Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Kết quả phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ NGUYỄN VŨ TUẤN ANH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN TOÀN BỘ DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2023 Chương GIỚI THIỆU LUẬN ÁN a Lý tính cần thiết nghiên cứu Ung thư dày bệnh ác tính thường gặp Việt Nam giới Phẫu thuật triệt phương pháp chủ yếu điều trị ung thư dày giai đoạn sớm giai đoạn tiến triển Phạm vi cắt dày phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đó, vị trí khối u yếu tố quan trọng định phạm vi cắt dày mức độ nạo hạch lympho kèm Ung thư dày phần ba hay thân bị xem xét phẫu thuật cắt dày, nạo hạch triệt căn, giữ lại phần nhỏ dày, nhằm giảm nguy biến chứng cắt toàn dày, đồng thời cải thiện chất lượng sống sau mổ Phẫu thuật cắt gần toàn dày điều trị ung thư dày Takagi báo cáo vào năm 1980 Jiang có đề cập đến tiêu chuẩn phẫu thuật cắt gần toàn dày, với yêu cầu mỏm dày lại cách chỗ nối thực quản – tâm vị – cm Đối với ung thư 1/3 dày, sau đảm bảo tiêu chuẩn bờ cắt an toàn, phẫu thuật cắt gần toàn dày vừa đảm bảm yêu cầu mặt ung thư học, vừa giảm nguy biến chứng miệng nối thực quản – hỗng tràng, vừa giúp bảo tồn chức phần dày lại PTNS cắt gần tồn dày cịn đối diện với nhiều vấn đề khó khăn, xác định xác tổn thương mổ, đặc biệt u giai đoạn sớm tổn thương dạng thâm nhiễm, đảm bảo bờ cắt gần tế bào ung thư, phẫu thuật cắt trọn khối, làm miệng nối an toàn hoàn toàn ổ bụng, tính an tồn kết ung thư học Các nghiên cứu PTNS cắt gần toàn dày điều trị ung thư dày nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu thực PTNS cắt gần tồn dày cịn nhỏ, chưa có nghiên cứu đa trung tâm, thời gian theo dõi tương đối ngắn, chưa có nghiên cứu so sánh mù đơi Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu đề cập đến kỹ thuật PTNS cắt gần toàn dày Chúng báo cáo năm 2020 bước đầu cho thấy tính an tồn khả thi PTNS cắt gần toàn dày, nhiên cỡ mẫu cịn nhỏ, thiếu liệu đánh giá tình trạng dày sau mổ kết mặt ung thư học b Mục tiêu nghiên cứu o Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến, biến chứng tử vong vòng 90 ngày sau mổ PTNS cắt gần toàn dày – nạo hạch D2 điều trị ung thư dày o Xác định nồng độ hemoglobin, albumin máu, tỉ lệ viêm thực quản trào ngược, viêm phần dày lại, ứ đọng thức ăn dịch mật năm sau PTNS cắt gần toàn dày – nạo hạch D2 điều trị ung thư dày o Xác định tỉ lệ tái phát, di căn, tỉ lệ sống thêm năm năm sau PTNS cắt gần toàn dày điều trị ung thư dày c Đối tượng phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu: BN ung thư biểu mô tuyến dày 1/3 2/3 Tiêu chuẩn chọn vào: Ung thư biểu mô tuyến dày 1/3 2/3 có định cắt gần tồn dày giai đoạn ≤ T4a M0 theo hiệp hội ung thư Nhật Bản năm 2014 NCCN năm 2020 Mỏm cắt phần dày lại bờ cong nhỏ cách chỗ nối thực quản – tâm vị từ đến ≤ cm Tiêu chuẩn loại ra: ASA > 3; BN có bệnh tim mạch, hô hấp, suy gan, rối loạn đông máu, suy thận… có chống định PTNS; Khoảng cách từ bờ khối u đến chỗ nối thực quản tâm vị xác định lại mổ không đủ 3cm (đối với ung thư dày type – 2) cm (đối với ung thư dày type – 4); Bướu mô đệm dày, sarcom trơn dày, u thần kinh nội tiết dày, lyphoma dày; Ung thư dày tái phát; Có hình ảnh hạch phì đại dính chùm thành khối chụp điện toán cắt lớp ngực bụng chậu; BN chẩn đoán bệnh ung thư khác trước Thời gian địa điểm nghiên cứu: từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 10 tháng 11 năm 2022 Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh d Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Nghiên cứu tiến hành 79 người bệnh ung thư biểu mô tuyến liên quan phần ba dày PTNS cắt gần toàn dày – nạo hạch D2 BV Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/2017 đến tháng 11/2022 Về ứng dụng kỹ thuật: Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi trung bình 21,3 ± 2,6, 44,3% có bệnh lý kèm Đa số (84,8%) khối u nằm phần ba dày, tập trung bờ cong nhỏ dày chiếm 59,5% 51,9% tổn thương dạng loét sùi, 46,9% khối u xâm lấn lớp mạc, 51,9% ghi nhận di hạch 62% ung thư dạng biệt hóa tế bào nhẫn 50,6% trường hợp hóa trị bổ trợ sau mổ đủ liều Đặc điểm kỹ thuật: Tất sử dụng troca, Bác sĩ phẫu thuật đứng bên phải người bệnh, vén gan sợi đơn sợi kéo từ trụ hoành phải lên thành bụng 49,4% số trường hợp nội soi mổ để xác định xác bờ tổn thương kiểm tra mức độ hẹp lỗ tâm vị sau thực miệng nối, 5,1% số trường hợp cắt lạnh mổ Kết điều trị: o Tỉ lệ thành công 98,7% Tỉ lệ tai biến mổ tử vong sau mổ 0% Tỉ lệ biến chứng sau mổ 16,5%, đa số biến chứng nhẹ, điều trị bảo tồn, có 1,3% bị hẹp miệng nối (biến chứng độ 3), cần phải nội soi can thiệp để nong miệng nối o Sau mổ năm, nồng độ hemoglobin giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, nồng độ albumin sau mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ Về kết nội soi, 4% ghi nhận có viêm thực quản trào ngược, 10,6% có ứ đọng thức ăn dày, 16% ứ đọng dịch mật dày (tất nhóm nối dày hỗng tràng theo Billroth 2), 61,4% có viêm niêm mạc dày o Tỉ lệ tái phát 3,8% Tỉ lệ di xa 20,3% Tỉ lệ sống thêm chung sau mổ năm năm 91% 86% Tỉ lệ sống thêm không bệnh 90% 80% e Bố cục luận án Luận án gồm 131 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 31 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết nghiên cứu 39 trang, bàn luận 32 trang, hạn chế nghiên cứu trang, kết luận trang, kiến nghị trang cơng trình cơng bố tiếng việt cơng trình cơng bố tiếng Anh, 134 tài liệu tham khảo tiếng Việt tiếng Anh, 50 bảng, 19 hình, 16 biểu đồ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Phân loại ung thư dày Phân loại đại thể Có nhiều cách phân loại khác đại thể ung thư dày Năm 2011, Hiệp hội ung thư dày Nhật Bản phân chia mặt đại thể ung thư dày thành dạng, dạng dạng ung thư dày sớm (trong dạng lại phân chia thành thể nhỏ), dạng lại dạng ung thư dày tiến triển: dạng (sùi, giới hạn rõ, u có cuống đáy rộng xâm lấn thành dày); dạng (loét, bờ rõ nhô cao, ổ loét loang lổ, thành ổ loét nhẵn, có xước nơng); dạng (lt xâm lấn, bờ loét lẫn với niêm mạc bên cạnh, đáy xâm lấn thành dày); dạng (Xâm lấn lan tỏa - nhiễm cứng thành dày, ranh giới không rõ, thành dày cứng, lịng hẹp); dạng (Khơng xếp loại) Đây xem bảng phân loại dễ sử dụng phổ biến Phân loại vi thể Năm 2011, Hiệp hội ung thư Nhật Bản đưa bảng phân loại chi tiết, bao gồm phân chia type thường gặp thành subtype chi tiết: thể thường gặp (UTBM tuyến nhú, tuyến ống (biệt hóa tốt biệt hóa vừa), UTBM tuyến biệt hóa kém, UTBM dạng tế bào nhẫn, UTBM tuyến nhầy Phân loại theo giai đoạn bệnh Hệ thống phân loại phổ biến hệ thống phân loại TNM Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC), dựa theo yếu tố: khối u (T, tumor), hạch (N, nodes), di xa (M, metastasis)31 Hệ thống phân chia giai đoạn bệnh UTDD theo phân loại TNM lần thứ 2.2 Cập nhật hướng dẫn điều trị ung thư dày Nhật Bản Giới hạn bờ cắt Bờ cắt đảm bảo an toàn phải chắn định giới hạn cắt dày tiêu chuẩn điều trị triệt Bờ cắt tối thiểu 3cm dành cho u T2 xâm lấn sâu với tổn thương dạng nhơ lên (nhóm 2), tối thiểu 5cm cho u dạng xâm lấn (nhóm 4) Khi nguyên tắc không đảm bảo, cần kiểm tra bờ cắt cắt lạnh Với u xâm lấn thực quản, không cần thiết phải đảm bảo bờ cắt cách 5cm, cần làm cắt lạnh để đảm bảo phẫu thuật đạt R0 Với u T1, đại thể cần bờ cắt cách u 2cm đủ Lựa chọn phương pháp cắt dày Phẫu thuật cắt dày tiêu chuẩn cho ung thư dày có nghi ngờ di hạch u giai đoạn T2-T4a đề nghị cho phẫu thuật cắt bán phần cắt toàn dày Phẫu thuật cắt bán phần lựa chọn phẫu thuật đảm bảo bờ cắt theo tiêu chuẩn Nếu khối u dày xâm lấn tuỵ cần phải cắt tuỵ lách kèm với cắt tồn dày vị trí khối u Với ung thư biểu mô gai phần chỗ nối thực quản tâm vị, nên cắt thực quản phần dày, tạo hình ống dày tương tự phẫu thuật cắt thực quản Với khối u cT1cN0, tuỳ theo vị trí u mà lựa chọn phương pháp cắt dày thích hợp: Cắt hớt niêm mạc qua nội soi; Cắt dày bảo tồn môn vị; Cắt bán phần dày; Phẫu thuật cắt đoạn dày cắt chỗ giai đoạn thử nghiệm Đối với khối ung thư dày phần ba hay thân bị, có khoảng cách từ bờ tổn thương đến chỗ nối thực quản dày từ cm đến cm, xem xét phẫu thuật cắt dày triệt căn, đồng thời giữ lại phần nhỏ dày, nhằm giảm nguy biến chứng phẫu thuật cắt toàn dày, đồng thời cải thiện chất lượng sống sau mổ cho người bệnh Nhiều nghiên cứu, kể mổ mở, mổ nội soi, đề nghị phương pháp phẫu thuật cắt gần toàn dày, cắt 95% dày điều trị bệnh nhân UTDD phần ba thân vị Tuy nhiên, đa số nghiên cứu không đưa định nghĩa rõ ràng cho phẫu thuật cắt gần toàn dày hay phẫu thuật cắt 95% dày điều trị UTDD Chỉ có nghiên cứu Jiang có đề cập đến tiêu chuẩn phẫu thuật cắt gần toàn dày, với yêu cầu mỏm dày lại cách chỗ nối thực quản – tâm vị – cm Một phân tích gộp Jiang cộng thực 12 nghiên cứu hồi cứu vào năm 2022 so sánh phẫu thuật mổ mở cắt gần toàn dày cắt toàn dày điều trị ung thư dày, ghi nhận khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ sống thêm toàn sau mổ năm hai nhóm cắt tồn dày cắt gần toàn dày khoảng cách bờ cắt gần dao động từ cm đến cm Với kết tai biến - biến chứng thấp, kết mặt ung thư học chấp nhận được, mổ mở cắt gần toàn dày phương pháp an toàn khả thi điều trị ung thư dày phần ba giữa, với điều kiện bờ cắt gần đảm bảo khơng cịn tế bào ung thư Tuy nhiên, nghiên cứu Jiang18 nhiều hạn chế: nghiên cứu đưa vào phân tích gộp nghiên cứu hồi cứu, thiếu nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng gây ảnh hưởng đến độ mạnh nghiên cứu Các nghiên cứu thực Hàn Quốc Trung Quốc, thiếu liệu công bố Nhật Bản, nước Phương Tây, châu Mỹ Hơn nữa, cỡ mẫu nghiên cứu phân tích gộp có cỡ mẫu nhỏ Các nghiên cứu thực PTNS cắt gần toàn dày, nạo hạch tiêu chuẩn điều trị ung thư dày, giai đoạn sớm giai đoạn tiến triển, khả thi an toàn kết phẫu thuật yêu cầu ung thư học cho người bệnh ung thư dày Tuy nhiên, đa số nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu, số mẫu nghiên cứu nhỏ, nên chưa đưa giá trị tin cậy cao thực hành lâm sàng Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dày Việt Nam Năm 2008, Triệu Triều Dương thực PTNS cắt dày, nạo hạch D2 cho 31 bệnh nhân so sánh với 44 trường hợp mổ mở Lê Mạnh Hà thực PTNS cắt dày kèm nạo hạch cho 68 bệnh nhân ung thư dày Đỗ Trường Sơn nghiên cứu 216 trường hợp ung thư dày PTNS cắt dày nạo hạch D2 Tỉ lệ phẫu thuật R0 89,6% 70% trường hợp giai đoạn I, II Số hạch lympho nạo trung bình 10,9 Thời gian 10 Một số đặc điểm kỹ thuật: nội soi dày mổ, cắt lạnh mổ, phương pháp tái lập lưu thơng tiêu hóa Kết phẫu thuật: Trong mổ: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến Kết nạo vét hạch: số hạch nạo vét được, số hạch di căn, giai đoạn di hạch Mối liên quan tình trạng di hạch với độ biệt hóa khối u, mức độ xâm lấn khối u, lượng máu mổ, thời gian nằm viện Đánh giá bờ cắt gần: khoảng cách bờ cắt gần, đặc điểm vi thể bờ cắt gần Kết sớm sau mổ Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện sau mổ, biến chứng sớm sau mổ: xì/hẹp miệng nối, xì/rị mỏm tá tràng, rị dưỡng chấp, rò tụy, tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, hội chứng Dumping, liệt dày sau mổ Tử vong sau mổ Đánh giá mức độ biến chứng theo phân loại Clavien Dindo Kết xa: Nồng độ albumin, hemoglobin, tình trạng dày qua nội soi sau mổ năm Đánh giá tái phát, di tử vong sau mổ Ước lượng tỉ lệ sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh sau mổ năm năm theo phân tích Kaplan Meier Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu xem xét đầy đủ thông qua hội đồng y đức 13 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 79 trường hợp thỏa tiêu chuẩn PTNS cắt gần toàn dày – nạo hạch D2 điều trị ung thư dày, kết sau: 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình BN nghiên cứu là: 61,4 ±10,2 tuổi (36 – 82 tuổi) Nam chiếm 62% BMI trung bình 21,3 ± 2,6 Có BN (8,9%) có đường mổ rốn Bệnh nội khoa kèm thường gặp bệnh tim mạch, chiếm 31,7% Có 13 BN (16,4%) có nhiều bệnh nội khoa kèm lúc Đặc điểm thương tổn Đa số (84,8%) khối u nằm phần ba dày, tập trung bờ cong nhỏ dày chiếm 59,5% Dạng loét sùi chiếm tỉ lệ nhiều nhất, chiếm 51,9% số trường hợp Kích thước khối u trung bình 3,1 ± 1,3 cm (1 – cm) Đặc điểm giải phẫu bệnh Tỉ lệ UTBM biệt hóa chiếm cao nhất, 40,5 %, có BN carcinơm tuyến tế bào nhầy 13 BN (16,5%) khơng có tình trạng xâm nhập mạch máu thần kinh UTBM dạng biệt hóa (Carcinơm tuyến biệt hóa kém, Carcinơm tuyến tế bào nhẫn, Carcinôm tuyến tế bào nhầy) chiếm ưu với tỉ lệ 64,5% 14 Giai đoạn bệnh sau mổ theo AJCC Tình trạng khối u xâm lấn lớp mạc chiếm ưu thế, với 37 BN (chiếm 46,9%) 38 BN (48,1%) chưa ghi nhận di hạch Tỉ lệ giai đoạn theo AJCC giai đoạn III chiếm 45,6% Có 50,6% số BN hóa trị bổ trợ sau mổ đủ liều Chỉ có BN (chiếm 7,6%) có định hóa trị hóa trị không đầy đủ Kết phẫu thuật 63,3% BN nối theo Billroth II Thời gian mổ trung bình: 202,2 ± 43 phút (105 – 285 phút) Khoảng cách từ bờ thương tổn đến bờ mặt cắt trung bình 5,2 ± 0,8 cm (3 – cm), 100% đạt R0 5,1% BN cắt lạnh mổ 49,4% BN nội soi dày mổ Kết nạo vét hạch tình trạng di hạch Số hạch lympho nạo vét trung bình: 22 ± 10 hạch (9 – 64 hạch) Số hạch lympho di trung bình: 3,7 hạch lympho, nhiều 21 hạch lympho Tỉ lệ hạch di căn/hạch nạo vét được: 16,7% (295/1736) Tỉ lệ di hạch chung cho giai đoạn: 51,9%.Tỉ lệ di hạch nhóm pT1: 10% Tỉ lệ di hạch nhóm pT2-4a: 66,1%, riêng nhóm pT4a có tỉ lệ di hạch lên đến 83,7% Thời gian trung tiện trung bình sau mổ: 3,0 ± 0,9 (1 - 5) ngày Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 7,9 ± 2,0 (5 – 18) ngày 15 Tỉ lệ thành công phẫu thuật Tỉ lệ thành công PTNS điều trị ung thư dày 98,7% (1 BN sau mổ phải can thiệp để nong miệng nối dày hỗng tràng, nong miệng nối qua nội soi thực quản – dày) Khơng có chuyển mổ mở khơng tai biến mổ Khơng có trường hợp máu ảnh hưởng huyết động phải truyền máu mổ Biến chứng sớm sau mổ Có 13 BN xảy biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 16,5 % Theo phân độ Clavien Dindo, 1,3% BN độ 3a, 15,2% BN độ BN độ 3a bị hẹp miệng nối, điều trị nội khoa không giảm nên can thiệp nong miệng nối qua nội soi phòng mổ, xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 18 12/13 biến chứng nhẹ như: nhiễm trùng vết mổ (ba BN), tụ dịch ổ bụng (ba BN), rò tụy lâm sàng (hai BN), viêm phổi (một BN), chậm làm trống dày (năm BN) Các BN điều trị nội khoa đơn diễn tiến ổn định Theo dõi sau phẫu thuật Nồng độ albumin trước mổ sau mổ năm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, hemoglobin giảm khác biệt có ý nghĩa thống kê Nội soi sau mổ năm ghi nhận BN (4%) viêm thực quản trào ngược độ A theo LA BN (10,6%) ứ đọng thức ăn dày 61,4% BN viêm dày 12 16 BN (16%) ứ đọng dịch mật dày sau mổ nhóm nối dày hỗng tràng theo phương pháp Billroth Kết theo dõi dài hạn sau mổ Thời gian theo dõi BN trung bình: 34 tháng (10 – 69 tháng) Thời gian sống thêm không bệnh: 32 ± 15 tháng (6 – 69 tháng) Mười hai BN (15,2%) tử vong sau mổ Một BN tử vong nhiễm Covid19 vào thời điểm sau mổ 10 tháng, BN tử vong suy mòn tháng thứ 11, BN theo dõi 12 tháng Bảng 4.1 Kết theo dõi lâu dài Tái phát (3,8) Phân loại tái phát Tái phát chỗ (33,3) Tái phát hạch vùng (66,7) Di xa 16 (20,3) Cơ quan di xa 16 Phúc mạc 10 (62,5) Gan (6,2) Di nhiều quan (25,0) Di hạch chặng xa (6,2) 17 Thời gian Sống thêm tồn Sống thêm khơng bệnh sau mổ ước lượng (%) ước lượng (%) năm 91% 90% năm 88% 87% năm 86% 80% Biểu đồ 4.1 Thời gian ước lượng sống thêm chung Thời gian sống thêm không bệnh ước lượng theo phương pháp Kaplan Meier 18 Chương BÀN LUẬN Kết phẫu thuật Tai biến mổ: Tai biến mổ yếu tố đánh giá tính an tồn phẫu thuật Tỉ lệ chuyển mổ mở đánh giá tính khả thi phẫu thuật Chúng tơi khơng ghi nhận tai biến mổ, khơng có chuyển mổ mở Nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu chảy máu từ tổn thương mạch máu tổn thương tạng kèm theo lách, đại tràng ngang, rốn gan, tụy…, dây dính từ lần mổ trước Thời gian mổ: Thời gian mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: kỹ PTNS, kinh nghiệm mổ mở điều trị ung thư dày trước đó, khả phối hợp với thành viên mổ, BMI, kích thước, mức độ xâm lấn khối u hạch, trang thiết bị phẫu thuật Trong nghiên cứu thời gian mổ trung bình 202 ± 43 phút (105 – 285 phút) Phẫu tích lớp cầm máu tốt phẫu thuật với phối hợp tốt phẫu thuật viên mổ giảm thời gian mổ 19 Kết nạo vét hạch: Số hạch nạo vét trung bình 22 ± 10 hạch Số hạch nạo nhiều 64 hạch, hạch Trong mổ cắt dày ung thư, nạo hạch đóng vai trị quan trọng điều trị, có tính triệt phẫu thuật tiêu chuẩn nước giới áp dụng Theo Hiệp hội Ung thư Mỹ số lượng hạch nạo vét 16 hạch Tuy nhiên, theo Hiệp hội Ung thư dày Nhật Bản không đề cập đến số lượng hạch nạo vét mà nhóm hạch cần nạo tùy theo phương pháp cắt dày Đặc điểm di hạch: Tỉ lệ di hạch trung bình 3,7 hạch/BN Tỉ lệ hạch di căn/hạch nạo vét 16,7% 38 BN (48,1%) không phát di hạch Chúng ghi nhận tất giai đoạn xâm lấn ghi nhận di hạch, mức độ xâm lấn khối u lớn, số hạch di trung bình nhiều (p=0,001) Điều chứng minh tầm quan trọng nạo hạch rộng rãi điều trị ung thư dày Bờ cắt gần: Khoảng cách bờ cắt gần đóng vai trị quan trọng phẫu thuật cắt dày điều trị UTDD Đối với khối u giai đoạn T1, T2, u giai đoạn T3 T4 dạng xâm lấn, nội soi dày mổ xác định xác vị trí tổn thương để xác định vị trí cắt ngang dày Trong nghiên cứu tất BN đảm bảo R0 bờ mặt cắt BN (chiếm 5,1%) cắt lạnh mổ 39 BN (chiếm 49,4%) nội soi dày mổ 20 Tỉ lệ thành công phẫu thuật: Chúng không ghi nhận chuyển mổ mở, khơng có tai biến mổ, trường hợp phải nội soi can thiệp nong miệng nối sau mổ, trường hợp xem chưa điều trị thành cơng PTNS Vì vậy, tỉ lệ thành công PTNS điều trị ung thư dày 98,7% Không ghi nhận tử vong vòng 90 ngày sau mổ Biến chứng sớm sau mổ: 13 BN xảy biến chứng sau mổ, với tỉ lệ biến chứng chung 16,5% Đa số biến chứng (12/13 BN) nhẹ, điều trị nội khoa diễn tiến ổn định Sau PTNS cắt dày, chúng tơi nhận thấy khơng có trường hợp làm nặng thêm tình trạng bệnh hơ hấp tim mạch có sẵn Biến chứng liên quan miệng nối Xì miệng nối: Chúng tơi khơng ghi nhận xì miệng nối dày – hỗng tràng, khơng ghi nhận xì rò mỏm tá tràng Tất BN khâu tăng cường mỏm tá tràng lớp mũi liên tục Hẹp miệng nối: BN bị viêm hẹp miệng nối sau mổ nối vị tràng theo phương pháp Billroth II, điều trị nội khoa không giảm nên can thiệp nong miệng nối qua nội soi phòng mổ, xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 18 Biến chứng hẹp miệng nối dày – hỗng tràng nhắc tới sau phẫu thuật cắt phần xa dày 21 Tình trạng albumin, hemoglobin phần dày lại qua nội soi sau mổ Nồng độ Hgb sau mổ năm giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, nồng độ Albumin sau mổ năm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ Cần có thêm nghiên cứu so sánh với nhóm UTDD phần ba PTNS cắt tồn dày tình trạng nuốt nghẹn, nuốt khó, trào ngược, nồng độ protein, albumin, hemoglobin… để có nhìn rõ hiệu cải thiện chất lượng sống sau mổ cắt gần toàn dày điều trị UTDD phần ba Nội soi dày sau mổ năm: 4% BN ghi nhận tình trạng trào ngược dày thực quản độ A theo Los Angeles 10,6% BN có tình trạng ứ đọng dày, 61,4% BN có viêm dày, 16% BN ứ đọng dịch mật dày sau mổ, tất nhóm nối dày hỗng tràng theo Billroth Tái phát, di sống thêm sau mổ Tái phát di sau mổ Chúng ghi nhận BN tái phát dày, trường hợp phát tái phát miệng nối lúc với phát di phúc mạc thời điểm theo dõi tháng thứ 38, hóa trị bổ trợ, thời gian theo dõi Hai bn tái phát hạch vùng Có 16 BN di sau mổ 62,5% BN di phúc mạc, BN di gan, BN di hạch dọc động mạch chủ bụng, bốn 22 trường hợp di nhiều quan (một trường hợp di phúc mạc hạch trung thất, BN di phúc mạc di xương, BN di phúc mạc di phổi, trường hợp di phúc mạc di hạch dọc động mạch chủ bụng) Các trường hợp có di xa, chúng tơi điều trị hóa trị hỗ trợ 78,6% (11/14 BN) di ổ bụng với thương tổn giai đoạn T4a Thời gian sống thêm sau mổ Theo phân tích ước lượng Kaplan Meier, thời gian sống thêm tồn chung trung bình 60,1 (khoảng tin cậy 95%: 55,5 – 64,7) tháng Thời gian sống thêm không bệnh chung trung bình 55,4 (khoảng tin cậy 95%: 49,6 – 61,1) tháng Tỉ lệ sống thêm toàn sau mổ 1, 96%, 86% Tỉ lệ sống thêm không bệnh sau mổ 1, năm 96%, 85% Cỡ mẫu theo giai đoạn ít, chúng tơi khơng đánh giá thời gian sống thêm sau năm theo giai đoạn Tất trường hợp giai đoạn IA (18 BN), IB (13 BN), IIA (5 BN) thời gian theo dõi (10 tháng – 63 tháng) sống Kết gộp lại theo giai đoạn II (gồm IIA IIB) III (gồm IIIA, IIIB IIIC) ghi nhận tỉ lệ sống thêm toàn ước lượng sau năm năm giai đoạn II 85,7% 77,1%; giai đoạn III 83% 63,8% Thời gian sống thêm ước lượng giai đoạn II dài có ý nghĩa so với giai đoạn III, với p = 0,01 Kết tương tự y văn theo mổ mở 23 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Trong thời gian nghiên cứu, 79 BN phẫu thuật nội soi cắt gần toàn dày – nạo hạch D2 điều trị UTDD Từ kết phân tích, chúng tơi đưa kết luận sau: PTNS cắt gần toàn dày nạo hạch D2 điều trị UTDD có tỉ lệ thành công 98,7% Tỉ lệ tai biến mổ tử vong sau mổ 0% Tỉ lệ biến chứng sau mổ 16,5%, đa số biến chứng nhẹ, điều trị bảo tồn, 1,3% bị hẹp miệng nối (biến chứng độ 3), cần phải nội soi can thiệp để nong miệng nối Sau mổ năm, nồng độ hemoglobin giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, nồng độ albumin sau mổ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ Về kết nội soi, 4% ghi nhận viêm thực quản trào ngược, 10,6% có ứ đọng thức ăn dày, 16% ứ đọng dịch mật dày (tất nhóm nối dày hỗng tràng theo Billroth 2), 61,4% có viêm niêm mạc dày Tỉ lệ tái phát 3,8% (một trường hợp tái phát chỗ, hai trường hợp tái phát hạch vùng) Tỉ lệ di xa 20,3% (mười trường hợp di phúc mạc, trường hợp di gan, trường hợp di hạch chặng xa bốn trường hợp di nhiều quan khác nhau) Tỉ lệ sống thêm toàn sau mổ năm năm 91% 86% Tỉ lệ sống thêm không bệnh 90% 80% 24 KIẾN NGHỊ Với kết phẫu thuật, kết ngắn hạn trung hạn mặt điều trị ung thư, triển khai phẫu thuật nội soi cắt gần toàn dày nạo hạch tiêu chuẩn cho người bệnh chẩn đoán ung thư dày liên quan phần ba cịn đủ khoảng cách an tồn để giữ lại phần nhỏ dày, đồng thời tiến hành thêm nghiên cứu khác chất lượng sống sau mổ để có nhìn tổng quan lợi ích bảo tồn chức kỹ thuật mổ Cần có phương tiện để xác định vị trí tổn thương đánh giá bờ cắt hệ thống phòng mổ (nội soi dày mổ, thuốc phát huỳnh quang hệ thống thu tín hiệu mổ, cắt lạnh tức mổ) thực phẫu thuật nội soi cắt gần toàn dày nạo hạch D2 điều trị ung thư dày, đặc biệt ung thư giai đoạn sớm, tổn thương dạng loét thâm nhiễm khó xác định bờ tổn thương Cần có thêm nghiên cứu so sánh với nhóm người bệnh phẫu thuật nội soi cắt toàn dày điều trị ung thư dày liên quan phần ba dày kết tin cậy giá trị thực hành lâm sàng 25 Cơng trình hoàn thành tại: Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học 26 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Nguyễn Vũ Tuấn Anh, Nguyễn Viết Hải, Hồ Lê Minh Quốc, Trần Quang Đạt, Đặng Quang Thơng, Nguyễn Hồng Bắc, Nguyễn Trung Tín, Võ Duy Long (2020), “Kết sớm phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt gần toàn dày điều trị ung thư dày”, Tạp chí Phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam 2020, số 3, Tập 10; 32 – 39 Nguyen Vu Tuan Anh, Dang Quang Thong, Nguyen Lam Vuong, Nguyen Viet Hai, Ho Le Minh Quoc, Tran Quang Đat, Dang Truong Thai, Tran Anh Minh, Doan Thuy Nguyen, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Trung Tin, Vo Duy Long (2023), “Regional lymph node metastasis distribution in resectable middle-third gastric cancer: A cross-sectional study”, Cureus 15(6): e41236 doi:10.7759/cureus.41236 Nguyen Vu Tuan Anh, Vo Duy Long, Nguyen Lam Vuong, Nguyen Viet Hai, Ho Le Minh Quoc, Tran Quang Đat, Dang Quang Thong, Tran Anh Minh, Doan Thuy Nguyen, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Trung Tin, (2023), “Long-term results of totally laparoscopic near-total gastrectomy for the middle third gastric cancer”, Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques 33(5):p 444-450, October 2023, DOI:10.1097/SLE.0000000000001212 27