4.4. Kết quả PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
4.4.1. Kết quả trong phẫu thuật nội soi cắt gan
Lựa chọn loại cắt gan dựa vào tình trạng bệnh nhân; vị trí khối u gan;
chức năng gan… PTNS cắt gan ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson
theo Takasaki giúp thực hiện cắt gan theo giải phẫu nhằm cắt bỏ trọn vùng gan mang khối u cùng với nhánh tĩnh mạch cửa tương ứng có thể đã bị tế bào ung thư xâm nhiễm, đảm bảo triệt căn hơn về phương diện ung thư, hạn chế tái phát sau phẫu thuật [36].
Kết quả nghiên cứu: Chủ yếu là cắt gan nhỏ 69,2%, cắt gan HPT 6 chiếm 17,3%; tỷ lệ cắt gan lớn 30,8% trong đó: cắt gan trái (25%), cắt gan phải (1,9%).
Chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki thành công đối với các vị trí khó như cắt gan phân thuỳ sau (5,8%), cắt gan trung tâm (3,8%) (bảng 3.15).
Nghiên cứu Lương Công Chánh (2015): Cắt gan nhỏ chiếm 96,4%, cắt thùy gan trái (45,6%), cắt phân thùy sau (14,0%), cắt HPT 3 (1,8%), cắt HPT 6 (12,3%) tuy nhiên chỉ 76,2% thực hiện cắt gan theo giải phẫu [2]. Tác giả Trần Công Duy Long (2016) thống kê 260 BN thực hiện PTNS cắt gan cho thấy: cắt 1 hạ phân thuỳ (80,9%), 2 hạ phân thuỳ (15,4%), cắt gan lớn (3,7%) trong đó 48% cắt gan không điển hình. Loại cắt HPT 3 và HPT 6 có tỷ lệ cao nhất lần 21,2% và 20,8% [5].
Machado (2016) thống kê nội soi cắt gan giải phẫu cho 114 BN: Cắt gan lớn 45%: cắt gan phải (28%), cắt gan trái (9.6%), cắt gan nhỏ (55%) trong đó cắt thuỳ gan trái (35,1%) [47]. Tác giả Yue Hu (2019) PTNS cắt gan theo giải phẫu cho 84 BN: cắt gan phải và phân thuỳ trước (31%), cắt gan trái (39%), cắt HPT (30%) [36]. Năm 2020, Ji Hoon thực hiện cắt HPT 17 BN trong đó HPT 6 chiếm 17, 6% và HPT 3: 17,6% [41]. Victor Lopez (2020) nghiên cứu tổng hợp bao gồm 13 bệnh viện và 6 ca lâm sàng về PTNS cắt gan theo giải phẫu HPT 7,8 và kết luận: Việc thực hiện cắt gan theo giải phẫu các HPT khó 7,8 là khả thi với kinh nghiệm, thành thạo kỹ thuật và sự tiến bộ về trang thiết bị, mang lại kết quả tốt, thậm chí tốt hơn phẫu thuật mở [65].
Phẫu thuật nội soi cắt gan theo giải phẫu khả thi với các loại cắt gan từ đơn giản đến phức tạp và cho kết quả tốt ngay cả với các hạ phân thuỳ khó như:
hạ phân thuỳ 7,8 và phân thuỳ sau [36], [53], [65]. Trong nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện PTNS cắt gan giải phẫu thành công cho các loại cắt gan khó như cắt gan trung tâm, cắt gan HPT 7 nhưng đối với HPT 1,7,8 vẫn là những thách thức lớn với kinh nghiệm của phẫu thuật viên do sự giới hạn về khả năng quan sát qua kính soi, khó tiếp cận phẫu trường, khó thao tác nâng đỡ. Hơn nữa khối u có vị trí rất gần với các tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ nên vấn đề kiểm soát cầm máu, đảm bảo diện cắt cách xa khối u trở nên khó khăn. Chúng tôi nhận thấy rằng, đối với các khối u ở HPT 7 hay 8, nếu chức năng gan không quá kém, cho phép thực hiện cắt gan lớn hơn, chúng tôi có khuynh hướng chỉ định cắt gan mức độ phân thùy thay vì HPT cụ thể như thực hiện cắt gan PTT (thay vì HPT 8 đơn thuần) hay cắt gan PTS (thay vì cắt gan HPT 7 đơn thuần) vì sẽ dễ phẫu tích và kiểm soát cuống Glisson hơn, diện cắt phẳng và cũng đơn giản hơn cắt HPT.
4.4.1.2. Thời gian cắt nhu mô, kiểm soát cuống toàn bộ và phẫu thuật
Thời gian cắt nhu mô gan phụ thuộc vào nhiều yếu tố: trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tình trạng nhu mô gan, phương tiện để cắt nhu mô gan... Khi gan xơ, nhu mô gan trở nên chắc và dính chặt vào các mạch gan làm cho việc phẫu tích các mạch máu mất nhiều thời gian và rất dễ bị rách, hơn nữa có những nối tắt bất thường làm mặt cắt cũng rất dễ chảy máu và khó cầm. Thời gian phẫu thuật cũng là một yếu tố phản ánh kỹ năng của phẫu thuật viên, yếu tố này cũng được cải thiện khi phẫu thuật viên có thêm kinh nghiệm, thuần thục kỹ thuật hơn.
Kết quả nghiên cứu: Thời gian cắt nhu mô gan và kẹp cuống toàn bộ trung bình trong nghiên cứu 83,3 ± 32,4 phút và 60,83 ± 22 phút, thời gian phẫu thuật trung bình: 194,5 ± 66,2 phút. Trong đó, cắt gan trung tâm có thời gian cắt nhu mô gan và phẫu thuật dài nhất 130 ± 42,4 phút và 300 phút (bảng 3.15).
Các tác giả đều đồng thuận cắt thùy gan trái được coi là tiêu chuẩn trong thực hành lâm sàng cắt gan nội soi nên được thực hiện thường quy vì thời gian phẫu
thuật ngắn, mất máu ít, tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [41], [55]. Trong nghiên cứu nhóm cắt thuỳ gan trái có thời gian cắt nhu mô và phẫu thuật ngắn nhất 32.5 ± 12.6 và 83.8 ± 44.2 phút.
Kết quả nghiên cứu thu được tương tự kết quả nghiên cứu: Fei Liu (2019) thời gian phẫu thuật trung bình 245 phút, thời gian kẹp cuống toàn bộ 40 phút [44]. Ji Hoon (2020) thời gian phẫu thuật trung bình 200 phút, thời gian kiểm soát cuống toàn bộ trung bình 45 phút [41].
Nghiên cứu của Lương Công Chánh (2015) và Trần Công Duy Long (2016) có thời gian phẫu thuật trung bình lần lượt là: 108,4 ± 34,2 phút và 120
± 58,6 phút, ngắn hơn thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi. Lý do có sự khác biệt này chúng tôi cho rằng 2 tác giả có tỷ lệ cắt gan không điển hình còn cao 22,8% và 48% nên thời gian phẫu thuật sẽ nhanh hơn, ngược lại việc thực hiện cắt gan theo giải phẫu sẽ lâu hơn do phải kiểm soát cuống Glisson, diện cắt thường rộng và đòi hỏi sự chính xác cao [2], [5].
4.4.1.3. Lượng máu mất và số bệnh nhân truyền máu
Giảm lượng máu mất có vai trò quan trọng trong phẫu thuật cắt gan và các chiến lược khác nhau đều nhằm mục đích giải quyết vấn đề này và được coi là chìa khóa để cải thiện kết quả phẫu thuật. Mất máu và truyền máu trong phẫu thuật đã được chứng minh là những yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến chứng và tử vong trong, sau phẫu thuật [40]. Lượng máu mất trong phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: loại cắt gan, tình trạng nhu mô gan, phương tiện cầm máu, kỹ năng cầm máu của phẫu thuật viên...Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy mất máu chủ yếu ở giai đoạn cắt nhu mô gan, mất máu do chảy máu từ mạch lớn cũng ít gặp. Để hạn chế mất máu cần có sự phối hợp của phẫu thuật viên và bác sỹ gây mê hồi sức. Cần chuẩn bị garo cuống gan để thực hiện thủ thuật Pringle khi thấy cần thiết. Trong quá trình cắt nhu mô gan, duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm ≤ 5cm H2O, cắt nhu mô gan theo nguyên tắc cắt từ từ
từng lớp mỏng, cắt từ nông vào sâu, từ ngoại vi đến trung tâm làm lộ rõ các mạch máu, sau đó chủ động kẹp và cắt.
Kết quả nghiên cứu lượng máu mất trung bình 248,7 ± 171,6ml; cắt gan khu vực trung tâm thường mất máu nhiều nhất: cắt gan trung tâm 325 ± 35,4ml, cắt phân thuỳ trước 340 ± 163,6 ml, cắt thuỳ gan trái mất máu ít nhất: 75 ± 50 ml. Kết quả nghiên cứu thấp hơn kết quả của Lương Công Chánh (2016) lượng máu mất trung bình 396,1 ± 351,8ml [2], tuy nhiên cao hơn kết quả Trần Công Duy Long (100ml) [5]. Fei Liu (2019) nghiên cứu 42 BN cắt gan nội soi theo giải phẫu có lượng máu mất trung bình là 250ml [44]. Nghiên cứu của Chan Woo (2017) lượng máu mất trung bình 350ml với nhóm cắt gan vùng trung tâm, Yuki (2019) PTNS cắt gan phân thuỳ trước có lượng máu mất 304ml tương đương kết quả của chúng tôi ở cùng nhóm nghiên cứu [26], [35].
Thực hiện phẫu thuật nội soi cắt gan dưới nguồn ánh sáng tốt, cùng với độ phóng đại của kính soi, cho phép phẫu tích và cầm máu tỉ mỉ hơn phẫu thuật mở. Phương pháp kiểm soát cuống Glisson giúp giảm lượng máu mất trong phẫu thuật do kiểm soát được tốt dòng máu vào gan, từ đó giảm tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu, giúp cải thiện tiên lượng bệnh. Tỷ lệ truyền máu trong nghiên cứu có 2BN (3,8%). Kết quả thu được tương tự các tác giả trong và ngoài nước như: Trần Công Duy Long (2016) tỷ lệ phải truyền máu: 1,54%; Fei Liu (2019):
2.4% [5], [44].
4.4.1.4. Tai biến trong phẫu thuật và chuyển phẫu thuật mở
Tai biến trong phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào trình độ của phẫu thuật viên và lựa chọn bệnh nhân. Quyết định chuyển PT mở để xử lý tai biến hay không cũng phụ thuộc nhiều vào đánh giá và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 02/54BN (3,7%) phải chuyển phẫu thuật mở. Trong đó 01 BN nội soi cắt HPT 6 kiểm soát cuống Glisson thành công, sau khi cắt xong nhu mô gan và kiểm tra diện cắt thì phát hiện vị trí rách tĩnh mạch gan giữa do vị trí khó và vết rách dài nên quyết định mở bụng nhỏ khâu
cầm máu, lượng máu mất trong phẫu thuật là 400ml. Trường hợp còn lại thực hiện PTNS cắt phân thuỳ trong quá trình cắt nhu mô gan thấy chảy máu nhiều vì gan xơ thoái hoá mỡ nên quyết định chuyển phẫu thuật mở, lượng máu mất trong phẫu thuật khoảng 1000ml, bệnh nhân được truyền 1000ml khối hồng cầu và 750ml huyết tương tươi trong phẫu thuật. Sau phẫu thuật cả 2BN đều hồi phục tốt, ổn định và ra viện.
Kết quả nghiên cứu tương đương kết quả Trần Công Duy Long (2016):
4% chuyển phẫu thuật mở với các nguyên nhân như: chảy máu, không đảm bảo nguyên tắc ung thư [5]. Lương Công Chánh (2015) tỷ lệ chuyển mổ mở 14,9%
với nguyên nhân chảy máu (70%), xâm lấn cơ quan hoặc mạch máu lớn (30%) [2]. Fei Liu (2019) chuyển phẫu thuật mở 2 BN (4.8%) nguyên nhân do tổn thương tĩnh mạch gan phải và chảy máu khi cắt nhu mô [44]. Yue Hu (2019) chuyển phẫu thuật mở 4,8% và nguyên nhân do chảy máu nhu mô gan [36].
Tai biến trong phẫu thuật trong NC gặp 02/52BN chiếm 3,8%: 01BN khi phẫu tích tổn thương đường mật trong quá trình cắt nhu mô gan phần sát cuống Glisson để lại và 01 BN rách nhỏ tĩnh mạch gan giữa, chúng tôi đều xử trí khâu lại bằng chỉ Prolen 6.0 qua PTNS thành công. Qua NC chúng tôi nhận thấy các tai biến thường xảy ra nhất ở giai đoạn cắt nhu mô gan. Ngoài yếu tố trình độ của phẫu thuật viên, việc lựa chọn phương tiện cắt nhu mô gan phù hợp với những vị trí khác nhau cũng rất quan trọng. Ở giai đoạn đầu triển khai kỹ thuật khi sử dụng phương tiện cắt gan (dao siêu âm, dao CUSA) chưa được thành thạo, cắt lớp nhu mô gan quá dày và nhanh ở sâu trong nhu mô gan nên không kiểm soát được các nhánh mạch, mật. Khi các mạch máu bị cắt rời có xu hướng co vào trong nhu mô gan nên khó cầm máu. Ở giai đoạn sau, khi sử dụng các phương tiện thành thạo hơn, ưu tiên dùng dao CUSA để cắt nhu mô gan những vị trí gần mạch máu hay đường mật, cần cắt nhu mô chậm từng lớp mỏng, thực hiện tương tự nếu dùng dao siêu âm hoặc có thể bóp nhẹ vào nhu mô để làm lộ rõ các nhánh mạch, mật, các nhánh này được kẹp bằng clip giúp cầm máu hiệu
quả hơn. Khi gặp tai biến phẫu thuật viên cần phải xác định chính xác tĩnh mạch gan đang bị tổn thương. Nếu không phải tĩnh mạch đi vào phần gan cắt bỏ phải khâu lại bằng chỉ không tiêu qua nội soi hoặc phẫu thuật mở tuỳ thuộc vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.