Phẫu thuật nội soi cắt gan được bắt đầu nghiên cứu phát triển từ những năm đầu của thập niên 90. Năm 1992, tác giả Gagner mô tả trường hợp PTNS cắt gan đầu tiên cho một BN có khối u 6 cm bằng dao cắt siêu âm và đốt đơn cực. Gagner nhận định có rất nhiều khó khăn cần phải đối mặt và tìm giải pháp khi thực hiện PTNS cắt gan. Tuy nhiên, với những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại mang đến cho người bệnh, PTNS cắt gan vẫn nhận được sự quan tâm nghiên cứu của nhiều nhà ngoại khoa trên thế giới [33].
Nghiên cứu khảo sát tần suất PTNS cắt gan trên toàn quốc Nhật Bản từ năm 2011-2017 cho thấy tỷ lệ PTNS năm 2011 là 9,9% và đã tăng lên 24,8%
năm 2017, xu hướng tăng lên dần theo hàng năm, ngược lại phẫu thuật mở có xu hướng giảm dần, nghiên cứu kết luận PTNS cắt gan an toàn với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở [18].
Tại Việt Nam, PTNS cắt gan lần đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức tháng 12 năm 2004 [7]. Các nghiên cứu sau tập chung chủ yếu vào hoàn thiện kỹ thuật và vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế: chỉ định cắt gan nội soi tại các trung tâm khác nhau, phần lớn cắt gan nội soi không theo giải phẫu.
1.3.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Hội nghị đồng thuận về PTNS cắt gan thế giới lần thứ nhất năm 2008 đã khuyến cáo chỉ định của PTNS cắt gan: "PTNS có thể chỉ định cho các khối u lành hay ác tính đơn độc, nhỏ hơn 5 cm, nằm ở các HPT 2 đến 6". Các tác giả
cũng thống nhất quan điểm PTNS cắt thùy trái gan có thể được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn [20].
Các tác giả thống nhất PTNS cắt gan có thể thực hiện cho các phân thùy vùng trước bên của gan (2,3,4b,5,6). Các "vị trí khó", thuộc các HPT sau trên (1,4a,7,8) vẫn là thử thách của PTNS cắt gan. Đối với các vị trí thuộc vùng cao của gan, phẫu trường bị hẹp do khó tiếp cận, thực hiện các thao tác phẫu thuật cũng khó khăn hơn. Hơn nữa cắt gan cho các HPT này có diện cắt gấp khúc phức tạp, gần các tĩnh mạch gan lớn, tĩnh mạch chủ nên gặp khó khăn khi kiểm soát cầm máu và đảm bảo diện cắt an toàn cách xa khối u [20].
Năm 2016, Hội nghị PTNS cắt gan Châu Á - Thái Bình Dương lần thứ nhất đã đưa ra đồng thuận về tiêu chuẩn lựa chọn cho PTNS cắt gan [23]:
1. Trung tâm lớn có kinh nghiệm PTNS: có thể chỉ định PTNS cắt gan an toàn cho các khối u ≤ 5 cm, nằm ở các HPT 2 đến 6.
2. Trung tâm lớn có kinh nghiệm PTNS cắt gan: Có thể chỉ định cho các khối u kích thước >5cm, cắt gan lớn và các khối u “vị trí khó” HPT 1,4a,7,8.
3. Thường không chỉ định cho các khối u >10cm, phải cân nhắc rất kĩ
lưỡng.
Năm 2017, Hiệp hội nghiên cứu Bệnh gan châu Á – Thái Bình Dương đưa ra đồng thuận kỹ thuật kiểm soát cuống ngoài bao Glisson phù hợp với PTNS cắt gan để đảm bảo chức năng phần gan còn lại. Cho thấy kỹ thuật này khả thi, an toàn và mang lại những lợi ích của phẫu thuật ít xâm hại [23].
1.3.2. Các kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson
Có hai vấn đề quan trọng trong cắt gan là giảm chảy máu và bảo vệ nhu mô gan lành trong phẫu thuật. Kiểm soát cuống gan là kỹ thuật thiết yếu trong phẫu thuật cắt gan giúp hạn chế máu vào gan, giảm mất máu trong quá trình cắt nhu mô [4]. Katz (2009) nghiên cứu cho thấy giảm chảy máu trong phẫu thuật cắt gan giúp giảm thời gian tái phát, kéo dài thời gian sống thêm [40]. Do đó,
các nghiên cứu về kỹ thuật kiểm soát cuống gan ngày càng được đề cao tầm quan trọng.
1.3.2.1. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson toàn bộ
Pringle (1908) mô tả kỹ thuật thắt tạm thời toàn bộ cuống gan trong quá trình cắt nhu mô. Kỹ thuật này sau đó được áp dụng trong PTNS và các tác giả đều nhận xét rằng kỹ thuật này đơn giản, thực hiện dễ dàng nhưng có nhược điểm làm thay đổi huyết động, gây ứ máu ruột, thiếu máu toàn bộ nhu mô gây tổn thương tái tưới máu, suy gan sau phẫu thuật [4]. Cặp toàn bộ cuống gan cách quãng 15 - 20 phút rồi mở cặp 5 phút cho phép tổng thời gian cặp cuống tối đa lên đến 325 phút với gan lành và 204 phút với gan xơ [66].
Chequi (2006) thực hiện kiểm soát cuống gan toàn bộ từng đợt trong phẫu thuật nội soi. Tác giả nhận thấy kỹ thuật này kiểm soát máu vào gan hiệu quả nhưng nhược điểm gây thiếu máu phần nhu mô gan để lại và diện cắt gan phải dựa vào giải phẫu ngoài nên không đảm bảo nguyên tắc trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan [22].
Hình 1.5. Kỹ thuật Pringle sử dụng garo (A) hoặc dùng bulldog (B) [43]
1.3.2.2. Kỹ thuật phẫu tích cuống gan trong bao Glisson
Đây là kỹ thuật được Lortat-Jacob (1952) ứng dụng trong phẫu thuật nội soi. Cuống của gan phải hay trái được phẫu tích từng thành phần riêng biệt (động mạch gan, TMC, ống mật). Các thành phần này được thắt và cắt trước khi cắt nhu mô [46].
Ưu điểm của kỹ thuật này là giảm lượng máu chảy, cắt gan theo giải phẫu. Năm 2013, Tranchart nhận xét độ phóng đại trong PTNS giúp cho phẫu thuật viên sẽ phẫu tích chính xác và dễ dàng hơn [62]. Tuy nhiên nhược điểm của kỹ thuật thuật phẫu tích cuống gan trong bao Glisson là gặp nhiều biến đổi giải phẫu trong bao Glisson, đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật nội soi tốt và nhiều kinh nghiệm của phẫu thuật viên [4].
Hình 1.6. Kỹ thuật kiểm soát từng thành phần trong bao Glisson [62]
1.3.2.3. Kỹ thuật kiểm soát cuống gan ngoài bao Glisson, trong gan
Năm 1992, Launois và Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson bằng cách rạch mở nhu mô sát rốn gan tuy nhiên kỹ thuật của Launois có nhược điểm là dễ bị chảy máu khi rạch nhu mô gan chỗ củ đuôi. Năm 2008, Machado đã cải tiến kỹ thuật của Launois, tác giả mô tả các mốc giải phẫu để kiểm soát chọn lọc cuống Glisson [47].
Trong kỹ thuật này, dựa vào các mốc giải phẫu được ước đoán trên bề mặt gan, kẹp phẫu tích được đưa xuyên qua nhu mô gan, kiểm soát cuống Glisson của vùng gan dự kiến cắt bỏ. Hạn chế của kỹ thuật là dễ gây chảy máu do đi vào nhu mô gan làm cho trường phẫu thuật không sạch và có thể làm tổn thương các nhánh Glisson nhỏ và tĩnh mạch gan [4], [28].
Hình 1.7. Các mốc giải phẫu kiểm soát cuống trong theo Machado gan phải (A) và gan trái (B)[47]
1.3.2.4. Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
Đặc điểm của kỹ thuật này là kiểm soát cuống gan ngoài bao Glisson và ngoài gan. Ở rốn gan, cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson gan trái và gan phải. Toàn bộ chiều dài cuống Glisson chính hay còn gọi là nhánh thứ nhất và gốc nhánh thứ 2 nằm ngoài gan [59]
Ở vùng rốn gan bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch. Chính nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể tách bờ trước trên rốn gan ra khỏi nhu mô gan để kiểm soát các cuống Glisson chính mà không cần phẫu tích từng thành phần trong cuống Glisson riêng biệt.
* Kiểm soát cuống Glisson phải hoặc trái (nhánh thứ 1): Cắt túi mật để bộc lộ cuống Glisson chính, sau khi mở lớp phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và trái, dễ dàng bộc lộ và luồn dây garo qua giữa hai cuống Glisson này giúp kiểm soát riêng biệt cuống Glisson phải và trái.
* Kiểm soát cuống Glisson phân thuỳ (nhánh thứ 2): Phẫu tích vào khe giữa cuống Glisson PT trước và sau để bộ lộ mặt sau và tách riêng biệt hai cuống. Như vậy luôn luôn phẫu tích và kiểm soát được 3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan.
*Kiểm soát cuống Glisson hạ phân thuỳ: Sau khi kiểm soát các cuống Glisson chính, nếu muốn tìm các cuống Glisson từng hạ phân thùy, cần phẫu tích dọc theo cuống Glisson để tiếp cận các cuống Glisson hạ phân thùy.
Hình 1.8. Phân chia cuống Glisson theo Takasaki [59]
Kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki giúp kiểm soát ngoài cuống Glisson sẽ hạn chế tổn thương thành phần trong cuống. Giúp nhận biết rõ ràng ranh giới các phân thùy gan vì vùng thiếu máu nhu mô. Việc chỉ kiểm soát mạch máu nuôi dưỡng cho phần gan cắt giúp hạn chế việc thiếu máu phần gan để lại, giảm ứ máu ruột. Đây là những ưu điểm nổi bật của kỹ thuật này.