4.4. Kết quả PTNS cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
4.4.2. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
Phẫu thuật cắt gan có nguy cơ xảy ra biến chứng sau phẫu thuật cao hơn so với các phẫu thuật khác của đường tiêu hóa, đặc biệt trong trường hợp xơ gan, ngay cả với cắt gan nhỏ cũng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng và tử vong. Kết quả nghiên cứu biến chứng sau phẫu thuật xảy ra ở 3 bệnh nhân (5,7%) với tần suất: tràn dịch màng phổi 3,8%, rò mật 3,8%, nhiễm khuẩn gây bục vết mổ 1,9%, suy gan cấp 1,9% (bảng 3.20).
Kết quả của NC tương tự Trần Công Duy Long (2016) tỷ lệ gặp biến chứng 5% bao gồm: cổ chướng (1,54%), rò mật (0,77%), TDMP (1,15%) [5].
Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ biến chứng thấp hơn nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước: Lương Công Chánh (2015) tỷ lệ biến chứng 14% trong đó: TDMP (10,5%), cổ trướng (7,0%), chảy máu (3,5%), rò mật (1,8%) [2].
Chan Woo (2017) tỷ lệ biến chứng 30% bao gồm: cổ chướng 5%, rò mật 15%, suy chức năng gan 5%, huyết khối tĩnh mạch 5% [26]. Fei Liu (2019) gặp biến chứng ở 9 BN (21,4%) trong đó: TDMP (4,8%), cổ chướng (4,8%), các biến chứng viêm phổi, rò mật, chảy máu, nhiễm trùng vết phẫu thuật, suy gan cấp đều có tỷ lệ 2,4% [44]. Ji Hoon (2020) 11,8% biến chứng sau phẫu thuật bao gồm tắc ruột sau phẫu thuật (5,9%), dịch tồn dư (5,9%) [41]. Biến chứng tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng vết mổ, rò mật là thường gặp nhất, vấn đề chăm sóc sau phẫu thuật là yếu tố quyết định giúp cải thiện điều trị.
Tràn dịch màng phổi là biến chứng thường gặp sau cắt gan. Tràn dịch màng phổi trong nghiên cứu 3,8% tương đồng với nhiều nghiên cứu: Trần Công Duy Long (2016) 1,15%, Fei Liu (2019) tỷ lệ TDMP 4,8% [5], [44]... Nguyên
nhân TDMP có thể do quá trình giải phóng gan, cắt các dây chằng gây ảnh hưởng đến tuần hoàn bạch huyết khu vực hoặc do rối loạn chức năng gan sau mổ [2], [11]. Tràn dịch màng phổi thường gặp số lượng ít, phần lớn được điều trị nội khoa hoặc chọc hút dịch, ít khi phải dẫn lưu màng phổi. Trong nghiên cứu chúng tôi tất cả trường hợp đều tràn dịch mức độ ít, được điều trị nội khoa ổn định. Phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân giảm đau có thể sớm vận động sau phẫu thuật sẽ hạn chế nguy cơ biến chứng viêm phổi, tràn dịch màng phổi.
Rò mật cũng là biến chứng nặng của phẫu thuật cắt gan. Biến chứng rò mật có tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu từ 1,8 - 15% [5], [26]. Trong kỹ thuật Takasaki việc kiểm soát cuống ngoài bao Glisson giúp hạn chế làm tổn thương đường mật. Trong nghiên cứu, gặp 2 BN rò mật sau phẫu thuật chiếm 3,8% (bảng 3.20) cụ thể có 1 BN rò mức độ ít và tràn dịch màng phổi được điều trị nội khoa ổn định, còn lại 01(1,9%) BN phải chọc dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm do rò mức độ nhiều và gây nhiễm khuẩn vết mổ, sau bục vết mổ chúng tôi phải phẫu thuật lại để đóng thành bụng, bệnh nhân ra viện ngày thứ 30, phân độ IIIb theo phân loại Clavien. Thực hiện các test kiểm tra rò mật như bơm chất màu, gạc trắng trong phẫu thuật chỉ có thể phát hiện được những tổn thương đường mật lớn, những nguy cơ rò mật sau phẫu thuật do các nhánh đường mật rất nhỏ bị tổn thương trong phẫu thuật không thể loại trừ hoàn toàn.
Trong quá trình phẫu thuật phẫu thuật viên cần đảm bảo tính toàn vẹn của các cuống Glisson giữ lại, phẫu tích cẩn thận và tỉ mỉ những vị trí sát đường mật, chúng tôi nhận thấy việc sử dụng dao CUSA khi này giúp cắt nhu mô gan chậm và bộc lộ rõ các cuống Glisson từ đó hạn chế nguy cơ tổn thương đường mật.
Suy gan là biến chứng nặng nề nhất của phẫu thuật cắt gan và cũng là nguyên nhân chính của tử vong sau phẫu thuật.NC của Trịnh Hồng Sơn (2001) tổng kết 124 trường hợp UTTBG được điều trị cắt gan mở giai đoạn 1992-1996 cho thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cắt gan là 11,3%, nguyên nhân chính là suy gan sau mổ [13]. Dự phòng suy gan sau mổ là một vấn đề quan trọng trong phẫu
thuật cắt gan, đặc biệt là cắt gan lớn. Tiêu chuẩn để chẩn đoán suy gan đơn giản và dễ áp dụng nhất là tiêu chuẩn được Belghiti đề xuất năm 2005 và được áp dụng trong nghiên cứu này [17].
Kết quả nghiên cứu có 01 BN (1,9%) gặp biến chứng hôn mê gan, suy gan cấp sau PTNS cắt phân thuỳ trước ngày thứ 3 do huyết khối tĩnh mạch TM cửa phải, tràn dịch màng phổi phải mức độ vừa ngày thứ 7, phân loại biến chứng Clavien-Dindo IVa. Bệnh nhân đã được điều trị theo phác đồ suy chức năng gan (kháng sinh, điện giải, đạm gan, lợi tiểu, Vitamin K), chống đông, dần ổn định sau 04 ngày điều trị hồi sức tích cực, BN tiếp tục điều trị nội khoa tràn dịch màng phổi, hồi phục dần và ra viện ngày thứ 20. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến suy gan sau mổ, bao gồm các yếu tố trước mổ (tập trung đánh giá về chức năng gan) và các yếu tố trong mổ (kỹ thuật cắt gan, thương tổn nhu mô gan, thể tích gan còn lại). Theo kinh nghiệm của chúng tôi nên hạn chế lượng dịch truyền vào trong giai đoạn hậu phẫu để giảm gánh nặng cho phần gan còn lại. Kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS cắt gan ngày càng trở nên an toàn hơn với những tiến bộ về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ.
4.4.2.2. Xét nghiệm máu
Phẫu thuật cắt gan có tác động rất lớn đến chuyển hóa và chức năng của các cơ quan và đòi hỏi phải có thời gian để gan tái tạo lại, đây cũng là nguyên nhân dẫn tới những biến đổi của một số chỉ số sinh hóa máu sau phẫu thuật. Dự đoán hoặc xác định kịp thời các biến chứng sau phẫu thuật giúp cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật [11].
GOT, GPT là enzym của tế bào gan, quá trình phá hủy nhu mô gan dẫn tới tăng lượng GOT và GPT trong máu. Kết quả nghiên cứu cho thấy: GOT, GPT tăng trong 24 giờ sau phẫu thuật và sau đó trở về gần giá trị bình thường vào ngày thứ 3 và 5 sau phẫu thuật, trong đó GOT giảm mạnh hơn GPT vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật. Xét nghiệm trung bình ngày thứ 5 sau phẫu thuật:
GOT 174,9 U/I, GPT 63,5 U/I (biểu đồ 3.7). Kiểm soát cuống Glisson chọn lọc theo kỹ thuật Takasaki giúp hạn chế tổn thương phần nhu mô gan còn lại, việc tăng men gan cao sau phẫu thuật chủ yếu là do kiểm soát cuống toàn bộ trong phẫu thuật tuy nhiên trong nghiên cứu men GOT, GPT đều trở về bình thường vào ngày thứ 5 sau phẫu thuật đã chứng minh việc phối hợp động tác Pringle trong phẫu thuật là an toàn khi tuân thủ quy tắc kẹp 15-20 phút/ thả 5 phút.
Sau phẫu thuật tỷ lệ Bilirubin toàn phần và Prothrombin trái ngược nhau.
Mối liên quan này giúp dự báo sớm các biến chứng sau phẫu thuật liên quan tới đường mật hay suy giảm chức năng gan. Kết quả nghiên cứu ngày hậu phẫu thứ 5: Prothrombin 82,8%, Bilirubin toàn phần 19 mol/l (biểu đồ 3.8). Xét nghiệm Prothrombin sau phẫu thuật tăng dần và trở lại bình thường vào ngày thứ 5; ngược lại thấy Bilirubin toàn phần thường tăng dần tới ngày thứ 3 sau phẫu thuật, sau đó giảm dần và trở về gần giá trị bình thường vào ngày thứ 5.
Trong nghiên cứu chúng tôi chủ yếu thực hiện cắt gan nhỏ 69,2%, tỷ lệ BN gặp biến chứng sau phẫu thuật là 5,7% và chỉ có 1BN (1,9%) có suy gan cấp nên các xét nghiệm máu sau phẫu thuật không có sự thay đổi đáng kể. Kết quả tương tự kết quả NC Lương Công Chánh ngày thứ 5 sau phẫu thuật GOT:
56 U/I, GPT: 63,7 U/I, Bilirubin toàn phần: 17,5 mol/l, Prothrombin: 101%.
Tác giả Chan Woo (2017): GOT: 402 U/I, GPT: 390 U/I, bilirubin toàn phần 30,8 mol/l [2], [26].
4.4.2.3. Giải phẫu bệnh khối u sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu: Độ biệt hóa vừa 76%, độ biệt hóa cao và kém gặp lần lượt 13% và 11%. Kết quả thu được tương tự với nhiều kết quả nghiên cứu của Lương Công Chánh (2015): Độ biệt hoá cao (7%), biệt hoá vừa (56,2%) và biệt hoá kém (36,8%). Trần Công Duy Long (2016): Độ biệt hoá cao (12,3%), biệt hoá vừa (50%), biệt hoá kém (37,7%). Vũ Văn Quang (2019): Độ biệt hoá vừa 88,7%, độ biệt hóa cao và thấp gặp lần lượt là 6,6% và 4,7% [2], [5], [11].
Độ biệt hoá khối u có liên quan tới tiên lượng thời gian tái phát và thời gian sống của bệnh nhân mặc dù chưa có đủ bằng chứng về mối liên quan này.
Rõ ràng nhất là những tiên lượng xấu đối với nhóm UTTBG biệt hoá kém, năm 2007 Koichi oish nghiên cứu 354 trường hợp UTTBG được phẫu thuật cho kết quả tỉ lệ tái phát 2 năm sau phẫu thuật và di căn xa có sự khác biệt rõ rệt và cao nhất ở nhóm có tế bào kém biệt hóa [51]. Theo tiêu chuẩn Milan, bệnh nhân khối u trên 3cm và độ biệt hoá kém thì không có chỉ định ghép gan.
4.4.2.4. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Thời gian phục hồi lưu thông ruột và lưu dẫn lưu trung bình sau phẫu thuật lần lượt 2,04 ± 0,9 và 4,71 ± 1,6 ngày tương tự tác giả Trần Công Duy Long [5]: 2,5 ngày và 5 ngày. Trong nghiên cứu chúng tôi thực hiện giảm đau đa mô thức giúp bệnh nhân có thể tự vận động, đi lại ngay ngày thứ nhất sau mổ giúp hỗ trợ phục hồi lưu thông ruột sớm. Ở những trường hợp rò mật, dẫn lưu được lưu lại lâu hơn, trong nghiên cứu có tỷ lệ rò mật thấp chỉ 3,8%
nên thời gian lưu dẫn lưu trung bình ngắn.
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật trong nghiên cứu 8,8 ± 3,8 ngày, thường gặp nhất là ra viện sau 7, 8 ngày phẫu thuật (biểu đồ 3.9). Điều này cho thấy những giá trị ít xâm hại của PTNS cắt gan. Mặc dù thời gian BN nằm viện sau phẫu thuật thay đổi theo địa phương, tùy thuộc vào điều kiện chăm sóc y tế của mỗi nơi, các nghiên cứu khác cũng ghi nhận BN sau PTNS cắt gan hồi phục nhanh và có thể xuất viện sớm. Trần Công Duy Long (2016):
6 ngày; Chan Woo (2017): 8 ngày; Fei Liu (2019): 7 ngày; Yue Hu (2021): 9,8 ngày [5], [26], [36], [44]. Phẫu thuật nội soi cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson trong điều trị UTTBG mang những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn, giúp người bệnh sớm phục hồi sau phẫu thuật và rút ngắn thời gian nằm viện.