Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tại BV hữu nghị việt đức giai đoạn 2009 2013

MỤC LỤC ĐẬT VÂN ĐÈ I CHƢƠNG I: TỎNG QUAN 1.1 Giai phảu mô học sinh lỷ giác mạc 1.1.1 Cấu tạo giai phảu 1.1.2 Cấu trúc mõ hợc 1.1.3 Sinh lý 1.2 Bệnh viêm loét giác mạc 1.2.1 Ycu tổ nguy 1.2.2 Đặc điếm lãm sảng 1.2.3 Đặc diêm cận lảm sàng 11 1.2.4 Các phƣơng pháp điều trị viêm loét giác mạc 13 CHƢƠNG 2: ĐOI TƢỢNG VẢ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 19 2.1 Dối tƣợng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kề nghiên cứu 19 2.2.2 Phƣơng tiện nghiên cứu 20 2.2.3 Cách thức tiến hành đánh giá kết quà 20 2.2.4 Xƣlý sổ liệu 23 CHƢƠNG 3: KẾT QUA NGHIÊN củv 24 3.1 Dậc diêm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24 3.1.1 Dặc diem theo tuổi giới 24 3.1.2 Yẩu tố nguy 25 3.1.3 Thời gian điền biến bệnh trƣớc vảo viện 26 3.1.4 Tiền sƣ diều ƣi trƣớc vảo viện 26 3.1.5 Đặc diêm mắt bị bệnh 27 3.1.6 Tinh nạng thị lực vào viện .28 TM/ V*: 3.1.7 Tinh trạng thực thê vào viện 28 3.1.8 Nguyên nhàn gảy bệnh 30 3.1.9 Một sỗ yếu tố liên quan với đặc điếm làm sảng 32 3.2 Kết qua diều ƣị số yếu tố liên quan .34 3.2.1 Phƣơng pháp điều ƣị 34 3.2.2 Các thuốc diều trị dà sử dụng 35 3.2.3 Thời gian điều trị .36 3.2.4 Tinh trạng thị lực sau điều trị 36 3.2.5 Tinh ƣạng thực thê sau điểu ƣị 37 3.2.6 Một sổ yếu tố liên quan den kct qua đicu trị 38 CHƢƠNG 4: BẢN LUẬN 40 4.1 Nhận xét dặc diêm lâm sàng bệnh nhân nhõm nghiên cứu 40 4.1.1 Đặc điếm tuổi gi ói 40 4.1.2 You tố nguy .41 4.1.3 Thời gian diễn biến bệnh vả diều trị trƣớc klũ vào viện 42 4.1.4 Tinh ƣạng thị lực lúc vảo viện 43 4.1.5 Tinh trạng thực thè lúc váo viện 44 4.1.6 Nguyên nhản gảy bộnh 46 4.2 Nhận xét kết qua điều trị số yếu tố liên quan 48 4.2.1 Phƣơng pháp điều ƣi 48 4.2.2 Thời gian điều trị .49 4.2.3 Tinh ƣạng thị lực sau điều trị 49 4.2.4 Tinh trạng thực thê sau dicu trị 50 4.2.5 Nhận xét VC sỗ yếu tố liên quan dền kct qua điều trị .50 KÉT LUẬN 52 TÀI LIỆU THAM KHAO .1 PHỤ LỤC TM/ V*: DANH MỤC CẤC CHỦ VIẾT TẤT BBT Bóng bân tay BN Bệnh nhàn ĐNT Đem ngón tay G.M Giác mạc TKMX Trực khuân mủ xanh VLG.M Viêm loét giác mạc TM/ V*: DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phán bổ bệnh nhân tlieo tuổi giới 24 Báng 32: Phân bố yểu tố nguy theo nhóm tuồi 25 Bang 33: Phản bỗ thời gian diễn biến trƣớc vào viện 26 Bang 3.4: Phân bổ thuốc đà sƣ dụng trƣớc vào viện 27 Bang 33: Phản bỗ bệnh nhân theo mắt bị bệnh 27 Bàng 3.6: Phân bố kích thƣớc loét 29 Bang 3.7: Phân bố tinh trạng tiền phòng 29 Bang 3.8: Phân bố mat bị bệnh theo hình dạng đồng tứ 30 Bang 3.9: Phản bố bệnh nhản theo kết qua soi trục liếp 30 Bang 3.10: Liên quan giừa thị lực vào viện vị trí lt 32 Băng 3.11: Liên quan thị lực vảo viện vả kích thƣởc ổ loét 32 Bàng 3.12: Liên quan kích thƣớc ó lt ngun nhản gây bệnh 34 Bang 3.13: Phân bổ bệnh nliãn theo cảc thuốc diều trị tụi viện 35 Bang 3.14: Sự thay dôi thị lực trƣớc sau diều trị 37 Bang 3.15: Liên quan thin gian điều trị vã nguyên nliãn gảy bệnh 38 Bang 3.16: Liên quan giừa thời gian điều trị kích thƣớc ổ loét 38 Bang 3.17: Liên quan giừa thị lục viện vị tri ỏ loẽt 39 TM/ V*: DANH MỤC BIÊU DÒ Biêu đồ 3.1: Phàn bố bệnh nhản theo tiền sƣ điều trị trƣớc vào viện 26 Biêu đồ 3.2: Tình trạng thị lực vào viện 28 Biêu đồ 3.3: Phàn bố vị tri ỗ loét giác mạc 28 Biêu dỗ 3.4:Phân bỗ theo nguyên nhãn gày VLGM 31 Bicu đồ 3.5: Liên quan giừa kích thƣớc ố loét vã thời gian diễn biến bệnh trƣớc vào viện 33 Biêu dồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo phƣơng pháp diều trị 34 Biêu dồ 3.7: Phản bố bộnh nhản theo gian điều trị bệnh viện 36 Biểu dồ 3.8:Phân bổ bệnh nhãn theo thị lực viện 36 TM/ V*: ĐẠT VÁN ĐÈ Viêm loét giảc mạc bệnh cỏ tì lệ gặp khơng cao tre em nhiên có thê đè lại hậu q nghiêm trọng gây mơ dục giác mạc, giam thị lục tram trọng, không dƣợc chân đoán diều trị kịp thời cỏ the d;ìn đến mù lịa, làm ánh hƣởng den phát triển the chất vả trí tuệ cùa tre Một sổ nghiên cữu ve xiêm loét giàc mạc gần cho thấy nhóm bệnh nhàn dƣới 16 tuổi chiếm tì lệ khơng nhõ Theo nghiên cứu cùa Parmar (2006), có 26 bệnh nhàn ƣong tông số 269 bệnh nhàn viêm loét giác mạc nam độ tuồi nậy, chicm ti lệ 9.7 %, côn Việt Nam nghiên cứu cùa Tràn Hồng Nhung trẽn nhóm VLGM vi khuân (2014) cho thấy ti lệ 5.3% [1 ] [2] Có nhiều nguyên nhãn gày viêm loét giác mạc nhƣ: VI khuẩn, virus, nấm kỉ sinh trùng Acanthamoeba, Theo y vân nguyên nhân chu yếu vi khuân [3J Tuy nhiên số nghiên cứu gần dây tác gia nhận thấy cƣ cấu nguyên nhản dà cỏ thay dôi viêm loét giác mạc nấm ngày câng gia lâng [4], [5] Nhƣng ƣ tre em nguyên nhân chu yếu vần lã vi khuẩn vã virus, ti lộ mẩc bệnh nấm ƣé em thắp hƣn dáng kế so với ngƣời lớn [1].[6] Việc chân đoán chu yếu dựa vào triệu chứng lãm sàng vả xét nghiệm vi sinh vật dôi phai dựa vào nhùng xét nghiệm phán ứng miền dịch phức tạp chân đoán đƣợc chinh xãc nguyên nhản gày bệnh Bệnh thƣờng gặp nƣớc nhiệt dứi dang phát triển, ó Việt Nam đặc điểm hậu nóng âm thuận lọi cho phát triển cua xi sinh vật điều kiện vệ sinh môi trƣởng hạn che dãn tri nhƣ mức thu nhập khiến cho việc chăm sóc sức khóe nói chung vã chàm sóc sức khoe mắt cho tre em nói riêng chƣa dƣợc quan tâm dũng mức Bèn cạnh dó việc tự diều ƣị nhả cho trê dặc biệt lã thuốc dân gian vã corticosteroid câng làm táng mức dộ trầm ƣọng cua bệnh nhƣ khó khàn cho diêu trị TM/ V*: Bệnh canh làm sàng điều trị cùa viêm loét giác mạc tre em nhìn chung giông nhƣ ngƣời lớn Tuy nhiên nhiều tre nho it có khã nâng họp tác đà khiến cho việc thảm khám điều ƣị ớtrè em gập nhiều khó khăn Việc phát sớm vả điều trị hiệu qua bệnh viêm loét giác mạc trẻ em sè làm giam đáng kê ti lệ biến chứng di chứng bệnh gây nên Tuy nhiên, Việt Nam chƣa có nghiên cữu viêm lt giác mạc tre em Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đe tài: “Nhận xét đậc diem lain sàng kết qua điều trị viêm loét gỉãc mạc trê em Bệnh viện Mắt Trung ƣơng năm 2013” với mục tiêu: Mò tá dặc diem lãm sàng cứa bệnh viêm loét giác mạc trè em diều trị Bộnh viện Mat Trung ƣơng năm 2013 Nhận xét kềt quã diều trị viêm loét giác mạc ỡ trê em sổ yếu tố liên quan TM/ V*: CHƯƠNG TỎNG QUAN Gỉaỉ phẫu, mó học sinh lý giác mạc 1.1 Giác mạc chiếm 1/5 trƣớc vo bọc cùa nhàn cầu Giác mạc mô suốt, liên tiểp vùng ria với kết mạc cung mạc phía sau Giác mạc binh thƣờng khơng có mạch máu, đƣợc dinh dƣờng chu yểu nhở thấm thấu tử sùng ria qua liai cung mạch nông mạch sâu nhờ thúy dịch nƣớc mat Giác mạc dƣợc bao vệ bới màng phim nƣớc mắt rầt mong phía trƣớc thịng qua hoạt động cùa mi vi bầt kỳ lý lãm rỗi loạn thành phần nhƣ sổ lƣựng nƣớc mắt bất thƣởng cua mi (hờ mi lật mi ) làm cho mat bị khỏ nhẩm khơng kín lả yếu tố nguy gây tồn thƣơng giác mạc [7], 1.1.1 Cấu tạo giai phẫu Giác mạc cỏ hình dụng oval, đƣờng kính dọc từ 9-11 mm đƣờng kính ngang từ 11 12 mm Ở ƣè sơ sinh, đƣờng kinh ngang giác mạc từ 10 l().5mm tâng thêm 0.5 mm sau năm Bán kính độ cong giác mục mặt trƣớc 7,8 mm mặt sau 6.6 mm Độ dày giác mạc trung tám khoang 0.5 mm ngoụi vi khống 0.7 mm Chí số khúc xạ 1.336 1.12 Cấu trúc mô học Giác mạc gồm lớp từ trƣớc sau: biêu mị mảng Bowman, nhu mị màng Dcsccmct nội mơ • Biêu mị: biêu mị giác mạc lớp ngồi củng có cấu trúc tiếp với biểu mị cua két mạc nhàn cầu vã dề tách khỏi màng Bowman phía dƣới Độ dày l(ip biêu mô khoang từ 32 50 pm Biêu mõ giác mạc loại biêu mò lát tầng, có đen tầng te bão dƣợc chia làm kíp từ trƣớc sau gồm: lớp tể bào nơng lóp tế bảo tiung gian lớp tế bão đáy Biêu mơ dề bị tồn thƣơng nhimg có nâng hồi phục, không TM/ V*: làm ảnh hƣờng den tinh chất suốt cua giác mạc • Màng Bowman: màng Bowman màng suốt, dồng nhất, không cỏ tề bào dãy từ 10-13 pm Khi màng bi tôn thƣơng, tế bào xơ sè xâm nhập nên tôn thƣơng dù hối phục vần dê lại sẹo làm dục giác mạc • Nhu mị: nhu mơ lã lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dãy giác mạc cấu tạo nhu mô gồm: sợi tạo keo (collagen), sợi dàn hồi tể bào Tinh chất suốt cua lớp nhu mỏ giác mạc dƣợc đảm bao do: - Cãc sợi collagen có kích thƣớc dồng dều xã sấp xếp song song - Chi sỗ khúc xạ cua sợi collagen cao chi số khúc xạ cua mói trƣờng - Khoang cách giừa sọi collagen nho chiều dài cua bƣớc sóng ánh sáng Các ton thƣơng cua giác mạc den lớp nhu mò klii hồi phục khơng dam bao dƣợc cấu trúc bính thƣởng cua sợi collagen vã dê lại sẹo vinh viền • Mảng Descemet: màng Descemet gồm cảc sợi collagen dạng lƣái Màng chi dãy pm nhƣng rầt dai có lính dàn hồi cao có thê bão vệ nhàn cằu cá giác mạc bị hoại từ hết nhu mô Trong trƣờng họp loét sâu lãm mẩt tố chức ba lớp trên, dƣới ãp lực cua thủy dịch, màng Descemet thê bị đầy phồng phía trƣớc • Lớp nội mị: nội mỏ gồm lóp tế bào bao phu mặt sau cua giác mạc Các tế bào có hĩnh sáu cạnh xếp sát mặt cua mãng Descemet Nội mỏ cỏ vai trô quan trọng diêu hỏa thám thấu nƣớc vào giác mạc, dam báo tinh suốt cứa giàc mạc 1.13 Sinh lý • sinh lý giác mạc có hai chức nâng bán: - Chức nàng quang học: vùng giác mạc dƣợc sƣ dụng với chức nâng nhìn nãm trung tâm với đƣờng kinh khoang mm Công suất hội tụ cua giác mạc 43D dến 45D Tôn thƣơng vũng đe dọa chức nâng thị giác TM/ V*: - Chức nàng bao vệ: với mạc giừ cho nhăn cầu hình dạng ơn định, chống cãc tác nhàn gày hại cho • Dinh dƣờng giác mạc: Chu yếu dựa vào thầm thấu từ nguồn: hệ thống mạch màu vùng rìa thúy dịch, nƣớc Vi kliò cãc yếu tỏ nguy gây VLGM • Thần kinh giàc mạc: Càc dây thần kinh mi (nhánh thẩn kinh VI) chi phối cam giác giảc mạc Do phân bố cùa sợi thần kinh, ton thƣơng giác mạc câng nông thi triệu chứng chu quan cua bệnh nhàn nặng 1.2 Bệnh viêm loét giác mạc Viêm loét giác mạc lâ tƣợng tố chức cua giác mạc bị hoại tƣ chất, tạo thảnh ổ loét thật [8] 1.2.1 vếu tố nguy CƢ Cỏ nhiều yểu tố nguy gây VLGM thƣởng gặp chấn thƣơng (chắn thƣơng nông nghiệp, chấn thƣơng công nghiệp, chắn thƣơng sinh hoạt).Tại An Độ nghiên cứu cũa Derek Y.Kunimoto cho thầy ti lộ cỏ chấn thƣơng chiếm đến 21.2% ƣong số 107 trè dƣới 16 tuồi bị VLGM vi khuân dƣợc điều trị LV Prasad Eye Institue [9] Các nghiên CÍR1 Việt Nam cho kết lƣơng tự ti lộ chần thƣơng nghiên cứu cua Lè Anh Tàm (2008) 53.7% [5] cua Phạm Ngọc Đông 23.5% (4) Ớ nhƣng nƣớc phát tricn vã phát triền, nhiều báo cão VC VLGM gần dây dều đề cập kinh tiểp xúc yếu tố nguy hàng đầu không phai chẩn thƣơng mắt [10] [11] [12] Việc đeo kính qua đêm hay vệ sinh khơng dũng cách làm tảng nguy nhiễm khuẩn Trong dó ti lộ Việt Nam chƣa cao có thê việc dũng kinh tiếp xúc cỡn chƣa phô biến.Tuy nhiên, không thè coi nhẹ yếu tố nguy kính tiếp xúc vi theo trào lƣu giới, việc sứ dụng kinh tiếp xúc dộc biệt loại mang mục đích thâm mi* giới trc ngày phố biến Trong nghiên cim cua Trần Hồng Nhung (2014) cõ trƣờng hợp VLGM sứ TM/ zfci V*: - 44 20% Trong với lt 3mm nhõm thị lực dƣới ĐNT 3m lại chiếm ti lệ cao lum nhóm thị lực DNT 3m tƣơng ứng lả 68.8% 31.3% Nhƣ ố loét kích thƣớc nhó có thị lực tốt lum ố loét lớn Điểu có thê li giai lã õ loét kich thƣớc lớn lum sè che khuất diện dồng tƣ nhiều làm giam thị lực cua mẳt 4.15 Tình trạng thực the lúc vào viện Nghiên cim cua chúng tòi thầy hầu hết VLGM xay m chiếm ti lộ 88% phàn bồ bệnh phai vã ƣải không cỏ khác biệt Cỏ trƣờng hợp bệnh xuầt cã hai mat chiếm 12% Trong số có bệnh nhàn cõ nguyên nhãn gãy bệnh virus vả có bệnh nhản có tiền sƣ mat nhắm khơng kin từ sinh Ket qua tƣơng tự nhƣ nghiên cữu cua tác giá Trần Hồng Nhung (2014) vái ti lộ bệnh mắt 97.6% [2] hay nghiên cứu cua Kuninioto cô 11 lộ 94.4% [9] TM/ V*: 45 vị tri ố loét giác mục gặp nhiều vùng trung tâm chiêm 62.5%, ỏ loét vùng ria chi có 16.1% Theo nghiên cúu cua A1 Otaibi trài nhóm VLGM trê em cho thấy ố loét giác mạc x ủng tning tàm chiếm ti lệ cao tới 5S.8% [17] Trong nghiên cứu cua chúng tịi phân lứn lt có kích thƣớc nhị 6mm chiếm 80.4% (ổ lt nhó < 3mm chiếm 41.1%, ô loét - 6mm chiếm 39.3% Sổ mát có kích thƣớc lt lớn > 6mm gộp chiêm ti lộ 19.6% Nghiên cứu A1 Otaibi (2012) trẽn trc em cho thấy, ổ loét giác mạc nho 3mm chiếm ti lệ cao 61.7% vã ố loét lớn Ƣên 6mm chi chiếm 2.9% Trãi lại nghiên cứu cua số tãc gia khác lại cho ràng ti lệ ô loét nho 3mm chiếm ti lộ thấp Trong nghiên cứu cua Lè Anh Tàm (2008), ti lệ 11.46% [5] nghiên cứu Ibrahim (2009) Anh lã 7.9% [46] Diều chó thầy mức độ bệnh cua xiêm loét giác mạc tre em nhẹ so với ngƣời lớn Chúng tỏi nhận thấy việc bệnh nhân đến viện sớm hon đà giúp cai thiện phần não kích thƣớc ố loét nhƣ mức độ nặng cua bệnh, đƣực biếu qua biểu đổ 3.5 Với nhùng bệnh nhản đến viện sớm vòng tuần đầu cua bệnh, ô loét giác mạc nhỏ 3mm chiếm ti lệ tới 41.7%, nhƣng klú bệnh nhãn đến viện muộn I tháng, ti lệ ỏ loét nhỏ giam chi 14.3% lt lớn 3mm tảng lên 85.7% Diều cho thấy việc đen viện cảng muộn phả huy giảc mạc căng lan rụng khiến cho kích thƣớc ố loét ngáy lớn liên quan với tác nhân gảy bệnh chủng tỏi thấy 75% loét nguyên nhân xi khuẩn có kích thƣớc nho 6mm Trong dó ố lt ngun nhân virus kích thƣớc thƣởng nhỏ xả 80% ó lt nấm có kích thƣớc 6mm Vc tinh trạng ticn phòng, ti lộ tiền phịng nghiên cửu cũa chúng tơi cao chiếm 69.6% Chúng tòi chi gặp trƣờng hợp có mu tiền phịng (12.5%) trƣởng hợp có yếu tố nguy chấn thƣơng, cịn lại không rõ yểu tố nguy Ti lệ thầp him nhiều so với sỗ nghiên cứu nƣớc, nhƣ TM/ V*: - 46 nghiên cứu cua Lé Anh Tám 42.3% [5] hay nhƣ cua Trằn Hồng Nhung lã 38.9% [2] Chúng clio rủng việc bệnh nhân đến viện sớm đà lãm giám ti lộ có dắu hiệu mù tiền phòng Xét theo cách phân mức độ nặng VLGM mới: phàn dộ cũa Vital [47] thi dầu hiệu cỏ mủ tiền pliòng lmm thuộc vào nhóm cỏ gày tốn hịũ thị lực (PST: potentially sight threatening) Trong mắt cõ mu tiền phịng nghiên cứu cua chúng tơi cõ mắt đo dƣợc thị lực ca mat thị lực đểu dƣới ĐNT 3m Nhƣ dắu 11ÌỘU mu tiền phịng lã dấu hiệu thê mức dộ nậng cua bệnh Ngoài chúng tỏi g(ip mắt cỏ ngấn máu lmm tiền phịng, bệnh nhản có yếu tố nguy chấn thƣơng đến viện với thị lục BBT 0.1 m Dính đồng tƣ nhùng biến chứng dáng ngại dồi với bệnh nhãn VLGM Ở nghiên cứu ngồi 13 trƣờng hợp (23.2%) khơng quan sát dirợc dồng tƣ chúng tỏi chi gặp mắt (1.8%) đồng từ méo dinh Côn phần lớn bệnh nhàn cỏ hĩnh dạng đồng tƣ bỉnh thƣờng Kct qua cõ the bệnh nhản cua chúng tỏi dã dƣợc phát bệnh điều trị tƣơng đối sớm 4.1.6 Nguyên nhân gáy bệnh Trong nghiên cứu nguyên nhàn gây VLGM vi khuẩn chiếm cao (58%) thấp nhẩt nấm (10%) Kct qua cùa chúng tỏi cõ klìãc biệt với nghiên cứu cua Lẽ Anh Tàm (2008) Theo nghiên cứu ti lệ nlũẻm nấm cao nhất, tới 50.8% vả có xu hƣớng ngày gia tâng qua nãm [5] Chúng cho khác biệt cô thê dồi tƣựng nghiên cứu cua lã tre em nén nhiêm nấm sinh hoạt gộp lum I lơn ti lộ sƣ dụng corticosteroid tnrớc điều tri cùa không cao vi khuân, ti lệ cầu khuân Grain (-) lả cao (34%) tiếp đến trực khuân Gram (-) (32%) Chúng tòi gặp trƣờng họp nhicm lậu cầu cháu bẽ 17 ngây tuổi Tuy nhiên, trƣờng hợp không khai thác đƣợc tiền sứ cùa bổ mụ nhƣ yếu tổ nguy liên quan săn khoa TM/ V*: 47 So với tàc già khác, ti lệ vi khuẩn gáy bệnh có khác giừa nghiên cứu Trong nghiên cúu cua Trần Hồng Nhung, vi khuân Gram (-) hay gộp lum Gram (+) ti lệ trực khuân Gram (-) chiếm nhiều 52.9% [2] Trái lại nghiên cứu cua A1 Otaibi vã Chirinos-Saldana lại thấy vi khuân Gram (+) hay gặp ( kết cua nghiên cửu lần lƣợt 61.7% 79%) [12] [17] Chúng cho rang kết qua có khác biệt loại vi khuân vùng dịa li khác vả thời điểm nghiên cứu khác Trong số cãc bệnh nhản dƣợc làm xẻt nghiệm nuôi cấy vi khn, chúng tịi chi có bệnh nhản có kct qua xét nghiệm dƣơng tinh, chiếm ti lộ 2% So với cảc nghiên cứu nƣớc vã nƣớc, chúng tơi thấy ti lệ nảy thẩp rị rệt Một nghiên cứu Thƣợng hài cho thấy ti lệ ni cấy dƣơng tính 73.7% [32] hay nghiên ciru cua C1UZ cho két qua lã S6.3% [15] Cãc nghiên cứu nƣớc cho thấy ti lộ nuôi cấy' cỏ vi khuần mọc thấp ngây câng có xu hƣớng xuống Năm 1999 nghicn cứu cua Trần Thị Chu Q cho kết qua ni cấy dƣơng lính 22.8% [44] nám 2008 11.6% [41] nám 2013 10.1% [2] Chúng tòi cho ràng nguyên nhàn cua điểu việc tự diều trị nhã cua ngƣời dân đặc biệt việc lạm dụng kháng sinh dang ngày gia tăng đà làm giam nâng mọc vi khuấn môi trƣờng nuôi cấy Ti lệ ni cấy thấp khó khàn lớn việc chấn đoán sớm chọn kháng sinh đặc hiệu đe điểu trị bệnh VLGM cho tre Bệnh nhản nghiên cứu chúng tòi cỏ kết qua xét nghiệm dƣơng tinh lã Pseudomonas aeruginosa Nhiều tác giá cho ti lệ ni cấy có TKMX dửng hãng dầu [5] [11] [48] Tuy nhiên, sổ nghiên cím giới nhắc đến Streptococcus pneumoniae vã Staphylococcus có ti lệ ni cầy dƣơng tinh cao [39] [32] Theo chúng tòi điều khác dịa lí nhƣ ni cấy cua địa phƣơng 4.2 Nhận xét kết quã diều trị số yếu tố liên quan TM/ V*: 48 4.2.1 Phƣơng pháp diều trị Đa số bệnh nhàn nghiên cứu cùa chúng tòi dƣợc điều trị phƣơng pháp nội khoa dơn thuần, chiêm ti lộ 90% Nhiều nghiên cửu cua tảc gia giới cho thầy điều ữị nội khoa dơn lã phƣơng pháp chu yếu đƣợc áp dụng trê em [1 ] Theo nghiên cứu Hồng Kông ti lộ 94.4% [ 11] Chúng tỏi cỏ bệnh nhàn cần dƣợc diều trị hồ ƣợ phƣơng pháp ngoại khoa, đõ có trƣởng hợp dƣợc gọt giác mạc ghép màng ối, I trƣờng hợp đƣợc tiền phịng I trƣờng hợp có rạch áp xe trƣờng họp đƣợc ghép mãng ổi Trong nghiên cứu cùa Trần Hồng Nhung có đen 39.6%bệnh nhân diều trị bang phƣơng pháp ngoại khoa Với thuốc diều trị kết quà nghiên cửu cùa chúng tỏi cho thấy 100% bệnh nhân đƣợc sứ dụng kháng sinh dê điều trị Bên cạnh có trƣờng hợp bị VLGM nắm dƣực diều trị bảng thuỗc kháng nắm 16 bệnh nhàn bị VLGM virus dƣợc điều trị bâng thuốc khàng virus Chúng nhận thấy cô 12% bệnh nhàn vần dƣợc sƣ dụng corticosteroid tra mắt vào giai đoạn sau cua bệnh Một sổ nghiên cứu giới cho cãc thuốc corticosteroid có thê đƣợc cân nhằc sƣ dụng đê giam viêm số trƣờng ht.Jp ổ loét giác mạc khô hãn gan dê giam thãi loại mảnh ghép sau ghép giác mọc làm móng sẹo sau dà dƣợc biêu mõ hóa 4.22 Thịi gian diều trị Thời gian điều trị trung binh nghiên cứu cua lã 15.5 ± 11.4 ngây, da sổ cảc bệnh nhân đƣợc điều trị viện từ dền 30 ngày (72%) chi có 12% trƣờng hụp nằm viện trẽn 30 ngày Trong dó có trƣờng hợp bệnh nhân nhập viện nhiều lần (trong dó bệnh nhàn nhập viện lần bệnh nhản nhập viện lần), chúng tơi chi lấy sổ ngày điều trị trung bi nil gi ùa lằn nằm viện cùa bệnh nhàn So với kết nghiên cứu nƣớc chúng tỏi nhận thấy thời gian điều trị viện dang dần dƣợc rút ngan Thời gian điều trị trung bình nghiên cửu giai doạn 1996 - 2007 cua Lẻ Anh Tăm lã 2S.5S ± 17.04 ngây vã TM/ V*: 49 nghiên cứu cua Trần Hồng Nhung lả 21.5 i 13.4 ngày [2], [5] Chúng tòi cho rang nguyên nhân cỏ the bệnh viện đà có nhiêu phƣơng pháp điểu ƣi với đời cua nhiều kháng sinh dặc hiệu góp phần rũt ngắn thời gian điều trị cua bệnh nhân Thêm vảo ý thức cua ngƣời dân bệnh dƣợc nâng cao việc tự điều trị nhã giam di qua nám khiên cho ti lộ kháng thuổc giam di giúp cho vi ộc điều trị dạt hiệu qua nhanh chóng lum 4.23 Tình trạng thị lực sau điều trị Đổi với bệnh lý VLGM sau lt ơn dịnlì ln dê lại sẹo gáy ảnh hƣởng it nhiều tới thị lực tủy theo vị trí vã kích thƣớc cua ố loét Tuy nhiên, nghiên cứu cua chúng tỏi thị lực sau điểu ƣị có cài thiện dâng kê Ti lệ bệnh nhân cỏ thị lực táng chiếm 33.9% chi cỏ trƣởng hợp (5.4%) thị lực giám so với trƣớc diều trị Nhỏm thị lực thấp dƣới ĐNT 3m giam từ 23.6% lúc vào viện xuống côn 14.3% thời diem viện Đồng thòi, nhõm thị lực > 20/80 tăng từ 12.5% lên 17.8% So vói cảc nghiên cứu nƣởc ti lệ thị lục thắp nghiên cửu cao hân nhƣ nghiên cứu cùa Phạm Ngọc Đòng (2007) lã 77.8% [4] vã Trần Hồng Nhung (2014) 86.1% [2] Trái lại với nghiên cứu cua Young AL (2013) Hồng Kơng cho thấy có tới 76.5% thị lực viện đạt 20/40 [11] Điều nảy chúng to mạng lƣới y té nƣớc phảt triển đà giúp cho bệnh nhân đƣợc phảt điều trị bệnh từ nhùng giai đoạn sớm nên gáy anh hƣờng tới tlìị lực 4.2.4 Tính trạng thực sau diều trị Sau điều tri hầu hốt bệnh nhản nghiên cứu cua chúng tơi lt giác mạc dƣợc biêu mị hóa hỗn tồn (94%) cỏ bệnh nhàn lt chậm biêu mơ hóa Vói nhùng bệnh nhân đƣợc ghép mãng oi, manh ghép yên phàng tinh trạng tiền phòng sau điều trị 100% tiền phòng (ngoại trù nhùng trƣờng hợp không quan sát đƣợc sẹo lớn) VỚI dồng tƣ chúng tòi thấy da so cãc bệnh nhân có dồng tƣ giản đƣợc sau TM/ V*: 50 điều tri, I trƣởng hợp đồng tữ méo dính nhƣng khơng gây biến chứng tàng nhàn áp Nghiên cứu cua chúng tỏi cỏ bệnh nhân loét rộng dọa thung, không cỏ bệnh nhân phai bo nhàn cầu So với nghiên cứu cùa Lê Anh Tám có 9.3% cõ biến chủng dọa thung cỏ đến 8.74% trƣờng help phái bỏ mắt [5] Kết qua cô the đỗi tƣợng nghiên cữu cùa chúng tòi lả tré em mức độ bệnh nhẹ lum so với ngƣời lỏn Mật khác, ti lệ nhiềm nấm nghiên cửu cua thấp nhiều Tuy nhiên nghiên cữu cùa ghi nhận cỏ trƣờng hợp bệnh nhân bi tái phát, phái nhập viện diều trị nhiều lần dó cỏ I trƣởng hợp nhiẻm nấm I trƣờng hợp cỏ yếu tố nguy cƣ viêm kết mạc mủa xuân bội nhiễm tái di tâi IịŨ nhiều dựt 4.25 Nhận xét sổ yếu tố liên quan đến kết diều trị Liên quan giũa thời gian điều trị với nguyên nhân gây bệnh, bang 3.15 cho thấy, thời gian diều trị trung bình cua nhỏm bênh nhãn bị VLGM nấm kéo dài 31.0 ± 1S.2 ngày, cua nhỏm vi khuẩn lã ngân 12.7 i 7.6 ngày Điều lí giãi lã virus thƣởng chi gãy bệnh khoíing thời gian ngấn 10 Igàỵ nên thin gian diều trị thƣờng khơng kẽo dài Cịn nhỏm vi khuân, bệnh nhân thƣờng đƣợc viện sởm sau ngày nảm viện, sau dó điều tri ngoại trá bén cạnh dó có nhiều khảng sinh tồt vả vi khuân dáp img với thuốc diều trị đặc hiệu tốt lum nguyên nhãn khác Thời gian diều trị viện bị anh hƣơng bời kích thƣớc ó lt Báng 3.16 cho thấy rõ mối liên quan với ố loét nhó lum 3mm thịi gian diều tri trung binh lã 12.3 ngậy, ó loét 6mm thời gian tăng lẽn 19 ngày Diều dề dáng cỏ thê li giai lã ô loét lởn chủng tó mức độ huy hoại giác mạc lan rộng, cần nhiều thời gian hon việc hổi phục Tuy nhiên, với ô loét 6mm thời gian điều trị trung binh chi có 13.8 ngày Thực chẩt thịi gian cỏn kéo dài hon có trƣờng hợp điều ƣị viện nhiều lần chúng tòi chi lấy thòi gian điều trị ttung binh giũa cãc lần năm viện liên quan giũa thị lực viện vị tri loét, nhận thấy ô loét TM/ V*: 51 vùng ria cỏ ti lệ thị lục tốt ó loét vùng tnutg tàm 75% ổ loét vùng ria có kết thị lục lúc ia viện từ 20'80 ƣở lên, (I lệ vói ố loét vùng trung tàm chi cỏ 23.1% cỏ tói 53.8% lt vũng trung tâm cô kết qua thị lục sau diêu trị thàp dƣới ĐNT 3m TM/ V*: 52 KÉT LUẬN • Nhận xét đặc diêm lãm sàng cùa bệnh viêm loét giác mạc trẻ em - Ti lệ mắc bệnh nam cao nừ (64% ƣ nam 36% nữ), vã khơng có khác biệt ti lệ bộnh nhõm tuồi - VLGM xi khuân lã thƣờng gập chiếm 58%, nguyên nhản virus chiếm 32% nấm 10% - Trong số yểu tố nguy chấn thƣơng chiếm ti lộ cao (20%) lira tuồi dƣới tuổi, yếu tổ nguy thƣờng gộp bệnh lý mắt nhƣquặmbẩmsinh, hơ mi - Bệnh nhãn thƣờng đến viện vòng I tháng dầu cua bệnh, chiếm 88% Đa sổ bệnh nhân điều trị trƣớc dỏ tuyến y tế sờ tự điều trị chi có 12% - Ti lệ bị bệnh mắt chicm da số (88%) ti lệ phai vã mắt trái tƣơng đƣơng - Thị lực klù vào viện thắp, chu yếu dƣới mức ĐNT 3m (23.2%) - Phẩn lớn lt có kích thƣớc nhó vừa, ố loét lớn 6mm chi chiếm 19.6% Bệnh nhân đen viện muộn, ti lệ lt kích thƣớc 3mm câng lảng với 58.3% nhỏm den trƣớc tuần 85.7% nhôm dền sau tháo* - Vị tri ổ loét chu yểu vũng trung tâm lả 62.5% cạnh trung tàm 21.4% vũng ria có 16.1% - Đa sổ mắt cịn quan sãt dƣợc tiền phịng có tiền phóng chiếm ti lệ 69.6% Kết quã diều trị số yếu tố liên quan - Phần lớn bệnh nhân dƣợc diều trị phƣơng pháp nội khoa dơn thuần, TM/ V*: 53 chiêm 90% trƣờng hụp 100% bệnh nhân đƣợc sứ dụng khảng sinh 32% điều trị thuốc kháng virus, 10% điều trị thuốc khảng nẩm vả 12% có sƣ dụng corticosteroid Da số bệnh nhân dƣợc điều tri khoang 30 ngày, chiếm ti lệ 72% Thời gian điều trị trung binh 15.5 i 11.4 ngày Thời gian điều trị ngản nhóm VLGM vi khuẩn dải nhõm VLGM nấm Nhóm kích thƣớc ố lt lỏn thời gian diều ƣị trung binh kéo dài nhỏm có kích thƣớc O loét nhỏ Trong sỗ 26 mat dƣợc thị lực có 19 cõ kết qua thị lực tảng sau điều trị chiếm 33.9% tống số mat 7.1%bệnh nhản cỏ thị lực ổn định 5.4% cô thị lực giám sau diều trị 94% bệnh nhãn cỏ kềt qua ổ loét liền sẹo sau điều trị bệnh nhản cỏ ổ loét chậm biêu mõ hóa bệnh nhân cỏ biển chứng dọa thung, chiếm ti lệ 2% TM/ V*: TÀI LIỆU THAM KHẢO Parmar p et al (2006) Microbial keratitis at extremes of age Cornea 25.2 153-8 Trần Hồng Nhung (2014) Nhộn xét tinh hình viêm ỉoẻt giác mạc M khuẩn tụi Bệnh viện Mắt Trung ương hai nám 2012-2013 Khỏa luận tốt nghiệp bốc sỳ y khoa khóa 2008-2014 Trƣởng Đại học Y Hà Nội Assbell p., Stenson s (1982) Ulcerative keratitis: survey of 30 years laboratory experience Arch Ophthalmol 100,1 77-80 Phạm Ngọc Đơng Ilồng Thị Minh Châu (2007) Dặc diêm viêm loét giác mạc nhiễm khuẩn Bệnh viện Mat Trung ƣơng, Tạp chi nghiên címy học, tập 50, sổ 92-97 Lẽ Anh Tâm (2008) Nghiên cứu tinh hình viêm loẻt giác mực tụi Bộnh viện Mắt Trung ương 10 năm 1998-2007, Luận vân thạc sỹ y học, trƣờng Dại học Y Hả Nội Stretton, s u GopinathatỊ and M D Willcox (2002) Corneal ulceration in pediatric patients: a brief overview of progress in topical treatment Paediaư Drugs, 4.2 95-110 Tôn Thị Kim Thanh vả cộng (2005) Bài giang nhàn khoa bán phần trước nhàn cầu, NXB Y học Hồng Thị Plírc vã cộng (2005) Nhãn khoa NXB Y học Kunimoto, D Y et al (1998) Microbial keratitis in children Ophthalmology 105,2 252-7 10 Green M Apel A Stapleton F (2008) Risk factors and causative organisms in microbial keratitis Cornea, 27 (1), 22-27 11 Young A L., et al (2013) Risk factors, microbiological profile, and treatment outcomes of pediatric microbial keratitis in a tertiary care hospital in Hong Kong Am J Ophthalmol, 156.5 1040-1044 e2 12 Chirinos-Saldana p., et al (2013) Clinical and microbiological profile of infectious keratitis in children, BMC Ophthalmol, 13 54 13 Al-Otaibi A G (2012) Non-viral microbial keratitis in children Saudi J Ophthalmol, 26.2.191-197 14 Vajpajee R B., et al (1999), Risk factors for pediattic presumed microbial keratitis: a case-control study Cornea 18 565-9 15 Cruz o A., et al (1993) Microbial keratitis in childhood Ophthalmology, 100.2 192-196 16 Maidana E et al (2005), Infectious keratitis in children: an epidemiological and microbiological study in a university hospital in Asuncion-Paraguay Arq Bras Oftalmol, 68.6 S28-32 17 Al Otaibi A G et al (2012) Childhood microbial keratitis Oman J Ophthalmol 5.1 28-31 18 Nguyen Duy Hòa (1977), Nhăn khoa tập NXB Y học 202-203 19 Nguyền Hiền (1977) Tình hình VI khuân 20 lùim 1957 - ì977 Nhàn khoa (Tải liệu nghiên cim) 1977 sỗ - 49-55 20 Lẽ Hồng Nga vã cộng (1996) Kct qua nuôi cấy vi khuẩn vả nấm viộn Mắt từ nãm 1991 - 1996 Nội san nhân khoa, số 2.39-43 21 Ashase A and A Aimola (2008), Keratitis in children as seen in a tertiary hospital in Africa J.100.4 386-90 22 Đỗ Nhƣ Hơn cộng (2011), Nhãn khoa NXB Y học 23 Beigi B et al (1994) Heipes simplex keratitis in children Br J Ophthalmol 78 458-60 24 Choi D M., Goldstein M H., Sail emo A., (2001) Fungal keratitis in a daily disposable soft contact lens wearer CLAO J 111-112 25 Chowdhary A Singh K (2005) spectrum of fungal keratitis in North Indi an Cornea 24(1) 8-15 26 Sharma s., Srinivasan M George c (1993) The current status of fusarium species in mycotic keratitis in South Indian J Med Microbial 11, 140-147 27 Basak s K., Mohanta A., Bhowmick A (2004) Imracameral amphotericin B in deep keratomycosis with hypopyon: a randomized controlled clinical trial American Academy of Ophthalmology 176 28 Kaufman H E Barton B A McDonald M B (1998), Fungal keratitis, the Cornea 2nd edition 219-245 29 Nguyen Duy Anh (1996), Nhiễm nắm giác mục tác dụng thuốc diều trị hiên Luận vãn thạc sf y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội 30 Thái Lê Na (2006) Đảnh già hiệu qua diều trị viêm loét giác mạc nẩm phổi hợp amphotericin B tụi chỗ Itraconazole toàn thân Luận vãn thạc sf y học Trƣởng Đại học Y Hà Nội 31 Garcia M L Herreras J M (2002) Evaluation of lectin staining in the diagnosis of fungal keratitis in an experimental rabbit model Mol Vis 8.1016 32 Hong J Chen J Chun X (2012), Paediatric bacterial keratitis cases in Shanghai: microbiological profile, antibiotic susceptibility and visual outcomes, Eye (ZớMíỷ, 26(12) 1571-1578 33 Đinh Thị Khánh (1985) Hiệu qua diều trị Dekamycin dổi vời bệnh nhãn viêm kểt mục loét giác mạc Luận àn Phó tiến sỳ y học Trƣờng Dại hục Y Hã Nội 34 Đặng Til! Báng Tàm (2006) Dành giá hiệu qua cua thuốc tra Moxifloxacin (1'ìgamox) điều trị viêm loét giác mạc vi khuân Luận TM/ V*: vãn bác sỳ chuyên khoa II Trƣởng Đại học Y Hà Nội 35 Raymond L M Wong R A Gangwani Lester \v H (2012) New Treatments for Bacterial Keratitis Journal of Opthamology 83 1502 36 Forster R K Rebell G (1975), The diagnosisand management of keratomycosis II: medical and surgical management Arch Ophthalmol 93 1134-1136 37 Sridhar M s Sharma s et al (2002) Anterior chamber tap: Diagnosis and therapeutic indications in the management of ocular infection Cornea, 21(7) 718-722 38 Nguyen Hữu Lẽ (2002) Nghiên cừu phương pháp ghèp màng ối diều trị loét giác mục khó hàn gắn Luận văn thạc sỹ y học, Trƣởng Dại học Y Hà Nội 39 Song X et al (2012) Pediatric microbial keratitis: a tertiary hospital study Eur J Ophthalmol 22,2 136-41 40 Singh, G et al (2006), Multivariate analysis of childhood microbial keratitis in South India Ann Acad.Med Singapore 35.3 185-9 41 Trần Thu Hƣơng (2009) Nhận xẻĩ tình hình viêm loét giác mạc nhiễm trùng tụi Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2008, Khóa luận tốt nghiệp bác si'y khoa Trƣờng Đại hục Y Hả Nội 42 Hsiao, c H et al (2007), Pediatric microbial keratitis in Taiwanese children: a review of hospital cases Arch Ophthalmol 125.5 603-609 43 Srinivasan M Gonzales c A (1997) Epidemiology and aetiological diagnosis of corneal ulceration in Madurai South India, Br J Ophthalmol 81 44 Trần Thị Chu Quý Nguyền Mạnh Nghĩa Hoàng Nâng Trọng (2001) Nhận xét mộl số dặc diêm bệnh viêm loét giác mạc lại Bệnh viện tinh Thái Bỉnh nảm 1998-1999 Nội san nhàn khoa 5.3-11 45 Forster R K Rebell G (1975) The diagnosis and management of keratomycosis I: cause and diagnosis Arch Ophthalmol 93.975-978 46 Ibrahim YW, Boase DL., Cree IA (2009), Epidemiological characteristics, predisposing factors and microbiological profiles of infectious corneal ulcers: The Portsmouth corneal ulcer study Br J Ophthalmol, 93 (10) 1319 1324 47 Vital M (2007) Claasifying the severity of comeal ulcers by using the "1 3" rule Cornea 26(1) 16-20 48 Hồng Nâng Trọng Hỗrg Thi Phúc Hoàng Thị Minh Châu (1999) Bệnh viêm loét giảc mạc vi khuân khoa Mat hột - giác mạc viện Mất nãm 1996 Nội san nhàn khoa tập 2,44-48 TM/ V*: ... 10% 10% 0% 0% 3.14 6% Tiền sừ điều trị trƣớc vào viện Biếu dồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tiền sứ điều trị trƣớc vào viện Da sổ cãc bệnh nhân đà đƣợc điều trị tntóc vào viện, chiếm ti lệ 80%, dó... đƣợc điều trị ỡ tuyển SƢ chi có 12% lã tự điều trị Nhƣ ti lệ bệnh nhân tự diều trị nhà đà giam đáng kê so với kết TM/ V*: 43 cùa nhiều nghiên cửu nƣớc gần dây Nghiên cứu cua Trần Hồng Nhung cho... diều trị viêm loét giác mạc ỉ.2.4.1 Diều trị IIỘÌ khoa Nguyên tắc diều trị: • Điều trị nguyên nhân: tùy nguyên nhãn gây bệnh lã vi khuan virus hay nấm mã có thuổc diều trị riêng • Điều trị triệu