Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Phẫu thuật nội soi cắt gan áp dụng trong nghiên cứu
- Dàn máy phẫu thuật nội soi gồm: màn hình, hệ thống bơm khí CO2, nguồn sáng, camera.
Chúng tôi thực hiện PTNS cắt gan chủ yếu bằng các dụng cụ nội soi thông thường như lamp, kelly, grasper, kéo… Ngoài ra, còn một số dụng cụ chuyên biệt khác như:
- Bộ dụng cụ PTNS dissector nhiều kích cỡ phục cụ kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki.
- Kẹp mạch máu trong PTNS (Bulldog)
- Dao CUSA execl+ (Cavitron Ultrasonic Surgicel Aspirator) Integra, dao siêu âm Harmonic Scalpel, dao Valley-Lab.
- Dao điện đơn cực và lưỡng của hãng AESCULAP (Đức) - Hem O lok, Stapler mạch máu..
- Vật liệu che phủ diện cắt (surgicel)
- Cân đĩa: cân gạc sau mổ
2.5.2. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt gan dưới sự kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki
* Gây mê: Gây mê toàn thân, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, sonde tiểu.
* Tư thế bệnh nhân:
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, dạng hai chân. Tuy nhiên, đối với các trường hợp cắt gan cho các HPT VI, VII hay phân thùy sau, BN được đặt ở tư thế nằm nghiêng trái 45 độ, giúp chúng tôi tiếp cận phân thùy sau gan dễ dàng và có phẫu trường tốt hơn.
* Vị trí phẫu thuật viên và máy nội soi:
- Phẫu thuật viên chính đứng bên phải hoặc giữa 2 chân BN.
- Người điều khiển kính soi đứng bên trái hoặc giữa hai chân BN.
- Phẫu thuật viên phụ đứng bên trái BN.
- Màn hình quan sát thường đặt ở phía trên vai phải hay vai trái BN (tùy vào vùng gan cắt thuộc thùy phải hay trái).
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân, vị trí phẫu thuật viên và máy nội soi (A);
Vị trí đặt trocar (B)[54]
* Vị trí trocar:
Chúng tôi thực hiện kỹ thuật nội soi cắt gan với 4 hoặc 5 trocar. Kính soi đặt ở trocar rốn. Hai trocar bên phải dành cho phẫu thuật viên chính thực hiện thao tác phẫu thuật với dụng cụ. Hai trocar bên trái để người phụ phẫu thuật thực hiện thao tác kẹp căng giữ và sử dụng ống hút. Với vị trí cắt gan thuận lợi như thuỳ gan trái, gan trái, HPT 5 có thể bỏ 1 trocar bên trái.
* Các thì phẫu thuật:
Bước 1: Đặt trocar (hình 2.1). Bơm hơi ổ bụng 12mmHg.
Bước 2: Nội soi chẩn đoán
- Quan sát tình trạng ổ bụng: xác định có báng bụng hay có di căn phúc mạc, mức độ xơ hóa của bề mặt gan, có khối u nào khác trên bề mặt gan hay không. Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ. Vị trí khối u, nếu gần bề mặt gan.
Bước 3: Giải phóng gan: cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ.
Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson - Cắt túi mật
- Đặt garo chờ ở cuống gan bằng sonde Foley 14.
- Phẫu tích vào rốn gan kiểm soát cuống Glisson: Tuỳ thuộc theo vị trí u mà tiến hành kiểm soát cuống Glisson chi phối phần gan chứa khối u cuống.
Bước 5: Cắt gan
- Cặp cuống Glisson: thấy rõ đường ranh giới giữa vùng gan thiếu máu nuôi dưỡng (xẫm màu) và gan bình thường. Đánh dấu diện cắt gan.
- Cắt cuống Glisson trước khi cắt nhu mô gan đối với các trường hợp cắt gan hạ phân thuỳ.
- Cắt nhu mô gan: Dao siêu âm, Ligasure hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ ngắt quãng, thời gian cặp mỗi lần không quá 20 phút, giữa các lần cặp nghỉ 5 phút.
- Sau khi nhu mô gan được cắt và cuống Glisson được bộc lộ rõ; cặp và cắt cuống Glisson, trong trường hợp cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan phân thùy trước, cắt gan phân thùy sau thì các cuống Glisson này sẽ được kẹp và cắt bằng stapler; còn đối với cắt thùy gan trái hay HPT sẽ được cắt và kẹp clip hoặc khâu bằng chỉ prolen. Các mạch máu trong nhu mô được kẹp clip và cắt. Tĩnh mạch gan, các nhánh bên lớn của tĩnh mạch có thể dùng Stapler.
- Cầm máu diện cắt gan: Các điểm chảy máu nhỏ trên mặt cắt được khống chế bằng kẹp đốt lưỡng cực.
- Kiểm soát rò mật: bơm chất chỉ thị màu qua ống cổ túi mật hoặc đặt gạc trắng lên diện cắt, nếu phát hiện rò mật khâu bằng chỉ Prolen.
- Che phủ diện cắt bằng surgicel.
Bước 6: Lấy bệnh phẩm, bệnh phẩm sau khi được cắt rời khỏi gan, sẽ được cho vào bao và lấy qua vết phẫu thuật trocar rốn mở rộng hay vết phẫu thuật trên xương mu .
Bước 7: Lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tại diện cắt, đóng các lỗ trocar và đường mổ bụng lấy bệnh phẩm theo bình diện giải phẫu.
* Sau phẫu thuật tất cả đều được chăm sóc sau phẫu thuật như nhau. Thuốc được sử dụng: kháng sinh dự phòng, giảm đau, đạm gan, albumin, lợi tiểu, bù điện giải. Cho ăn đường miệng sau phẫu thuật ngày thứ 1.