4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Công thức máu và tỷ lệ Prothrombin: Thiếu máu có thể gặp trong UTTBG khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Số lượng tiểu cầu giảm
còn do tăng tiêu thụ khi có đông máu rải rác trong lòng mạch hoặc tăng phá hủy do miễn dịch. Giảm tiểu cầu là yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật cắt gan [9]. Khi tế bào gan bị tổn thương và phá huỷ dẫn đến chức năng tổng hợp của gan giảm. Do đó, các yếu tố đông máu và kháng đông do gan sản xuất bị giảm, đồng thời tăng nồng độ các chất hoạt hoá Plasminogen. Vì vậy tỉ lệ prothrombin là chỉ số xét nghiệm đông máu rất quan trọng trong đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật [10].
Kết quả nghiên cứu: các chỉ số về công thức máu, đông máu trong giới hạn bình thường, tỉ lệ Prothrombin TB 99.4 ±12.8 % (bảng 3.4). Kết quả tương tự nghiên cứu Lê Văn Thành [8]: 94,3 ± 14,1%; Vũ Văn Quang: 97,85 ± 12,62%
[11]; Takao Ide (2020): 90,6% [37]. Nghiên cứu lựa chọn BN giai đoạn sớm:
xơ gan Child A vì vậy chưa có các thay đổi như thiếu máu, giảm tiểu cầu hay prothrombin trong bệnh cảnh UTTBG điển hình.
* Sinh hoá máu: Các biến đổi sinh hóa máu tùy thuộc vào giai đoạn của UTTBG và của bệnh gan trước đó. Ở giai đoạn tiến triển, nồng độ albumin huyết thanh, một số protein được gan tổng hợp sẽ giảm, nồng độ bilirubin máu có thể bình thường ở giai đoạn sớm nhưng thường tăng nhẹ ở giai đoạn tiến triển, GOT thường tăng cao hơn GPT và sự khác biệt giữa GOT và GPT có thể tương quan với mức độ tiến triển của UTTBG. Trong nghiên cứu chỉ số GOT, GPT trung bình chỉ tăng nhẹ tương tự kết quả các tác giả trong và ngoài nước [2], [41], [53].
Bilirubin là chỉ số có vai trò quan trọng nhất đánh giá chức năng gan do nó phản ánh trung thành chức năng gan và thường rất khó điều chỉnh khi điều trị. Chính vì vậy, nhiều tác giả đưa ra tiêu chuẩn để chỉ định cắt gan khi bilirubin toàn phần < 34 μmol/l, đặc biệt đối với cắt gan lớn yêu cầu bilirubin toàn phần phải < 17 μmol/l [49]. Bilirubin toàn phần TB 13.2 ± 5.7 μmol/l (bảng 3.5).
Tương tự kết quả nghiên cứu Lê Văn Thành (2013): 13,7 ± 5,3 μmol/l [8]; Guro (2018): 13,34 ± 6,5 μmol/l [34]; Jinsoo (2018): 13,68 ± 10,26 μmol/l [53].
Nghiên cứu lựa chọn BN giai đoạn sớm với chức năng gan trước mổ tốt, xơ gan Child A vì vậy các chỉ số sinh hoá máu không có thay đổi bất thường.
* Dấu ấn viêm gan: Trong một thống kê của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ (NCCN) qua 770.000 trường hợp UTTBG trên toàn thế giới vào năm 2012, trên 50% các trường hợp mắc viêm gan B mạn tính và 20% trường hợp bị viêm gan C [49]. Kết quả: xét nghiệm phát hiện viêm gan virus B chiếm 75,9%; viêm gan virus C chỉ gặp 1 (1,9%) BN, không có trường hợp nào bị đồng nhiễm virus viêm gan B và C (biểu đồ 3.4). Kết quả tương tự Lương Công Chánh (2015): Viêm gan B 74,6%, 1,5% đồng nhiễm viêm gan B,C [2]; Vũ Văn Quang (2019): tỷ lệ nhiễm HBV 76,4%; HCV 0,9% [11] ; Chan Woo (2017) viêm gan B chiếm 85% [26] ; Fei Liu (2014) tỷ lệ viêm gan B 81% [44].
Có mối liên quan giữa UTTBG với tình trạng mắc virus viêm gan đặc biệt là viêm gan virus B. Mặc dù dấu ấn viêm gan không được đưa vào trong các phác đồ chẩn đoán xác định UTTBG gan trên thế giới tuy nhiên với đặc điểm dịch tế tại Việt Nam, mắc viêm gan virus là một tiêu chuẩn phổi hợp để chẩn đoán xác định UTTBG theo phác độ của Bộ Y tế và thuộc nhóm đối tượng tầm soát UTTBG nguy cơ cao, rất cao [1].
* Alpha-fetoprotein (AFP): Là chất chỉ điểm quan trọng trong UTTBG, việc sử dụng AFP trong chẩn đoán và sàng lọc UTTBG từng được khuyến cáo trước đây [10]. Tuy nhiên, AFP cũng có thể tăng trong những trường hợp khác:
bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật trong gan, xơ gan, viêm gan mạn và viêm gan cấp..
Kết quả nghiên cứu: nồng độ AFP huyết thanh trung bình: 193,6 ± 490 ng/ml. Nhóm bệnh nhân có AFP ≤ 20ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất: 63%, >20 và
<400 ng/ml: 22,2%, ≥ 400 ng/ml: 14,8% (bảng 3.6). Kết quả thu được tương tự thống kê của Lương Công Chánh (2015): nồng độ AFP trung bình 2835,05
± 11626,16 ng/ml, nhóm có AFP< 20ng/ml chiếm 53,7% [2] ; Vũ Văn Quang (2019), AFP trung bình 335,93 ± 638,07 ng/ml, nhóm có AFP ≤ 20 ng/ml chiếm
51,9% [11]. Tuy nhiên, các nghiên cứu của Lê Văn Thành (2013): nhóm nồng độ AFP từ 20 - 400 ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất (44,1%); Dương Huỳnh Thiện (2016), nồng độ AFP > 400 ng/ml chiếm 42,7%, 20 - 400 ng/ml chiếm 26,7%
và 40% BN có nồng độ AFP >1000 ng/ml [8], [14]. Nồng độ AFP trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của tác giả khác, nhất là ở nhóm ≥400 ng/ml. Sự khác biệt này có thể do BN trong nghiên cứu chỉ có 01 BN (1,9%) có đa khối u và không có xâm lấn các mạch máu lớn (bảng 3.11).
Việc chọn mức giá trị của AFP để chẩn đoán UTTBG chưa thống nhất.
Năm 2005, Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AASLD) khuyến cáo các khối u
> 2cm có nồng độ AFP >200ng/ml là đủ để chẩn đoán UTTBG. Tuy nhiên, trong hướng dẫn vào năm 2011 tiêu chuẩn này cũng đã bị loại bỏ [19]. Phác đồ chẩn đoán của Bộ Y Tế Việt Nam (2020) nồng độ AFP >20 ng/ml được sử dụng như một tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định UTTBG bên cạnh CLVT/MRI và dấu ấn viêm gan [1].. Tuy nhiên NC chúng tôi AFP >20ng/ml chiếm 37%
trong đó nhóm AFP ≥ 400 ng/ml chỉ chiếm 14,8% cho thấy việc áp dụng tiêu chuẩn 1 và 2 theo hướng dẫn của Bộ Y tế để chẩn đoán UTTBG ở giai đoạn sớm còn nhiều khó khăn.
Ngoài ra, PIVKA II và AFP L3 cũng được dùng để chẩn đoán UTTBG, xong cả hai chưa được áp dụng phổ biến tại Việt Nam do chi phí cao và xét nghiệm phức tạp [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không sử dụng các xét nghiệm này thường qui trong chẩn đoán UTTBG tại thời điểm nghiên cứu.
4.2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định UTTBG, ngoài ra còn góp phần vào việc lựa chọn, chỉ định phương pháp điều trị thích hợp. Trong nghiên cứu 100% BN được thực hiện siêu âm, giá trị của siêu âm chủ yếu là phát hiện khối u gan, vị trí khối u, có kèm hay không kèm theo huyết khối tĩnh mạch cửa, trong nghiên cứu tỷ lệ khối u có hình ảnh điển
hình HCC trên siêu âm 72,2% (bảng 3.7). Tuy nhiên, siêu âm chỉ có giá trị sàng lọc và theo dõi chứ không phải là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định UTTBG.
Chụp CLVT và cộng hưởng từ là 2 phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTTBG, là một tiêu chuẩn chính trong chẩn đoán xác định UTTBG trong các phác đồ chẩn đoán trong và ngoài nước hiện nay. Theo phác đồ chẩn đoán UTTBG của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Âu đối với khối u gan >1cm, chẩn đoán UTTBG khi có 1 hoặc 2 phương tiện CLVT/MRI có hình ảnh đặc trưng của UTTBG mà không cần các tiêu chuẩn phối hợp khác [19], [31]. Trong nghiên cứu 100%
được chụp CLVT và đều có hình ảnh rửa thuốc điển hình đã cho thấy tính chính xác của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán UTTBG.
Ngoài giá trị xác định chính xác được vị trí, kích thước, số lượng u.. còn phát hiện được các tổn thương phối hợp (huyết khối, hạch ổ bụng...), dựng hình và phát hiện các bất thường giải phẫu của mạch máu, đặc biệt có thể tính thể tích gan còn lại sau khi cắt gan trong những trường hợp cần thiết như cắt gan lớn, cắt gan trên BN xơ gan, đề phòng biến chứng suy gan sau phẫu thuật.
Đặc điểm kích thước khối u trên chụp CLVT được phân chia thành 3 nhóm: với đường kính khối u trung bình 35.9 ± 16,1mm (13-79,4 mm), trường hợp u 3-5cm chiếm 44,4%, 37% có khối u <30mm, chỉ có 01 (1,9%) BN có đa u <30mm. Vị trí u khối u: gan phải chiếm 55,7%, gan trái 53,8% và 1,9% gan trung tâm, trong đó vị trí PTS thường gặp nhất chiếm 28,8%, 23,1% u nằm ở thuỳ gan trái (bảng 3.10). Khi đối chiếu vị trí, kích thước khối u trên CLVT và trong mổ thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.10, 3.11). Điều đó đã chứng minh sự chính xác trong xác định vị trí và kích thước khối u gan trên CLVT giúp cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng được thuận lợi.
4.2.2.3. Sinh thiết gan
Hiện nay, theo Hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ, Hội Gan Mật Châu Âu, cũng như Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ, chẩn đoán xác
định ung thư biểu mô tế bào gan chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Sinh thiết gan chỉ đặt ra trong những trường hợp khối u trên CLVT/CHT không thấy hình ảnh điển hình của UTTBG, hoặc hình ảnh nghi ngờ xuất hiện trên nền gan bình thường [49].
Độ nhạy của sinh thiết gan phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u và cả trình độ của người thực hiện, dao động trong khoảng 70 - 90% cho khối u với mọi kích thước. Nguy cơ tiềm ẩn lây lan tế bào ung thư dọc theo đường kim dao động 1,6 đến 5% luôn được xem xét khi quyết định thực hiện sinh thiết, đặc biệt là ở những bệnh nhân có thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc ghép gan [45].
Trong nghiên cứu của chúng tôi thống kê có 29,6% số bệnh nhân được sinh thiết trước phẫu thuật (biểu đồ 3.5), tỉ lệ cao như vậy vì một số BN trong nghiên cứu chuyển đến từ khoa nội hoặc tuyến trước (nơi phương tiện chẩn đoán hình ảnh chưa tốt) và nguyên nhân quan trọng khác chính là tâm lý chung của gia đình bệnh nhân muốn có kết quả giải phẫu bệnh mới đồng ý phẫu thuật.
4.2.2.4. Chức năng gan và phân loại giai đoạn bệnh
* Chức năng gan: Trong cắt gan điều trị UTTBG, chức năng gan được xem là yếu tố rất quan trọng, liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật dựa trên phân loại Child-Pugh là phổ biến và được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng. Nguy cơ tử vong sau phẫu thuật ổ bụng đối với Child-Pugh A,B và C lần lượt là 10%, 30% và 82%
[10]. Hầu hết các tác giả thống nhất: chỉ định phẫu thuật cắt gan lớn khi bệnh nhân UTTBG có chức năng gan phân loại Child A, cắt gan chọn lọc cho những trường hợp Child B và không nên cắt gan khi Child C [10], [26], [47].
Kết quả nghiên cứu: 100% bệnh nhân cắt gan điều trị UTTBG trong nhóm nghiên cứu có chức năng gan phân loại Child A, kết quả thu được tương thự thống kê kết quả của Dương Huỳnh Thiện (2016) [14], Vũ Văn Quang (2019), Tetsuo Ikeda (2014) 100% Child A [11], [37]. Nghiên cứu Guro (2018) thực hiện PTNS cắt gan điều trị UTTBG: Child A chiếm 95,2 %, Child B: 2,4%