút cân 16,7%, tự sờ thấy khối u 1,9% Triệu chứng thực thể gan to chiếm 9,3%, vàng da 3,7%
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.3 Xét nghiệm công thức máu và tỷ lệ prothrombin
Chỉ số Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Nhận xét: Các chỉ số công thức máu và tỷ lệ prothrombin trong giới hạn bình thường
Bảng 3.5 Xét nghiệm sinh hóa máu
Chỉ số Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Bilirubin toàn phần (mmol/l) 13,2 ± 5,7 2,5 34,4 Protein toàn phần (g/l) 75,6 ± 5,2 61,3 86,7
Nhận xét:GOT trung bình 47,0 ± 34,7 U/L, GPT trung bình 50,9 ± 39,9 U/L GGT trung bình 88,7 ± 126,7 U/L (lớn nhất 797 U/L, nhỏ nhất 18 U/L)
Biểu đồ 3.4 Kết quả dấu ấn viêm gan Nhận xét: 77,8% nhiễm virus viêm gan, trong đó HBV (+) chiếm 75,9%
Bảng 3.6 Xét nghiệm Alpha-fetoprotein (AFP)
Alpha-fetoprotein (ng/ml) Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: AFP huyết thanh trung bình trong nghiên cứu 193,6 ± 490 ng/ml Nhóm BN có nồng độ AFP < 20ng/ml chiếm 63%
Biểu đồ 3.5 Sinh thiết gan trước phẫu thuật Nhận xét: 29,6% BN được sinh thiết trước phẫu thuật trong đó 1 trường hợp sinh thiết cho kết quả âm tính chiếm 1,8% Không sinh thiết khối u gan 70,4%
Dương tính Âm tínhKhông sinh thiết
Bảng 3.7 Kết quả siêu âm ổ bụng
Kết quả siêu âm Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Hình ảnh HCC điển hình trên siêu âm chiếm 72,2%, u gan khác 26%, không phát hiện khối u 1,8%
Bảng 3.8 Phân loại giai đoạn bệnh theo BCLC và Child- Pugh
Phân loại Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Giai đoạn A theo BCLC chiếm 83,3%, giai đoạn rất sớm (0) 16,7
Chức năng gan 100% Child- Pugh A
3.3 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
Hình 3.1 Kiểm soát cuống thuỳ gan trái Nguồn: BN Trần Văn H 58T, số BA: 18864759
Kỹ thuật PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
Bảng 3.9 So sánh số lượng trocar với loại cắt gan
Nhận xét: Sử dụng 5 trocar chiếm 78,8%, 4 trocar 21,2% Sự khác biệt về số lượng trocar với loại cắt gan không có ý nghĩa với p=0,281 (>0,05)
3.3.2 Đánh giá ổ bụng trong phẫu thuật
Bảng 3.10 Vị trí tổn thương u gan trên CLVT và trong phẫu thuật
Vị trí tổn thương CLVT Trong phẫu thuật
Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Hạ phân thuỳ 2 và hoặc 3 12 23,1 7 13,5
Hạ phân thùy 5 và/hoặc 8 15 28,9 10 19,2
Hạ phân thùy 6 và/hoặc 7 10 19,2 12 23,1
Nhận xét: Vị trí khối u ở phân thuỳ trước trên CLVT và trong phẫu thuật lần lượt 28,8% và 19,2% Khối u vị trí phân thuỳ sau trên CLVT chiếm 19,2%, trong phẫu thuật 23,1%
Bảng 3.11 Kích thước trung bình u gan trên CLVT, trong PT và bệnh phẩm
Kích thước u CLVT Trong PT Bệnh phẩm
Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ
Kích thước trung bình 35,9 ±16,1 37,4 ± 12,9 35,3 ± 16,1 Đa u (2), 0,05)
Bảng 3.17 Số đợt kiểm soát cuống toàn bộ và loại cắt gan
Cắt gan lớn 2 hạ phân thuỳ Hạ phân thuỳ Tổng
Nhận xét: 46/52BN có kiểm soát cuống toàn bộ trong phẫu thuật chiếm 88,5%
Kiểm soát cuống toàn bộ 3 đợt và 4 đợt chiếm lần lượt 37% và 17,4%
Bảng 3.18 Tai biến trong phẫu thuật
Tai biến trong phẫu thuật Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Tổn thương cuống Glisson để lại 1 1,9
Nhận xét: Có 02 BN (3,8%) gặp tai biến trong phẫu thuật do tổn thương đường mật và rách tĩnh mạch gan giữa
* Phẫu thuật nội soi cắt gan thất bại chuyển phẫu thuật mở: Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở 3,7% (2/54)
* Truyền máu trong phẫu thuật: 02 BN phải truyền máu trong phẫu thuật chiếm
3,8% Số lượng truyền trung bình 625 ml khối hồng cầu, 250ml huyết tương tươi
3.4.2 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
Bảng 3.19 Thời gian trung tiện và lưu dẫn lưu sau PTNS cắt gan
Diễn biến chung Thời gian (ngày) Ngắn nhất Dài nhất
Nhận xét: Thời gian phục hồi lưu thông ruột trung bình 2,04 ± 0.9 ngày Thời gian lưu dẫn lưu sau phẫu thuật trung bình 4,71 ± 1,6 ngày
Biểu đồ 3.7 Xét nghiệm sinh hoá máu sau phẫu thuật Nhận xét:GOT, GPT trung bình ngày hậu phẫu thứ nhất lần lượt 373,3 và 399,8 U/L, ngày thứ 5 sau phẫu thuật lần lượt 63,5 và 174,9 U/L
Biểu đồ 3.8 Xét nghiệm Bilirubin TP và Prothrombin máu sau phẫu thuật
Nhận xét: Prothrombin sau phẫu thuật ngày thứ trung bình 77,9%, ngày thứ 5 trung bình 82,8% Bilirubin toàn phần trung bình ngày thứ 5 sau phẫu thuật 19 àmol/l
Bảng 3.20 Biến chứng phẫu thuật nội soi cắt gan
Biến chứng Tần suất Tỷ lệ (%)
Nhận xét:Biến chứng gặp 03 bệnh nhân chiếm 5,7% trong đó tần suất tràn dịch màng phổi (3,8%), rò mật (3,8%), nhiễm khuẩn vết mổ (1,9%), suy gan cấp (1,9%)
* Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo
Có 33.3% là các biến chứng nhẹ (độ I) Độ IIb (33.3%) gặp ở 01 BN phẫu thuật lại do bục vết phẫu thuật và rò 01 BN (33.3%) suy gan cấp và tràn dịch màng phổi phân loại độ IVa Không trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật
Bảng 3.21 Giải phẫu bệnh khối u gan sau phẫu thuật Độ biệt hóa u Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Độ biệt hóa vừa chiếm 76% Độ biệt hoá vừa và kém lần lượt 13% và 11%
Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật 8,8 ± 3,8 ngày, ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 30 ngày Thời gian nằm viện thường gặp 7 đến 8 ngày
Số ngày nằm viện sau phẫu thuật
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
* Tuổi: Ung thư biểu mô tế bào gan phần lớn xuất hiện ở những bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan Do đó, tỷ lệ mắc UTTBG tăng theo độ tuổi, thường gặp ở người lớn tuổi do thời gian dài tiếp xúc yếu tố nguy cơ (uống rượu, viêm gan B) Kết quả: tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu: 56,2 ± 12,9 (nhỏ nhất 22 tuổi, lớn nhất 76 tuổi), thường gặp ở nhóm tuổi trên 60 tuổi: 46,2% (bảng 3.1) Kết quả thu được tương đồng nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Trần Công Duy Long (2016): 55,96 ± 11,7 tuổi [5], Vũ Văn Quang (2019): 52,16 ± 11,06 tuổi [11]; Machado (2016): 55 tuổi [47]; Chan Woo (2017): 57 tuổi [26]
Tuổi không được coi là một yếu tố chống chỉ định với PTNS cắt gan Tuy nhiên những người lớn tuổi thường hay có bệnh lý kèm theo và đây là một yếu tố độc lập có liên quan đến tử vong sau khi cắt gan lớn [10] Trong nhóm nghiên cứu trường hợp tuổi cao nhất 76 tuổi Trần Công Duy Long (2016) trường hợp PTNS thành công tuổi cao nhất 83 [5] Nghiên cứu Yuki (2019) thực hiện PTNS cắt gan cho 31 trường hợp có độ tuổi trung bình 68 tuổi, cao nhất 85 tuổi và cho kết quả tốt [35] Tuy nhiên, đây là kết quả được thực hiện tại trung tâm phẫu thuật lớn với trang thiết bị và điều kiện phẫu thuật và gây mê hồi sức tốt Do đó, chỉ định phẫu thuật nội soi cắt gan cho BN cao tuổi vẫn phải hết sức thận trọng đặc biệt các nguy cơ về gây mê hồi sức và các biến chứng toàn thân
* Giới tính: Tỉ lệ mắc UTTBG ở nam giới chiếm ưu thế: 90,7%, tỉ lệ nam: nữ là 9,8/1 (bảng 3.1) Kết quả nghiên cứu thu được tương tự như hầu hết các tác giả trong và ngoài nước Tỉ lệ nam/nữ qua nghiên cứu Dương Huỳnh Thiện
(2016]: 8,3/1 [14]; Vũ Văn Quang (2019): 7,85/1 [11]; của Fei Liu (2019): 7/1
[44] Những lý do giải thích cho sự khác biệt về tần suất UTTBG ở nam giới cao hơn là do sự khác biệt trong tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (rượu bia, xơ gan, viêm gan virus ) [9]
Theo GLOBOCAN 2020 [57] tỉ lệ mắc UTTBG nam: nữ ở Việt Nam là 3,88 thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt này có lẽ do kết quả của GLOBOCAN 2020 bao gồm toàn bộ các đối tượng bị UTTBG còn nghiên cứu chúng tôi chỉ lựa chọn các BN ở giai đoạn sớm theo chỉ định phẫu thuật nội soi cắt gan
Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý phức tạp, có liên quan với nhiều yếu tố nguy cơ Một trong những yếu tố được nhắc đến nhiều nhất là virus viêm gan và rượu
* Tiền sử mắc virus viêm gan B, C: Là yếu tố nguy cơ hàng đầu đã được công nhận bằng liên quan nhân quả Đặc biệt là vai trò của virus viêm gan B trong tình hình tại Việt Nam Có khoảng 70-90% trường hợp UTTBG liên quan đến HBV [9] Kết quả nghiên cứu: 57.4% có tiền sử mắc viêm gan B tương tự nghiên cứu Lê Văn Thành(2013): 69,8% [8],Vũ Văn Quang (2019): 52,8% [11]
* Tiền sử nghiện rượu: Uống rượu làm tăng nguy cơ mắc UTTBG gấp 2 lần so với những người không uống rượu, thậm chí nếu uống > 80g/ngày và trên 10 năm thì nguy cơ cao hơn gấp 5-7 lần [10] Tỷ lệ BN nghiện rượu trong nghiên cứu chiếm 9,3% tương tự nghiên cứu Lê Văn Thành [8]: 9,4% và Lương Công Chánh [2]: 13,4% Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ cần được khai thác và quan tâm vì là nguy cơ gây tình trạng xơ gan, làm ảnh hưởng đến tiên lượng và kết quả phẫu thuật
* Tiền sử điều trị u gan: Trong NC có 4BN đã được chẩn đoán UTTBG và điều trị bằng các phương pháp khác chiếm 7,4% Trong đó có 03 BN (5,5%) đã được điều trị nút mạch hoá chất, trong đó 2BN chụp CLVT khối u không ngấm thuốc và 1 BN vẫn ngấm thuốc, tuy nhiên do cả 3BN đều còn chỉ định điều trị triệt căn (BCLC GĐA) nên chúng tôi đã quyết định PTNS cắt gan Điều trị UTTBG trong nước ta còn nhiều khó khăn như cơ sở thực hiện phẫu thuật cắt gan ít, điều kiện kinh tế hạn chế đã gây ra những khó khăn trong quá trình chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp, có thể bỏ lỡ cơ hội được điều trị triệt căn cho bệnh nhân
Kết quả NC: 01 BN (1,9%) có tiền sử phát hiện khối u HPT6 kích thước