Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dưới dạ dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dạ dày tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG NGỌC CƯƠNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CẮT BÁN PHẦN DƯỚI DẠ DÀY NỘI SOI HOÀN TOÀN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại tiêu hóa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 Cơng trình hồn thành Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Anh Tuấn PGS.TS Phạm Như Hiệp Phản biện: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lương Ngọc Cương, Nguyễn Anh Tuấn, Phạm Như Hiệp, Nguyễn Văn Dư (2023) Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dày, Tạp chí y học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Huế, 88, 63-67 Lương Ngọc Cương, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Văn Dư (2023) Kết phẫu thuật cắt phần xa dày nội soi hồn tồn, phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Finterer điều trị ung thư dày, Tạp chí y học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Huế, 88, 102-106 Luong Ngoc Cuong, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Van Dư, Vu Thi Hong Anh, Bui Thi Quynh Nhung (2021) Laparoscopic gastrectomy with D2 lymphadenectomy for gastric cancer: Short- term results from a tertiary hospital in Vietnam Annals of Cancer Research and Therapy, (29), 1- ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý ác tính đường tiêu hóa thường gặp giới Năm 2020, theo Cơ quan nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), tỉ lệ mắc ung thư dày đứng hàng thứ tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 10 bệnh lý ung thư thường gặp toàn cầu Tại Việt Nam, năm 2020, tỉ lệ mắc ung thư dày đứng hàng thứ tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 10 bệnh lý ung thư thường gặp Có nhiều phương pháp điều trị ung thư dày áp dụng như: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch… nhiên, phẫu thuật cắt dày kết hợp vét hạch D2 lựa chọn điều trị tối ưu khối u khả cắt bỏ Cùng với tiến khoa học, phẫu thuật nội soi đời Phẫu thuật nội soi ứng dụng cho nhiều loại bệnh, có điều trị ung thư dày Hiện nay, phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hỗ trợ cịn có phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn triển khai số bệnh viện Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Huế Trong phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn, việc phục hồi lưu thơng tiêu hóa thực hồn tồn ổ bụng qua nội soi Có nhiều phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hóa nội soi áp dụng Tuy nhiên, phương pháp kỹ thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn chưa thực thống Việc lựa chọn tùy thuộc vào phẫu thuật viên tình trạng người bệnh Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dày” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dày Đánh giá kết phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dày Tính cấp thiết đề tài - Ung thư dày bệnh lý ung thư thường gặp với tỉ lệ tử vong cao Thế giới Việt Nam Tại Việt Nam tỉ lệ mắc đứng hàng thứ tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ 10 bệnh lý ung thư thường gặp - Điều trị ung thư dày chủ yếu phẫu phẫu Thế giới áp dụng phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn tồn cho kết tốt có nhiều ưu điểm so với cắt bán phần dày có nội soi hỗ trợ - Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn triển khai số bệnh viện Vấn đề đặt phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn điều trị ung thư dày là: phục hồi lưu thơng tiêu hóa nào?, phẫu thuật có an tồn đáp ứng yêu cầu điều trị ung thư hay không? Những đóng góp luận án - Nên định cho bệnh nhân ung thư biểu mô dày 1/3 1/3 giữa, mức độ xâm lấn ≤ T4a khơng có di xa (M0) Bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hơ hấp, nội tiết có định cắt phần dày nội soi hoàn toàn - Sử dụng trocar, kỹ thuật gồm bước, phục hồi lưu thông tiêu hóa theo kiểu Finsterer, sử dụng stapler thẳng thực nối dày – hỗng tràng, miệng nối bên bên Nối bờ tự hỗng tràng với bờ cong lớn dày trước, sau thực đóng kín miệng nối đồng thời với cắt dày Bố cục luận án - Luận án 132 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 38 trang - Luận án có 47 bảng, 40 hình, sơ đồ biểu đồ - Luận án có 122 tài liệu tham khảo, 108 tài liệu tiếng Anh 14 tài liệu tiếng Việt Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu dày 1.1.1 Hình thể, cấu tạo mơ học 1.1.2 Mạch máu, mạc nối, hạch bạch huyết 1.1.3 Giải phẫu bệnh ung thư dày 1.2 Phẫu thuật cắt dày nội soi hoàn toàn 1.2.1 Lịch sử 1.2.2 Chỉ định 1.2.3 Ưu, nhược điểm 1.3 Nghiên cứu kỹ thuật cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn 1.3.1 Thế giới * Tư người bệnh vị trí kíp phẫu thuật: tùy theo phẫu thuật viên, có cách xếp vị trí kíp phẫu thuật tư thể người bệnh khác Thường có cách xếp kíp phẫu thuật tư người bệnh: (i) Người bệnh nằm ngửa, chân dạng, phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ cầm camera đứng chân người bệnh, phụ đứng bên trái người bệnh; (iii) Người bệnh nằm ngửa, hai chân khép, phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ cầm camera đứng bên với phẫu thuật viên, phụ đứng bên trái người bệnh; (iii) Người bệnh nằm ngửa chân dạng, phẫu thuật viên đứng chân người bệnh, phụ cầm camera đứng bên phải người bệnh, phụ đứng bên trái người bệnh * Vị trí đặt trocar, số lượng trocar * Vị trí đặt trocar số lượng trocar: số lượng trocar vị trí đặt trocar vào bụng khác Một số tác giả sử dụng trocar, số sử dụng trocar, số sử dụng trocar, đặc biệt có số tác giả sử dụng trocar * Giải phóng, cắt dày kèm vét hạch: thực giống vét hạch bạch huyết cắt bán phần dày có nội soi hỗ trợ Thực vét hạch theo Hướng dẫn điều trị Hiệp hội ung thư dày Nhật Bản 2018 Thường vét hạch thành khối “en bloc” theo chiều kim đồng hồ Cắt đóng mỏm tá tràng: đa số sử dụng stapler thẳng để cắt đóng mỏm tá tràng, không khâu tăng cường mỏm cắt Cắt dày: đa số thực cắt dày trước, phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau Một số phục hồi lưu thơng tiêu hóa trước, cắt dày sau Lấy bệnh phẩm: đa số mở rộng lỗ trocar rốn để lấy bệnh phẩm; số mở rộng trocar 10 bên trái; số mở nhỏ thượng vị; số mở đường xương mu * Phục hồi lưu thơng tiêu hóa: phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hóa cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn chưa thực thống, cách phục hồi phụ thuộc vào phẫu thuật viên, thể trạng người bệnh vị trí tổn thương Thường phục hồi lưu thơng tiêu hóa theo cách sau: Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Billroth I: phương pháp phục hồi lý tưởng cắt bán phần dày có nhiều lợi như: kỹ thuật khơng phức tạp, thay đổi giải phẫu, thuận sinh lý, tỉ lệ dính ruột thoát vị nội sau phẫu thuật thấp Tuy nhiên, phương pháp có hạn chế phụ thuộc vào vị trí khối u kích thước dày phần cịn lại Có cách phục hồi tiêu hóa nội soi kiểu Billroth I sau: (i) Nối dày - tá tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối đóng kín stapler thẳng khác (Miệng nối kiểu Delta); (ii) Nối dày - tá tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối đóng kín chỉ, thực khâu nội soi; (iii) Nối dày - tá tràng, sử dụng stapler trịn, miệng nối đóng kín stapler thẳng; (iv) Nối dày - tá tràng, sử dụng chỉ, khâu nội soi thủ công Phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Roux-en-Y: phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu Roux-en-Y làm giảm lực căng miệng nối dày - hỗng tràng Kỹ thuật thực mà không phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ dày, kỹ thuật thực phức tạp tốn nhiều thời gian so với loại phục hồi lưu thơng khác, phải tạo hai miệng nối Có kiểu phục hồi sau: (i) Nối dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối đóng kín stapler thẳng khác; (ii) Nối dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối khâu kín dụng cụ khâu nội soi; (iii) Nối dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng, miệng nối đóng kín stapler thẳng khác; (iv) Nối dày - hỗng tràng, miệng nối sử dụng stapler tròn; (v) Nối Roux-en-Y “không cắt" (U-RY), phương pháp cải tiến phương pháp Roux-en-Y Phục hồi lưu thông tiêu hóa kiểu Billroth II: Phục hồi tiêu hóa kiểu Billroth II cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn dễ thực so với Billroth I Roux-en-Y Kỹ thuật thực đơn giản, mức độ cắt bỏ lớn hơn, định không phụ thuộc vào vị trí khối u kích thước phần dày cịn lại Tuy nhiên, phục hồi Billroth II có số nhược điểm như: viêm dày phần lại viêm thực quản trào ngược thức ăn ruột trào ngược vào dày Có phương pháp phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu hồi Billroth II sau: (i) Nối mặt trước dày- hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng; (ii) Nối dày - hỗng tràng, sử dụng stapler tròn; (iii) Nối mặt sau dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng; (iv) Nối dày - hỗng tràng, sử dụng stapler thẳng; (v) Nối mặt sau dày - hỗng tràng chỉ, thực khâu thủ công qua nội soi 1.3.2 Việt Nam Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu cắt bán phần dày nội soi hồn tồn Theo Ngơ Quang Duy (2018), cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn cho 33 trường hợp Kỹ thuật: vào bụng qua trocar, phục hồi lưu thơng tiêu hóa kiểu nối Billroth I Billroth II, sử dụng stapler thẳng để thực miệng nối 1.4 Nghiên cứu kết cắt phần xa dày nội soi hồn tồn 1.4.1 Thế giới Một phân tích tổng cộng 21 nghiên cứu với 1889 trường hợp cắt bán phần xa dày nội soi hoàn toàn Kết cho thấy, tuổi mắc bệnh trung bình (56,6 ± 12 đến 64,7 ± 10) tuổi; thời gian phẫu thuật trung bình (132,1 ± 26,6 đến 263,1 ± 52) phút; lượng máu trung bình (37 ± 3,2 đến 252,6 ± 62,8) ml; số hạch vét trung bình (23,4 ± 10,8 đến 39,4 ± 9,8) hạch; thời gian ăn lỏng trở lại trung bình (2,1± 0,8 đến 3,9 ± 1,5) ngày; thời gian nằm viện trung bình (6,9 ± 2,4 đến 14,3 ± 10,3) ngày Biến chứng sau phẫu thuật dao động từ 0,2% - 12,0% Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác, đánh giá kết cắt bán phần dày nội soi cho 519 trường hợp ung thư dày tiến triển 14 trung tâm Trung Quốc Kết theo dõi năm cho thấy, tỉ lệ tái phát 18,8% Tỉ lệ sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh là: 83,1% 76,5% Tỉ lệ sống thêm không bệnh giai đoạn I: 96,5%; giai đoạn II: 87,5%; giai đoạn III: 58,0% giai đoạn IV: 20,8% Tỉ lệ sống thêm toàn giai đoạn I: 97,9%; giai đoạn II: 92,5%; giai đoạn III: 69,5% giai đoạn IV: 20,0% 1.4.2 Việt Nam Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu, đánh giá phẫu thuật cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn với số lượng đủ lớn báo cáo Theo Ngô Quang Duy (2018), cắt dày nội soi hoàn toàn cho 44 trường hợp ung thư dày Kết quả, tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở 9,1% Khơng có tai biến phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm cắt tồn dày là: 303,18 ± 75,54 phút nhóm cắt phần xa dày là: 261,76 ± 58,326 phút Lượng máu trung bình khoảng 100 ml Tỉ lệ biến chứng 20,45% đó: chảy máu, tụ dịch ổ bụng 11,4%; liệt, bán tắc ruột 4,5%; rò mỏm tá tràng 2,3% viêm phổi 2,3% Thời gian ăn trở lại trung bình 4,18 ± 1,41 ngày; thời gian trung tiện trung bình 3,27 ± 1,08 ngày; thời gian nằm viện trung bình 7,86 ± 2,96 ngày Theo Nguyễn Hồng (2022), cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn cho 39 trường hợp ung thư dày Kết quả, tuổi trung bình 61 ± 9,9 Tỉ lệ Nam/Nữ = 1,93 Thời gian nằm viện trung bình 9,27 ± 3,65 ngày Khơng có tai biến chuyển phẫu thuật mở, có 01 trường hợp viêm tuỵ, 01 trường hợp chảy máu miệng nối, điều trị bảo tồn Không có tử vong sau phẫu thuật Hiện chưa thấy có nghiên cứu kết dài hạn phẫu thuật cắt dày nội soi hoàn toàn báo cáo Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư dày phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn, Khoa phẫu thuật ống tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, từ tháng 1/2019 đến tháng 11/2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ung thư dày biểu mô dày 1/3 giữa, 1/3 xác định mơ bệnh học - Bệnh nhân có định cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân theo dõi đánh giá 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật quan khác bị ung thư như: ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư cổ tử cung, tiền liệt tuyến… - Bệnh nhân có di u xâm lấn quan sát thấy phẫu thuật - Bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô mức độ xâm lấn khối u > T4a - Bệnh nhân có chống định phẫu thuật nội soi - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 108 bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm kỹ thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn điều trị Ung thư dày - Kỹ thuật giải phóng dày vét hạch - Kỹ thuật cắt đóng mỏm tá tràng - Kỹ thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa - Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra Mục tiêu 2: Đánh giá kết phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn, điều trị ung thư dày Kết mổ - Tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở - Thời gian phẫu thuật - Lượng máu - Số hạch vét - Tử vong mổ Kết gần - Thời gian trung tiện - Thời gian nằm viện - Biến chứng sớm - Tử vong sau mổ miệng nối Sơ đồ Sơ đồ nghiên cứu Kết xa - Biến chứng muộn - Tỉ lệ di căn, tái phát - Xác suất sống thêm toàn - Xác suất sống thêm khơng bệnh 10 Có 107 (99,1%) trường hợp khơng phải khâu tăng cường mỏm đóng tá tràng, 01 (0,9%) trường hợp phải khâu tăng cường mỏm tá tràng Có 03 (2,8%) trường hợp chảy máu mỏm đóng tá tràng, đó: 02 (1,9%) trường hợp chảy máu từ bờ mỏm đóng tá tràng, 01 (0,9%) trường hợp chảy từ mạch máu bờ tá tràng 3.2.4 Kỹ thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa Sử dụng tổng cộng 403 Endo GIA để thực miệng nối cắt dày, đó: 387 Endo GIA 60 mm, 3.5 mm 15 Endo GIA 45 mm, 3.5 mm (3 hàng ghim) Phục hồi lưu thơng tiêu hóa: 105 (97,2%) trường hợp nối bờ tự hỗng tràng với bờ cong lớn dày 107 (97,2%) trường hợp thực nối dày - hỗng tràng trước, cắt dày sau Miệng nối, mỏm đóng miệng nối: có 02 (1,9%) trường hợp chảy máu miệng nối dày - hỗng tràng; 07 (6,5%) trường hợp chảy máu mỏm đóng lỗ mở thực miệng nối Số stapler sử dụng: chủ yếu sử dụng Endo GIA chiếm 67,6% 3.2.5 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối Lấy bệnh phẩm: chủ yếu mở rộng lỗ trocar rốn thêm cm để lấy bệnh phẩm chiếm 75,5% Kiểm tra miệng nối: có 28 (25,9%) trường hợp thực bơm vào dày kiểm tra miệng nối dày - hỗng tràng 3.3 Kết phẫu thuật 3.3.1 Trong mổ * Chuyển phẫu thuật mở: khơng có trường hợp chuyển sang phẫu thuật mở, khơng có tai biến phẫu thuật * Kết mổ -Thời gian phẫu thuật trung bình là: 167,64 ± 42,99 phút (80 - 315 phút) - Lượng máu trung bình: 20,69 ± 10,36 ml (10-50 ml) - Số hạch vét trung bình: 27,15 ± 10,39 (7- 61) hạch - Số hạch di trung bình là: 2,05 ± 3,76 (0 - 21) hạch * Khoảng cách diện cắt - Khoảng cách diện cắt trên, trung bình là: 8,60 ± 3,03 cm Khoảng cách diện cắt gần ngắn 3,5 cm; dài 14 cm - Khoảng cách diện cắt xa, trung bình là: 4,16 ± 1,55 cm Khoảng cách diện cắt xa ngắn 2,3 cm; dài 9,5 cm 3.3.2 Kết gần * Thời gian trung tiện: thời gian trung tiện trung bình sau phẫu thuật là: 3,38 ± 1,25 ngày; sớm ngày, muộn ngày * Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là: 8,68 ± 4,12 ngày Thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 44 ngày * Biến chứng sớm: biến chứng sau phẫu thuật (5,6%) trường hợp đó: 02 (1,9%) trường hợp rị tiêu hóa, 01 (0,9%) trường hợp viêm phù nề miệng nối, 03 (2,8%) trường hợp bán tắc ruột Tất trường hợp biến chứng độ I, II; 11 điều trị nội khoa ổn định, khơng cần phẫu tht Khơng có trường hợp rò mỏm tá tràng, chảy máu ổ bụng, chảy máu miệng nối, tụ dịch, áp xe ổ bụng, rò tụy, nhiễm khuẩn vết mổ * Kết sớm: tốt 102 (94,4%) trường hợp; trung bình (5,6%) trường hợp, khơng có trường hợp có kết * Tử vong sau phẫu thuật: khơng có trường hợp tử vong sau phẫu thuật 3.3.3 Kết xa * Biến chứng muộn: biến chứng muộn 04 (3,7%) trường hợp, đó: 02 (2,8%) trường hợp tắc ruột thoát vị nội; 01 (0,9%) trường hợp tắc ruột bã thức ăn; 01 (0,9%) trường hợp rò dày - đại tràng (02 trường hợp thoát vị nội 01 trường hợp rò dày - đại tràng phải phẫu thuật lại, bệnh nhân ổn định viện; 01 trường hợp bán tắc ruột bã thức ăn điều trị nội khoa, ổn định viện phẫu thuật) * Di căn, tái phát: Theo dõi tính đến ngày 30/3/2021, Thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,1 tháng, thời gian theo dõi dài 26,3 tháng ngắn 2,5 tháng Theo dõi 108 (100%) trường hợp, khám đánh giá 84 (77,8%) trường hợp Có 24 trường hợp khơng đánh giá được, đó: 06 trường hợp bệnh nhân tử vong giai đoạn dịch covid nên không đánh giá được; 18 trường hợp liên hệ qua điện thoại bệnh nhân sống đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, bệnh nhân chưa tái khám dịch covid nên khơng đánh giá tình trạng di tái phát Tính đến ngày kết thúc nghiên cứu có 12 (14,3%) trường hợp di căn, tái phát, đó: di 10 (11,9%) trường hợp, tái phát (2,4%) trường hợp * Thời gian sống thêm: theo dõi tính đến ngày 30/3/2021 có 15 (13,9%) trường hợp tử vong, đó: 07 (6,5%) trường hợp tử vong di căn, tái phát; 02 (1,9%) trường hợp tử vong di căn, tái phát; 06 (5,6%) trường hợp khơng xác định xác ngun nhân tử vong (do bệnh nhân tử vong giai đoạn dịch covid nên khơng xác định được) Thời gian sống thêm tồn bộ, trung bình 11,47 tháng Thời gian sống thêm khơng bệnh, trung bình 10,5 tháng * Xác xuất sống thêm Xác xuất sống thêm toàn bộ: xác xuất sống thêm toàn sau phẫu thuật tháng, 12 tháng 24 tháng là: 98,8%; 95,2%; 89,3% Xác xuất sống thêm không bệnh: xác xuất sống thêm không bệnh sau phẫu thuật tháng, 12 tháng 24 tháng là: 95,2%; 89,3%; 83,3% Xác xuất sống thêm toàn giai đoạn I, II, III sau phẫu thuật tháng, 12 tháng 24 tháng giai đoạn I là: 97,4%; 97,4%; 97,4%; Giai đoạn II là: 100%; 100%; 100%; Giai đoạn III là: 100%; 87,5%; 66,7% Xác xuất sống thêm không bệnh giai đoạn I, II, III sau phẫu thuật tháng, 12 tháng, 24 tháng giai đoạn I là: 97,4%; 97,4%; 94,7%; Giai đoạn II: 100%; 100%; 95,5%; Giai đoạn III là: 87,5%; 66,7%; 54,2% 12 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Giới, tuổi, BMI Tỉ lệ nam/nữ: 2,37 (76/32) Tuổi mắc bệnh trung bình nghiên cứu là: 59,49 ± 12,10 tuổi Tuổi mắc bệnh nhỏ 26, tuổi mắc bệnh cao 86 Phù hợp với tác giả nước BMI trung bình nghiên cứu: 20,95 ± 2,31 kg/m2 4.1.2 Lý vào viện, tiền sử bệnh * Lý vào viện: đau bụng vùng thượng vị chiếm 86,1% Đây lý khiến người bệnh ung thư dày khám báo cáo Việt Nam (66,7% 100%) Triệu chứng kèm với đau bụng hay gặp sụt cân 44 (40,7%) trường hợp Sụt cân triệu chứng kèm theo thường gặp ung thư dày Việt nam (27,8% - 68,9%) * Tiền sử bệnh: Trong nghiên cứu, 26 (20,1%) trường hợp có tiền sử bệnh lý dày tá tràng, phù hợp với nghiên cứu nước, tỉ lệ ung thư dày có tiền sử điều trị loét dày- tá tràng (14,9%- 62,3%) Trong nghiên cứu, có 21 (19,5%) trường hợp có bệnh lý nội khoa kèm Theo nghiên cứu Việt Nam bệnh nhân ung thư dày có bệnh lý nội khoa kèm gặp (10,8%- 17,05) Điều cho thấy, khơng có chống định phẫu thuật cắt dày nội soi cho trường hợp ung thư dày có bệnh lý nội khoa kèm Chống định mang tính chất tương đối định phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng cụ thể người bệnh 4.1.3 Đặc điểm tổn thương * Vị trí khối u Trong nghiên cứu, vị trí ung thư hay gặp bờ cong nhỏ chiếm 42,6%; ung thư hang vị: 29,6%; ung thư tiền môn vị: 21,3%; ung thư môn vị: 3,7% ung thư bờ cong lớn: 2,8% Tại Việt Nam nghiên cứu cho thấy, vị trí khối u hay gặp ung thư phần xa dày bờ cong nhỏ, chiếm tỉ lệ 35% * Đại thể khối u Trong nghiên cứu, hình thái tổn thương đại thể hay gặp thể loét xâm lấn 71 (65,7%) trường hợp; thể loét không xâm lấn 35 (32,4%) trường hợp; thể sùi (1,9%) trường hợp; không gặp trường hợp thể thâm nhiễm cứng Theo nghiên cứu Việt Nam cho thấy, tổn thương đại thể ung thư dày chủ yếu thể loét xâm lấn (trên 40%) * Vi thể khối u Có 98 (90,7%) trường hợp ung thư biểu mơ tuyến ống; 07 (6,5%) trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhẫn; 03 (2,8%) trường hợp ung thư biểu mô tế bào nhày Các nghiên cứu Việt Nam cho thấy, tỉ lệ ung thư biểu mô tuyến ống (44,2% - 92,6%); ung thư tế bào nhẫn; ung thư tế bào nhầy (3,7% - 14,1%) ung thư thể 13 nhú (1,35% - 9,5%) Trong nghiên cứu, có 62 (63,3%) trường hợp ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa thấp; 33 (33,7%) trường hợp ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa (3,1%) ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa cao Tại Việt Nam: ung thư biểu mơ biệt hóa thấp chiếm (37,0- 52,0%); biệt hóa vừa (26,4%-41,3%); biệt hóa cao (3,6%- 24,5%) Như vậy, độ biệt hóa ung thư biểu mơ tuyến ống nghiên cứu giống Việt Nam, Nhật Bản Và Hàn Quốc, phần lớn ung thư biểu mô tuyến ống có độ biệt hóa thấp Độ biệt hóa vừa, biệt hóa cao chiếm tỉ lệ thấp * Kích thước khối u Kích thước trung bình khối u 2,82 ± 1,50 cm; kích thước lớn 8,0 cm; nhỏ 0,7 cm Kích thước trung bình khối u tính theo chiều ngang 3,17 ± 1,69 cm; kích thước lớn 11,5 cm; nhỏ 0,8 cm Theo nghiên cứu Việt Nam, kích thước trung bình khối u dao động (4,2 ± 1,65 đến 5,38 ± 1,88) cm Theo nghiên cứu Nhật Bản Hàn Quốc, kích thước trung bình khối u dao động (2,2 ± 1,3 đến 3,1 ± 2,2) cm Theo nghiên cứu Trung Quốc, kích thước trung bình khối u (3,07 ± 1,68 đến 5,38 ± 0,66) cm Kích thước trung bình khối u nghiên cứu không giống giai đoạn bệnh đối tượng nghiên cứu khác * Mức độ xâm lấn khối u Khối u xâm lấn mức độ T1 chiếm 35,3% (T1a: 16,7%; T1b: 18,5%); T2 chiếm 17,6%; T3 chiếm 22,2%; T4a chiếm 25,0% Theo nghiên cứu Việt nam, khối u xâm lấn mức độ T1 chiếm tỉ lệ (3,6% - 31,3%); xâm lấn T4 chiếm tỉ lệ (12,0% 65,2%) Theo nghiên cứu Nhật Bản Hàn Quốc, khối u xâm lấn mức độ T1 chiếm tỉ lệ (46,7% - 80,4%); T4 chiếm tỉ lệ (4,5% - 4,8%) Kết cho thấy, tỉ lệ khối u xâm lấn mức độ T1 nghiên cứu cao so với báo cáo Việt Nam thấp so với Nhật Bản Hàn Quốc * Mức độ di hạch Trong nghiên cứu, 66 (61,1%) trường hợp khơng có di hạch (N0); 14 (13,0%) trường hợp di hạch mức N1; 16 (14,8%) trường hợp di hạch mức N2; 11 (10,2%) trường hợp di N3a (0,9%) trường hợp di N3b Theo nghiên cứu Việt Nam, ung thư dày khơng có di hạch (N0) chiếm tỉ lệ (27,0% - 70,7%); di hạch mức N3 chiếm (1,9% - 8,0%) Theo nghiên cứu Nhật Bản Hàn Quốc, ung thư dày khơng có di hạch (N0) chiếm tỉ lệ (48,6% - 85,5%); di hạch mức N3 chiếm tỉ lệ (1,8% 13,1%) Theo nghiên cứu Trung Quốc, ung thư dày khơng có di hạch (N0) chiếm tỉ lệ (48,0% - 50,8%); di hạch mức N3a (22,4% - 26,7%) Như vậy, tỉ lệ ung thư dày khơng có di hạch nghiên cứu không thấp hơn so với Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc Nhưng số bệnh nhân ung thư dày có di hạch nghiên cứu cao chiếm tỉ lệ 38,9% 14 * Giai đoạn bệnh (TNM) Trong nghiên cứu, ung thư giai đoạn I chiếm 46,3% (IA: 33,3%; IB: 13,0%) Theo nghiên cứu Việt Nam, ung thư dày giai đoạn I chiếm tỉ lệ (6,1% 25,2%) Theo nghiên cứu Nhật Bản, ung thư dày giai đoạn I chiếm tỉ lệ (50,4% - 79,7%) Tại Hàn Quốc, ung thư dày giai đoạn I chiếm tỉ lệ (12,3% - 89,5%) Tỉ lệ mắc ung thư dày giai đoạn IIIC nghiên cứu thấp chiếm tỉ lệ 0,9%, thấp so với kết báo cáo Việt Nam (5,1% - 15,2%) Như vậy, tỉ lệ ung thư dày giai đoạn I nghiên cứu có cao so với báo cáo Việt Nam thấp so với Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc 4.2 Đặc điểm kỹ thuật 4.2.1 Kỹ thuật giải phóng dày vét hạch Trong nghiên cứu, chủ yếu (90,7%) vào hậu cung mạc nối qua vị trí mỏng mạc nối lớn Nhận thấy, việc vào hậu cung mạc nối trước sau giải phóng mạc nối lớn thuận lợi dễ dàng so với việc giải phóng trực tiếp từ bờ đại tràng ngang Để cầm máu cắt ĐM, TM vị mạc nối trái, chủ yếu dùng dao ligasure (83,3%) Quá trình thực nhận thấy, việc dùng dao ligsure hay dao siêu âm thuận tiện, an toàn, kết cầm máu tốt Chúng sử dụng dao ligasure nhiều thấy, dao ligasure cầm máu nhanh diện cầm máu lớn Khi vét hạch nhóm 6: có 82 (75,9%) trường hợp sử dụng dao ligaure, 10 (9,3%) trường hợp sử dụng dao siêu âm 16 (14,8%) trường hợp sử dụng kết hợp dao ligasure dao siêu âm để vét hạch Khi thực nhận thấy, trường hợp hạch nhóm nhiều, to, cứng chắc, dính việc xác định gianh giới phẫu tích khó khăn, dùng dao siêu âm để tạo đường vào thuận lợi dao ligasure đầu lưỡi dao siêu âm nhỏ dễ tiếp cận vị trí cần bóc tách Cầm máu ĐM, TM vị mạc nối phải: chủ yếu dùng kẹp Hemolock (83,3%) để cấm máu cầm máu Chỉ dùng kẹp Hemolock kẹp đầu gần hai mạch đầu xa cầm máu dao ligasure dao siêu âm Có 9,3% cầm máu ĐM, TM vị mạc nối phải dao ligasure 7,4% dao siêu âm mà khơng dùng Hemolock Q trình thực nhận thấy, việc cầm máu ĐM, TM vị mạc nối phải dao ligasure hay dao siêu âm cầm máu tốt an tồn Tuy nhiên, chúng tơi thực kích thước hai mạch máu < 5mm, theo khuyến cáo nhà sản xuất cầm máu cho mạch máu có kích thước đến 7mm Cầm máu ĐM, TM vị phải: thực nhận thấy hai mạch thường nhỏ nên cầm máu hoàn toàn dao siêu âm dao ligasure, không dùng kẹp Hemolock, việc sử dụng dao ligasure hay dao siêu âm an toàn Khi thực vét hạch nhóm 12 nhận thấy việc sử dụng dao siêu âm thuận lợi dễ dao ligasure việc mở phúc mạc mặt trước cuống gan, nên đa số sử dụng dao siêu âm (79,7%) sử dụng dao ligasure (20,4%) 15 Để vét hạch nhóm 8p thuận lợi hơn, chúng tơi chủ động không cắt ĐM, TM vị phải sau vét hạch nhóm mà để lại đến vét xong hạch nhóm cắt Khi vét hạch nhóm 8p, việc để lại hai mạch máu giúp cho toàn hạch nhóm 8a treo lên hình võng đầu treo ĐM, TM vị phải đầu ĐM, TM vị trái Chỉ cần nhấc nhẹ hạch nhóm 8a lên sang trái, đồng thời đè nhẹ ĐM gan chung xuống bộc lộ hạch nhóm 8p Khi thực nhận thấy, việc sử dụng dao siêu âm để phẫu tích lấy hạch nhóm thuận lợi dao ligasure đầu lưỡi dao siêu âm nhỏ dễ tiếp cận hạch đặc biệt với hạch to, cứng chắc, viêm dính Vì vậy, nghiên cứu chúng tơi chủ yếu sử dụng dao siêu âm (83,3%) để bóc tách hạch nhóm phần lớn (70,4%) thực cắt ĐM, TM vị phải sau vét xong hạch nhóm Khi vét hạch nhóm 7, nhóm nhóm 11p nhận thấy, sử dụng dao ligasure dao siêu âm để phẫu tích nên vào vùng thường thuận lợi khơng khó khăn Các hạch vùng thường quan sát thấy rõ, tổ chức xung quanh hạch lỏng lẻo nên việc lấy bỏ chúng dễ dàng Khi thực cầm máu ĐM, TM vị trái nhận thấy, hai mạch máu thường có đường kính lớn nên chủ yếu thực cầm máu kẹp Hemolock (78,7%), cầm máu dao ligasure thực (9,3%) Chúng sử dụng dao ligasure để cầm máu hai mạch khơng sát đường kính < mm Trong q trình phẫu thuật, có 85 (78,7%) trường hợp cầm máu ĐM, TM vị trái kẹp Hemolock hai mạch khơng sát nhau, có 23 (21,3%) trường hợp ĐM, TM vị trái gần sát nên kẹp cầm máu kẹp Hemolock Tất trường hợp nghiên cứu, sử dụng kẹp Hemolock đầu gần ĐM, TM vị phải, cầm máu cắt đầu xa dao ligasure dao siêu âm, việc tiết kiệm 02 clip cầm máu đầu xa, giúp giảm chi phí cho phẫu thuật Khi vét hạch nhóm nhóm 3: có 26 (24,1%) trường hợp chúng tơi tiếp cận giải phóng mạc nối nhỏ từ mặt trước dày, 15 (13,9%) trường hợp tiếp cận từ mặt sau 67 (62,0%) trường hợp tiếp cận từ hai mặt trước sau dày Khi thực nhận thấy, việc giải phóng mạc nối nhỏ, vét hạch nhóm 1, nhóm sử dụng dao ligasure dao siêu âm thuận lợi Việc sử dụng dao siêu âm hay dao ligasure phụ thuộc vào phẫu thuật viên tình trạng tổn thương cụ thể người bệnh Để giải phóng mạc nối nhỏ chúng tơi thấy, việc tiếp cận kết hợp từ mặt trước sau dày thuận lợi an toàn Trong nghiên cứu, thời gian di động dày vét hạch trung bình: 83,04 ± 19,26 phút, lâu 151 phút nhanh 51 phút Chúng nhận thấy, bước chiếm nhiều thời gian phẫu thuật 4.2.2 Kỹ thuật cắt đóng mỏm tá tràng Trong nghiên cứu, có 107 (99,1%) trường hợp không cần khâu tăng cường mỏm tá tràng sau cắt đóng, có 01 (0,9%) trường hợp phải khâu tăng cường 16 mỏm đóng tá tràng, tổn thương q trình giải phóng tá tràng Khi cắt đóng mỏm tá tràng có 03 (2,8%) trường hợp chảy máu mỏm tá tràng, đó: 02 chảy máu từ mỏm tá tràng, 01 chảy từ mạch máu bờ tá tràng Tất trường hợp chảy máu xử trí đốt điện cầm máu, không cần phải khâu cầm máu Khi thực nhận thấy, việc cắt đóng mỏm tá tràng sử dụng Endo GIA 45 mm, 3.5 mm thuận lợi, mỏm cắt đóng tá tràng kín, khơng có trường hợp gặp khó khăn tai biến Cần lưu ý, trước thực đóng mỏm tá tràng nên giải phóng nhánh mạch bờ tá tràng đủ rộng, tránh tình trạng chảy máu từ nhánh mạch sau cắt 4.2.3 Kỹ thuật phục hồi lưu thơng tiêu hóa Trong nghiên cứu, có 105 (97,2%) trường hợp nối bờ tự hỗng tràng với bờ cong lớn dày; 02 (1,9%) trường hợp nối với mặt trước dày 01 (0,9%) trường hợp nối với mặt sau dày Khi thực nhận thấy, 03 cách nối thuận lợi dễ thực Chúng thực kỹ thuật nối hỗng tràng với bờ cong lớn nhiều thấy việc nối với bờ cong lớn thuận lợi cho việc đóng kín miệng nối Có 03 trường hợp thực cắt dày trước 03 bệnh nhân có hẹp mơn vị Để thực miệng nối, nghiên cứu đa phần sử dụng 05 Endo GIA chiếm 67,6% Số lượng Endo GIA sử dụng nhiều cho bệnh nhân nhóm thực cắt dày sau 05 Endo GIA; 03 trường hợp thực cắt dày trước, bệnh nhân sử dụng Endo GIA Như vậy, việc nối dày - hỗng tràng trước, cắt dày sau tiết kiệm 01 Endo GIA so với cắt dày trước, giảm chi phí cho phẫu thuật nên nghiên cứu đa phần (97,2%) thực nối dày- hỗng tràng trước Tuy nhiên, cần nghiên cứu với số lượng lớn để vấn đề có tính thuyết phục Khi thực nhận thấy, với trường hợp tổn thương nhìn khơng rõ, khó xác định khoảng cách an tồn diện cắt việc nối dày – hỗng tràng trước, cắt dày sau có hạn chế Đặc biệt kiểm tra khoảng cách diện cắt khơng đảm bảo hay sinh thiết tức diện cắt tổ chức u thời gian, cơng sức để khắc phục Vì vậy, nghiên cứu xác định xác vị trí tổn thương thực cắt nối Thời gian thực miệng nối trung bình nghiên cứu 16,68 ± 5,13 phút Theo nghiên cứu Trung Quốc Hàn Quốc, thời gian thực miệng nối trung bình (10,8 ± 3,9 đến 46,7 ± 13,2) phút Thời gian tạo miệng nối nghiên cứu không dài chiếm nhiều thời gian phẫu thuật, không nhiều thời gian so với báo cáo Hàn Quốc Trung Quốc 4.2.4 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, kiểm tra miệng nối 17 Chủ yếu lấy bệnh phẩm cách mở rộng lỗ trocar rốn thêm cm chiếm 75,5% Kiểm tra miệng nối cách bơm dày chiếm 25,9% Qua nghiên cứu nhận thấy, lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar rốn thuận lợi, vết mổ nhỏ thẩm mỹ Kích thước mở rộng phụ thuộc nhiều vào kích thước khối u phẫu thuật viên Việc kiểm tra dày cách bơm vào dày khơng có nhiều ý nghĩa nên 80 (74,1%) trường hợp không thực bơm kiểm tra miệng nối mỏm cắt dày, thời gian lấy bệnh phẩm, rửa ổ bụng đóng bụng trung bình: 24,67 ± 4,64 phút (6 -40 phút) 4.3 Kết phẫu thuật 4.3.1 Trong mổ * Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là: 167,64 ± 42,99 phút Thời gian phẫu thuật ngắn 80 phút, dài 315 phút Tại Việt Nam, thời gian phẫu thuật trung bình (261,1 ± 58,3 đến 209,43 ± 41,1) phút Thời gian phẫu thuật trung bình thực phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn theo nghiên cứu: Tại Hàn Quốc, dao động (197,3 ± 40,1 đến 222,0 ± 60,2) phút; Tại Nhật Bản, dao động (92,3 ± 4,0 đến 298,0 ± 57,0) phút Kết cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu không kéo dài so với Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc Ngắn so với báo cáo Việt Nam * Lượng máu Lượng máu phẫu thuật yếu tố để đánh giá tính an tồn phẫu thuật cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn Lượng máu trung bình nghiên cứu là: 20,69 ± 10,36 ml Lượng máu là: 10 ml, nhiều là: 50 ml Tại Việt Nam, có báo cáo kết phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn Lượng máu trung bình sau phẫu thuật cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn số nghiên cứu: Tại Nhật Bản dao động (36,8 ± 21,2 đến 96,0 ± 72,0) ml Tại Hàn Quốc (91,4 ± 68,4 đến 185,1 ± 127,3) ml Như vậy, so với báo cáo Việt Nam, Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc, lượng máu trung bình nghiên cứu Lượng máu nghiên cứu lượng máu nghiên cứu Việt Nam, Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc * Số hạch vét Hiện nay, phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt phần xa dày điều trị ung thư dày áp dụng rãi Bên cạnh tính khả thi mặt kỹ thuật kết khả quan mặt lâm sàng chất lượng nạo vét hạch yếu tố quan trọng bậc thực phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn tồn Trong nghiên cứu, số hạch vét trung bình: 27,15 ± 10,39 hạch Số hạch vét hạch, số hạch vét nhiều 61 hạch 18 Theo nghiên cứu Việt Nam, số hạch vét trung bình phẫu thuật cắt phần xa dày có nội soi hỗ trợ dao động (10,9 ± 2,2 đến 35,0 ± 11,0) hạch Số hạch vét (7 - 22) hạch, số hạch vét nhiều (22- 46) hạch Theo nghiên cứu Nhật Bản, số hạch vét dao động (28,6 ± 13,0 đến 53,0 ± 19,0) hạch; Tại Hàn Quốc, dao động (32,6 ± 9,2 đến 46,3 ± 17,9) hạch Như vậy, So với báo cáo Nhật Bản Hàn Quốc, số hạch trung bình vét nghiên cứu có hơn, chênh lệch không nhiều, số lượng hạch vét đáp ứng yêu cầu nạo vét hạch cho ung thư đủ để phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật Điều cho thấy, phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hồn tồn khơng ảnh hưởng đến việc vét hạch số lượng hạch vét * Khoảng cách diện cắt Một vấn đề đặt phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn thực cắt dày khoảng cách diện cắt có đảm bảo đủ theo nguyên tắc cho điều trị ung thư diện cắt có an tồn phương diện ung thư hay khơng Trong nghiên cứu, khoảng cách trung bình diện cắt gần 6,59 ± 3,04 cm; khoảng cách diện cắt gần ngắn 1,5 cm; dài 14 cm Khoảng cách trung bình diện cắt xa 3,12 ± 1,56 cm; khoảng cách diện cắt xa ngắn 0,8 cm, dài 9,5 cm Theo nghiên cứu Hàn Quốc, khoảng cách trung bình diện cắt gần cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn dao động (4,3 ± 2,6 đến 6,0 ± 3,4) cm; khoảng cách trung bình diện cắt xa dao động (5,4 ± 2,6 đến 6,1 ± 3,7) cm Kết sinh thiết sau phẫu thuật 100% diện cắt gần diện cắt xa khơng cịn tế bào ung thư Điều cho thấy, cắt bán phần dày nội soi hoàn tồn, có khoảng cách diện cắt đảm bảo diện cắt an toàn an toàn phương diện ung thư 4.3.2 Kết gần * Thời gian trung tiện Thời gian trung tiện đánh giá chức hồi phục nhu động ruột sau phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn Đây yếu tố đánh giá hiệu phẫu thuật Trong nghiên cứu, thời gian trung tiện trung bình sau phẫu thuật là: 3,38 ± 1,25 ngày Thời gian trung tiện trung bình sau cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn, theo nghiên cứu: Tại Hàn Quốc, dao động (2,1 ± 0,8 đến 3,6 ± 1,5) ngày Như vậy, so với báo cáo Việt Nam, Nhật Bản, Hàn Quốc, thời gian trung tiện trung bình nghiên cứu không chậm Điều cho thấy, phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hồn tồn khơng làm chậm thời gian trung tiện sau phẫu thuật người bệnh * Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện sau phẫu thuật đánh giá hiệu phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn tồn với ưu điểm xâm lấn, phục hồi lưu thông 19 ruột sớm, giúp giảm thời gian nằm viện Trong nghiên cứu, thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là: 8,68 ± 4,12 ngày Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nội soi hồn toàn cắt phần xa dày, theo nghiên cứu: Tại Hàn Quốc, dao động (6,9 ± 2,4 đến 9,4 ± 5,0 ) ngày; Tại Nhật Bản, dao động (10,6 ± 2,6 đến 13,3 ± 4,5 ) ngày Như vậy, thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu khơng dài so với Nhật Bản Hàn Quốc Điều cho thấy, cắt bán phần dày nội soi hồn tồn, khơng khơng kéo dài thời gian điều trị mà cịn giảm ngày điều trị sau phẫu thuật * Biến chứng sớm Biến chứng sau phẫu thuật coi tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu tính an tồn phẫu thuật phương diện kỹ thuật Trong nghiên cứu có 06 (5,6%) trường hợp biến chứng sớm, đó: 04 (3,7%) trường hợp tắc ruột sớm, 02 (1,9%) trường hợp rị tiêu hóa Tất trường hợp biến chứng sớm điều trị nội khoa, khơng cần phẫu thuật Khơng có trường hợp rò mỏm tá tràng, chảy máu ổ bụng, chảy máu miệng nối, tụ dịch hay áp xe ổ bụng, rò tụy, nhiễm khuẩn vết mổ Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn, theo nghiên cứu: Tại Hàn Quốc, dao động (7,3% - 17,9%); Tại Nhật Bản dao động (5,4% - 15,3%) Như vậy, tỉ lệ biến chứng sớm nghiên cứu không cao so với báo cáo Nhật Bản Hàn Quốc Điều cho thấy, cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn đảm bảo an toàn với tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật chấp nhận Rị miệng nối: dày nuôi dưỡng nhiều mạch máu, nên phẫu thuật cần bảo tồn nhánh ĐM đủ cung cấp máu cho phần dày lại Rò miệng nối nguyên nhân thường kỹ thuật khâu nối thể trạng bệnh nhân (thiếu máu, dinh dưỡng kém, nhiễm khuẩn người bệnh có nhiều bệnh nền…) thiếu máu nuôi dưỡng Cũng giống phẫu thuật cắt dày mở hay cắt dày có nội soi hỗ trợ, biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật cắt bán phần dướu dày nội soi hoàn toàn vấn đề đáng lo ngại Trong nghiên cứu có 02 (1,9%) trường hợp rò miệng nối, trường hợp điều trị nội khoa, phẫu thuật Tỉ lệ biến chứng rò miệng nối sau phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn báo cáo nghiên cứu khác Tại Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc, tỉ lệ rò miệng nối (0,7% - 2,7%) Kết cho thấy, tỉ lệ rị miệng nối nghiên cứu, khơng cao so với báo cáo Việt Nam, Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc Điều cho thấy, phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn, thực miệng nối nội soi an tồn với tỉ lệ biến chứng rị miệng nối sau phẫu thuật thấp, 3% Tắc ruột sớm: Tắc ruột sau cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn thường gặp Tắc ruột nhiều nguyên nhân khác Theo số báo cáo 20 Nhật Bản Hàn Quốc tỉ lệ tắc ruột sớm sau phẫu thuật cắt phần xa dày nội soi hoàn tồn ( 0,7% - 6,0%) Trong nghiên cứu có (3,7%) trường hợp tắc ruột sớm sau phẫu thuật Tỉ lệ tắc ruột sớm cao so với số báo cáo nước nước ngoài, tất trường hợp biến chứng độ II (theo phân loại biến chứng Dindo D, điều trị nội khoa không cần phải phẫu thuật 4.3.3 Kết xa * Biến chứng muộn Biến chứng muộn thường biến chứng liên quan đến lưu thông tiêu hóa Trong nghiên cứu, có 04 (3,7%) trường hợp biến chứng muộn đó: 02 (1,9%) trường hợp vị nội; 01 (0,9%) trường hợp rò dày - đại tràng 01 (1,9%) trường hợp tắc ruột bã thức ăn * Di Tỉ lệ di sau phẫu thuật cắt dày nội soi đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật phương diện ung thư học.Trong nghiên cứu, tính đến ngày 30/3/2021, thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,12 tháng, thời gian theo dõi dài 26,3 tháng ngắn 2,5 tháng (trường hợp theo dõi ngắn bệnh nhân tử vong sau viện 2,5 tháng) Theo dõi 108 (100%) trường hợp, khám đánh giá 84 (77,8%) trường hợp Có 10 (11,9%) trường hợp di sau phẫu thuật Theo nghiên cứu Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc, tỉ lệ di sau phẫu thuật cắt phần xa dày nội soi hoàn toàn dao động (5,6% - 18,6%) Kết nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi cắt phần xa dày an toàn mặt ung thư với tỉ lệ di căn, tái phát sau phẫu thuật chấp nhận * Tái phát Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt dày nội soi tiêu chí đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật phương diện ung thư học Tái phát miệng nối sau phẫu thuật cắt dày nội soi thường liên quan đến diện cắt Diện cắt đảm báo an toàn kết sinh thiết khơng cịn tổ chức ung thư Trong nghiên có (2,4%) trường hợp tái phát Tại Việt Nam, nghiên cứu đánh giá kết xa phẫu thuật cắt dày nội soi không nhiều Trong số nghiên cứu công, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật (2,3% - 9,2%) Theo nghiên cứu Nhật Bản, Hàn Quốc Trung Quốc, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt phần xa dày nội soi dao động (1,3% - 4,4%) Như vậy, kết nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt phần xa dày an toàn phương diện ung thư với tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật chấp nhận Trong nghiên cứu, 100% diện cắt gần diện cắt xa, có kết sinh thiết khơng cịn tổ chức ung thư, số trường hợp tái phát miệng nối, điều đặt vấn đề cần xem xét lại kỹ thuật lấy diện cắt làm sinh thiết Theo chúng tơi cần có quy trình cụ thể thống việc sinh thiết diện cắt sau phẫu thuật phẫu thuật viên bác sỹ giải phẫu bệnh Theo tốt 21 nên sinh thiết tức diện cắt phẫu thuật kết hợp với sinh thiết kiểm tra diện cắt sau phẫu thuật * Tỉ lệ sống thêm Có 15 (13,9%) trường hợp tử vong trình theo dõi Khám đánh giá 84 trường hợp, đó: 07 (8,3%) trường hợp tử vong bệnh (di căn, tái phát); 02 (2,4%) trường hợp tử vong không bệnh (đột quỵ) * Xác xuất sống thêm Xác xuất sống thêm toàn Xác xuất sống thêm toàn sau phẫu thuật tháng, 12 tháng, 24 tháng là: 98,8%; 95,2%; 89,3% Theo nghiên cứu Việt Nam, xác xuất sống thêm toàn sau phẫu thuật cắt dày nội soi năm (94,4% - 100%), năm (72,8% - 88,9%) Như vậy, xác xuất sống thêm toàn sau phẫu thuật năm năm nghiên cứu tương đương so với báo cáo Việt Nam Xác xuất sống thêm không bệnh Xác xuất sống thêm không bệnh sau phẫu thuật tháng, 12 tháng, 24 tháng là: 95,2%; 89,3%; 83,3% Tại Việt Nam, Theo Võ Duy Long (2017), tỉ lệ sống thêm năm, năm, năm không bệnh là: 93,4%; 82,4% Theo Phan Cảnh Duy, tỉ lệ sống thêm năm, năm không bệnh là: 85,5%; 66,7% Như vậy, so với nghiên cứu Việt Nam, xác xuất sống thêm không bệnh sau phẫu thuật năm, năm nghiên cứu không thấp Xác xuất sống thêm theo giai đoạn bệnh Xác xuất sống thêm toàn sau phẫu thuật năm, năm: Giai đoạn I là: 97,4%; 97,4% Giai đoạn II là: 100%; 100% Giai đoạn III là: 87,5 %; 66,7% Xác xuất sống thêm không bệnh sau phẫu thuật năm, năm, giai đoạn I là: 97,4%; 94,7% Giai đoạn II là: 100%; 95,5% Giai đoạn III là: 66,7%; 54,2% Tại Việt Nam, theo Võ Duy Long (2017), cắt dày nội soi cho 112 trường hợp ung thư dày, xác xuất sống thêm toàn sau phẫu thuật năm, năm giai đoạn II là: 94,4%; 90,9% Giai đoạn III: 65,2%; 59,5% Xác xuất sống thêm năm, năm, không bệnh giai đoạn II: 92,1%; 87,9%; giai đoạn III: 56,5%; 48,6% 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn, cho 108 trường hợp ung thư dày Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ 1/2019 đến 11/2020 Chúng rút số kết luận sau: Đặc điểm kỹ thuật Phẫu thuật gồm bước, vào bụng qua trocar Hạch nhóm 12a nhóm vét chủ yếu dao siêu âm chiếm (79,6 - 83,3%) Các nhóm hạch cịn lại chủ yếu vét dao ligasure chiếm (51,5% - 90,7%) Nhóm hạch thường gặp khó khăn vét nhóm chiếm (29,6%), nhóm chiếm (25,9%) nhóm chiếm (42,6%) Cầm máu ĐM, TM vị mạc nối trái dao ligasure chiếm 83,3%; ĐM, TM vị phải dao siêu âm chiếm 79,6% Dùng kẹp Hemolock cầm máu ĐM, TM vị mạc nối phải chiếm 83,3% ĐM, TM vị trái chiếm 90,7% Giải phóng mạc nối lớn cách vào hậu cung mạc nối trước, sau giải phóng mạc nối lớn chiếm 90,7% Giải phóng mạc nối nhỏ, tiếp cận từ mặt trước mặt sau dày chiếm 62,0% Thực cắt ĐM, TM vị phải sau vét hạch nhóm chiếm 70,4% ĐM, TM vị trái kẹp cầm máu cắt chung chiếm 21,3% Khâu tăng cường mỏm đóng tá tràng 01 (0,9%) trường hợp; chảy máu mỏm đóng tá tràng 03 (2,8%) trường hợp (02 chảy từ mỏm đóng tá tràng, 01 chảy từ mạch máu bờ tá tràng) Thực nối bờ tự hỗng tràng với bờ cong lớn dày trước, cắt dày sau chiếm 97,2% Chảy máu miệng nối 02 (1,9%) trường hợp; chảy máu mỏm đóng miệng nối 07 (6,5%) trường hợp (04 chảy bờ cắt hỗng tràng, 02 chảy máu bờ diện nối tiếp; 01 chảy máu bờ cắt dày) Lấy bệnh phẩm cách mở lỗ trocar rốn thêm cm chiếm 75,5% Kiểm tra miệng nối bơm qua sonde dày chiếm 25,9% Kết phẫu thuật Kết phẫu thuật an toàn hiệu Khơng có trường hợp phải chuyển phẫu 23 thuật mở, khơng có tai biến, tử vong phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình: 167,64 ± 42,99 phút (80 - 315 phút) Lượng máu trung bình: 20,69 ± 10,36 ml (10 - 50ml) Số hạch vét trung bình: 27,15 ± 10,39 hạch (7 - 61 hạch) Khoảng cách diện cắt trên, trung bình là: 8,60 ± 3,03 cm (3,5 - 14 cm), khoảng cách diện cắt dưới, trung bình là: 4,62 ± 1,55 cm (2,3 - 9,5 cm) Kết phẫu thuật tốt 94,4%; trung bình 5,6%, khơng có kết Thời gian trung tiện trung bình sau phẫu thuật: 3,38 ± 1,25 ngày (1 - ngày) Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật: 8,68 ± 4,12 ngày (5 - 44 ngày) Tỉ lệ biến chứng: 5,6% (bán tắc ruột: 3,7%; rò tiêu hóa: 1,9%; phù nề miệng nối: 0,9%) Tỉ lệ di sau phẫu thuật: 11,9%; tỉ lệ tái phát: 2,4%; tỉ lệ tử vong di căn, tái phát: 8,3% Tỉ lệ biến chứng muộn: 3,7% (thoát vị nội: 1,9%; rò dày - đại tràng: 0,9%; tắc ruột bã thức ăn: 0,9%) Thời gian sống thêm toàn sau phẫu thuật, trung bình 11,47 tháng Thời gian sống thêm khơng bệnh sau phẫu thuật, trung bình 10,5 tháng Xác xuất sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh sau phẫu thuật tháng; 12 tháng; 24 tháng lần lượt: 98,8%; 95,2%; 89,3% 95,2%; 89,3%; 83,3% 24 KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu phẫu thuật cắt bán phần dày nội soi hoàn toàn cho 108 trường hợp ung thư dày, chúng tơi có kiến nghị sau: Phẫu thuật ứng dụng sở có trang thiết bị nội soi đầy đủ phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật cắt dày có nội soi hỗ trợ Cần có thêm nghiên cứu so sánh với phẫu thuật cắt bán phần dày có nội soi hỗ trợ, để đánh giá hiệu kỹ thuật cách rõ có tính thuyết phục